DRGE P5 MT2

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Doença do Refluxo Gastroesofágico
1. Entender a doença do refluxo gastroesofágico
Definição: Consiste em uma afecção crônica, recidivante e
remitente, decorrente do refluxo do conteúdo
gastroduodenal, para esôfago e órgãos adjacentes, o qual
provoca sinais ou sintomas que afetam a qualidade de vida
do indivíduo, podendo provocar lesões teciduais e
complicações.
- O termo engloba tanto a presença de sintomas como as
alterações fisiopatológicas resultantes da exposição da
mucosa distal esofagiana ao suco gástrico após um episódio
de refluxo.
Pode se apresentar, basicamente de duas formas: a forma
erosiva, caracterizada pela presença de erosões, definidas
como soluções de continuidade da mucosa esofágica
(rompimento da integridade mucosa), identificadas à
endoscopia digestiva alta (EDA) e a
forma não erosiva (no erosive reflux disease ou NERO)
aquela que não apresenta alterações ao exame
endoscópico.
- Dados epidemiológicos vêm demonstrando que a
prevalência da DRGE vem aumentando, principalmente a
forma NERO.
Epidemiologia
- A DRGE é o distúrbio mais comum do trato gastrointestinal
alto no mundo ocidental, respondendo por cerca de 75% das
esofagopatias.
- O sintoma “pirose” (queimação retroesternal ascendente),
que nos estudos epidemiológicos é utilizado como indicativo
da presença de refluxo patológico, é referido por cerca de
20% da população.
- A DRGE pode aparecer em qualquer faixa etária (inclusive
crianças), porém, sabemos que sua prevalência aumenta
com a idade.
- Não há preferência por sexo, mas os sintomas tendem a
ser mais frequentes e intensos na vigência de obesidade (o
IMC é fator de risco independente para DRGE,
apresentando correlação direta com sua gravidade), bem
como durante a gestação (relaxamento do EEI promovido
pela progesterona + aumento da pressão intra-abdominal
exercido pelo útero gravídico).
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- Na criança, a DRGE predomina em lactentes, felizmente
desaparecendo em 60% dos casos até a idade de 2 anos, e
em quase todo o restante após a idade de 4 anos. A
principal explicação para este fenômeno é a imaturidade do
EEI ao nascimento aliada à permanência em posição
recumbente – ambos melhorando com o passar do tempo.
- A DRGE apresenta distribuição variada pelo mundo, com os
países ocidentais, de um modo geral, apresentando maior
incidência quando comparado aos orientais.
- No Brasil evidenciou-se sintomas típicos em cerca de
11,8% da população.
- O risco geral de câncer de esôfago secundário à DRGE é
baixo: dos portadores de pirose diária, um em cada 2.500
pacientes/ano desenvolverá este tipo de câncer, ao passo
que nos portadores de pirose mensal a incidência gira em
torno de um a cada 10.000 pacientes/ano.
- Todavia, na DRGE complicada com esôfago de Barrett, a
chance de adenocarcinoma aumenta muito (passando para
um a cada 200 pacientes/ano), o que demanda
monitorização endoscópica regular.
Etiopatogenia e Fisiopatologia
- O refluxo gastroesofágico pode ocorrer quando a pressão
da zona de alta pressão no esôfago distal é muito baixa
para prevenir que os conteúdos gástricos entrem no
esôfago ou quando um esfíncter com pressão normal
apresenta relaxamento espontâneo, não associado a uma
onda peristáltica do corpo do esôfago
- Outras alterações da zona de alta pressão, como
distensão gástrica de alimentos ou ar, podem também
eliminar a barreira e resultar em refluxo.
➔ Mecanismos subjacentes da DRGE incluem:
Relaxamentos transitórios do esfíncter esofagiano inferior
- Normalmente, o EEI deve permanecer contraído fora dos
episódios de deglutição, evitando o refluxo. Os RTEEI são
mais longos do que os relaxamentos ligados à deglutição e
ocorrem sem relação com distensão ou peristalse
esofágicas. Ocorrem predominantemente no período
pós-prandial, desencadeados pela distensão do fundo
gástrico por alimentos ou gás. São comuns também no
decúbito lateral direito. São fisiológicos, de curta duração
e de rápida depuração.
- Outra via de estímulo para o relaxamento do EIE seria a
presença de gordura no bulbo duodenal, que libera
colecistocinina, substância que induz ao relaxamento do EIE.
Na DRGE, aparece como o mecanismo mais relevante para a
ocorrência do refluxo.
- A secretina também reduz o tônus do EEI.
- Os relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à
deglutição representam o mecanismo patogênico mais
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comum de DRGE (60- 70% dos pacientes), sendo
característicos dos indivíduos sem esofagite ou com
esofagite leve (o motivo desta última associação é: o refluxo
tende a ser menos intenso e menos prolongado por este
mecanismo)
- Acredita-se que tais relaxamentos sejam mediados por um
reflexo vasovagal anômalo (o vago é ao mesmo tempo
aferência e eferência do reflexo) estimulado pela distensão
gástrica.
- Ao contrário dos relaxamentos desencadeados pela
deglutição, os relaxamentos patológicos são mais
duradouros (> 10 segundos) e não são seguidos de peristalse
esofágica eficaz (a peristalse ajudaria a “limpar” os
conteúdos refluídos, diminuindo a exposição da mucosa).
- A pressão média do EEI costuma ser normal (entre 10-30
mmHg) em indivíduos com DRGE cujo mecanismo patogênico
é o já citado relaxamento transitório não associado à
deglutição.
- Entretanto, alguns pacientes de fato possuem um esfíncter
constantemente hipotônico (< 10 mmHg). Na grande maioria
das vezes, nenhuma etiologia é identificada, porém, as
seguintes condições podem justificar uma hipotonia
verdadeira do EEI: esclerose sistêmica (pela fibrose e
atrofia da musculatura esofagiana), lesão cirúrgica do EEI
(ex.: após esofagomiotomia de Heller), tabagismo, uso de
drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante (ex.:
agonistas beta-adrenérgicos, nitratos, antagonistas do
cálcio) e a gestação.
- A própria esofagite erosiva é capaz de reduzir o tônus do
EEI (agressões repetidas resultam em fibrose e atrofia da
musculatura), gerando um ciclo vicioso.
➔ Hipotonia do EEI esfíncter esofagiano inferior
- A hipotonia do EEI é o principal mecanismo patogênico de
DRGE em pacientes que apresentam esofagite erosiva
grave. O motivo desta associação é: o refluxo ocasionado
por este mecanismo tende a ser mais intenso e mais
prolongado (levando a uma maior exposição da mucosa e,
consequentemente, maior dano)
- A maioria dos pacientes com DRGE apresenta a pressão
do esfíncter em limites normais, com a hipotonia do EIE
relacionada apenas aos casos mais graves da doença.
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➔ Depuração do conteúdo ácido ineficiente e
dismotilidade esofagiana
- A depuração esofágica do material refluído ocorre em
duas etapas subsequentes, a primeira por meio da
peristalse, a qual não é totalmente efetiva, deixando uma
pequena quantidade de secreção, que é, em seguida,
lavada e tamponada pela saliva e pelo bicarbonato
esofágico.
- Alterações da motilidade esofágica podem, portanto,
facilitar o aparecimento da DRGE, entre elas destaque para
doenças sistêmicas, como os distúrbios do colágeno que
afetam o esôfago, por exemplo a esclerodermia.
- Em pacientes sem alteração peristáltica, a salivação é
relevante, pois costuma reduzir o volume à noite, fator que
quando alterado facilita a lesão esofágica durante esse
período.
- Outros fatores que diminuem a produção salivar, como
medicamentos anticolinérgicos, radioterapia para câncer
de cabeça e pescoço, síndrome de Sjogren e tabagismo
também estão relacionados com a ocorrência de DRGE.
- Afecções que cursam com hiperacidez, como a síndrome
de Zollinger-Ellison (gastrinoma), podem ocasionar DRGE
grave.
➔ Alterações anatômicas - hérnia hiatal
- A hérnia hiatal (HH) corresponde à migração proximal da
JEG, fazendo o estômago adotar uma posição intratorácica.
Isso leva à perda do fator protetor exercido pela crura
diafragmática, sobretudo durante períodos de aumento da
pressão intra-abdominal.
- Nesses pacientes com HH, o suco gástrico fica
armazenado na bolsa herniária, funcionando como uma
espéciede reservatório de ácido, aumentando a
intensidade e o tempo de exposição da mucosa esofagiana
ao ácido gástrico, facilitando o fenômeno conhecido como
"re-refluxo·: isto é, do mecanismo de retomo do conteúdo
armazenado na câmara herniária para o esôfago
- O fato é que, em geral, quando um portador de hérnia de
hiato faz DRGE, esta tende a ser mais grave (ex.: maior
probabilidade de esofagite erosiva e esôfago de Barrett)
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➔ Esvaziamento gástrico lentificado
- Alguns autores sugerem que o esvaziamento gástrico
lentificado aumentaria o tempo de exposição do conteúdo
ácido sobre a mucosa esofágica. Outros advogam que
estaria associado também à lentificação do esvaziamento
esofágico (disfunção motora generalizada)
➔ Aumento da pressão intraabdominal
- A obesidade central, principalmente no caso de pacientes
com índice de massa corpórea (IMC) > 25 mg/kg, está
associada à DRGE e às complicações como esôfago de
Barrett (EB) e adenocarcinoma de esôfago. A obesidade
ocasiona aumento da pressão intra-abdominal, além de
pressionar a JEG de maneira proximal, predispondo a HH.
- Destaca a obesidade como importante fator de risco,
relacionando IMC, circunferência abdominal e ganho de
peso com a presença de sintomas e complicações.
➔ Helicobacter pylori
- A relação entre a DRGE e H. pylori é controversa. Ainda
não existem evidências de que a infecção por H. pylori
influencie na quantidade de material refluído, contudo, a
infecção seria responsável pela modificação da acidez do
suco gástrico, causando uma relação negativa desta
bactéria com DRGE, pois a gastrite por ela provocada teria
como consequência a redução da produção de ácido
clorídrico.
- Estudos mostram que parcela considerável dos pacientes
com H. pylori erradicado desenvolveram DRGE. Outros
estudos, por outro lado, mostram que a infecção por H.
pylori não tem efeito sobre a gravidade ou sobre a
recorrência dos sintomas e nem sobre a eficácia do
tratamento da DRGE.
Quadro clínico
- As manifestações clínicas da DRGE dividem-se em típicas e
atípicas, sendo as últimas classificadas em esofágicas e
extraesofágicas.
- As manifestações típicas são pirose (geralmente nas 3
horas após as refeições e ao deitar) e regurgitação, como
mencionado anteriormente. A pirose é descrita pelos
pacientes como sensação de queimação em localização
epigástrica que irradia para região retroesternal,
ocorrendo em geral 30 a 60 minutos após as refeições,
especialmente quando volumosas ou ricas em gorduras.
Paciente apresenta história longa de dor do tipo queimação
retroesternal (pirose) e uma história mais recente de
regurgitação.
- Já a regurgitação significa a sensação de retomo de
conteúdo ácido à boca ou hipofaringe
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- A presença de regurgitação indica progressão da doença.
Alguns pacientes são incapazes de se inclinar sem
apresentar um episódio desconfortável. Deve-se fazer uma
distinção entre a regurgitação de alimentos digeridos e de
não digeridos. Alimentos não digeridos no conteúdo
regurgitado são indicativos de um outro processo
patológico, como um divertículo esofágico ou acalásia.
- As manifestações atípicas geralmente decorrem tanto da
ação direta do material refluído sobre a via aérea como
por reflexo vagal causado pela irritação mucosa.
- Elas podem ser classificadas em esofágicas,
caracterizadas pela dor retroesternal não cardíaca e pelo
globus faríngeo ("bola na garganta") e extraesofágicas.
- Entre as extraesofágicas, encontram-se os sinais e
sintomas orais (desgaste de esmalte dentário, halitose e
aftas), sintomas otorrinolaringológicos (rouquidão, sinusite
crônica, laringite posterior) e pulmonares (tosse crônica,
asma, pneumonias de repetição).
- O Esfíncter Esofágico Superior (EES) é encarregado de
proteger o trato respiratório do refluxo, logo, nesses casos,
há também uma incompetência deste esfíncter.
- A presença de sintomas de alarme, como disfagia e
odinofagia, perda de peso, sangramento gastrointestinal
(hematêmese/melena), anemia crônica, náuseas e vômitos,
além de idade acima de 40 anos e história familiar de
neoplasias malignas do trato gastrointestinal superior
predizem complicações e indicam necessidade de
investigação antes do tratamento.
- A anemia ferropriva por perda crônica de sangue aparece
nos pacientes que desenvolvem esofagite erosiva grave,
com formação de úlceras profundas. Raramente estes
indivíduos evoluem com perfuração do esôfago.
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2. Compreender o diagnóstico e Dx diferencial da
DGRE
Diagnóstico diferencial:
1) Esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida)
2) Esofagite eosinofílica
3) Dispepsia não ulcerosa
4) Úlcera péptica gastroduodenal
5) Doença do trato biliar
6) Distúrbios motores do esôfago
7) Doença coronariana
- Uma queixa menos frequente – mas que assusta bastante
o paciente – é a dor precordial, que pode ser indistinguível
da dor coronariana, fazendo diagnóstico diferencial com
angina pectoris (a DRGE é uma das principais etiologias de
“dor torácica não cardíaca”).
- Todas essas condições também podem coexistir com a
DRGE. Um importante indício de que isso pode estar
acontecendo é a ausência de resposta ao tratamento, que
justamente é uma das principais indicações para a
realização de exames complementares na suspeita de DRGE.
Diagnóstico da DRGE
- Fundamenta-se em avaliação detalhada da história clínica,
incluindo tipo e características dos sintomas, como
intensidade e frequência, fatores associados,
desencadeantes e de melhora, a evolução ao longo do
tempo e o impacto na qualidade de vida do paciente. Não
esquecer de questionar sobre os sintomas de alarme já
mencionados.
- O exame físico pode ser útil na determinação de outras
doenças. A presença de linfonodos supraclaviculares
anormais em um paciente com queimação e disfagia pode
sugerir câncer esofágico ou gástrico.
- O diagnóstico presuntivo de DRGE pode ser estabelecido
quando sintomas típicos (pirose/regurgitação) estiverem
presentes mais do que duas vezes por semana, por período
de quatro a oito semanas.
- Nesse contexto, está indicado o tratamento empírico
(teste terapêutico) com inibidor de bomba de prótons (IBP)
na dose de 40 mg/dia de esomeprazol, por 8 semanas.
- A resposta clínica ao teste terapêutico confirma o
diagnóstico de DRGE (redução sintomática > 50% após 1-2
semanas de uso de IBP). No entanto, a ausência de sintomas
típicos não exclui o diagnóstico de DRGE.
- O diagnóstico da DRGE é realizado através de cuidadosa
anamnese, que pode ser seguida de exames
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complementares (endoscopia, exame radiológico
contrastado do esôfago, cintilografia, manometria,
pHmetria de 24 horas, teste terapêutico).
- É preciso lembrar que a ausência de sintomas típicos não
exclui o diagnóstico da DRGE, uma vez que outras
manifestações relacionadas com o refluxo gastroesofágico
têm sido descritas e consideradas como manifestações
atípicas
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame endoscópico e biópsia esofágica
- A EDA é, geralmente, o primeiro exame a ser indicado na
suspeita clínica de DRGE.
- Possui baixa sensibilidade (em torno de 60%), uma vez que
cerca de metade dos pacientes com DRGE e sintomas
típicos apresentam EDA normal. Apresenta também a
vantagem de ser amplamente disponível e de fácil execução.
- É o método de escolha para avaliação da presença e da
intensidade da esofagite erosiva, além de permitir a coleta
de biópsias para estudo anatomopatológico.
- Sua principal finalidade é identificar as complicações da
DRGE, como esofagite (observada em 30- 40% dos
pacientes), estenose péptica, esôfago de Barrett e
adenocarcinoma. Também é útil para o diagnóstico
diferencial com as condições que simulam os sintomas de
refluxo
- Curiosamente, nem sempre essas alterações possuem
correspondência direta com as manifestações clínicas: a
maioria dos pacientes sintomáticos apresenta EDA normal,
enquanto outros, a despeito de umaesofagite grave, podem
não referir qualquer queixa. Entenda que é justamente por
este motivo que tal exame NÃO É obrigatório para o
diagnóstico de DRGE.
- A esofagite de importância clínica é aquela que possui
erosões (definidas como soluções de continuidade limitadas
à mucosa, com pelo menos 3 mm de extensão).
- A realização de biópsias vem ganhando novo destaque por
causa do aumento da prevalência de esofagite eosinofílica
(EEO), uma vez que a apresentação clínica dessas duas
entidades podem ser confundidas e a exclusão de DRGE é
necessária para o diagnóstico de EEO.
- As biópsias, nesse contexto, são fundamentais para o
diagnóstico de EEO. Não estão indicadas nas esofagites
erosivas não complicadas, mas são imprescindíveis para o
diagnóstico de EB, na suspeita de adenocarcinoma
esofágico e para confirmação etiológica de úlceras e
estenose
- Os achados anatomopatológicos mais encontrados nos
casos da DRGE incluem aumento dos espaços
intercelulares, em até quatro vezes, hiperplasia de células
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das camadas basais, alongamento de papilas, as quais se
aproximam da superfície mucosa e aumento do número de
neutrófilos. Esses achados apresentam baixa sensibilidade,
contraindicando a coleta rotineira de material para
biópsias em pacientes com sintomas clínicos típicos de DRGE
e ausência de alterações endoscópicas.
- A EDA está sempre indicada em caso de sintomas de
alarme, história familiar positiva para neoplasia do trato
gastrointestinal superior, além de pacientes com mais de 45
anos, aqueles com duração dos sintomas superior a cinco
anos, sintomas refratários ou ausência de resposta ao
tratamento com IBP em dose plena, uma vez que é
importante no diagnóstico diferencial com outras
enfermidades, particularmente o câncer de esôfago.
- Deve-se ressaltar que a ausência de alterações
endoscópicas não exclui o diagnóstico de DRGE, já que 25%
a 40% dos pacientes com sintomas típicos apresentam
endoscopia normal
- A técnica do exame consiste em avaliação da laringe, que
pode evidenciar sinais indiretos de DRGE, como edema,
seguido do exame minucioso de toda extensão do esôfago,
com ênfase ao terço distal, com avaliação da cárdia por
retrovisão do aparelho.
- As alterações que podem ser vistas ao exame endoscópico
incluem as erosões (soluções de continuidade) e as
complicações da DRGE (estenose, substituição do epitélio
escamoso por colunar, adenocarcinoma).
A biópsia esofágica não deve ser realizada aleatoriamente
e deve seguir as seguintes proposições:
• Não está indicada em pacientes que se apresentam para
realização do exame endoscópico na fase aguda da
esofagite erosiva, sem úlcera, estenose ou suspeita de
metaplasia colunar;
• Deve ser realizada em todos os pacientes com úlcera e
/ou estenose;
• Está indicada em caso de reepitelização com mucosa
avermelhada, circunferencial ou não, com extensão de pelo
menos 2 cm, acima do limite das pregas gástricas. Nesse
caso, o diagnóstico endoscópico deve ser anunciado como
“sugestivo de esôfago de Barrett”;
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• Está indicada nos casos de reepitelização com mucosa
avermelhada, menor que 2 cm de extensão. O diagnóstico
endoscópico deve ser enunciado como “sugestivo de
epitelização colunar do esôfago distal”.
Classificação do grau da lesão:
- Em nosso meio, as classificações mais empregadas são a
de Savary-Miller12 e de Los Angeles, uma vez que há a
necessidade de se uniformizar o diagnóstico endoscópico
das lesões esofagianas.
- A classificação de Savary-Miller é historicamente a mais
utilizada e possui a vantagem de incluir as complicações da
DRGE no mesmo contexto.
- Já a classificação de Los Angeles apresenta como grande
vantagem a descrição das lesões na mucosa esofágica,
graduando a gravidade da esofagite erosiva, em A, B, C e D.
Atualmente é a mais utilizada com boa relação inter e
intra-observador, permitindo padronização universal dos
laudos endoscópicos.
- Como principal desvantagem, exclui portadores de DRGE
sem lesões endoscópicas ou com lesões mínimas e aqueles
com complicações da doença.
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Exame radiológico contrastado do esôfago
- O exame radiológico, embora seja muito difundido e
apresente custo relativamente baixo, não está indicado na
rotina de investigação da DRGE, pois apresenta baixa
sensibilidade, particularmente nos casos de esofagite leve
- As principais informações que o exame radiológico pode
oferecer referem-se a avaliação da anatomia esofágica,
como nas lesões estenosantes do esôfago e alterações
motoras pelo achado de ondas terciárias e espasmos do
órgão. A indicação do método radiológico no diagnóstico da
DRGE está restrita ao esclarecimento do significado da
disfagia e da odinofagia.
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Exame cintilográfico
O exame cintilográfico apresenta indicações restritas,
estando reservado para casos onde exista suspeita de
aspiração pulmonar de conteúdo gástrico, pacientes que
não toleram a pHmetria (pediátricos por exemplo) ou nos
casos em que exista necessidade de se determinar o tempo
de esvaziamento gástrico.
Manometria esofágica
Principais indicações:
• Investigação de peristalse ineficiente do esôfago em
pacientes com indicação de tratamento cirúrgico;
• Determinar a localização precisa do esfíncter esofágico
inferior;
• Investigar apropriadamente alterações motoras do
esôfago;
• Avaliar o peristaltismo e alterações do tônus do esfíncter
esofágico inferior.
Os objetivos do exame de manometria, seguindo a
seqüência acima, são:
• Permitir ao cirurgião considerar a possibilidade da
realização de fundoplicatura parcial;
• Estabelecer o ponto preciso de instalação do eletrodo de
pHmetria, critério considerado essencial para avaliação do
método;
• Diagnóstico de doenças associadas, como doença do
colágeno, espasmo esofágico difuso, “esôfago em
quebra-nozes”;
• Analisar a falta de resposta adequada ao tratamento
clínico ou cirúrgico.
pHmetria prolongada
- Embora considerada como “padrão ouro” para o
diagnóstico da DRGE, a pHmetria é sujeita a críticas, pois
tem demonstrado existir variações significativas na
sensibilidade do método. Ainda assim, se trata do melhor
procedimento para caracterizar o refluxo gastroesofágico.
- Por meio da avaliação pHmétrica, é possível quantificar a
intensidade da exposição da mucosa esofágica ao ácido.
Permite também que efetivamente se estabeleça a
correlação entre os sintomas relatados pelo paciente e os
episódios de refluxo.
- O refluxo é considerado patológico quando o pH
intra-esofágico se mantém abaixo de quatro por mais de 4%
do tempo total da duração do exame
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
Indica-se a realização do exame de pHmetria de 24 horas:
• Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não
apresentam resposta satisfatória ao tratamento com
inibidor da bomba protônica e nos quais o exame
endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica. Nesses
casos, o exame deve ser realizado na vigência da
medicação;
• Pacientes com manifestações atípicas extra-esofágicas
sem presença de esofagite. Nesses casos, recomenda-se a
realização do exame pHmétrico com dois ou mais canais
sensores de pH para caracterização simultânea do refluxo
gastroesofágico e do refluxo supra-esofágico
(laringofaríngeo);
• Pré-operatório nos casos bem caracterizados, em que o
exame endoscópico não revelou esofagite.
- Importante lembrar que a pHmetria prolongada não se
presta ao estabelecimento diagnóstico da esofagite de
refluxo; serve apenas para caracterizar o refluxo
propriamente dito.
TESTE TERAPÊUTICO
- Pacientes com menos de 40 anos de idade e que
apresentam manifestações típicas (pirose e regurgitação),
com freqüência inferior a duas vezes por semana, sem
manifestações de alarme, e tempo de história por período
não superior a quatro semanas, podem receber, como
conduta diagnóstica inicial, terapêutica com inibidores da
bomba protônica em dose plena(“teste terapêutico”).
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
-Devem ser promovidas também as denominadas medidas
comportamentais (ver mais adiante). A resposta satisfatória
permite inferir o diagnóstico de DRGE.
- Embora válido, o CBDRGE recomenda a realização prévia
do exame endoscópico para o estabelecimento de início do
diagnóstico diferencial com outras afecções (úlcera
péptica, gastrite e neoplasia).
3. Entender o �o da DGRE
- A maioria dos portadores de DRGE apresenta uma forma
mais ou menos branda (e sem complicações) da doença,
evoluindo com melhora dos sintomas após o início de
medidas gerais antirrefluxo e drogas antissecretoras
gástricas.
- A maioria (80%) também apresenta recidiva do quadro
após a suspensão da terapia, beneficiando-se, no entanto,
do retorno da mesma.
- A cirurgia antirrefluxo é essencialmente reservada para
os casos refratários ou com complicações (que são aqueles
onde a probabilidade de alterações anatômicas na barreira
antirrefluxo – que podem ser corrigidas com uma
fundoplicatura – é maior), mas muitos autores
(principalmente cirurgiões) advogam seu emprego nos
portadores de DRGE leve e bem controlada com o
tratamento clínico, desde que eles sejam jovens e se
mostrem dependentes da medicação.
Medidas Antirrefluxo (tto não medicamentoso)
- Elas devem ser indicadas de maneira individualizada,
conforme as queixas de cada paciente (ex.: a
recomendação de evitar certos tipos de alimento só é
válida se aqueles alimentos efetivamente provocarem
sintomas no paciente)
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
Tratamento Farmacológico
- As classes de medicamentos empregadas no tratamento
da DRGE são:
(1) bloqueadores do receptor H2 de histamina (BH2);
(2) Inibidores da Bomba de Prótons (IBP);
(3) antiácidos. Os procinéticos (ex.: bromoprida,
domperidona, metoclopramida) não são
mais indicados de rotina.
- Antigamente os procinéticos eram sempre prescritos como
adjuvantes ao tratamento antissecretor, com o intuito de
melhorar o tônus e a motilidade da região esofagogástrica,
mas nunca foi demonstrado um benefício consistente para a
maioria dos pacientes.
- Todavia, os procinéticos podem ser prescritos para
pacientes que, além dos sintomas típicos de refluxo,
apresentam outras queixas dispépticas sugestivas de
gastroparesia associada (ex.: náuseas, saciedade precoce,
plenitude pós-prandial).
Bloqueadores H2.
- Bloqueiam os receptores H2 de histamina nas células
parietais gástricas, inibindo, desse modo, uma das três vias
de estímulo neuroendócrino à secreção ácida (as outras
duas são mediadas por acetilcolina e gastrina).
- São comprovadamente menos eficazes do que os IBP, não
devendo, por conseguinte, ser prescritos na vigência de
esofagite grave ou outras complicações (ex.: esôfago de
Barrett).
- Os BH2 devem sempre ser tomados 2x ao dia
Inibidores da Bomba de Prótons
- Inibem a H+/K+ATPase (“bomba de prótons”) bloqueando a
via final para a secreção de ácido pelas células parietais
do estômago.
- Constituem as drogas de escolha quando o paciente é
muito sintomático, e também quando apresenta esofagite ou
outras complicações da DRGE.
- A melhora da pirose é observada em 80-90% dos
pacientes, desaparecendo por completo em cerca de 50%
- A resolução da esofagite é esperada em > 80% quando a
dose padrão é utilizada (1x ao dia, 30min antes do café da
manhã), e quase todo o restante melhora quando a dose é
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“dobrada” (2x ao dia, 30min antes do café da manhã e 30min
antes do jantar).
- Não parece haver diferenças significativas em termos de
eficácia clínica entre as formulações, ficando a escolha
mais por conta do potencial de interações medicamentosas
e do custo (o omeprazol é o que tem maior número de
interações, mas é também o mais barato).
- Raramente os IBP produzem efeitos adversos. Cefaleia,
Diarreia e Dor Abdominal são os paraefeitos AGUDOS mais
comuns, e podem ser resolvidos com uma simples troca da
medicação (ex.: trocar omeprazol por pantoprazol).
- Em relação aos paraefeitos CRÔNICOS, os mais
importantes são:
(1) maior risco de enterocolite infecciosa, incluindo infecção
por Clostridium difficile;
(2) maior risco de pneumonia (por enteropatógenos
Gram-negativos que passam a colonizar a mucosa
gástrica e podem ser aspirados para a via aérea);
(3) má absorção intestinal de ferro, cálcio, magnésio e
vitamina B12, provocando anemia (ferropriva e/ou
megaloblástica), hipomagnesemia e fraturas osteoporóticas,
especialmente fraturas de quadril.
- Usuários crônicos de IBP também estão mais propensos a
desenvolver pólipos gástricos fúndicos, porém, o significado
clínico deste achado ainda é incerto (não há evidências
definitivas de que o risco de tumores de estômago como
adenocarcinoma ou carcinoide esteja aumentado
- A causa da maior ocorrência desses pólipos é a
hipergastrinemia (que exerce estímulo trófico sobre as
glândulas fúndicas), decorrente da hipo/acloridria gerada
pelos IBP.
Antiácidos
- Os antiácidos (ex.: hidróxido de alumínio e/ou magnésio,
como o Mylanta Plus® 10-20 ml VO) neutralizam diretamente
a acidez do suco gástrico, sem interferir na secreção
cloridropéptica das células parietais.
- Logo, NÃO são úteis no tratamento prolongado da DRGE,
pois seu efeito é de curta duração (cerca de 2h): seriam
necessárias muitas tomadas diárias a fim de manter o pH
gástrico controlado, uma conduta simplesmente inviável na
prática (até porque, durante a noite, o paciente ficaria
desprotegido).
- Não obstante, podem ser utilizados como “SOS” para alívio
imediato. Seja como for, antiácidos isolados não têm
eficácia na cicatrização da esofagite erosiva, tampouco na
presença de outras complicações.
- É importante lembrar que formulações contendo magnésio
devem ser evitadas em portadores de doença renal
crônica, pelo risco de causar hipermagnesemia.
Amanda Melo P5 FITS
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Procinéticos
- Os procinéticos são agentes que aumentam o tônus do
esfíncter inferior, além de aumentar o peristaltismo
esofágico e o esvaziamento gástrico. Incluem agonistas dos
receptores 5-HT, agonistas dos receptores GABA e
antagonistas dos receptores da dopamina.
- A associação de procinéticos com a terapia-padrão
parece melhorar a qualidade de vida dos pacientes de uma
maneira global, porém não está associada a um alívio
significativo dos sintomas ou alterações na resposta
endoscópica em relação ao uso de somente IBP, além de
aumentarem os efeitos colaterais, não estando, portanto,
indicada de rotina, ficando restrita a casos
selecionados.
O tempo ideal da terapêutica da DRGE é de 6 a 12 semanas.
Em princípio, apenas os pacientes cujo diagnóstico inicial é
de esofagite graus 3 a 5 da classificação Savary-Miller e C
e D da classificação de Los Angeles, que representam
intensidades moderadas ou graves, devem ser considerados
para a realização de exame endoscópico de controle.
- Os pacientes que não apresentam resposta totalmente
satisfatória ao tratamento com IBP por 12 semanas devem
ter a dose de IBP dobrada por mais 12 semanas, antes de se
determinar um insucesso terapêutico.
- No tratamento de manutenção, deve-se considerar cada
caso separadamente, sendo alternativas válidas o uso de
IBP em dose decrescente até a mínima dose eficaz para
manter o paciente assintomático ou o procedimento
cirúrgico10,28(D). Deve-se considerar a possibilidade, por
exemplo, de redução da dose de medicação anti-secretora
gástrica para a mínima eficaz (meia dose tem sido sugerida
nos casos de esofagites não erosivas) e, inclusive, a
tentativa de supressão do uso de fármacos com manutenção
das medidas comportamentais
4. Conhecer o esôfago de Barre�
- O esôfago de Barrett é definido como a substituição do
epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado do
esôfago pelo epitélio colunar com células intestinalizadas ou
Amanda Melo P5 FITS
Doença do Refluxo Gastroesofágico
mistas, em qualquer extensão do órgão. O diagnóstico de
esôfago de Barrett independe de extensãoda área
metaplásica. Quando, no entanto, esse segmento é inferior a
3 cm, dá-se a denominação de “Barrett curto”
- Vimos que quando o refluxo gastroesofágico é
acompanhado por esofagite erosiva, a cicatrização das
áreas lesadas pode se dar pela substituição do epitélio
escamoso normal por um epitélio colunar de padrão
intestinal, altamente resistente ao pH ácido (metaplasia
intestinal). Trata-se do famoso epitélio ou Esôfago de
Barrett (EB).
- O EB é encontrado em 10-15% dos pacientes submetidos à
EDA devido a sintomas de refluxo. É uma doença
principalmente de homens brancos, e sua prevalência
aumenta com a idade até um pico entre 45-60 anos,
podendo estar presente cerca de 20 anos antes de ser
reconhecida. Sabemos atualmente que a obesidade também
é fator de risco independente para EB.
- A dificuldade no diagnóstico é justificada pela ausência de
queixas específicas: os sintomas, quando presentes, são
oriundos da DRGE subjacente, e muitos pacientes são oligo
ou mesmo assintomáticos.
- Aqui valem algumas observações curiosas: o epitélio
colunar pode realmente diminuir os sintomas da DRGE (até
25% dos pacientes com EB são insensíveis ao ácido); o
consumo de vinho tinto, a infecção crônica por H. pylori e a
raça negra são fatores de proteção contra o esôfago de
Barrett.
- O diagnóstico é suspeitado pela inspeção do endoscopista,
que visualiza no terço inferior do órgão as típicas “línguas”
de coloração vermelho- salmão. A confirmação é feita pela
biópsia, sendo sua principal característica histopatológica
(que define a presença de metaplasia do tipo “intestinal”)
o encontro de células caliciformes (repletas de mucina),
melhor identificadas pelo corante alcian-blue, que as
torna azuis claras.
- O grande problema do EB é que ele representa uma lesão
precursora do Adenocarcinoma (AC) de esôfago. Portadores
de EB têm risco de AC 40x maior do que a população geral,
o que equivale a 0,5% ao ano ou 10% no total. Todavia, é
preciso entender que, embora exista um risco definido de
adenocarcinoma nos próximos anos, esse risco não é
suficientemente grande para indicar uma abordagem
intervencionista (ablação endoscópica ou esofagectomia)
em TODOS os casos.
- Note que 90% dos pacientes não evoluirão com câncer,
até pelo fato de serem idosos e o tempo de instalação do
Adenocarcinoma ser relativamente longo. Logo, na maioria
das vezes, os riscos do tratamento superam os potenciais
benefícios.
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
Tratamento do Esôfago de Barrett
- Até o momento, não há nenhum tratamento eficaz para o esôfago de
Barrett, quando o objetivo é a regressão do epitélio metaplásico.
- Tanto a terapêutica clínica como a cirúrgica são eficazes somente para
controlar o refluxo, diminuindo, consequentemente, o processo
inflamatório.
- Pacientes com esôfago de Barrett sem displasia devem ser
acompanhados com exame endoscópico e biópsias seriadas a cada 24
meses.
- Pacientes com displasia de baixo grau precisam de acompanhamento a
cada seis meses;
- os pacientes com displasia de alto grau devem ter o diagnóstico
confirmado por outro patologista, sendo indicada intervenção cirúrgica.
- Se o paciente não tiver sido operado, o acompanhamento sugerido é a
cada três meses.
(Federação brasileira de gastroenterologia)
- Todo portador de esôfago de Barrett deve realizar
múltiplas biópsias endoscópicas à procura de displasia ou
neoplasia. Na ausência de displasia, a EDA com biópsias
pode ser repetida a cada 3-5 anos.
- Na presença de displasia de baixo grau, duas opções são
aceitáveis: (1) EDA anual; (2) terapia endoscópica. A maioria
dos autores modernos têm preferido a última opção.
- O encontro de displasia de alto grau (carcinoma in situ)
indica terapia endoscópica ou esofagectomia (é o
procedimento cirúrgico que pode ser realizado tanto para
a remoção total, quanto de uma porção do esôfago). Dada a
elevada morbidade e mortalidade da cirurgia (40% e 1-5%,
respectivamente), além da elevada eficácia da terapia
endoscópica (90% de cura do EB, quando associada ao uso
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
de IBP), a maioria dos autores agora prefere a terapia
endoscópica em detrimento da cirurgia, mesmo nesses
pacientes.
- Cumpre mencionar que a terapia endoscópica abrange
duas técnicas distintas: (1) ressecção da mucosa; (2)
ablação com ondas de radiofrequência.
- A ressecção é indicada na presença de nódulos ou
irregularidades superficiais, já que permite um estudo
histopatológico ainda mais focado. A ablação por
radiofrequência pode ser empregada para eliminar o
restante do epitélio metaplásico.
Quais os tipos de esofagectomia?
A cirurgia pode ser feita de duas maneiras diferentes,
sendo elas a esofagectomia pelo tórax ou pelo abdômen.
Ambas podem ainda ser realizadas por via convencional
(também chamada de aberta) ou por técnica minimamente
invasiva (laparoscópica ou robótica)
Esofagectomia transdiafragmática (também chamada de
transhiatal)
Essa técnica é muito utilizada no Brasil, principalmente nos
pacientes com adenocarcinoma de junção esofagogástrica.
Esofagectomia transtorácica
Essa técnica é mais utilizada no carcinoma espinocelular
com linfadenectomia torácica.
5. Identificar quando é indicação cirúrgica e como
é realizada
Cirurgia da DRGE:
- As indicações para tratamento cirúrgico mudaram desde o
advento de IBP. Certamente, pacientes com evidência de
lesão esofágica grave (p. ex., úlcera, estenose, mucosa de
Barrett) e resolução incompleta dos sintomas ou recaídas
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
durante o tratamento médico são candidatos à cirurgia.
Outros pacientes com sintomas de longa duração ou aqueles
nos quais os sintomas persistem em tenra idade são
inicialmente considerados para operação. Nesses
pacientes, a cirurgia é considerada uma alternativa à
terapia clínica, em vez de um tratamento de
último recurso.
- Alguns pacientes não têm absolutamente nenhuma
resposta dos seus sintomas com o uso de IBP. Eles precisam
ser analisados antes de serem encaminhados para
tratamento cirúrgico, em vez de serem considerados como
falhas médicas que poderiam se beneficiar da cirurgia. Pelo
fato de os IBP serem tão eficazes para diminuir a produção
ácida do estômago, o diagnóstico de DRGE nesses pacientes
é questionável e deve ser demonstrado com testes
objetivos.
- Desde a aplicação de técnicas minimamente invasivas
para o tratamento da DRGE, o custo da cirurgia tem
diminuído. Isso tem alterado como o tratamento cirúrgico é
visto. Considerando o custo do uso do IBP e o custo do
tratamento cirúrgico com sua taxa de sucesso aceita, o
período de tempo necessário para a terapia médica
tornar-se mais cara do que a cirurgia é de
aproximadamente 8 a 10 anos. Isso pressupõe que o
paciente use a menor dose do medicamento.
- Além disso, para pacientes com expectativa de vida acima
de 8 anos e que precisarão de terapia indefinidamente
para um esfíncter mecanicamente defeituoso, a intervenção
cirúrgica deve ser considerada o tratamento de escolha.
Obs: Com relação à cirurgia, pacientes jovens, não obesos, muito
sintomáticos, que respondem bem ao uso de medicação e que
apresentam exames alterados (EDA, pHmetria ou
impedanciopHmetria esofágica) poderão se candidatar à cirurgia
antirrefluxo, conhecida como fundoplicatura. A cirurgia consiste em
envolver a parte superior do estômago em volta do esfíncter
esofágico inferior para criar uma barreira que impeça o refluxo.
(SBMDN - Sociedade bras. de motilidade digestiva e
neurogastroenterologia)
Tipos:
Válvula de 360 Graus (Abordagem pelo Pilar Esquerdo)
Fundoplicatura de Nissen ou completa
- Essa técnica aqui descrita é a abordagem pelo pilar
esquerdo para uma válvula de 360 graus (fundoplicatura à
Nissen), que deve ser o procedimento de escolha para a
maioria dos doentes. Essa abordagem tem a vantagem de
fornecer acesso direto e precoce aos vasos gástricos
curtos e ao baço.
Amanda Melo P5 FITS
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Amanda Melo P5 FITS
Doença do Refluxo GastroesofágicoComplicações da DRGE
Amanda Melo P5 FITS