Febre sem Sinais Localizatórios Câncer na Infância Diagn Diferenciais - AULA 2

Prévia do material em texto

C Â N C E R N A I N F Â N C I A + 
F S S L + D I A G N Ó S T I C O S 
D I F E R E N C I A I S
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
ANTES DE DISCUTIR O CÂNCER DE FATO. . . 
Não seremos oncologistas (ou sim talvez), o ponto é que
agora, estudamos para sermos médicos generalistas!
PORTANTO, precisamos saber de fato, diferenciar sinais de
MALIGNIDADE dos de BENIGNIDADE nos tópicos de Ca e
linfonodomegalias! Por esse motivo, iniciaremos a aula de hoje
discutindo a respeito de Febre Sem Sinais Localizatórios
(FSSL) e depois daremos sequência nos temas cruciais ao 2°
fechamento de vocês.
Os temas vistos em TODA esta aula englobarão:
linfonodomegalias, câncer infantil/pediátrico, FSSL, LES,AIJ e FR.
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS - FSSL
Porque o nome? Quase METADE das crianças < 36m têm quadros
febris cuja causa NÃO CONSEGUIMOS identificar!!!
Valor de referência? Tax.: >ou= 37,8°C; Retal >ou= 38,3!
NÃO CONFUNDIR COM HIPERTERMIA! Neste caso tem haver 
com calor adquirido do ambiente q o menor está exposto!!!
DEFINIÇÃO DA FSSL
1. Febre!
2. Duração <7 dias!
3. Sem causa estabelecida (exame fís. + anamnese não acham nenhum foco)!
Obs.: tem ainda a “FOI”  temp retal >ou=38 por + 14 dias + não consigo
encontrar a causa!!!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS - FSSL
TOP 3 CAUSAS DE FSSL? 1 ITU!; 2  bacteremia; 3  pneumonia!
1. ITU: a CAUSA + COMUM!!! Diagnostico após exame de urina
constatar infecção!;
2. Bacteremia oculta: hemocultura positiva num menor com FSSL!
 SE imunizado contra: Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus
influenza tipo B  os principais ag. bacterianos são: Escherichia coli,
Salmonella e Staphylococcus.
3. Pneumonia oculta: alteração do ex físico pulmonar + RX
alterado!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS - FSSL
Ok, tem uma criança <36m com febre a 7 dias. . . Faço o quê?
PRIMEIRO, há 1 conduta p/ < 30dias de vida, 1 p/ <60 dias de vida e
1 p/ >60 dias de vida!!
1. Menores de 30d vida: INTERNAÇÃO sem titubear + exames
laboratoriais para SEPSE + ATB empírica (penicilina +
aminoglicosídeo)
 Preciso avaliar critérios de Rochester: risco em crianças febris até
60d de vida! Classifica em ALTO ou BAIXO risco!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
Quanto + pontua, menor o risco
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS - FSSL
 Preciso avaliar critérios de Rochester: risco em crianças febris até
60d de vida! Classifica em ALTO ou BAIXO risco!
1. Menor 60d vida BAIXO RISCO? Reavalio diariamente. . .
2. Menor 60d (até 3m) vida ALTO RISCO? INTERNAR + pedir
exames laboratoriais + ATB empírica (cefalosporina de 3° geração
– CEFTRIAXONA= pega ITU, pneumonia e meningite!!!)
E nos > 3m de vida?!? Sigo a ordem do fluxograma!
1°. Não tem sinais de toxemia + Tax. ALTA (>39)? EAS + urocultura. . .
ALTERADO? Trato a ITU!!!
2°. EAS + urocultura acima NORMAIS? Solicito hemograma!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS - FSSL
2°. EAS + urocultura acima NORMAIS? Solicito hemograma!
SE NORMAL  avaliação clínica diária
ALTERADO? Leucócitos >1000k OU nitrito+  investigar pneumonia
oculta por RX + bacteremia oculta por hemocultura (leucócitos > 20K
ou neutrófilos >10K)!!!
RX normal + Hemocultura ok? Como sei se pode ser bacteremia
oculta ou não? Avalio quadro de IMUNIZAÇÕES! Se está imunizado
para pneumococo (pneumo-10/13/23) e H. influenzae (Hib 2, 4 e 6m
vida)  avalio diariamente! NÃO TEM IMUNIZAÇÃO? INICIAR ATB
EMPÍRICA: cefalosporina de 3°g  CEFTRIAXONE!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
PROTOCOLO CLÍNICO PARA MANEJO DA FEBRE SEM 
SINAIS LOCALIZATÓRIOS 2021/2023
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
LINFONODOMEGALIA
Por quê estudar esse tema? Preciso saber diferenciar o quadro
MALIGNO do BENIGNO! Vamos aos critérios que me fazem
DESCONFIAR de GRAVIDADE:
1. + de 1 local anatômico com nódulo linfático >1cm;
2. Linfonodos epitrocleares >0,5cm;
3. Linfonodo inguinal >1,5cm;
4. Linfonodos >2cm (alguns 3cm!)
Quando considerar localizado? 2 cadeias contíguas!
Quando considerar DISSEMINADO? Cadeias NÃO contíguas! Acima
+ abaixo do diafragma!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
LINFONODOMEGALIA
Por quê estudar esse tema? Preciso saber diferenciar o quadro
MALIGNO do BENIGNO! Vamos aos critérios que me fazem
DESCONFIAR de GRAVIDADE:
“ficoselota”
5. FIXAÇÃO: se estiver saudável tem movimento livre; se anormal,
são IMÓVEIS, fixos!;
6. CONSISTÊNCIA: tem flutuação? Infecção dentro do linfonodo!
Se for de RÁPIDO desenvolvimento: indica infecção bacteriana! Se
for formação/drenagem espontânea ao longo de SEMANAS/MESES,
infecção por micobactéria!
SE NÓDULOS FIRMES, PÉTREOS  NEOPLASIA(S)!!!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
LINFONODOMEGALIA
Por quê estudar esse tema? Preciso saber diferenciar o quadro
MALIGNO do BENIGNO! Vamos aos critérios que me fazem
DESCONFIAR de GRAVIDADE:
“ficoselota”
7. SENSIBILIDADE: muito sensível? Provável aumento rápido +
recente  Processo inflamatório! Quadro de distensão
linfonodal + crônica? CUIDADO! Maior possibilidade de
PROCESSO NEOPLÁSICO MALIGNO!!!
8. TAMANHO (já descrito + detalhado no começo dos tópicos
numerados!)
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
LINFONODOMEGALIA
Por quê estudar esse tema? Preciso saber diferenciar o quadro
MALIGNO do BENIGNO! Vamos aos critérios que me fazem
DESCONFIAR de GRAVIDADE:
Além da linfonodomegalia. . . O que mais pode servir como SINAL DE
ALERTA?!? Síndrome consumptiva (10% em 6m), acometimento da
“cabeça” (infecção couro cabeludo, conjuntivite. . .), orofaringe, tórax
(RA+), hepatoesplenomegalia, massa abdominal, lesões localizadas,
exantema!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
LINFONODOMEGALIA
Quando pensar em BIÓPSIA?!?
Sintomas sistêmicos (febre + 1 sem) + sudorese noturna + síndrome
consumptiva;
Nódulos supraclaviculares e/ou mediastino
Consistência pétrea + FIXO + cresce rápido coalescente
Linfadenopatia generalizada + Hepato/esplenomegalia
Linfonodos >1cm no período neonatal
Linfonodos >2cm, aumentando, sem resposta 2sem após ATB
Linfonodos aumentados persistentemente (+ 1/4 meses)
RX ou demais exames laboratoriais ALTERADOS
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
Deve-se biopsiar o 
linfonodo mais 
representativo, 
retirando de 
preferência por 
inteiro e com 
cápsula íntegra 
(biopsia 
excisional).
LINFONODOMEGALIA
PRÓXIMO TÓPICO IMPORTANTE em LINFONODOMEGALIA. . .
Que exames pedir?!?
1. Hemograma completo
2. Contagem diferencial (determina proporções + diversos tipos + presença células imaturas)
3. VHS e PCR
4. LDH
5. Sorologias para CMV, EBV + outras infecções virais
6. Teste tuberculínico
7. RX em perfil e PA
8. Culturas (sangue, linfonodo, pele, orofaringe . . .)
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
LINFONODOMEGALIA
Beleza. . . Posso tratar linfonodomegalia? SIM! E também saber o que
NUNCA FAZER JAMAISSS!!!!!!!
JAMAIS  DAR CORTICOIDE antes de saber o que é!!!!
É indicado fazer teste terapêutico . . . Fazer ATB e ver como é a
resposta!
OBS.: preciso avaliar se há S. aureus resistente à meticilina associado à comunidade (MRSA) primeiro!
TEM RESISTÊNCIA? Primeira opção: Clindamicina!
BAIXA PREVALÊNCIA?!? Primeira opção: cefalosporinas de 1°g
(cefalexina)OU Amoxicilina-Clavulanato
Tem gato?!? Adiciona azitromicina! Cobertura para B. henselae!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
LINFONODOMEGALIA
Beleza. . . Posso tratar linfonodomegalia? SIM! E também saber o que
NUNCA FAZER JAMAISSS!!!!!!!
JAMAIS  DAR CORTICOIDE antes de saber o que é!!!!
Passou 72h e NADA DE MELHORAR/DIMINUIR LINFONODO?!?
Aumenta cobertura antimicrobiana!!!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
CÂNCER PEDIÁTRICO
Quais tenho que OBRIGATORIAMENTE saber?!? Linfomas, leucemias,
osteossarcoma, tumor de Ewing.
LEUCEMIAS
AS + COMUNS da INFÂNCIA! ~28% de todos os Ca pediátricos!
É um câncer medular
Leucemia Linfoide Aguda - LLA  + comum em crianças / incomum no RN / + sexo
masculino (1,2:1) / Subtipo+ COMUM? L1 (um)! Linhagem B (tem a T também mas é +
incomum)
Quadro clínico? Febre + infecção bacteriana + palidez + astenia +
Hepato/esplenomegalia
Achados laboratoriais? Leucocitose + Linfocitose + todo o resto decai!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
CÂNCER PEDIÁTRICO
LEUCEMIAS
Leucemia Linfoide Aguda - LLA
Diagnóstico? Punção da medula óssea  devem ser observados, no
mínimo, 25% de linfoblastos
NÃO PRESCREVER CORTICOIDE, JÁ FALEI!!!!
Tríade clássica:
Dor óssea + linfonodomegalia + SNC/testículos infiltrados
TTO? Quimioterapia
Leucemia Mieloide Aguda - LMA  é mais comum em adultos ok?
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
CÂNCER PEDIÁTRICO
LINFOMA
Como o próprio nome sugere, é relacionado aos linfonodos!
Subtipos: Hodgkin - DH (+ na adolescência) e Não Hodgkin – LNH
(0-5 e + 15-19)
LNH  precisa de análise histopatológica representativa (1cm3); tipo
B: múltiplos linfonodos acometidos, raro SNC e medula óssea, + em
pele, tecidos moles, osso, tonsila; tipo T: massa mediastinal + adenopatia
cervical/supraclavicular + medula óssea infiltrada (quase sempre).
DH  biópsia do local comprometido + representativo; aumento
cadeias linfonodais + na periféricas + febre diária >38°C + anorexia +
fadiga + prurido + perda de peso lenta e progressiva
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
CÂNCER PEDIÁTRICO
TUMORES ÓSSEOS – OSTEOSSARCOMA
Tumor ósseo maligno + COMUM em crianças e adolescentes!!! >60%
Dor + aumento volume no local + piora progressiva
Local ocorrência: porção metafisária dos OSSOS LONGOS; +
frequente FÊMUR DISTAL e TÍBIA PROXIMAL;
Triângulo de Codman  área triangular de calcificação periosteal 
entre a margem do tumor e o tecido normal!!!
Reação periosteal em “raios de sol”
Eleva LDH e FOSFATASE ALCALINA!
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
CÂNCER PEDIÁTRICO
TUMORES ÓSSEOS – SARCOMA DE EWING
2° tumor primário ósseo + comum na infância e adolescência!
Também tem elevação do LDH + Fosfatase alcalina
Afeta + qual área?!? Esqueleto axial, pelve e parede torácica
Reação periosteal em “casca de cebola”
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
REUMATO
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL - AIJ
* diagnóstico de exclusão
Critérios?
1. Início <16 anos
2. Artrite em 1 ou + articulações
3. Duração de pelo menos 6 semanas
FORMA + FREQUENTE?!?
Oligoarticular/Pauciarticular, meninas, 1 a 3 anos; 4 ou menos
articulações acometidas; joelhos e tornozelos + acometidos; pode haver
uveíte crônica (acompanhamento oftalmológico a cada 3-4sem)
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
REUMATO
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL - AIJ
Oligoarticular/Pauciarticular: 50% dos casos; meninas, 1 a 3 anos; 4
ou menos articulações acometidas; joelhos e tornozelos + acometidos;
pode haver uveíte crônica (acompanhamento oftalmológico a cada 3-
4sem); HLA-DR8 +; edema + limitação movimento; claudicação de
MMI; FR negativo.
Poliarticular: 20-30% dos casos; 5 ou + articulações acometidas nos 6
primeiros meses; + meninas <10 anos; febre intermitente; FAN+; 90%
dos casos tem FR negativo  + insidiosa; 1° joelhos, tornozelos e depois
punhos; o acometimento se torna SIMÉTRICO; atenção à uveíte anterior
crônica!; PCR eVHS levemente aumentados; anemia normo/normo
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
REUMATO
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL - AIJ
Poliarticular: 20-30% dos casos; 5 ou + articulações acometidas nos 6
primeiros meses; + meninas <10 anos; febre intermitente; FAN+;
90% dos casos tem FR negativo  + insidiosa; 1° joelhos,
tornozelos e depois punhos; o acometimento se torna SIMÉTRICO;
atenção à uveíte anterior crônica!; PCR e VHS levemente aumentados;
anemia normo/normo;
Casos FR positivo  meninas > 9 anos; poliartrite simétrica e aditiva
envolvendo pequenas e grandes articulações; anti-CCP +
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
REUMATO
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL - AIJ
Doença de Still: tem febre ALTA remitente; no momento da febre
RASH SALMÃO piora!!!; não tem artrite NO INÍCIO; tem pancitopenia
+ ferritina > 1000
-------------------------------------
FEBRE REUMÁTICA
Sequela de uma infecção de orofaringe  estreptococo beta-hemolítico
do grupo A (Streptococcus pyogenes)  mimetismo molecular!!! A
proteína M tem mesma composição das válvulas cardíacas!!! Colágeno IV
SEQUELA? Cardiopatia reumática crônica
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
Para diagnóstico de FR é necessário:
• 2 critérios maiores associados à evidência de estreptococcia prévia
• 1 critério maior e 2 menores associados à evidência de estreptococcia prévia
OU AINDA:
 Coreia como única manifestação!
 Cardite indolente como única manifestação
após infecção estreptocócica recente!
OBS.: A Coreia de Sydenham é 
PATOGNOMÔNICA!!!
1-8m após infecção p/ surgir! 
Resolução espontânea entre 6 
semanas e 6m
REUMATO
FEBRE REUMÁTICA
É uma poliartrite + simétrica + migratória + grandes articulações 
presente em 50-75% dos casos, é o SINTOMA + PRECOCE e +
FREQUENTE!!!
A dor é intensa + limitante!!!
A artrite dura em média 4 semanas, com resolução espontânea, sem
sequelas + responde BEM aos AINEs
Eritema marginado pode surgir (+raro)
ASLO  é um marcador que comprova que teve infecção pelo S. pyogenes
Podem haver nódulos cutâneos, firmes, não dolorosos, simétricos, não
pruriginosos – 1s a 1m
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
TTO? antibioticoterapia para erradicação do estreptococo 
REUMATO
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Qual a relação? Pode ocorrer devido à FR!
Há infecção do endocárdio e/ou válvulas cardíacas por vegetação de
bactérias, fungos ou outro possível agente etiológico!
Ela é consequência!
Tratamento? Erradicar o Ag. etiológico
Sintomas? Febre, inapetência, perda de peso inexplicada, dor articular e
muscular, fadiga intensa, etc.
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
REUMATO
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - LES
Doença crônica autoimune!
+ mulheres em idade reprodutiva!
Antígenos envolvidos: HLA-B8, o HLA-DR2 e o HLA-DR3
Quais exames peço?!?
1°: FAN  como triagem
2°: ANTI-SM  o +++ específico!!! Se negativou NÃO É LÚPUS!!!
Anti-histona: fármaco  é o lúpus farmacoinduzido
Anti-p: psicose
Anti-RO: BAVT congênito  a criança nasce com lúpus
Anti-DNA: rim – pode ser nefrite lúpica
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
REUMATO
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - LES
Doença crônica autoimune!
Queixas +++ comuns em crianças com LES?!? Febre, fadiga, alterações
hematológicas, artralgia e artrite
Frequentemente é uma poliartrite simétrica que afeta grandes e
pequenas articulações
TTO? A hidroxicloroquina (5-7 mg/kg/dia, máximo de 400 mg/dia) é
recomendada a todos os indivíduos com LES, se tolerada;
Os corticosteroides são o pilar do tratamento das manifestações significativas do LES. A
doença grave muitas vezes é tratada com doses intravenosas elevadas de metilprednisolona (p. ex., 30
mg/kg/dia durante 3 dias, seguida por pulsos semanais) ou doses elevadas de prednisona oral (1 a 2
mg/kg/dia).
Ademais, S/N  imunossupressores podem ser utilizados (MTX, leflunomida. .
.)
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
1. BURNS, Dennis Alexander Rabelo et al. Tratado de pediatria. Sociedade
Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.
2. Rio Grande do Norte: Ministério da Saúde, 2023. Brasil. Protocolo clínico para
manejo da febre Sem sinais localizatórios: Procedimento / Rotina para a
equipe multiprofissional.
3. Rio Grande do Norte: Ministério da Saúde, 2022/24. Brasil.
LINFONODOMEGALIA NA INFÂNCIA: Protocolo EBSERH.