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Modelo de entrega 
 
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados. 
 
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa) 
Organização Método 
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os 
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança. 
Causa imediata: 
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o 
desempenho em segurança do trabalho? 
Porquê 1: 
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está 
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. 
Resposta do Porquê 1: 
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos 
custos dos acidentes do trabalho? 
Porquê 2: 
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de 
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. 
Resposta do Porquê 2: 
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda 
não foi solicitada? 
Porquê 3: 
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua 
organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão 
da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de 
trabalho. 
Resposta do Porquê 3: 
Porquê 4: 
 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
 
Resposta do Porquê 5: 
 
 
Máquinas/equipamentos Pessoa 
Causa imediata: Não havia plataforma elevatória no momento. 
 
 
Causa imediata: O funcionário executa a atividade mesmo sem 
segurança e sem equipamentos necessários. 
 
 
Porquê 1: Por que não havia plataforma elevatória no momento? 
 
Porquê 1: Por que o funcionário executa a atividade sem 
segurança e sem equipamentos necessário? 
Resposta do Porquê 1: Porque a equipe de manutenção estava 
concertando e não estava pronta. 
 
Resposta do Porquê 1: Porque todos seus colegas realizam 
dessa forma. 
Porquê 2: Por que a plataforma ainda não estava pronta? 
 
Porquê 2: Por que todos realizam as atividades dessa forma? 
Resposta do Porquê 2: Porque é comum a manutenção atrasar 
no conserto de diversos equipamentos 
Resposta do Porquê 2: Porque não existe uma supervisão 
correta e recebem metas a serem cumpridas. 
 
Porquê 3: Por que é comum a manutenção atrasar no concerto 
dos equipamentos? 
 
Porquê 3: Por que não existe uma supervisão correta? 
Resposta do Porquê 3: Porque o setor de manutenção está com 
alta demanda de serviços. 
 
Resposta do Porquê 3: Porque todos são avaliados por 
indicação de produção e desempenho e não por indicadores de 
segurança. 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
Resposta do Porquê 4: 
Porquê 5: 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
Resposta do Porquê 5: 
 
 
Os Material 
Causa imediata: 
 
 
Causa imediata: Desgaste dos calçados. 
Porquê 1: 
 
Porquê 1: Por que o colaborador estava usando os calçados 
desgastados? 
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1: Porque não fez as trocas dos calçados. 
 
Porquê 2: 
 
Porquê 2: Por que não fez a troca dos calçados? 
Resposta do Porquê 2: 
 
Resposta do Porquê 2: Porque ele não foi orientado a fazer a 
troca quando houvesse desgaste. 
Porquê 3: 
 
Porquê 3: Por que ele não foi orientado a fazer a troca do 
calçado quando houvesse desgaste? 
Resposta do Porquê 3: 
 
Resposta do Porquê 3: Porque o colaborador não recebeu 
ações educativas sobre a necessidade de trocas de 
equipamentos de proteção desgastados e prevenção de 
acidentes. 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
Resposta do Porquê 4: 
Porquê 5: 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
Resposta do Porquê 5: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etapa 2 
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. 
Causa raiz 1: O quadro de funcionários no setor de manutenção é inferior a demanda de serviços solicitados, assim sobrecarrega 
e atrasa a execução do processo. 
 
 
Causa raiz 2: A empresa está focada somente nas metas a serem atingida ao invés de focar na saúde e segurança dos 
colaboradores. 
 
 
Causa raiz 3: Falta de ações educativas como palestras e treinamentos para os colaboradores sobre o uso e desgastes de seus 
Epi´s. 
 
 
 
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz. 
Ação para correção da causa raiz 1: Contratações de mais funcionários para atender melhor o setor de manutenção. 
 
 
Ação para correção da causa raiz 2: A implantação da cultura SST mais efetiva na empresa afim de assegurar o bem-estar e a 
segurança de todos, assim podendo aumentar ainda mais produtividade da empresa. 
 
 
Ação para correção da causa raiz 3: Reforçar ações como palestras treinamentos de como utilizar corretamente os epi´s e sobre 
orientações de riscos e prevenções de acidentes.

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