cirrose

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Domínio do assunto... 
RESUMINDO AS PROFILAXIAS PRIMÁRIAS: 
- Cirrose com varizes: betabloqueador OU ligadura elástica
- Sangramento por varizes: ceftriaxone/norfloxacino 7d 
- PBE: albumina 1º e 3º dia para SHR 
PROFILAXIAS SECUNDÁRIAS:
- Varizes: betabloqueador E ligadura elástica
- PBE: norfloxacino 400mg/dia para o resto da vida.
Introdução: 
Cirrose hepática  células estreladas ativadas  fibrose. Então... 
CIRROSE = FIBROSE + NÓDULOS DE REGENERAÇÃO 
Funções hepáticas: 
- Metabolismo da bilirrubina (icterícia, com ↑principalmente de BD)
- Eliminação de toxinas (encefalopatia, vasodilatação [óxido nítrico])
- Síntese de proteínas (diminui albumina, aumenta TAP)
- Metabolismo intermediário/hormonal (aumenta glicemia, diminui
testosterona, aumenta estrogênio)
Quadro clínico:
- Falência hepática aguda: icterícia, alterações circulatórias e 
neurológicas
- Falência hepática crônica (> 6 meses): fadiga (principal manifestação), 
“estigmas hepáticos”, hipertensão porta
Quais os estigmas hepáticos?
 ERITEMA PALMAR/TELANGIECTASIAS (vasodilatação)
 BAQUETEAMENTO DIGITAL
 CONTRATURA PALMAR DE DUPUYTREN
(sugestiva de hepatopatia alcoólica). 
“Ficou assim de tanto segurar o copo de 
cachaça” 
 TUMEFAÇÃO DE PARÓTIDAS (sugestiva de hepatopatia alcoólica) 
Causas:
1) VÍRUS (HBV/HCV)
2) TÓXICA (álcool/triglicerídeos/drogas)
3) AUTOIMUNE (hepatite autoimune/colangite biliar primária) 
Estadiamento e prognóstico: 
 CHILD-PUGH 
- B: bilirrubina 
- E: encefalopatia 
- A: albumina 
- T: TAP (INR)
- A: ascite 
 MELD 
- B: bilirrubina 
- I: INR
- C: creatinina 
Doença hepática gordurosa não alcoólica
- RESISTÊNCIA A INSULINA > ↑ Triglicerídeos (“a esteatose é decorrente da 
obesidade!”) | ↑ TNF-alfa e estresse oxidativo
- Esteatose  esteato-hepatite (NASH)  cirrose
- Tem mais risco de evoluir para cirrose: DM, OBESO e > 45 ANOS.
EH alcoólica EH não alcoólica 
Transaminase AST > ALT (!) ALT > AST 
↓Folato/B1/B6 Sim (!) Não 
Biópsia Mallory +++ Mallory + 
Associação > 40g etanol Sd. Metabólica (!) 
Ferritina Normal Alta (!) 
Clínica Febre/dor abdominal/icterícia Assintomático 
Tratamento Abstinência/corticoide Dieta/exercício 
ATENÇÃO! O quadro de hepatite alcóolica é AGUDO! 
Como rastrear o abuso de álcool? 
 Escore CAGE: “Se 2 ou + respostas positivas = abuso de álcool”
- C: cut-down (acha que deve diminuir a quantidade de bebiba?)
- A: annoyed (fica aborrecido quando reclamam que você bebe muito?)
- G: guilty (se sente culpado pela maneira que costuma beber?)
- E: eye openner (bebe para conseguir fazer as atividades?)
 Se mentir, falam a favor de ingesta alcoólica:
- Aumento isolado de GGT - Carência de B1/B6
- Macrocitose (VCM > 100) - TGO > TGP
Doença de Wilson 
- Mutação na ATP7B
- ↓Excreção biliar e consequente ↑COBRE, que geralmente se acumula 
no fígado ou no sistema nervoso central.
 Forma hepática: 
- Pode evoluir para hepatite fulminante
- Ou para hepatite crônica ativa/cirrose 
 Forma neuropsiquiátrica:
- DISTÚRBIO DO MOVIMENTO (PARKINSONISMO)
- ALTERAÇÃO DE PERSONALIDADE/PSICOSE
- ANÉIS DE KAYSER-FLEISHER (98% dos pacientes com lesão do SNC)
- Geralmente JOVEM (5-30 ANOS)
“Se pintar uma criança de 10 anos com cirrose, fica atento, pode ser 
doença de Wilson!” 
- Pode ter ANEMIA HEMOLÍTICA COOMBS NEGATIVO, SÍNDROME DE
FANCONI/LESÃO TUBULAR PROXIMAL, CATARATA
Diagnóstico:
- Triagem: ↓CERULOPLASMINA (proteína transportadora do cobre)
- Confirmação: ↑COBRE LIVRE, URINÁRIO OU HEPÁTICO/ANÉIS DE KF, 
GENÉTICA
Tratamento: 
- Quelante (ZINCO/TRIENTINA/D-PENICILAMINA)
- TRANSPLANTE (graves/refratárias)
Hemocromatose “DM bronzeado” 
- Mutação no gene HFE 
- Relativamente comum (1:250) 
- ↑Absorção intestinal e consequente ↑FERRO 
- Mais comum em homens (caucasianos) de 40-50 anos 
- Menos comum em mulheres, pois sangram mensalmente
Clínica:
- 6 H’s
 HEPATOMEGALIA (+ risco ↑CHC)
 HIPERPIGMENTAÇÃO (“DM bronzeado”) 
 HEART (IC, arritmias)
 HIPOGONADISMO (atrofia testicular)
 HIPERGLICEMIA (DM insulinodependente: 70%)
 HARTRITE (pseudogota) 
Adendo: infecção por Vibrio vulnificus  relacionado a ingestão de ostras 
contaminadas 
Diagnóstico:
- Triagem: ↑FERRITINA (> 200) E/OU SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA (>
50-60%) 
- Confirmação: teste genético (MUTAÇÃO C282Y E H63D)  importante 
rastrear parentes de primeiro grau
- Dúvida: RM, biópsia hepática
Tratamento: 
- FLEBOTOMIAS (500ml, seriada)
“Vai tirando ferro até a ferritina chegar em torno de 50”
- Quelantes? (DESFEROXAMINA)
“Até pode, mas não é a base do tratamento.”
- TRANSPLANTE
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
Se > 20: TRANSPLANTE!
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Hepatite B crônica 
Definição: 
- HBsAg positivo > 6 meses
- Cronificação: adultos (1-5%); crianças (20-30%); RN (90%)
Quanto tratar?
 R: replicação viral (HBeAg/HBV-DNA > 2000) + idade > 30 anos 
ou lesão hepatocelular (TGP > 2x)
 E: exame complementar (biópsia > A2F2, elastografia)
 C: coinfecção (HCV, HIV)
 I: imunossupressão (droga, quimioterapia)
 F: família (história de hepatocarcinoma)
 E: extra-hepáticas (PAN, GN membranosa)
Como tratar? Opções... 
ALFAPEGUINTERFERON 
 Trata: virgem de tratamento | HBeAG positivo
 Via subcutânea, 1x/semana por 48 semanas
 Não pode: hepatopatia grave, gestante, citopenias
TENOFOVIR 
 Trata: sem resposta ao IFN | HBeAG negativo | HIV
 Via oral, tempo indefinido, 300mg/dia
 Não pode: doença renal 
ENTECAVIR 
 Trata: hepatopatia grave | doença renal | 
imunossupressão/QT 
 Via oral, tempo indefinido
 Não pode: gestante 
Objetivos? 
 HSBAG NEGATIVO E ANTI-HBE POSITIVO!
Então... 
- HBeAg positivo
- HBeAg negativo
- Sem resposta ao interferon
- HIV
- Doença renal ou hepática grave
- Imunossupressão 
- Quimioterapia
Hepatite C crônica 
Definição: 
- HCV-RNA positivo > 6 meses
- Cronificação: 80-90% 
Conduta:
TRATAMENTO PARA TODOS!
Opções terapêuticas? 
DAA (antivirais de ação direta)
 Sofosbuvir, Velpatasvir, Ledipasvir, Glecaprevir, Pibrentasvir 
(...)
 Esquema pangenotípico: sofosbuvir + velpatasvir (“SV: salva 
vidas”) 
 12 semanas, exceto Child B ou C (tratar por 24 semanas)
 Se ribavirina: tratar por 12 semanas
Objetivo? 
- Resposta virológica sustentada (RVS): HCV-RNA negativo 24 semanas 
após o tratamento 
Se liga! 
Hepatite B Hepatite C 
Cronificação RN > criança > adulto 80-90% 
Extra-hepática 
PAN, GN membranosa, 
Gianotti-Crosti 
Crioglobulinemia, GN 
mesangiocapilar 
Tratamento Alguns... INF, Tenofovir 
ou Entecavir 
Todos! SV (Sofosbuvir 
+ Velpastavir) 
A RIBAVIRINA é sempre recomendada em pacientes com cirrose e 
em todos aqueles com menor chance de RVS: falhados a esquema 
com interferon, genótipo 3, sexo masculino, > 40 anos, etc. 
INTERFERON 48 SEMANAS SC 
“Interfere na resposta autoimune” 
TENOFOVIR VO TEMPO INDETERMINADO 
“Tem que fazer tenefrovir” 
ENTECAVIR VO TEMPO INDETERMINADO 
“Entrega pra Deus” 
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