ambiente e as doenças do trabalho aula 4

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4º)  CAPÍTULO: DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO - DORT
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A pressão sobre os trabalhadores faz vítimas em todos os setores, dos escritórios às linhas de produção. Por isso, os distúrbios do sistema osteomuscular passaram a representar um grande problema de saúde pública em muitos países. Apesar disso, esses distúrbios não representam uma nova doença ocupacional. No século XVIII, o médico Bernardino Ramazzini já descreveu a ―doença dos escribas‖.
Compõem um grupo de quadros, alguns deles bem definidos como tenossinovite, sinovite e outros mais difusos. Por isso, a terminologia Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT.
No dia a dia nós adotamos várias posturas e movimentos: ficar de pé, andar, sentar-se, agachar-se, dirigir veículos, andar de bicicleta ou de moto, escrever, etc. Para exercê-las nosso organismo utiliza o sistema musculoesquelético composto pelo esqueleto, músculos, tendões, ligamentos, nervos, etc.
CONCEITO: síndrome clínica caracterizada por dor crônica, com ou sem alterações objetivas (no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores) decorrentes do trabalho.
A revolução industrial trouxe aumento dos danos à saúde por sobrecarga estática e dinâmica do sistema osteomuscular. Contudo, só a partir da segunda metade do século XX estes problemas adquiriram importância já que a inovação técnica da indústria trouxe o aumento da carga de trabalho contínuo decorrente de: uso inadequado de sistemas de esteiras; aumento do trabalho manual que requer movimento com os dedos e movimentos repetitivos dos membros superiores; inadequação dos mobiliários; controle estrito do trabalho pela gerência e diminuição de pausas e tempo livre.
No Brasil, já em 1973 detectaram tenossinovite ocupacional em lavadeiras, limpadoras e engomadeiras. A partir de 1985, evidenciou-se os casos relacionados à digitação, e, em 1987, a Previdência Social reconhece a tenossinovite como doença do trabalho. Posteriormente, foram diagnosticados novos casos em outras ocupações: controlador de qualidade, embalador, montador de chicote, montador de tubos de imagem, operador de máquinas e de terminais de computador, auxiliar de administração, auxiliar de contabilidade, datilógrafo, pedreiro, técnico administrativo, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista, escriturário, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, vulcanizador.
As DORT não têm uma única causa. Envolvem fatores de risco diretos e indiretos que são interdependentes.
Entre os grupos de fatores de risco, podemos citar:
· o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão – posturas ou métodos de trabalho → lesões osteomusculares;
· frio, vibrações e pressões locais mecânicas sobre tecidos moles do corpo ou trajetos nervosos (cantos de um objeto ou ferramentas);
· posturas inadequadas (limites de amplitude articular; força da gravidade sobre as articulações e músculos; lesões mecânicas);
· carga osteomuscular oriunda de: força, repetitividade, duração da carga, tipo de preensão, postura do punho e método de trabalho;
· carga estática: membro mantido em posição contrária à gravidade;
· invariabilidade da tarefa: implica monotonia fisiológica e psicológica;
· exigências cognitivas: aumento de tensão muscular ou uma reação mais generalizada ao estresse;
· fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: a carreira, a carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho.
DIAGNÓSTICO: Preponderantemente clínico e muitas vezes difícil; exames complementares não dão suporte devido para o diagnóstico clínico.
A dor é um dos elementos mais presentes na caracterização das DORT. Em geral é insidiosa; às vezes relacionada com período de sobrecarga; localização variável e, por vezes, pouco definida; a duração tende a ser mais breve no início (final do expediente e melhorando com repouso noturno); depois, transforma-se em mais duradoura e, finalmente, contínua (casos mais graves). As posturas antálgicas e a reação do paciente devem ser valorizadas; dormências indicam compressão nervosa. Nos casos mais graves há incapacidade para as mais simples atividades domésticas e de cuidados pessoais.
Os quadros clínicos podem ter causa compressiva, inflamatória ou desconhecida, e representam várias patologias, entre as quais:
Síndrome do desfiladeiro torácico: trabalhos com os braços elevados por períodos prolongados ou que comprimem o ombro contra algum objeto (telefone apoiado entre a orelha e o ombro);
Síndrome do supinador: apertar parafusos e praticar musculação;
Lesão do nervo mediano da base da mão: usar chaves de fenda de cabo curto, vibração ou uso da base da mão (martelo para grampear, carimbos, etc.);
Síndrome do canal de Guyon: carimbadores, escrivãs e aramistas;
Doença de De Quervain: atividades com fixação do polegar acompanhada de força (lavadeiras);
Dedo em gatilho: força com compressão palmar ao usar alicates, tesouras e gatilhos de bomba de gasolina;
Epitrocleíte: descascar fios elétricos e outras atividades que exijam flexão do punho.
TRATAMENTO: Um bom prognóstico decorre do diagnóstico precoce, tratamento imediato e modificação dos postos de trabalho e da atividade e/ou função. Têm grande valor os exercícios de relaxamento e as atividades de terapia ocupacional (reduzem edema e inflamação; melhoram a circulação; aceleram a cicatrização e o relaxamento muscular; reduzem a dor e a incapacidade funcional).
O apoio psicológico é importante, pois os pacientes sentem-se pressionados para um retorno rápido, trazendo insegurança quanto ao retorno às atividades, a estabilidade no emprego, medo das consequências da doença, principalmente por estarem na fase mais produtiva da vida.
O estigma gerado pelas DORT leva o paciente ao receio de procurar assistência médica, só o fazendo quando há clara dificuldade em manter o ritmo de trabalho.
PREVENÇÃO: criteriosa identificação dos fatores de risco; dimensionamento adequado do posto de trabalho, dos equipamentos e das ferramentas; organização do trabalho. O encaminhamento correto é abordá-lo através de ações coletivas envolvendo o trabalhador, a empresa, as instituições públicas (dentro de suas atribuições) e os sindicatos.
5.5.10- DERMATOSES OCUPACIONAIS
A pele é o órgão que envolve o corpo exercendo diversas funções: regulação térmica, defesa orgânica, controle do fluxo sanguíneo, proteção contra agentes do ambiente e funções sensoriais (calor, frio, pressão, dor e tato). Possui três camadas: epiderme, derme e hipoderme.
Epiderme: a mais externa é constituída por células epiteliais que formam a camada córnea, composta basicamente de queratina (impermeabilização da pele). É nela também que se originam os anexos cutâneos: unhas, pelos, glândulas sudoríparas (produzem suor e ajudam a regulação da temperatura corporal) e glândulas sebáceas (oleosidade).
Derme: camada intermediária é responsável pela resistência e elasticidade da pele.
Hipoderme: é a porção mais profunda e sua estrutura fornece proteção contra traumas físicos, além de ser um depósito de calorias.
Os cuidados com a pele e as membranas mucosas partem do princípio de que, estando intactas e saudáveis, servem como primeiras linhas de defesa, evitando agravos à sua integridade.
DEFINIÇÃO: ―dermatose ocupacional é toda alteração da pele, mucosas e anexos, direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por tudo aquilo que seja utilizado na atividade profissional ou exista no ambiente de trabalho‖.
5.5.10.1- DERMATOSES POR AGENTES BIOLÓGICOS
Monilíase interdigital – lavadores de copos e pratos;
Dermatofitoses – barbeiros e manipuladores de aves; atividades em temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginásios, piscinas).
Esporotricose – jardineiros, horticultores e manipuladores de palha.
Candidíase da pele e das unhas – imersões prolongadas em água e irritação mecânica das mãos (limpeza, lavadeiras, cozinheiras).
Blastomicose, picadas de inseto e animais peçonhentos – construção de estradas e desmatamento; trabalhadores agrícolas e florestais.5.5.10.2- DERMATOSES POR AGENTES FÍSICOS
Calor – queimaduras, urticária pelo calor;
Frio – eritema, fenômeno de Raynaud, urticária;
Radiações ionizantes – Radiodermatite (radioterapeuta, radiologista, técnico de raios-X). Em áreas atingidas podem surgir tumores (carcinomas baso ou espinocelulares). A profissão é importante, mas os registros de exposição através da dosimetria poderão ser úteis para o esclarecimento diagnóstico.
Radiação ultravioleta – eritema, queimadura, conjuntivite e ceratite (soldagem sem proteção adequada), câncer;
Radiação infravermelha – queimadura e opacificação do cristalino (catarata dos vidreiros);
Microondas – alterações circulatórias, da pele e catarata;
Laser – queimaduras (eritema e necrose tecidual) e catarata;
Vibrações – isquemia dos dedos, cianose, doença dos dedos brancos;
Agentes mecânicos (pressão, fricção ou atrito) – calosidades, bolhas, lesões traumáticas.
5.5.10.3- DERMATOSES POR AGENTES QUÍMICOS
Estima-se que 80% das dermatoses ocupacionais decorram da ação de agentes químicos (orgânicos e inorgânicos) irritantes ou sensibilizantes. Na maioria dos casos são dermatoses do tipo irritativo.
CIMENTO: ação alcalina sobre a camada córnea causa dermatose irritativa nas mãos e pés. As dermatoses de contato alérgicas são causadas por contaminantes do cimento (cromo e cobalto). Podem ocorrer ainda: calosidades palmares, plantares e ungueais, conjuntivite química irritativa (ensacamento, carga e descarga) e sarna dos pedreiros.
BORRACHA: diversas substâncias usadas no processo de produção são potencialmente causadoras de dermatite alérgica de contato, acometendo a pele previamente lesada e no uso de EPI de má qualidade (sem forro de tecido de algodão).
OUTRAS SUBSTÂNCIAS:
Solventes e óleos de corte (ação irritativa);
Cloracne - exposição excessiva a determinados hidrocarbonetos policromáticos halogenados, sendo o escroto e o pênis freqüentemente envolvidos. Ocorre por exposição a: cloronaftalenos e bifenilas policloradas; dioxinas e em preservativos de madeira, como o pentaclorofenol.
Outros agentes: monoclorobenzeno, monobromobenzeno, hexaclorobenzeno.
Sais de Cromo: úlceras de cromo; perfuração do septo nasal e dermatite de contato alérgica;
Níquel: conjuntivite, rinite, sarna dos niqueladores e eczema de contato alérgico;
Madeiras: dermatite, conjuntivite, rinite, câncer do septo nasal; Resinas Epóxi: dermatite, rinite, conjuntivite.
LEUCODERMIA: Pode ser provocada por queimaduras térmicas, radiodermite por raios-X e agentes químicos (fenóis, arsênio e hidroquinona).
DERMATOSES PÁPULO-PUSTULOSAS E SUAS COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS: ocorrem a partir de pequenas lacerações ou abrasões da pele (solventes ou sabões, queimaduras, dermatites de contato). Ocupações: trabalhadores em cozinha, bares, lavanderias, saunas, oficinas mecânicas (graxas e óleos minerais. Más condições de higiene pessoal, traumatismos repetidos, ferimentos de origem ocupacional podem ser desencadeantes ou agravantes).
5.5.11- RISCOS NA ATIVIDADE AGRÍCOLA
Os riscos do meio em que se desenvolvem as atividades agrícolas são exacerbados pela tendência geral de se utilizar, cada vez mais, máquinas, eletricidade e produtos químicos. Os trabalhadores rurais estão expostos a uma grande quantidade de agentes infecciosos e parasitas transmitidos por vários meios: terra contaminada ou objetos e utensílios sujos de terra (tétano, carbúnculo); água e alimentos contaminados (hepatite a vírus, salmoneloses); animais (tuberculose bovina e aviária, raiva, ornitose) ou vetores (malária, doença de Chagas, dengue, febre amarela).
A penetração de produtos agroquímicos no organismo redunda em efeitos nocivos à saúde, podendo levar à morte. A toxicidade não está associada apenas ao princípio ativo, mas também à mistura com dissolventes, dispersantes e emulsificantes.
A absorção dessas substâncias pelo organismo humano se processa por três vias: respiratória (gases, gotículas de pulverização, pó e fumos); cutânea (facilitada por: misturas com solventes - querosene, derivados de petróleo ou xileno; uso em ambientes quentes – dilatação dos poros - ou pele lesada); digestiva (falta de higiene; ingestão acidental; fumar no trabalho; tentar desobstruir o orifício do pulverizador com a boca; uso de recipientes não etiquetadas para outros fins).
Os efeitos mais corriqueiros são as intoxicações agudas que não são diagnosticadas corretamente na maioria dos serviços de saúde porque os sinais/sintomas não são característicos da intoxicação: cefaléia, mal estar, vertigens, visão borrada, falta de força, nervosismo, náusea, vômitos, dificuldade para dormir, diminuição da libido, entre outros. Como fertilizantes ou adubos são utilizados nitratos, fosfatos e sais de potássio. Os nitratos podem causar intoxicações graves, acidentais e de origem alimentar (confundir com sal de cozinha ou ingerir alimento armazenado em sacos que continham nitratos). A intoxicação aguda evolui progressivamente, podendo atingir o coma e a morte.
Caso ingeridos, os fosfatos formam complexos com o cálcio, causando redução deste elemento no sangue. Os acidentes ocorrem por ingestão de alimento ou por água contaminada (de chuva ou de irrigação).
Com os sais de potássio os acidentes ocorrem também por contaminação do alimento, causando: ulceração da mucosa gástrica, hemorragia, obstrução e perfuração do intestino delgado.
Os praguicidas têm larga aplicação (domiciliar; recintos públicos; campanhas de saúde pública; agricultura, reflorestamento e pecuária). As intoxicações são frequentes e, muitas vezes mortais, devido ao uso abusivo e do despreparo dos serviços médicos, tanto para o diagnóstico como para o tratamento. Entre os praguicidas vamos encontrar: organoclorados, organofosforados, carbamatos, piretróides e fungicidas.
Organoclorados: atuam sobre o sistema nervoso central e são armazenados nas gorduras do organismo. Na intoxicação temos: cefaléia, tontura, excitabilidade, desorientação, contrações musculares, convulsão, alteração do equilíbrio, dormência (língua, lábio, face e mãos), náuseas e vômitos; estão associados ao câncer de mama.
Organofosforados: (Paration, Malation, Azinfós, Demeton) inibem as colinesterases. Quadro: miose, visão borrada, sialorréia, tosse, náuseas, vômitos, cólicas, incontinência urinária e fecal, dispnéia; cãibras, dores musculares; cefaléia, tontura, convulsões e coma.
Carbamatos: inibidores irreversíveis da acetil-colinesterase, provocando os mesmos sinais e sintomas dos organofosforados.
Piretróides: sensibilizantes da pele e dos pulmões e neurotóxicos; podem causar: formigamento, prurido e sensação de queimação (face) - após a transpiração ou a exposição ao sol; hipersecreção nasal e lacrimejamento; paralisia do trigêmeo; aplasia medular e leucemia. Quanto aos fungicidas ocorrem os mesmos efeitos do Antabuse (rubor cutâneo intenso, cefaléia, dispnéia, vômitos, vertigem).
No grupo dos herbicidas vamos encontrar: cefaléia, hiperestesia, tremores, cólicas, diarréia hemorrágica, dor retroesternal, hematúria, oligúria, uremia, dispnéia e morte.
A maioria dos agrotóxicos atravessa a barreira placentária, causando risco de mutagênese e teratogênese. Os bebês, as grávidas e os idosos são muito mais sensíveis aos seus efeitos maléficos. Alguns deles agem diminuindo a libido e causando infertilidade masculina.
Segundo o Professor Joaquim Gonçalves Machado Neto (Revista CIPA, Ano XXII, nº 263, págs. 45 e 46), a exposição ocupacional é influenciada por fatores de risco variáveis e específicos para cada situação de trabalho, entre os quais: condições ambientais: vento, temperatura, tipo de cultura; condições de trabalho: tipo de equipamento de aplicação, horário e duração do trabalho; condições do trabalhador: treinamento, cuidados no manuseio dos produtos, uso de medidas de segurança e higiene do trabalho.
5.5.12- DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS
TUBERCULOSE: trabalhadores de laboratórios de biologia e profissionais da saúde; há também a forma pulmonar nos silicóticos.
CARBÚNCULO: contato direto com animais infectados ou seus cadáveres;manipulação de peles, pelos, couro ou lã (tratadores de animais, trabalhadores em matadouros, curtumes, manipuladores de lã crua, veterinários e seus auxiliares, artesãos).
LEPTOSPIROSE: principal reservatório é o rato; contato direto com águas sujas ou em locais contendo dejetos de animais portadores de germes (minas, túneis, galerias, esgotos; trabalhos em drenagem; contato com roedores; trabalhos com animais domésticos e com gado).
TÉTANO: penetração de esporos através de lesões contaminadas (perfurantes, dilacerações e queimaduras). Os esporos são encontrados no solo (tratado com adubo animal), em vegetais (espinhos e pequenos galhos), em pregos enferrujados sujos, em instrumentos de trabalho contaminados, fezes de animais ou humanas e agulhas de injeção não esterilizadas. A prevenção tem um forte aliado na vacinação.
HEPATITE VIRAL: causada por vários vírus da hepatite. Na hepatite A, a fonte de infecção é o próprio homem (mãos sujas; água ou alimentos contaminados). Já o vírus da Hepatite B se encontra nas secreções e excreções do corpo, porém só o sangue, o esperma e a saliva podem transmiti-lo (transfusões, injeções percutâneas com derivados de sangue, uso de agulhas e seringas contaminadas).
Quanto à hepatite C, estima-se que 2% dos casos decorrem de exposição de trabalhadores acidentados com material contaminado.
A Hepatite Viral D é endêmica na Amazônia Ocidental e pode associar-se com o vírus da hepatite B.
DOENÇAS PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV): A literatura internacional já registrou casos em trabalhadores da saúde devido a acidentes perfuro-cortantes (agulhas ou material cirúrgico contaminado), na manipulação, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados e contato com materiais de pacientes infectados.
MALÁRIA: trabalhadores em zona endêmica (mineração, construção de barragens ou rodovias, extração de petróleo, entre outras).
LEISHMANIOSE CUTÂNEA E CUTÂNEO-MUCOSA: acomete trabalhadores agrícolas ou florestais, em zonas endêmicas.
5.5.13- CÂNCER OCUPACIONAL
NEOPLASIA MALIGNA DO ESTÔMAGO: exposição ocupacional ao asbesto ou amianto
(trabalhadores em minas de carvão, refinarias de petróleo e na indústria da borracha);
ANGIOSARCOMA DO FÍGADO: exposição ao cloreto de vinila;
NEOPLASIA MALIGNA DO PÂNCREAS: exposição ao DDT; a óleos minerais (indústrias mecânico-metalúrgica e automobilística) e a radiações ionizantes (radiologistas);
NEOPLASIA MALIGNA DA CAVIDADE NASAL E DOS SEIOS PARANASAIS: exposição a radiações ionizantes; cromo e seus compostos (hexavalente); refino do Níquel; na produção de álcool isopropílico; poeiras de madeira, poeiras da indústria do couro, têxtil e em padarias; NEOPLASIA MALIGNA DA LARINGE: exposição ao asbesto (mineradores, isoladores, trabalhadores de estaleiros navais e da fabricação de produtos de asbesto e cimento-asbesto), ao níquel, ao álcool isopropílico, ao gás mostarda e a óleos minerais (―solúveis‖ ou ―de corte‖);
NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES: exposição ao arsênio e seus compostos; asbesto; cádmio e seus compostos; cromo e seus compostos; cloreto de vinila; sílica livre; alcatrão, breu, betume, parafina e seus resíduos; radiações ionizantes;
NEOPLASIA MALIGNA DOS OSSOS (SARCOMA ÓSSEO): exposição a radiações ionizantes; EPITELIOMAS MALIGNOS: exposição ao arsênio e seus compostos; alcatrão, breu, betume, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso; radiações ionizantes; radiações ultravioletas e óleos minerais lubrificantes e ―de corte‖.
MESOTELIOMA (DA PLEURA, DO PERITÔNIO OU DO PERICÁRDIO): exposição ao asbesto no trabalho ou nos domicílios próximo a indústrias que processam suas fibras;
NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA: exposição ao alcatrão, breu, betume, parafina e seus derivados; aminas aromáticas e seus derivados; emissões de fornos de coque e óleos minerais ―de corte‖ ou ―solúveis‖;
LEUCEMIAS: exposição ao benzeno; a radiações ionizantes; ao óxido de etileno; a agentes antineoplásicos; a campos eletromagnéticos; a agrotóxicos clorados (Clordane e Heptaclor).
5.5.14- INTOXICAÇÃO PELO CHUMBO (SATURNISMO)
Uso: baterias automotivas; tintas e pigmentos; fabricação de PVC; cabos elétricos; soldas de componentes eletroeletrônicos; fundição de metais não ferrosos (bronze, latão e outras ligas); instrução de tiro; reforma de estaleiros, etc.
É relativamente bem absorvido pela via respiratória. A absorção pela pele só se dá para compostos orgânicos de chumbo. 99% do absorvido se liga aos glóbulos vermelhos e atravessa bem a barreira placentária. A excreção é feita principalmente pela urina, podendo ocorrer insuficiência renal com o desenvolvimento de hipertensão arterial crônica.
SINTOMATOLOGIA: (chumbo inorgânico): cólicas abdominais; mialgias; fadiga crônica; dispepsia; insônia, vômitos, irritabilidade frequente, alterações bruscas do humor e alterações da libido.
DIAGNÓSTICO: quadro clínico e provas laboratoriais.
  
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