Nomenclaturas de Segurança do Paciente

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Nomenclaturas de Segurança do Paciente segundo OMS 1
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Nomenclaturas de Segurança do 
Paciente segundo OMS
Bases da Segurança na Prática Médica
Primum non nocere, primeiro não cause dano (Hipócrates)
Lavagem das mãos e organização do cuidado (Florence Nightingale, Ignazz 
Semmelweiss)
Padrões de qualidade em saúde e avaliação dos estabelecimentos de saúde (Ernest 
Codman, Avedis Donabedian)
To err is human
No Brasil, cerca de 10% dos pacientes sofrem eventos adversos, e 50% destes podem 
ser evitados
Fonte: To err is human (Institute of Medicine)
Atributos da qualidade do cuidado
Segurança: evitar lesões e danos durante o cuidado
Efetividade: uso de conhecimento científico atualizado e apropriado para cada 
situação de cuidado
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Cuidado centrado no paciente: cuidado confortável, respeitoso e responsivo às 
necessidades e preferências de cada paciente
Oportunidade: redução do tempo de espera e atrasos no cuidado
Eficiência: redução do desperdício dos recursos disponíveis
Equidade: assegurar o cuidado para todos, respeitado as individualidades de cada 
caso
Fonte: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century 
(Institute of Medicine)
Definições de Segurança
Segurança: percepção de estar protegido de riscos, perigos e perdas
Biossegurança: compreende as ações de prevenção, controle, mitigação e eliminação 
de riscos inerentes às atividades que possam interferir ou comprometer a qualidade de 
vida, a saúde humana e o meio ambiente
Segurança do meio ambiente (descarte 
adequado de materiais infectados, 
biológicos, químicos e radioativos)
Segurança do profissional de saúde 
(uso de EPI e orientação quanto à 
exposição e prevenção)
Segurança do paciente
É a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao 
cuidado de saúde.
Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério dele 
oriundo.
Incidente: eventou ou circustância que causou ou poderia ter causado dano 
desnecessário ao paciente; pode se originar de atos intencionais ou não-intencionais
Fatores contribuintes: circunstâncias, ações e/ou influências que desempenham 
papel na origem ou manutenção de um incidente, ou aumento no risco deste.
Erro: falha na execução do plano ou 
planejamento incorreto; ocorre por fazer 
a coisa errada (erro de ação) ou por 
Violação: divergência deliberada de um 
procedimento, padrão ou regra
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falhar em fazer a coisa certa (erro de 
omissão) 
Classificação dos incidentes
Circunstância notificável: situação com potencial significativo de dano
Near miss: incidente que não atingiu o paciente ("por pouco")
Incidente sem dano: o incidente atinge o paciente, embora sem causar dano
Incidente com dano (evento adverso): o incidente causa dano significativo no paciente
Conceitos de detecção, mitigação e melhoria no cuidade de saúde
Detecção: ação ou circunstância que resulta na descoberta de um incidente
Fator de mitigação: ação ou circunstância que previne ou modera a progressão de um 
incidente com dano ao paciente
Resultado do cuidado (patient outcome): impacto em um paciente que é total ou 
parcialmente atribuível a um incidente
Sofrimento: experiência 
desagradável, que inclui 
dor, mal estar geral, 
depressão, agitação, 
medo e aflição
Incapacidade: qualquer 
tipo de limitação à 
estrutura ou função do 
corpo e a atividades, 
associada a um dano 
Lesão: dano para os 
tecidos causado por um 
agente ou evento
Resultado na organização (organizational outcome): impacto em uma organização 
que é total ou parcialmente atribuível a um incidente
Ação de melhoria: ação realizada ou circunstância alterada para melhorar ou 
compensar qualquer dano depois de um incidente
Ações pró-ativas: ações tomadas para 
mitigar ou controlar qualquer dano ou 
probabilidade de dano futuro, 
identificadas por métodos de avaliação 
de risco
Ações reativas: ações tomadas para 
mitigar ou controlar qualquer dano ou 
probabilidade de dano futuro, em 
resposta aos aprendizados ganhos após 
um incidente ocorrido
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6 Metas Internacionais de Segurança do Paciente
1. Identificação correta do paciente
Evitar que procedimentos e medicamentos sejam administrados em pacientes 
errados
2. Comunicação efetiva
Promover a comunicação entre os profissionais de saúde e na relação profissional-
paciente, de modo a evitar que informações sejam perdidas ou trocadas; envolve a 
implementação de códigos padronizados, símbolos, abreviaturas, letra legível e 
definições
Uma das ferramentas de transferência de informação é o mnemônico SBAR:
S: situação atual
B: breve histórico
A: avaliação
R: recomendações
3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de 
medicamentos
Envolve a padronização de procedimentos de prescrição, armazenamento, 
movimentação e utilização de medicamentos de alto risco
É parte da função do farmacêutico no ambiente hospitalar
Deve-se seguir os 9 certos: paciente certo, medicamento certo, via certa, hora 
certa, dose certa, registro certo da administração, razão certa, forma certa e 
resposta certa
4. Cirurgia segura
Evitar erros antes, durante e depois de cirurgias, garantido condições seguras
É importante a realização de um check-list de verificação, assegurando que as 
etapas pré, trans e pós operatórias sejam cumpridas de maneira efetiva
5. Higiene das mãos
Evitar infecções hospitalares, promovendo a lavagem correta das mãos pelos 
profissionais de saúde
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6. Reduzir quedas e lesões por pressão
Avaliar e evitar as quedas e lesões por pressão em função das condições clínicas 
individuais ou de fatores predisponentes
Modelo do Queijo Suíço de Reason
A teoria do "queijo suíco" aponta como principais fatores responsáveis pela ocorrência 
de eventos adversos as deficiências do sistema de prestação de cuidados de saúde, a 
organização e o funcionamento estrutural, ao invés de responsabilizar os profissionais 
ou produtos isoladamente