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Programa NacionalPrograma Nacional
de Segurança dode Segurança do
PacientePaciente 
PNSPPNSP
Objetivo geral
Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos
de Saúde do território nacional.
Promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente, por
meio dos Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de Saúde;
Envolver os pacientes e os familiares nesse processo;
Ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente;
Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e
Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e na
pós-graduação na área da Saúde.
Objetivos específicos
Conceitos
Segurança do paciente: Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Dano: Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer
efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
Risco: Probabilidade de um incidente ocorrer.
Incidente: Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou,
em dano desnecessário ao paciente.
Circunstância notificável: Incidente com potencial dano ou lesão.
Near miss: Incidente que não atingiu o paciente.
Incidente sem lesão: Incidente que atingiu o paciente, mas não causou
dano
Evento adversos: Incidente que resulta em dano ao paciente.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Eixos
O estímulo a uma prática assistencial segura;
A inclusão do tema no ensino;
O envolvimento do cidadão na sua segurança;
Incremento de pesquisa sobre o tema.
O PNSP tem quatro eixos: 
1.
2.
3.
4.
Cultura de segurança do paciente:
Todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e
gestores assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela
segurança de seus colegas, pacientes e familiares.
Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e
operacionais;
Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a
resolução dos problemas relacionados à segurança.
Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o
aprendizado organizacional
Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a
manutenção efetiva da segurança.
Cultura de segurança como uma questão transversal e multiprofissional
Por que os erros acontecem?
Inúmeras drogas e equipamentos avançados;
Novas tecnologias;
Ausência de preparo profissional;
Acúmulo de formulários e papéis;
Cultura de segurança mais frágil;
Equipe de saúde cuidando de um número alto de pacientes;
Distrações frequentes;
Prioridades que competem entre si.
Teoria do Queijo Suíço
Profissionais atualizados;
Uso de protocolos clínicos;
Uso de checklist cirúrgico;
Protocolos de higiene das mãos;
Dose unitária de medicamentos etc.
As barreiras que impedem que o risco atinja o paciente podem ser:
Classificação do dano
Nenhum: O resultado do paciente não é sintomático ou não há sintomas
detectados e nenhum tratamento é necessário.
Leve: O resultado do paciente é sintomático, os sintomas são leves, a perda
funcional ou o dano são mínimos ou intermediários, mas a curto prazo, e é
necessária apenas uma intervenção mínima ou nenhuma.
Moderado: O resultado do paciente é sintomático, exigindo intervenção,
aumento da internação, ou causando um dano ou perda funcional a longo
prazo ou permanente
Grave: O resultado do paciente é sintomático, exigindo uma intervenção ou
uma intervenção médico cirúrgica maior para salvar sua vida, encurtando a
expectativa de vida ou causando um dano ou perda funcional maior a longo
prazo ou permanente.
Morte: morte é causada ou adiantada por conta do incidente
1.
2.
3.
4.
5.
Portaria MS/GM nº 529/2013;
RDC nº 36 de 25 de julho de 2013.
Mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente.
Qualidade em saúde como conceito
multidimensional
Atributos da qualidade em saúde
Seguro: Evitar lesões e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que
tem como objetivo ajudá-los.
Efetivo: Consiste em prestar serviços baseados em evidências, que gerem
benefícios claros.
Centrado no paciente: Visa estabelecer uma parceria entre profissionais e
pacientes a fim de garantir que o cuidado respeite as necessidades e
preferências dos pacientes.
Oportuno: Se traduz em reduzir os tempos de espera e os atrasos
potencialmente danosos
Eficiente: Busca por evitar desperdícios, incluindo desperdício de
equipamentos, insumos, ideias e energia, além de gerar cuidado efetivo com
o menor custo possível.
Equitativo: Consiste em prestar um cuidado que não apresente variações de
qualidade devido às características de uma pessoa.
A melhoria da qualidade consiste em fazer com que o cuidado de saúde seja:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
@enfer_raiany

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