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TRANSTORNOS DEPRESSIVOS Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNOS DEPRESSIVOS Segundo o DSM-5, os transtornos depressivos incluem: 1. Transtorno disruptivo da desregulação do humor; 2. Transtorno depressivo maior (incluído episódio depressivo maior); 3. Transtorno depressivo persistente (distimia); 4. Transtorno disfórico pré-menstrual Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNOS DEPRESSIVOS Características comuns desses transtornos: Humor triste; Vazio; Irritável + alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. O que as diferencia é a duração, momento ou causa. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DISRUPTIVO DA DESREGULAÇÃO DO HUMOR Critérios diagnósticos: 1. Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem ou comportamento, desproporcionais em intensidade ou duração à situação ou provocação; 2. São explosões inconsistentes com o nível de desenvolvimento; Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DISRUPTIVO DA DESREGULAÇÃO DO HUMOR Critérios diagnósticos: 3. Ocorrem na maior parte do tempo (3ou+ semana), na maior parte do dia e é notável por outras pessoas; 4. O tempo de duração para diagnóstico é de 1 ANO (ou+)! Sem haver um período de 3ou+ meses seguidos sem o sintomas acima; Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DISRUPTIVO DA DESREGULAÇÃO DO HUMOR Critérios diagnósticos: 5. Os critérios estão presentes em pelo menos 2 ambientes e graves em pelo menos 1 deles; 6. O diagnóstico não deve ser feito antes dos 6 anos ou após 18 anos; a observação dos sintomas é possível antes dos 10 anos; 7. NÃO PODE HAVER HIPOMANIA ou MANIA no período; 8. Não é justificável por outros transtornos. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DISRUPTIVO DA DESREGULAÇÃO DO HUMOR Resumindo. . . O transtorno disruptivo da desregulação do humor é a irritabilidade crônica grave + manifestada verbal ou fisicamente + ocorrendo na maior parte do tempo (3 ou+ vzs na semana) + em pelo menos 2 ambientes + por pelo menos 1 ano + são inapropriados para o desenvolvimento . Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Critérios diagnósticos: 1. Cinco ou mais dos sintomas adiante por 2 semanas + mudança funcional em relação ao período anterior + pelo menos 1 dos sintomas é humor deprimido E/OU perda de interesse ou prazer: Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Critérios diagnósticos: 1.a. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias; 1.b. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia quase todos os dias; 1.c. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta; Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Critérios diagnósticos: 1.d. Insônia ou hipersonia quase todos os dias; 1.e. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias; 1.f. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias; 1.g. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias; Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Critérios diagnósticos: 1.h. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias; 1.i. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Critérios diagnósticos: 2. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social, profissional ou em outras áreas; 3. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica; 4. NUNCA pode ter havido um episódio maníaco ou hipomaníaco!!! Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Resumindo. . . Os sintomas devem estar presentes quase todos os dias + humor deprimido E/OU perda de interesse ou prazer é obrigatório + por pelo menos 14 dias + crianças e adolescentes podem ter humor irritável ou triste + prejuízo clinicamente significativo + Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR X LUTO Um adendo nessa diferenciação que cai em prova. . . Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE - DISTIMIA Critérios diagnósticos: 1. Humor deprimido na maior parte do dia, na maior parte dos dias + período mínimo de 2 anos!; 2. Enquanto deprimido deve haver pelo menos duas: apetite alterado, hiper ou insônia, fadiga, baixa autoestima, concentração pobre, dificuldade em tomar decisões, desesperança; Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE - DISTIMIA Critérios diagnósticos: 3. Durante o período (2anos) nunca houve 2 meses sem 2 dos sintomas supracitados; 4. JAMAIS houve episódio de hipo ou mania nem critérios para transtorno ciclotímico; 5. A perturbação não se deve por nenhum outro transtorno psiquiátrico ou substância 6. Há sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE - DISTIMIA Resumindo. . . Humor depressivo na maior parte do dia e na maioria dos dias + por pelo menos 2 anos / OBS.!! CRIANÇAS/ADOLESCENTES? O período é de 1 ano!! + Nunca ter havido episódio algum de hipo ou mania + não há outra explicação psiquiátrica ou por uso de quaisquer substâncias Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL Critérios diagnósticos: 1. Na maioria dos ciclos menstruais pelo menos 5 dos sintomas devem estar presentes antes do início e começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual: Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL Critérios diagnósticos: Sintomas Labilidade afetiva acentuada, irritabilidade ou raiva acentuadas, humor deprimido, desesperança, pensamentos autodepreciativos, ansiedade, tensão, interesse diminuído por atividades habituais, dificuldade em se concentrar, letargia, fadiga fácil, falta de energia, alteração do apetite, alterações do sono, sentimento de sobrecarga, sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL Critérios diagnósticos: 2. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou interferência em funções sociais, laborais, familiares; 3. Não é meramente exacerbação de outros transtornos; 4. Os sintomas não são consequência de outra condição médica ou uma substância. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL Resumindo. . . Expressão de labilidade do humor, irritabilidade, disforia e sintomas de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a fase pré-menstrual do ciclo e remitem por volta do início da menstruação ou logo depois + ocorridos na maior parte dos ciclos durante o último ano + haver efeito adverso no trabalho ou funcionamento social Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO A respeito do tratamento, 1° sempre realizar farmacoterapia concomitante à psicoterapia! Devemos conhecer os principais antidepressivos de cada geração (1° e 2°): PRIMEIRA GERAÇÃO (+ antigos): tricíclicos (ex.: amitriptilina) e inibidores da monoamina oxidase – IMAO (ex.: isocarboxazida, selegilina) Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO SEGUNDA GERAÇÃO (+ recentes): ISRS (ex.: escitalopram, fluoxetina, sertralina), IRSN (ex.: desvenlafaxina), antidepressivos atípicos (ex.: bupropiona, mirtazapina) e moduladores de serotonina (ex.: trazodona) Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO Ok... Mas como basear o meu tratamento? Quem utilizar primeiro? Como? O tratamento pode ser dividido em fase aguda, de continuação e de manutenção conforme o tempo que espero que o paciente utilize e deixe de usar a medicação. Mas também devo conduzir a prescrição conforme os casos: leve, moderado ou grave! Monitoria 7°p – Khilver DoanneEscala de Hamilton – classifica a gravidade da depressão > 7 leve > 17 moderada > 25 grave Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO FASE AGUDA É o momento mais agudo do transtorno depressivo! Aqui me proponho a retirar o paciente da crise urgentemente! Duração 6 a 12 semanas! Estar atento às recaídas do paciente. Ocorrem comumente aqui! Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO FASE DE CONTINUAÇÃO É o momento de ajuste de doses. O paciente deve retornar à funcionalidade neste período. Duração 4 a 6 meses A adesão terapêutica é CRUCIAL!!! Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO FASE DE MANUTENÇÃO Ocorre quando o paciente permanece 1 ano em uso das medicações. . . Nesta fase o foco é a retirada gradual da medicação Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – CASOS LEVES Psicoterapia! Medicação?!? Apenas se necessário DE FATO! A maioria remite com psicoterapia direcionada!!! Psicose? Quetiapina 25mg (atípico) Insônia? Diazepam(5 a 20 mg/dia), Clonazepam (máx 1,5 mg/dia) (benzos); Agomelatina 25mg ao deitar (agonista melatoninérgico); Amitriptilina 25 mg (tric.); Trazodona 25mg (atípico) Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – CASOS MODERADOS Psicoterapia! Antidepressivo aqui já é mandatório! 1° linha? ISRS fluoxetina & sertralina: tomar pela manhã! Paroxetina: tomar à noite! Fluoxetina & paroxetina 20 até 60 mg Sertralina 50 até 150 mg Após 2 ou 3 semanas. . . SEM RESPOSTA? + dose!!! Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – CASOS MODERADOS O que fazer caso aumente a dose e não veja mais resultados?!? Coloco mais antidepressivos? Não !!! UTILIZO POTENCIALIZADORES: Lítio; T3; Antipsicóticos atípicos (risperidona, ziprasidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, aripiprazol). Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – CASOS MODERADOS Aumentei a dose. . . Acrescentei potencializadores. . . SEM RESPOSTA?!? Associo o que uso + antidepressivo de outras classes!!! - Venlafaxina (> PA) - Desvenlafaxina (menos E.C.) NUNCA NUNCA NUNCA fluoxetina + amitriptilina !!! a fluoxetina inibe a CP450, enzima que degrada a amitriptilina Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – CASOS GRAVES Antidepressivo + psicoterapia sempre!!! Mesma primeira linha dos moderados (ISRS). . . Não resolveu?!? Potencializadores!!! Não resolveu? TRICÍCLICOS!!! Cuidado aqui. . . Os tricíclicos e IMAO tem faixa terapêutica estreita facilmente letais! E mts efeitos adversos Associar antipsicóticos atípicos também são solução Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – CASOS GRAVES NADA SOLUCIONOU?!? ELETROCONVULSOTERAPIA!!! Monitoria 7°p – Khilver Doanne EFEITOS ADVERSOS Fluoxetina e sertralina: estimulantes Paroxetina: sedativa Bupropiona e mirtazapina: menor disfunção sexual Citalopram: prolongamento do intervalo QT; síndrome serotoninérgica: estado mental alterado, hipertermia e aumento do tônus muscular. Síndrome de interrupção; Venla e Desvenlafaxina e duloxetina: náuseas, cefaleia, disfunções sexuais, tonturas, insônia, sedação e constipação. Monitoria 7°p – Khilver Doanne EFEITOS ADVERSOS Tricíclicos: visão turva, xerostomia, retenção urinária, taquicardia sinusal, constipação, hipotensão ortostática, tonturas e taquicardia reflexa. Bastante sedativo no início! Monitoria 7°p – Khilver Doanne EFEITOS ADVERSOS IMAO: tem muita interação medicamentosa e alimentar; pode causar crise hipertensiva resultando em cefaleia occipital, rigidez no pescoço, taquicardia, náuseas, hipertensão, arritmias cardíacas, convulsões e possivelmente colapso. Hipotensão, visão turva, xerostomia e constipação. Monitoria 7°p – Khilver Doanne EFEITOS ADVERSOS BENZODIAZEPÍNICOS: sedação, sonolência, fala arrastada, diplopia, disartria, ataxia e confusão mental. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – INTOXICAÇÕES AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA e ISRS: Em caso de hipertermia: medidas de controle com métodos físicos. Em caso de convulsões: benzodiazepínicos. FLUOXETINA, PAROXETINA: Avaliação cardíaca, tratamento sintomático e de suporte. ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS: ABCDE e suporte Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – INTOXICAÇÕES TRICÍCLICOS: O bicarbonato de sódio hipertônico melhora as anormalidades de condução e hipotensão. O manejo de arritmias envolve correção da acidose, da hipóxia e do desequilíbrio eletrolítico. Convulsionou? Benzodiazepínico! •Bicarbonato de sódio : Prolongamento QRS / arritmias ventriculares • Sulfato de magnésio: Prolongamento do intervalo QT / taquicardia torsade de pointes. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – INTOXICAÇÕES IMAO: fornecimento de cuidados de suporte, controle da agitação, administração de antagonistas serotoninérgicos, controle da instabilidade autonômica, controle da hipertermia. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – INTOXICAÇÕES BENZODIAZEPÍNICOS: TEM ANTÍDOTO FLUMAZENIL: Inibição competitiva- reverte sedação dos BZD com melhora dos efeitos respiratórios. Dose inicial de 0,2 mg, administrado no tempo não menor do que 30 segundos. Se o estado de consciência não for obtido em 30 segundos, uma dose subsequente de 0,3 mg pode ser dada após se esperar mais 30 segundos. Doses subsequentes de 0,5 mg podem ser administradas a intervalos de 30 segundos a 1 minuto, até uma dose cumulativa total de 3 mg. X. NÃO substitui a assistência respiratória. Monitoria 7°p – Khilver Doanne TRATAMENTO – INTOXICAÇÕES Não foi dito dessa forma, mas SEMPRE SERÁ RECEBIDO uma intoxicação na emergência com: ABCDE, se me comove MOVE! Garanto vias aéreas sempre!!! < 1~2 horas da ingesta do fármaco?!? Carvão ativado! Lavagem gástrica! Se necessário: diálise! Acidoses metabólicas, hipo ou hipercalemia. . . Trato distúrbios metabólicos! Monitoria 7°p – Khilver Doanne FATORES DE RISCO PARA SUICÍDIO Monitoria 7°p – Khilver Doanne CAUSAS ORGÂNICAS DA DEPRESSÃO O uso de anti-hipertensivos (bloqueadores de cálcio, reserpina, propranolol, clonidina), propiltiouracil, metoclopramida, contraceptivos hormonais, álcool, benzodiazepínicos e cinarizina; quadros de abstinência a estimulantes (cocaína, anfetamina, metilfenidato); infecções, como sífilis cerebral, Aids e mononucleoses (influenza, etc.); distúrbios endócrinos ou metabólicos, como hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de Addison, hiperparatireoidismo, hipoparatireoidismo, hiperprolactinemia, hipercalcemia, deficiência da vitamina B1 ou B12, pelagra e doença de Cushing; além de acidente vascular cerebral, mal de Parkinson, carcinoma de pâncreas, esclerose múltipla, epilepsia e lúpus eritematoso sistêmico. Diferentemente do TDM, a depressão secundária costuma apresentar um curso contínuo, não cíclico, e, em geral, não está associada a uma história familiar de depressão. Monitoria 7°p – Khilver Doanne DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA DEPRESSÃO Causas psiquiátricas que podem ser diagnósticos diferenciais da depressão? Os principais são os transtornos psicóticos! Esquizofrenia, delírio . . Todo transtorno psiquiátrico que envolva quadros psicóticos! * Alzheimer; * Demências Monitoria 7°p – Khilver Doanne
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