Gravidez Gemelar - AULA 15

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G E S TA Ç Ã O
G E ME L AR
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GESTAÇÃO GEMELAR
O termo gestação GEMELAR se referem a 2 fetos na
gestação em questão
O termo gestação MÚLTIPLA se referem a 2 ou + fetos
sendo gerados na gestação em questão
As gestações múltiplas/gemelares podem ser de 2 tipos:
MONOZIGÓTICAS: 1 óvulo, 1 espermatozoide, 1 zigoto
 SE DIVIDE EM 2 EMBRIÕES!
DIZIGÓTICAS: 2 óvulos, 2 espermatozoides, 2 zigotos 
2 EMBRIÕES! São as + comuns, ~70% dos casos!
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GESTAÇÃO GEMELAR
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GESTAÇÃO GEMELAR
IMPORTANTE. . . A única divisão das gestações múltiplas são
monozigóticas ou dizigóticas? Não! Também as subdividimos em
córion (n° de placentas) e âmnio (n° de cavidades amnióticas)!
MONOCORIÔNICAS: 1 PLACENTA!
DICORIÔNICAS: 2 PLACENTAS!
-----------------
MONOAMNIÓTICA: 1 bolsa amniótica
DIAMNIÓTICA: 2 bolsas amnióticas
IMPORTANTE Toda gestação dizigótica SEMPRE será dicoriônica e diamniótica!!!
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GESTAÇÃO GEMELAR
Vamos às reflexões. . .
Gestação MONOZIGÓTICA: é um óvulo, um espermatozoide
e 1 zigoto. . . Logo o material genético dos fetos É IDÊNTICO!
MESMO SEXO!
Nestes casos, o tempo de divisão do zigoto determina o n° de
placentas e cavidades amnióticas:
1. Dicoriônica + Diamniótica: divisão em até 72h
2. Monocoriônica + Diamniótica: divisão dentro do 4° a 8° dia
3. Monocoriônica + Monoamniótica: divisão entre 8° ao 13°
dia  GRAVE! aqui pode haver gêmeos conjugados! Quando
a divisão é tardia e ocorre entre o 14° e 17° dia!!
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Monitoria 8°p – Khilver DoanneGestação monozigótica – apresentações:
GESTAÇÃO GEMELAR
Importante também saber que não há gestação com 2
placentas (dicoriônica) com 1 cavidade amniótica
(monoamniótica)!!! Tem 2 placentas?!? Então TEM QUE
TER 2 cavidades amnióticas!
Logo, NÃO EXISTE gestação dicoriônica e monoamniótica!
----------------------------
Relembrando . . . Gestações monozigóticas podem se apresentar de
qualquer forma em relação à placenta e cavidades amnióticas, depende
do tempo de divisão!
Mas TODA gestação dizigótica é dicoriônica + diamniótica!
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GESTAÇÃO GEMELAR
DIAGNÓSTICO
Feito no 1° (6 a 14 sem) trimestre da gestação –
ultrassonografia!
Este é o método + efetivo para avaliar amniocidade e
corionicidade!
Gestas DICORIÔNICAS: apresentam 2 sacos gestacionais
e um septo espesso entre eles
Gestas MONOCORIÔNICAS: apresentam 1 saco
gestacional + 2 embriões (a partir de 9sem posso ver se é diamniótica!)
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GESTAÇÃO GEMELAR
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GESTAÇÃO GEMELAR
DIAGNÓSTICO
A partir de 9 semanas  posso ver o âmnio c/ + precisão!
Por quê?Visualização da membrana amniótica!!!
Entre 9 e 14 sem é visível as características da membrana
amniótica:
Monocoriônica/Monoamniótica: não há membrana entre os
fetos
Monocoriônica/Diamniótica: a membrana entre os fetos é fina
 SINAL DOT!
Dicoriônica/Diamniótica: membrana ESPESSA entre os fetos
 SINAL DO LAMBDA (ou Twin Peak)!
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GESTAÇÃO GEMELAR
DIAGNÓSTICO
A partir de 9 semanas  posso ver o âmnio c/ + precisão!
Por quê?Visualização da membrana amniótica!!!
Entre 9 e 14 sem é visível as características da membrana
amniótica:
Monocoriônica/Monoamniótica: não há membrana entre os
fetos
Monocoriônica/Diamniótica: a membrana entre os fetos é fina
 SINAL DOT!
Dicoriônica/Diamniótica: membrana ESPESSA entre os fetos
 SINAL DO LAMBDA (ou Twin Peak)!
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GESTAÇÃO GEMELAR
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GESTAÇÃO GEMELAR
DIAGNÓSTICO
Vou visualizar os sinais de T ou Lambda p sempre?!? NÃO! A
partir do 1° trimestre se torna difícil visualizar estes sinais! As
placentas ficam MUITO FUNDIDAS! Por isso a importância da
USG no 1° trimestre para avaliação da
corionicidade/amnionicidade fetal!
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GESTAÇÃO GEMELAR
COMPLICAÇÕES?!?
Nas gestações múltiplas há maior risco de:
- Pré-eclâmpsia
- Diabetes
- Anemia
- Complicações hemorrágicas
- Hiperêmese gravídica (é + intensa)
- Edema pulmonar
- + chances de óbito! 2x maior que gestações únicas!
Quanto às complicações fetais intrínsecas a prematuridade é a principal!
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COMPLICAÇÕES?!?
Ademais... Vamos refletir. . . Há subtipos da gestação múltipla que
por si só já são complicadas!!!
As gestações MONOCORIÔNICAS tem complicações
específicas que não ocorrem nas dicoriônicas!
- Síndrome da transfusão feto-fetal
- Sequência anemia-policitemia
- Gêmeo acárdico
- Enovelamento de cordão
- Gêmeos conjugados
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GESTAÇÃO GEMELAR
COMPLICAÇÕES
Restrição do Crescimento Fetal - RCF
Pode ocorrer em ambos, ou um feto só
Por quê ocorre? Inserção anômala do cordão umbilical no leito placentário, pré-eclâmpsia,
anomalias congênitas e síndrome da transfusão feto-fetal. . .
Como saber se está ocorrendo em apenas 1 feto? Peso 20% menor
que o outro! Nestes casos, o acompanhamento da gestação é + seriado com avaliação
ultrassonográfica e Dopplervelocimétrica; essa é a RCF seletiva!
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GESTAÇÃO GEMELAR
COMPLICAÇÕES
Síndrome daTransfusão Feto-Fetal
X. Ocorre APENAS em gestaçõesmonocoriônicas e diamnióticas
 Desbalanço da circulação entre os fetos (?pq) 
anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias profundas!
 CONSEQUÊNCIA? Um feto se torna DOADOR, e um o
RECEPTOR!!! Um recebe parte da “nutrição” que iria para o
outro; o + afetado é o feto receptor!!!
X. FETO DOADOR oligoâmnio
X. FETO RECEPTOR  polidrâmnio
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GESTAÇÃO GEMELAR
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GESTAÇÃO GEMELAR
COMPLICAÇÕES
Síndrome daTransfusão Feto-Fetal
Diagnóstico
 Em torno de 15-26 sem pela discrepância no volume de
líquido amniótico (polidrâmnio/oligoâmnio)!
+
1. Anemia
2. RCF
3. Oligúria do gêmeo DOADOR
4. Policitemia + sobrecarga cardíaca + hidropsia (possível) no feto
RECEPTOR
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GESTAÇÃO GEMELAR
COMPLICAÇÕES
Síndrome daTransfusão Feto-Fetal
Tratamento
O PRINCIPAL  coagulação a laser das anastomoses
arteriovenosas por fetoscopia
Mas, pode-se lançar mão de amniodrenagem, cirurgia a laser,
septostomia e feticídio seletivo
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GESTAÇÃO GEMELAR
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A classificação de Quintero estadia a STFF e 
guia a melhor conduta.
1. Estágio I: pode ser feita amniodrenagem;
2. Estágio II: a partir daqui a cirurgia a
laser tem melhores resultados!
Estágios II, III e IV são considerados
GRAVES! Se não for realizada a cirurgia à
laser, a morte de um dos fetos ocorre em
mais de 90% dos casos + grande chante de
danos neurológicos no feto vivo (entre 50-
100% chance)!!!
GESTAÇÃO GEMELAR
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GESTAÇÃO GEMELAR
COMPLICAÇÕES
SequênciaAnemia-Policitemia
EXCLUSIVO de gestações monocoriônicas
Presença de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias,
MASSS em menor intensidade que a STFF!
E qual a diferença? Aqui não se notam as alterações da STFF;
- Há aumento do fluxo da artéria cerebral média num dos gêmeos
+ diminuição no outro
CONSEQUÊNCIA? Anemia fetal e policitemia
• NÃO HÁ restrição do crescimento 
• NÃO HÁ alteração do volume do líquido amniótico
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GESTAÇÃO GEMELAR
COMPLICAÇÕES
SequênciaAnemia-Policitemia
Tratamento
Dependerá d IG, gravidade da doença e demais fatores presentes:
- Conduta expectante
- Indução do parto
- Transfusão intrauterina p/ o feto doador
- Exsanguineotransfusão parcial p/ o feto receptor
- Feticídio seletivo
- Ablação a laser das anastomoses por meio de fetoscopia
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GESTAÇÃO GEMELAR
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
- Anemia materna é pesquisada MENSALMENTE
- As consultas tem maior frequência (conformequadro clínico e evolução da gestação)
ULTRASSONOGRAFIA:
DICORIÔNICAS: mensal a partir de 16 sem, até 28; entre 28-34
sem  quinzenal; >34sem até o parto semanal
MONOCORIÔNICAS: quinzenal a partir de 16 sem (maior risco de
STFF), até 34; >34 sem  semanal até o parto
IMPORTANTE  profilaxia de prematuridade= progesterona
vaginal se colo < 25mm ou história de prematuridade!
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GESTAÇÃO GEMELAR
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
ULTRASSONOGRAFIA morfológica:
Rastrear anomalias cromossômicas pela USG morfológica do 1°
trimestre
X. Em gestas DIZIGÓTICAS calcula-se o risco fetal de forma INDIVIDUAL; em gestas
MONOZIGÓTICAS, calcula-se UM RISCO FETAL para AMBOS OS FETOS
+ suplementação ferro 40mg/dia; 80mg/dia a partir de 20 sem
Vitamina D
Avaliar hemoglobina + urocultura trimestralmente
+ PROFILAXIA com:
AAS (100-150mg/dia) entre 12-36 sem + Carbonato de cálcio
(1,5 a 2g/dia)
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GESTAÇÃO GEMELAR
PARTO
Gestas dicoriônicas esperar parto a termo (algumas literaturas?
Máx 38sem!)
Gestas monocoriônicas diamnióticas  resolução entre 36-38
sem (qd ñ há complicações!)
Gestas monocoriônicas monoamnióticas  NÃO devem
ultrapassar 33 ou 34sem (literaturas discordantes)!
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GESTAÇÃO GEMELAR
VIA DO PARTO
Sempre cesárea? Não!
Vaginal QUANDO O 1° gemelar é cefálico e tem peso
entre 1,5 a 4 kg;AMBOS precisam ter + q 1,5kg
X. 1° gemelar NÃO É CEFÁLICO? Ou tem PESO ESTIMADO
< Q O 2° GEMELAR (c/ diferença >ou=500g)? Ou há
CICATRIZ UTERINA PRÉVIA? Ou PESO ESTIMADO DOS
FETOS É < 1,5KG? Cesárea!!!
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GESTAÇÃO GEMELAR
TOCÓLISE
- Inibição do trabalho de parto
Nifedipino: 10mg (ataque)VO, 30/30min (4 doses)
Contraindicações? Óbito fetal, corioamnionite, sofrimento fetal
agudo, sangramento genital intenso!
NÃO FAZER tocólise em gestações >34 semanas!
A tocólise geralmente é usada p/ inibir o parto por 48h 
tempo da corticoterapia! Maturação pulmonar fetal!
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GESTAÇÃO GEMELAR
CORTICOTERAPIA
- Utilizada p/ maturação pulmonar fetal!
Data indicada: entre 24 a 34 semanas!
NÃO FAZER se houver infecção e/ou parto iminente!
Medicações utilizadas?
Betametasona: 12mg, IM, 24/24 h, 2 doses
OU
Dexametasona: 6mg, IM, 12/12h, 4 doses
Obs.: POSSO fazer em fetos até 36sem + 6 dias p/ toda gestante com
iminente risco de parto prematuro nos próximos 7 dias (nesses casos
há um risco aumentado de hipoglicemia fetal!)
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GESTAÇÃO GEMELAR
NEUROPROTEÇÃO – sulfato de magnésio
Indicações:
Entre 24 sem – 31sem + 6d
E
Parto iminente (dilatação >ou=4 cm + progressão do colo com dinâmica uterina
regular)
OU
Trabalho de parto inicial com rotura prematura de membranas
OU
Parto eletivo por indicação
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GESTAÇÃO GEMELAR
NEUROPROTEÇÃO – sulfato de magnésio
Doses:
ATAQUE= 6g em 100 ml solução glicosada 5%, correr em
20-30 min
MANUTENÇÃO= 2g/h (solução glicosada 5% 500 ml +
12g sulfato de magnésio EV, em bomba de infusão contínua, 84
ml/h)  manter até o parto OU no máx por 12 h!
* Se cesariana, iniciar 4h antes do parto
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REFERÊNCIAS
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