Cárie - Diagnostico I

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Universidade de São Paulo
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
Disciplina de Diagnóstico I
Christiano de Oliveira Santos oliveirach@usp.br
Doença infecciosa, multifatorial, que 
causa a destruição localizada dos tecidos 
dentais duros (esmalte, dentina e cemento) 
devido aos ácidos provenientes do 
metabolismo bacteriano. 
Presente em todas as populações do mundo
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(CPO 12 anos)
Dor
Ausências no trabalho
Perdas de dentes (mutilação!)
Século XIX
A Odontologia se estabelece 
como profissão da área da saúde
Barba, cabelo e extração
Século XX
Esforços para combater a dor e restaurar dentes
Enfoque no tratamento
Evolução das técnicas restauradoras e materiais dentários
- Cárie secundária
Não parava o processo a longo prazo
Anos 1930
Anos 1940 e 1950
Cárie evitada com penicilina
Roedores germ-free não desenvolviam cárie
Flúor na água potável 
menos cárie em populações
Século XX – segunda metade
Foco na prevenção
Declínio da cárie em crianças
Erradicação da cárie?
Fim da Odontologia?
Microorganismos
Diagrama da natureza multifatorial da cárie
TempoDieta
C
á
ri
e
Hospedeiro
Saliva (fluxo, capacidade tampão)
Dente (anatomia+posição)
Microorganismos
Streptococcus mutans
Lactobacilos sp
Actinomyces sp
Dieta
Carboidratos
(sacarose + frequência de consumo)
Thylstrup e Fejerskov, 1988; Henostroza, 2008
Hospedeiro
Tempo
Microorganismos
Natureza multifatorial
TempoDieta
Hospedeiro
C
á
ri
e
Natureza multifatorial da cárie
Idade
Hábitos
Dieta
Microbiota
Saúde geral
Grau de instrução / Nível socio-econômico
Funções
Lavagem
Solubilização de substâncias (sabor)
Formação do bolo alimentar
Lubrificação tecidos moles
Facilitar mastigação, deglutição, fonação
Funções
Componentes específicos
Digestão (amilase salivar)
Neutralização de ácidos (capacidade tampão)
Concentrações de cálcio e fosfato
Formação da película adquirida
Defesa antimicrobiana
Origem
Glândulas principais (90%)
Glândulas salivares menores
Fluxo crevicular gengival
Produção diária
0,5 a 1,0 litro
Composição 
99% água
1% proteínas e eletrólitos
Importância do fluxo adequado
Limpeza salivar (restos de alimentos, bactérias)
Diluição de substâncias cariogênicas
Fluxo Salivar
Hipossalivação
Não estimulada ≤ 0,1 ml/min
Estimulada ≤ 0,5 ml/min
* Xerostomia: sensação de boca seca
Hipossalivação
Causas mais comuns
- Efeito colateral de medicamentos
(anti-depressivos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, antieméticos, narcóticos) 
- Polifarmácia
- Radioterapia (cabeça e pescoço)
- Doenças auto-imunes (artrite reumatóide, S. Sjögren)
- Bulimia, anorexia, desnutrição, desidratação, dietas
- Diabetes
Hipossalivação
Sinais e sintomas
- Mucosa seca e dolorida
- Disfonia
- Dificuldade de deglutir alimentos secos
- Dificuldade de usar próteses removíveis
- Distúrbios no paladar
- Sede
- Lábios secos e queilite angular
- Infecções orais (Candidíase, etc)
- Padrão de cárie atípico
(superfícies lisas, borda incisal, ponta de cúspide)
www.capedental.com
Cálcio e Fosfato inorgânico
- Secretados pelas glândulas salivares
-Saturação → precipitação
Flúor
- Sangue → Glândulas salivares
- Concentração depende do flúor ambiental 
(principalmente água potável)
Flúor
Reduz a taxa de desmineralização 
e aumenta a incorporação mineral
Fluorose dentalNão faz milagres!
Natureza multifatorial da cárie
TempoDieta
Hospedeiro
C
á
ri
e
5 a 10 microorganismos para cada célula humana
Boca: mais de 300 espécies
Microbiota residente
Proteção contra microorganismos patogênicos
Saturação (sítios não disponíveis para adesão)
Competição por nutrientes
Criação de microambientes desfavoráveis
Placa bacteriana
-Adesão de células bacterianas simples (0-4h)
-Crescimento das bactérias aderidas
– formação de microcolônias distintas (4-24h)
-Sucessão e co-agregação – alta diversidade (1-14 dias)
-Comunidade clímax / placa madura
- expulsão de espécies invasoras
Necessário cerca de 2 dias para que
a placa bacteriana comece a formar 
ácidos para desmineralização
- Processo dinâmico
Natureza multifatorial da cárie
TempoDieta
Hospedeiro
C
á
ri
e
Microorganismos
Carboidratos
Substrato
- Sacarose
- Outros (amidos, novos industrializados)
Padrão de consumo
Frequência
- Mais importante que quantidade
Consistência
As lesões de cárie são consideradas sinais da doença.
- Destruição/desestruturação localizada dos tecidos
- Processo dinâmico
Doença crônica
Processo geralmente ocorre de forma lenta
Sem tratamento progride até destruir totalmente o dente
Necrose pulpar
Mancha branca
Ultra-estrutural
Formação de cavidade
Destruição total
Visível clinicamente
Microscópica
Tempo
Perda 
Mineral
Thylstrup; Fejerskov, 1988.
Estágios progressivos da perda mineral
(mancha branca)
pH=6,2
Desmineralização 
(ação de ácidos)
Condições normais Remineralização 
(ação tampão da saliva)
pH crítico= 5,5
Ca+2
PO4- Ca+2 PO4-
PO4-
Ca+2
PO4- pH = 6,2
Ca+2
PO4- Ca+2 PO4-PO4-Ca+2
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pH=6,2
Desmineralização 
(ação de ácidos)
Condições normais
pH crítico= 5,5
Ca+2
PO4- Ca+2 PO4-
PO4-
Ca+2
PO4-
Thylstrup e Fejerskov, 2001.
Desmineralização 
Ação tampão da saliva
pH mais baixo
Ca+2
PO4- Ca+2 PO4-
PO4-Ca+2
PO4- Ca+2
PO4-
Ca+2
PO4-
PO4-Ca+2
PO4-
Desmineralização
...com o desequilíbrio a favor da DES, a primeira 
manifestação clínica da cárie é uma área 
esbranquiçada não cavitada, conhecida como 
MANCHA BRANCA.
Thylstrup e Fejerskov, 2001.
Considerações clínicas 
Por que 
mancha branca?? 
Desmineralização
Aumento do espaços intercristalinos
Diminuição e alteração na organização dos cristais
Esmalte normal 
translúcido
Secagem com ar
Esmalte
Índice de refração = 1,62
Água
Índice de refração = 1,33
Consolaro, 2006.
Ar
Índice de refração = 1,0
Mancha branca visualizada só com 
secagem → Metade externa do esmalte
Sem secagem → Além da metade, 
possivelmente já em dentina
https://pocketdentistry.com/1-management-of-dental-caries/.
Reação pulpar
Hiperemia
Pulpite (reversível / irreversível)
Necrose pulpar
Lesão periapical
(aguda / crônica)
Osteomielite
Lesão de cárie
Ativa
Inativa / controlada
Processo dinâmico!!
Definições importantes 
para o diagnóstico
Lesão de cárie
Primária
Recorrente/Residual 
Definições importantes 
para o diagnóstico
Lesão de cárie
Cárie rampante
Definições importantes 
para o diagnóstico
Cárie de mamadeira Cárie de radiação
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Locais “favoráveis”
Locais de difícil “acesso” 
Propícios à colonização bacteriana e estagnação do biofilme
Propagação da lesão em 
superfícies proximais
Segue a orientação oblíqua dos prismas de esmalte
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Xavier, 
2007.
Xavier, 
2007.
Xavier, 
2007.
Thylstrup, 
2003.
Thylstrup, 
2003.
Thylstrup, 
2003.
Propagação em zonas de 
fossas e fissuras
Segue a orientação dos prismas de esmalte
Thylstrup e Fejerskov, 1988; Henostroza, 2008
Lesão de cárie em dentina
Túbulos 
dentinários
Terminações nervosas
Prolongamentos 
citoplasmáticos dos 
odontoblastos
odontopedia.info
Lesão de cárie em dentina
Dentina reacional ou terciária
dentaljuce.com
Métodos de diagnóstico
1.Exame visual
2.Exame tátil
3.Exame radiográfico 
5.Transiluminação por fibra óptica - FOTI
4.Fluorescência a laser - DIAGNOdent
Fejerskov; Kidd, 2005; Pitts, 2009
6.Condutibilidade elétrica 
Métodos de diagnóstico
Exame visual Método mais 
utilizado
REQUISITOS FUNDAMENTAIS
Dentes limpos
Secagem
Adequada iluminação
Adaptado de Henostroza et al, 2008.
Métodos de diagnóstico
É necessário considerar a área do dente que será examinada
Face livre
Superfície 
radicular
Face 
proximal
Fossas e 
FissurasCortês, 1998; Henostroza , 2008.
Exame visual 
Aspecto clínico do esmalte
Perda de translucidez normal 
Perda do brilho e aspecto ligeiramente poroso
São difíceis de serem detectadas em estágio precoce
A. Lesões de fossas e fissuras
Exame visual 
www.dentalaegis.com
Aspecto clínico do esmalte
Muitas pigmentações nessa área podem ser exógenas
A. Lesões de fossas e fissuras
Exame visual 
http://rickwilsondmd.typepad.com/
A. Lesões de fossas e fissuras
Exame visual 
www.ucladentaliptp.files.wordpress.com
A. Lesões de fossas e fissuras
Exame visual 
http://www.diagnocam.com/EN/Productinfo/Examples.aspx
A. Lesões de fossas e fissuras
Exame visual 
Universal Visual Scoring System
for Caries Detection and Diagnosis
www.univiss.net
Branca
Branca + 
marrom
Marrom
Sinais
iniciais
Estabele-
cida
Micro-
cavidade
Dentina
exposta
Cavidade
grande
Exposição
pulpar
Translúcido
acinzentado
COR
EVOLUÇÃO
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Branca
Sinais iniciais Estabelecida Micro-cavidade
Dentina exposta Cavidade grande Exposição pulpar
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Branca / Marrom
Sinais iniciais Estabelecida Micro-cavidade
Dentina exposta Cavidade grande Exposição pulpar
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Marrom
Sinais iniciais Estabelecida Micro-cavidade
Dentina exposta Cavidade grande Exposição pulpar
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Acinzentada / translúcida
Estabelecida Micro-cavidade Dentina exposta
Quando a lesão é ampla (ou o dente adjacente está ausente)
é possível observação direta
shakyasudin.com
www.dentistrytoday.com
B. Lesões proximais
Exame visual 
Cunhas interproximais 
ou 
elásticos separadores ortodônticos.
B. Lesões proximais
Exame visual 
www.dentsply.es
B. Lesões proximais
Exame visual 
http://www.diagnocam.com/EN/Productinfo/Examples.aspx
B. Lesões proximais
Exame visual 
Aspecto clínico da lesão
Aspecto opaco e frequentemente associada ao 
biofilme dental
Superfície rugosa se comparada ao esmalte 
sadio, 
Forma oval com limites definidos
Henostroza , 2008.
C. Lesões em faces livres
Exame visual 
Sinais iniciais Estabelecida Micro- cavidade Dentina exposta Cavidade grande
EVOLUÇÃO
Pigmentação por nicotina
Exame visual 
Lesão de cárie radicular
Perda de inserção periodontal
Idade
Exposição da JAC
→Área de estagnação da placa
Ativa
Amolecida, amarelada/acastanhada, placa visível
Inativa
Brilhante, dura à sondagem, pigmentada
www.paulohenriquesperio.com.br
Métodos de diagnóstico
Uso do fio dental em lesões proximais: 
detecção de rugosidade superficial. 
Sonda exploradora: uso restrito
Método mais tradicional e associado ao exame visual.
Cortês, 1998; Henostroza , 2008.
Exame tátil
Heinrich-Weltzien, R et al. Effects of Dental Probing on Occlusal Surfaces – A Scanning 
Electron Microscopy Evaluation Caries Res v.41, p.43-48, 2007. 
Panorama da sondagem em 
fissura oclusal com lesão de 
cárie inicial. 
Métodos de diagnóstico
Portanto, atualmente restringe-se o uso deste método
1. Lesão na fase inicial não retém a ponta da sonda
2. Pode causar danos irreversíveis impossibilitando remineralização 
futura e até formação de cavitação.
3. O uso deve limitar-se somente a superfícies radiculares
4. Pode ser utilizada para eliminação de detritos que interfiram na 
visualização direta e não para avaliar dureza da área. 
Fejerskov; kidd, 2005. 
Exame tátil com sonda
Exame 
Radiográfico
Métodos de diagnóstico
http://www.diagnocam.com/EN/Productinfo/Examples.aspx
Métodos de diagnóstico
ASPECTOS IMPORTANTES
Exame complementar importante para o diagnóstico
Risco da radiação ionizante
Realizar as técnicas corretamente
Uso de vestimenta plumblífera e protetor de glândula tireóide
Conhecer os tipos de radiografias e fazer a solicitação correta para o caso
Técnica mais indicada – interproximal ou bite-wing;
Cortês, 1998; Xavier , 2007.
Exame Radiográfico
Métodos de diagnóstico
Exame Radiográfico
Métodos de diagnóstico
Exame Radiográfico
Métodos de diagnóstico
- Sobreposição de estruturas
- Subestimação da severidade da lesão 
- Não permite diferenciar lesões pré-cavitadas daquelas cavitadas.
- Efeito burn out (radiolucência cervical)
Cortês, 1998. 
Exame Radiográfico
Limitações
Efeito burn out 
(radiolucência cervical)
Cárie oculta: Aparência intacto do exame, 
porém, com a dentina subjacente comprometida
Restaurações 
unitárias
- Material metálico ou
não metálico
Sobrecontorno
(restauração com excesso)
Subcontorno
(restauração com falta)
www.dentistrytoday.com
Cárie
subjacente à 
restauração
Recidiva? 
Residual?
www.ppdentistry.com
Cárie?
Tratamento endodôntico
Próteses parciais 
(fixas e removíveis)
Próteses totais
d
en
ti
st
as
p
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o
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Prótese
Tratamento
endodôntico
Pino radicular / 
Retentor intracanal
Implantes
Agradecimento: Dra. Luciana Mascarenhas
Fejerskov & Kidd, 2005
(Biblioteca)
Thylstrup & Fejerskov, 2001
(Biblioteca)