Terapêutica hipoglicemiante da diabetes mellitus tipo 2 em doentes com nefropatia diabética.

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ROTEIRO DIRIGIDO
Artigo 3 – Terapêutica hipoglicemiante da diabetes mellitus tipo 2 em doentes com
nefropatia diabética.
1) Como o fator da evolução da ND está relacionado a macroalbuminúria?
A presença de grandes quantidades de proteína na urina, como evidenciado pela
macroalbuminuria, é um sinal de disfunção renal. Na Nefropatia Diabética, o aumento
da excreção de proteínas indica danos aos glomérulos renais, contribuindo para a
progressão da doença renal em pacientes com diabetes. O controle glicêmico adequado
e o manejo precoce são fundamentais para retardar a evolução da nefropatia em pessoas
com diabetes.
2) Cite os 5 estágios da evolução da IRC.
Estágio 1: TFG(ml/min/1,73m²)= ≥90, a lesão renal (proteinúria com TFG normal ou
aumentada;
Estágio 2: TFG(ml/min/1,73m²)= 60-80, a lesão renal e TFG ligeiramente diminuída;
Estágio 3: TFG(ml/min/1,73m²)= 30-59, TFG moderadamente diminuída;
Estágio 4: TFG(ml/min/1,73m²)= 15-29, TFG severamente diminuída;
Estágio 5: TFG(ml/min/1,73m²)= < 15, IRC severamente diminuída.
3) Disserte sobre o uso de metformina em paciente com IRC.
O uso de metformina em pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) requer
precauções devido ao risco de acúmulo do medicamento e potencial agravamento da
função renal. A metformina é excretada pelos rins, e em casos de comprometimento da
função renal, pode haver dificuldades na eliminação do fármaco, aumentando o risco de
acidose láctica, uma complicação rara, mas grave.
Logo, em pacientes com IRC, especialmente se a taxa de filtração glomerular (TFG)
estiver abaixo de um certo limiar, a metformina é frequentemente desaconselhada. Em
alternativa, outros medicamentos antidiabéticos podem ser considerados, dependendo
da situação clínica específica.
É crucial que a decisão de prescrever metformina em pacientes com IRC seja
individualizada, considerando cuidadosamente o equilíbrio entre os potenciais
benefícios no controle glicêmico e os riscos associados ao acúmulo da metformina e à
possibilidade de acidose láctica. A supervisão médica regular e a monitorização da
função renal são essenciais nesses casos.
4) Cite e defina os tipos de antidiabéticos orais e relacione cada um as suas vias de
absorção (metabolização) dos fármacos.
● Insullino-sensibilizadores
-Biguanidas= a metformina é atualmente a única biguanida com utilização
clínica, sendo o fármaco de primeira linha O seu mecanismo de acção inclui a
redução da neoglicogênese hepática, a diminuição da absorção gastrointestinal
da glicose, o aumento da sua captação pelo músculo esquelético e a diminuição
da insulino resistência periférica.
-Tiazolidinedionas ou Glitazonas= o alvo das glitazonas (pioglitazona) é o
sistema PPARγ. Fun- ciona como sensibilizador à acção da insulina, que,
aumentando a captação muscular de glicose, diminui a neoglicogênese hepática
e os níveis de ácidos gordos livres; aumenta a diferenciação de pré-adipócitos
em adipócitos e diminuem a insulino-resistência periférica. Tem metabolização
exclusivamente hepática e o risco de hipoglicemias é escasso.
● Secretagogos de Insulina
-Sulfonilureias= as sulfonilureias disponibilizadas para utilização clínica são a
glibenclamida, a glipizida, a glimepirida e a gliclazida. Atuam promovendo a
secreção endógena de insulina e a sua acção periférica.
-Meglitinidas= este grupo farmacológico inclui a repaglinida e a nateglinida. A
repaglinida (não comercializada em Portugal) é considerada a escolha
preferencial graças ao menor risco de hipoglicemia, sendo possível o seu uso nos
estadios 3 e 4 de IRC. A sua utilização nos estadios terminais da doença é, no
entanto, contraditória.
A nateglinida já tem um risco significativo de provocar hipoglicemia nos
indivíduos com TFG diminuída, devido à acumulação dos seus metabolitos
ativos.
● Inibidores da Alfa-glicosidade
-Acarbose= Este fármaco é pouco potente na redução de HbA1c, mas, ao actuar
na diminuição da absorção gastrointestinal de glicose, é útil na redução dos
níveis de hiperglicemia pós-prandial.
● Inibidores da Dipeptidil-peptidase IV (DPP-IV)= estes fármacos inibem
selectivamente a enzima DPP-IV, reduzindo a degradação do GLP 1 (Glucagon
like peptide 1), aumentando a libertação de insulina dependente da glicose e
reduzindo a libertação de glucagon. Consequentemente, diminuem a glicemia
em jejum e pós-prandial, sem aumentar o risco de hipoglicemias.A sua
eliminação é predominantemente renal.
-Sitagliptina= é recomendado o ajuste da dose habitual (100 mg) de acordo com
o estágio de IRC: para 50 mg no estádio 3 e para 25 mg nos estadios 4 e 5. Na
IRC ligeira (TFG> 60 ml/ min/1,73m2) não é necessário ajuste posológico.
-Vildagliptina= em doentes com IRC, a exposição sistémica à substância é
maior. Para os estadios 1 e 2 de IRC não se recomenda o ajuste posológico. Não
está recomendado o seu uso em doentes com IRC em estágio 4 ou 5, que já
estejam em diálise.
-Saxagliptina= em doentes com IRC ligeira (estágios 1 e 2), está aprovado o seu
uso sem recomendação de qualquer ajuste posológico. Não está recomendado o
seu uso em doentes com IRC em estágio 3 a 5, ou que já estejam em diálise.
● Miméticos da Incretina
-Exenatido= este análogo do GLP 1 não está ainda comercializado em Portugal.
É administrado por via subcutânea. Aumenta a secreção de insulina induzida
pela glicose, suprime a secreção de glucagon e atrasa o esvaziamento gástrico
-Linaglutido= este análogo do GLP 1 já está aprovado pela FDA e EMEA.A sua
exposição sistémica é diminuída para qualquer grau de disfunção renal. De
acordo com os estudos efectuados, nos estádios 1 e 2 de IRC não é recomendado
qualquer ajuste posológico, sendo seguro o seu uso. Dado existir uma
experiência muito limitada para o estágio 3 e inexistente para os estágios 4 e 5
de IRC, não está recomendado o seu uso nestes casos.
● Análogo da Amilina= o pramlintide pode ser usado no tratamento dos diabéticos
tipo 2 cujo controle glicêmico se mantenha inadequado apesar do uso de
insulina. Tem administração subcutânea. Suprime a secreção pós-prandial de
glucagon, atrasa o esvaziamento gástrico e reduz a glicemia pós-prandial.
● Insulina= a secreção e ação da insulina estão alteradas na IRC associada a ND.
A sua semivida sofre modificações e o seu perfil de atuação torna-se mais longo.
Assim, é necessário mais rigor na gestão diária das doses de insulina de acordo
com os hábitos do doente. Dado que o risco de hipoglicemias está aumentado,
torna-se imprescindível a definição de objectivos terapêuticos individualizados e
a sua auto- vigilância. No entanto, o tratamento intensivo com múltiplas doses
diárias de insulina provou ser mais eficaz na proteção da função renal, com
atraso na progressão da ND.