Nefrolitíase diagnósticos diferenciais - AULA 1

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Nefrolitíase
e seus diagnósticos diferenciais
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Definição:
A nefrolitíase ou litíase ou calculose urinária é conceituada como:
Existência de um ou mais cálculos no interior do aparelho urinário. 
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Fisiopatologia:
X. Desequilíbrio entre solubilidade e precipitação
SOLUBILIDADE (red.) x PRECIPITAÇÃO (aum.)
Na literatura também há as seguintes nomenclaturas: produto de formação (concentrado com cristais) e produto de solubilidade (concentrado em equilíbrio)
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Fatores de risco:
Hábitos de vida: baixa ingesta de água, leva a um baixo volume urinário! 
É necessário aumentar a excreta de cálcio OU aumentar volume urinário!
 Hipercalciúria: excreção urinária de cálcio >300 mg/dia homem e 250 mg/dia mulher
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Fatores de risco:
Hiperuricosúria: excreção urinária > 800 mg/dia homens e >750mg/ dia mulheres
OBS.: muito associada à distúrbios metabólicos!!!
Hipocitratúria: excreção de citrato <320 mg/dia
Infecções: Proteus, Staphylococcus, Providencia, Ureaplasma  transformam ureia em amônia! pH fica alcalino; fosfato e magnésio  estruvita!!!
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cálculos
X Oxalato de cálcio: 70 a 80%
X Ácido úrico: 10 a 15%
X Fosfato amoníaco de magnésio: 5 a 10%
Tenho que saber pelo menos dos 2 primeiros acima!!!
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Cálculos:
Os cálculos são formados principalmente por:
Cálcio, oxalato, fosfato
MAS, algumas substâncias agem como inibidores da formação dos cálculos renais:
 Citrato e magnésio por exemplo
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Revisando anatomia renal:
De forma orientada. . . 
Quais os locais + apertados para passagem da urina?!?
Junção ureteropiélica  dor abdominal e em flancos
Terço médio  pode haver dor testicular ou em grandes lábios
Junção ureterovesical  muito relacionado à ITU1s
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Aspecto dos cálculos:
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Quadro clínico geral + o que encontrar em exames laboratoriais:
Hematúria;
Leucócitos;
Bactérias;
Creatina;
Cristais (oxalato de cálcio, estruvita, etc.)
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Exames de imagem:
TC SEM CONTRASTE!!!
(TC helicoidal – padrão ouro)
US? Não!!! 
Radiografia simples? Não!!!
Cálculos são radiopacos e tem que ter >2mm para ser visualizado!
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Cálculo instalado!
Tratamento:
Tratamos 2 coisas aqui: a dor e o cálculo
 Dor: AINES ou opioides 
AINES: cetoprofeno (outras opções: diclofenaco, ibuprofeno ou indometacina)
Opioides: morfina
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Cálculo instalado!
Tratamento:
Tratamos 2 coisas aqui: a dor e o cálculo
Cálculo: 
Os < 5mm COSTUMAM “sair sozinhos”.
Os > 5mm (7) geralmente requerem intervenção!
OBS.: pionefrose, urosepse, obstrução BILATERAL, cálculo em RIM ÚNICO + hidronefrose  URGÊNCIA!!!
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Cálculo instalado!
Tratamento:
A intervenção ao cálculo é diretamente cirúrgico? NÃO!
Terapia expulsiva medicamentosa (TEM): bloquear os receptores alfa-1-adrenérgicos. Isto inibe o tônus do MM. Liso e coordena a contração  estimulando a propulsão
 Medicação utilizada: Tansulosina - 0,4 mg após café da manhã
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Cálculo instalado!
Tratamento:
Alcalinização da urina: auxilia principalmente em cálculos de ácido úrico
 Medicação utilizada: citrato de potássio (pH 6,5 e 7)
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Cálculo instalado!
Tratamento:
Nada não invasivo funcionou? 
Litotripsia extracorpórea: ondas de choque diretamente no cálculo
CUIDADO com aneurismas de aorta, gestantes, hemorragias subjacentes!!
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Cálculo instalado!
Tratamento:
A litotripsia é utilizada em todos os casos? NÃO
A depender do local do cálculo, uma intervenção!
Cálculo ureteral: ureteroscopia
Cálculo coraliforme: cirurgia! Independentemente de estar sintomático ou do tamanho!
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Itu, DIP,
PIELONEFRITE...
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ITU
É definida como: presença de microrganismo patogênico na urina, uretra, bexiga, rim ou próstata.
Dividimos as ITUs em baixa e alta.
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ITU
Fisiopatologia
Agentes etiológicos: geralmente bactérias gram-negativas - Escherichia coli é responsável por 80% dos casos. outros: Klebsiella sp., Proteus sp., e Enterobacter sp. 
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ITU
Fisiopatologia
Estes agentes etiológicos acessam a uretra e podem ascender até o parênquima renal
Fatores de risco: gravidez, obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, cateterização urinária.
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ITU
ITU baixa:
São as cistites (bexiga), uretrites e prostatites
CISTITE: disúria, polaciúria, urgência miccional e dor em região suprapúbica e hematúria
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ITU
ITU alta:
São as pielonefrites 
PIELONEFRITES: lombalgia, náuseas ou vômitos, febre e sinal de Giordano positivo. Pode haver hematúria macroscópica
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ITU
Diagnóstico (além do quadro clínico):
EAS (urina): geralmente há leucocitúria >ou= 10.000 leucócitos/mL ou 10 leucócitos/campo; Cilindros leucocitários (pielonefrite); bacteriúria 105 colônias/mL
Achados urinários CLÁSSICOS: nitrito, esterase e leucócitos!
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ITU
Diagnóstico (além do quadro clínico):
+ achados na urina: hemácias dismórficas
Glomerular – 75%
Não glomerular - < 25%
PRESENÇA DE EOSINÓFILOS?!? NECROSE INTERSTICIAL AGUDA!!!!
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ITU
Tratamento:
ITU BAIXA? Nitrofurantoína 100 mg de 6 em 6 horas por cinco a sete dias OU Sulfametazol-trimetropima 800 mg/160mg de 12 em 12 horas por cinco dias.
ITU ALTA? IV + manter por 72 horas após a paciente não ter mais febre! Utiliza-se: Ceftriaxona 2g ou um aminoglicosídeo (gentamicina, 3-5mg/kg), ambos em dose única por dia
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DIP
É definida como uma infecção dos órgãos reprodutores femininos.
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DIP
É definida como uma infecção dos órgãos reprodutores femininos.
Geralmente há presença de: dor abdominal baixa, corrimento cervical e sangramento vaginal irregular.
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DIP
Diagnóstico:
3 critérios maiores + 1 menor
OU
2. 1 critério elaborado
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DIP
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DIP
Tratamento medicamentoso:
Ceftriaxona: 500 mg, IM, dose única 
Doxiciclina: 100 mg, 1 cp VO, 2x/dia, por 14 dias 
Metronidazol: 250 mg, 2 cp VO, 2x/dia, por 14 dias
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DIP
Tratamento cirúrgico?!?
Apenas se houver massa abdominal, abcesso rompido, hemoperitônio ou abcesso em fundo de saco de Douglas
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Saco de Douglas
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