4 - Doenças do Fígado (Icterícia e Hepatites)

Prévia do material em texto

Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
1 
 
Icterícia Não Obstrutiva 
Formação das Bilirrubinas 
 
No Baço: 
 Destrói hemácias senis que não executam com eficiência 
sua função de transportar O2 com o sistema fagocítico 
mononuclear (macrófagos e monócitos) 
 Hemoglobina é liberada pelo rompimento da membrana das 
hemácias, então o baço a degrada em complexo Heme 
 O complexo Heme é uma toxina, então ela vai ser 
transformada em bilirrubina não conjugada (indireta) [BI] pela 
enzima biliverdina redutase 
 A veia esplênica, que conecta o baço com o fígado, leva a 
bilirrubina indireta (acoplada à albumina) ao fígado. 
Indireta – baixa diluição na água 
Direta – alta diluição na água 
☆ Se temos uma hemólise aumentada, a BI irá aumentar ☆ 
No Fígado: 
 A BI vai ser captada pelos hepatócitos, onde ela vai ser 
conjugada (direta) pela enzima glucuronil transferase 
 A BD vai ser enviada para a vesícula biliar e secretada no 
intestino 
 No intestino, a microbiota transfora a BD em urubilinogênio 
 O urubilinogênio pode ser reabsorvido para o sangue e 
eliminado via renal ou pode permanecer no intestino e se 
transformar em estercobilinogênio 
☆ Se temos uma impactação da bile, a BD irá aumentar ☆ 
O que icterícia 
Coloração amarelada dos tecidos, decorrente do depósito de 
bilirrubina, o que acontece apenas na presença de 
hiperbilirrubinemia sérica → doença hepática ou distúrbio 
hemolítico 
Bilirruna total > 3 mg/dL 
Abordagem para Icterícia 
 
 Hiperbilirrubinemia pode resultar de: 
- Produção excessiva de bilirrubina 
- Deficiência na captação, conjugação ou excreção de 
bilirrubina 
- Ductos biliares comprometidos 
 BI = produção excessiva por processo hemolítico ou de 
comprometimento da captação ou da conjugação da 
bilirrubina 
 BD = redução da excreção para dentro dos pequenos 
ductos biliares ou por extravasamento retrógrado do pigmento 
 Anamnese 
 Uso ou exposição a qualquer substância química ou 
medicamento com prescrição ou sem 
 Uso de medicina complementar ou alternativa 
 Exposições parenterais (transfusões, drogas intravenosas e 
intranasais, tatuagens e atividade sexual) 
 Viagens recentes 
 Exposição a pessoas ictéricas 
 Alimentos possivelmente contaminados 
 Exposição ocupacional a hepatotoxinas 
 Consumo de álcool 
 Duração da icterícia 
 Qualquer outro sinal e sintoma associado (artralgia, mialgia, 
exantema, anorexia, perda ponderal, dor abdominal, febre, 
alteração na urina e fezes) 
 Exame Físico 
 No paciente com suspeita de doença hepática, é crucial 
resistir à tentação de palpar o abdome imediatamente, 
podendo assim ignorar outras pistas diagnósticas 
potencialmente importantes. 
 Inspeção → extensão da icterícia, estado nutricional, perda 
de massa muscular, alterações cutâneas, distensão 
abdominal e edema 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
2 
 
 Exame do abdome → avaliar o tamanho e consistência do 
fígado, verificar se o baço é palpável 
 Exames de Avaliação Hepática 
✓ Bilirrubina sérica total e frações → hepatopatias, 
quadro hemolíticos e doenças da vesícula biliar 
✓ Aminotransferases (ALT e AST) 
 ALT: citoplasma das células do fígado e indica 
dano agudo. Bastante específica para o estado 
hepático. 
 AST: citoplasma e mitocôndrias das células do 
fígado, coração, músculos, rim e cérebro. Não é 
específica para o fígado. 
 
Não medem a extensão de dano e nem 
prognóstico, são marcadores de dano hepatocelular 
✓ Fosfatase alcalina → enzima presente na membrana 
canalicular dos hepatócitos. Indica doenças de 
vesícula biliar. Como está presente também nos 
ossos, não é tão específica para fígado. Elevada 
sozinha – doença óssea / em associação ao GGT – 
doença biliar 
✓ Albumina → proteína sintetizada no fígado. A 
diminuição dela indica alguma doença hepática, mas 
se a função hepática está normal e a albumina baixa, 
indica desnutrição. 
  = processo agudo (hepatite viral ou 
coledocolitíase) 
 = processo crônico (cirrose ou câncer) 
✓ Gama-glutamil-transferase (GGT) → enzima 
associada às membranas, mas também está no 
citosol, especialmente nos epitélios dos dutos 
biliares e renais. Auxiliar da detecção de doença 
hepática e de obstrução biliar. 
✓ Tempo de protrombina → mede a taxa de conversão 
de protrombina em trombina (coagulação). O fígado 
produz quase todos os fatores de coagulação, então 
se sua função estiver danificada, o tempo de 
protrombina estará aumentado. 
  = deficiência de vitamina K por icterícia 
prolongada ou disfunção hepatocelular significativa 
*Pesquisar betacaroteno para ver se a cor amarela/alaranjada 
vem da alimentação 
Icterícia Neonatal Fisiológica 
Epidemiologia 
 A grande maioria tem hiperbilirrubinemia indireta (≥ 1,3 – 1,5 
mg/dL – se manifesta com > 5) 
BD > 1,5 mg/dL 
 A hiperbilirrubinemia é comum e, na maioria dos casos, é um 
problema benigno dos recém-nascidos. 
 Durante a 1ª semana de vida, observa-se icterícia em 
aproximadamente 60% dos RNs a termo e em 80% dos pré-
termo 
 A cor amarela geralmente resulta do acúmulo do pigmento 
bilirrubínico não conjugado na pele. 
 Embora a bilirrubina possa ter um papel fisiológico como 
antioxidante, as elevações de bilirrubina não conjugada 
indireta são potencialmente neurotóxicas. 
 Embora a forma conjugada não seja neurotóxica, a 
hiperbilirrubinemia direta indica doenças hepáticas 
potencialmente graves ou doença sistêmica. 
Etiofisiopatologia 
 No período fetal, a BI do feto era eliminada pela placenta 
 Ao nascer, o bebê tem que produzir BD e excretá-la 
Fatores que levam à maior suscetibilidade: 
 O RN tem maior carga de BI para o hepatócito por causa: 
- Maior volume eritrocitário 
- Menor meia-vida das hemácias 
- Mais suscetível a doenças hemolíticas. 
 O RN tem m redução do clearance hepático e entérico de 
bilirrubina porque: 
- Menor capacidade de captação (levar ao fígado) e 
conjugação (transformar em BD) hepática 
 - Aumento da circulação entero-hepática 
Fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta significante: 
 
Quadro Clínico 
 No RN a termo → sempre começa depois de 24h de vida, 
com pico da bilirrubina no 3º-4º dia de vida com máximo de 12 
mg/dl, em geral se normaliza até 7 dias e volta abaixo de 5 
mg/d 
 Pré-termo → começa após 24 h de vida com pico mais tardio, 
do 4º ao 7º dia de vida que chega até 15 mg/dl e demora mais 
para se normalizar (10-30 dias), porque ele é mais imaturo 
 6%-7% dos RNs a termo apresentam níveis de bilirrubina 
indireta maiores que 13 mg/dL e menos de 3% têm níveis 
maiores que 15 mg/dL. 
 Progressão cefalocaudal 
Diagnóstico 
 Somente pode ser estabelecido quando as causas 
conhecidas de icterícia forem excluídas, com base na história, 
achados clínicos e exames laboratoriais. 
 Procurar a causa se (sugerem causa não fisiológica): 
✓ Icterícia nas primeiras 24-36h de vida 
✓ Bilirrubina total se eleva em velocidade maior que 5 
mg/dL/24h 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
3 
 
✓ Bilirrubina total é maior que 12 mg/dL em RN a termo 
ou 10-14 mg/dL nos pré-termos 
✓ Icterícia persiste depois de 10-14 dias 
✓ BD > 2 mg/dL em qualquer momento 
✓ Antecedentes familiares de doença hemolítica, 
palidez, hepatomegalia, esplenomegalia, falta de 
resposta à fototerapia para baixar o nível de 
bilirrubina, vômitos, letargia, recusa alimentar, perda 
de peso excessiva, apneia, bradicardia, sinais vitais 
anormais, fezes com coloração clara, urina escura e 
sinais de kernicterus 
 Fisiológica é autolimitada 
 Hiperbilirrubinemia indireta que persiste por mais de 2 
semanas sugere hemólise, deficiência hereditária de glicuronil 
transferase, icterícia por leite materno, hipotireoidismo ou 
obstrução intestinal. 
Zonas de Kramer: 
 
 Icterícia zona 3, ou seja, 12 mg/dl → sinal de alerta, pois a 
fisiológica chega no máximo até 12 mg/dl de BI. Dosar 
bilirrubina 
 A avaliação por meio das zonas de Kramer não permite 
predizer a gravidade da elevação dos níveis de bilirrubina,assim como a análise pode variar muito a depender do tom de 
pele do RN. 
Normograma de Buthani: 
 Avalia os valores de bilirrubina para prever quais RN têm 
maior risco de desenvolver valores elevados na 1ª semana. 
 
 Qualquer RN ictérico com idade gestacional (IG) ≥ 35 
semanas é necessário determinar o risco (mínimo, 
intermediário ou maior) de desenvolver hiperbilirrubinemia 
significativa, ou seja, BT > 25mg/dL. 
 Esta avaliação deve ser feita antes da alta na maternidade, 
bem como no período máximo de 72h após a mesma. 
Outros exames: 
 Esses exames pesquisam a doença hemolítica do RN 
✓ Hemograma → avaliar quantidade de hemoglobina 
(destruição de hemoglobina – anemia) 
✓ Reticulócitos → avalia a resposta da medula à 
destruição das hemácias 
✓ Tipagem sanguínea ABO e fator Rh (antígeno D) 
mãe e RN → mães Rh- podem criar anticorpos IgG 
anti-D contra as hemácias do RN Rh+. Mãe O 
desenvolve anticorpo anti-A e anti-B 
✓ Eluato → verifica a presença de anticorpos anti-A e 
anti-B no neonato (positividade indica a presença de 
anticorpos, não a gravidade) 
✓ Bilirrubina total e fraçoes 
✓ Antígenos eritrocitários irregulares 
✓ Coombs indireto → analisa se há anticorpos anti-D 
no plasma materno. Pedir se mãe Rh (D) negativo 
✓ Coombs direto → avalia a presença ou não de 
anticorpos maternos anti-D nas hemácias do RN 
✓ Dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-
PD) 
✓ Dosagem de T4 e TSH 
 Avaliar o RN a cada 8-12h 
Tratamento 
 Se icterícia antes de 24-36h → dosar BT, estratificar risco de 
hiperbilirrubinemia significante e considerar fototerapia 
 Após 36h a, se a icterícia atingir nível de umbigo ou mais, 
determinar a BT para identificar o risco de hiperbilirrubinemia 
significante e: 
- Considerar fototerapia se BT > percentil 95 no Buthani 
- Continuar internação 
- Dosar BT a cada 12-24h 
- Alta hospitalar se nível de risco intermediário inferior ou 
mínimo (abaixo do percentil 75) e retorno ambulatorial em 48-
72 horas 
 Após 48 horas de vida, se RN sem icterícia, ou icterícia 
somente em face, e em condições clínicas adequadas, 
agendar retorno ambulatorial para 72 horas após a alta 
hospitalar. 
 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
4 
 
 O pediatra deve realizar a 1ª consulta após a saída da 
maternidade, no máximo, até o 5º dia de vida, para avaliação 
das condições de amamentação, além da icterícia e outras 
possíveis intercorrências 
 Alta = Icterícia em zona de risco intermediário baixo ou baixo, 
48h sem icterícia ou apenas em zona 1 
 Em todos os casos precisamos agendar retorno após 48-
72h para avaliarmos a icterícia (lembrar da icterícia pelo 
aleitamento que tbm pode causar kernicterus) 
 Fototerapia (aumentar oferta hídrica pelo aleitamento, 
verificar temperatura corporal a cada 3h e proteger os olhos) 
 Exsanguíneotrasnfusão (doença hemolítica grave causada 
por incompatibilidade Rh) 
 
Síndrome de Gilbert 
Distúrbio genético do fígado, caracterizado por aumento nos 
níveis de bilirrubina indireta ou não conjugada, que pode 
causar sintomas como icterícia 
Epidemiologia 
 Ocorre em 5% a 7% da população geral 
 Mais frequentemente em homens 
 Geralmente se manifesta durante a adolescência ou idade 
adulta (20 a 30 anos) 
Etiofisiopatologia 
 Decorre de um polimorfismo autossômico recessivo comum, 
uma inserção em região promotora. 
 Apresentam deficiência da enzima do fígado, UDP-
glucuronosil-transferase (transforma BI em BD) 
 Possuem um defeito na captação da bilirrubina, assim como 
em sua conjugação. 
Quadro Clínico 
  BI + testes bioquímicos hepáticos normais + histologia 
hepática normal 
 Aumento de bilirrubina indireta, que em geral não ultrapassa 
5mg/dl. 
 Em geral, não apresenta sintomas, mas essa leve icterícia 
pode ocorrer em condições de esforço excessivo, estresse, 
insônia, cirurgias, jejum, desidratação, períodos menstruais, 
infecções ou após a ingestão de alguns medicamentos como 
o paracetamol, já que a concentração de bilirrubina no sangue 
aumenta nestas situações. 
 Costuma se manifestar apenas em momentos de stress, de 
intensos exercícios físicos, durante o período menstrual nas 
mulheres, alguma doença febril ou jejum prolongado. 
Diagnóstico 
 Dosagem de BT e frações antes e após jejum de 24h 
(esperado aumentar) 
 Teste de função hepática para descartar doenças do fígado 
(tudo normal, com BT aumentada às custas de BI) 
 Hemograma para descartar hemólise 
 Pesquisa da mutação 
Tratamento 
 É uma afecção benigna e de excelente prognóstico, sem 
nenhum impacto na sobrevida ou mesmo na qualidade de vida 
do portador da doença. 
 Os episódios de icterícia resolvem-se espontaneamente e 
não necessitam de nenhum tratamento específico. 
 O consumo de álcool deve ser moderado como em qualquer 
indivíduo. 
Hepatite A, B e C
 
 Hepatite A Hepatite B Hepatite C 
Epidemiologia 
Endêmico em países com higiene e 
saneamento básico abaixo dos 
padrões; 
 
A proteção do anticorpo contra a 
reinfecção é duradoura 
Incidência está diminuindo, principalmente 
em lactentes, por conta da vacina. 
 
Cerca de 90% dos lactentes e por via 
perinatal 50% das crianças se tornam 
portadores crônicos do vírus. 
 
94% dos adultos hígidos curam-se 
5% dos imunocompetentes cronificam 
 
A promiscuidade sexual e o uso abusivo de 
drogas são os principais fatores de risco 
É a mais assintomática de todas 
Alta taxa de mutação; 
Muitos indivíduos infectados com 
HCV estão também infectados com 
HBV ou HIV; 
Alta incidência de infecções 
assintomáticas crônicas promove a 
disseminação do vírus na população; 
A recuperação espontânea é mais 
frequente se a infecção é adquirida 
no nascimento (∼50%). 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
5 
 
Transmissão 
Fecal-oral 
 Consumo de água, frutos do mar 
e outros alimentos contaminados. 
Começa 14 dias antes dos sintomas 
Parenteral, sexual (IST), via de parto, 
amamentação 
Parenteral, sexual, via de parto 
Fisiopatologia 
Atinge o fígado pelo trato intestinal 
após a ingestão, replica-se em 
hepatócitos e é disseminado na bile 
e nas fezes. 
Quem causa o dano são as células 
T 
Histologicamente indistinguível do 
HBV 
 
Capsídeo formado pelo HBcAg2 e HBeAg3 e 
por um envelope com o HBsAg4 
As HBsAg e HBeAg são liberadas no sangue 
dos infectados. 
HBeAg + sem anti-HBeAg = pior prognóstico 
dos pacientes crônicos 
HBV tem tropismo pelos hepatócitos, onde 
se multiplica. 
A determinação de qual tipo de doença 
ocorrerá é a resposta imune. 
A infecção fica longos períodos sem causar 
dano hepático ou sintomas. 
A imunidade mediada por células e a 
inflamação são responsáveis por sintomas e 
resolução efetiva. 
Fase de tolerância: ocorre na infância e 
adulto jovem. HBV se replica extensamente, 
mas sem muita reação imunológica (lesões 
hepáticas leves e aminotrasnf normais) 
Fase de clareamento: na 3ª década de vida. 
Ocorre perda da tolerância, quando o sist. 
Imune ataca o vírus e os sintomas 
aparecem; 
Classificação da crônica: 
Portador crônico HBsAg inativo: sem doença 
necroinflamatória 
Exacerbação aguda (flare):  intermitentes 
das aminotransferases maior q 10x o limite 
superior 
Reativação: reaparecimento da 
necroinflamação em portador crônico inativo 
Replica nos hepatócitos e previne a 
apoptose dessas células; 
 
A resposta imune é a causadora da 
doença hepática, mas é menos 
intensa, levando menos à hepatite 
fulminante; 
 
Evolui para cirrose e depois 
carcinoma hepatocelular 
 
HCV suprime a replicação do HBV, e 
a hepatite C se torna a doença 
dominante em casos de coinfecção 
Cronicidade / 
Portador  ✓ - 5-10% 
✓ - 85% 
Quadro 
Clínico 
Fase não citopática: pouca lesão do 
fígado 
Fase citopática: dano tecidual 
causada pelo sist. Imune, e se for 
excessiva pode levar à hepatite 
fulminante. 
 
Fase prodrômica: primeira semana – 
quadro gripal e hepatomegalia 
Fase ictérica: depois de 2 semanas 
pós infecção 
Fase de convalescência: cura ouhepatite fulminate 
 
Assintomática a leve nas crianças 
Inicia com febre, fadiga, náusea, 
anorexia e dor abdominal. 
Urina escura (bilirrubinúria), fezes 
claras e icterícia (mais em adulto). 
 
Duram menos de 2 meses 
Pode ser aguda ou crônica, sintomática ou 
assintomática (mais comum). 
Longo tempo de incubação e início insidioso 
– febre, mal-estar, anorexia, vômito e fígado 
doloroso à palpação 
Logo depois – icterícia, urina escura, fezes 
pálidas 
Pode ocorrer erupção cutânea, poliartrite, 
glomerulonefrite 
Crônica – (ativa) escarificação hepática, 
cirrose, insuficiência hepática ou carcinoma 
ou passiva 
A própria deposição da bilirrubina na pele 
causa icterícia. 
Crônica: ausência de resolução completa 
dos sintomas clínicos de anorexia, perda de 
peso, fadiga e persistência da 
hepatomegalia; presença de necrose 
hepática na biópsia hepática durante a 
hepatite viral aguda grave prolongada; 
ausência de normalização dos níveis séricos 
das aminotransferases, da bilirrubina e da 
globulina 6 a 12 meses após a doença 
aguda; e se a persistência do HBeAg for 
superior a 3 meses ou a do HBsAg for maior 
que 6 meses após hepatite aguda. 
Causa 3 doenças: 
1 – hepatite aguda autolimitada 
2 – infecção crônica persistente 
3 – progressão rápida e intensa para 
cirrose 
 
Em sua forma aguda é semelhante 
àquela por HAV e HBV, mas a 
resposta inflamatória é menos intensa 
e os sintomas são normalmente mais 
leves. 
 
70% a doença inicial é assintomática; 
O sintoma predominante é a fadiga 
crônica. 
 
Em 10/15 anos a crônica persistente 
se torna ativa e depois cirrose (20%) 
e insuficiência hepática (20%) após 
20 anos 
 
Carcinoma após 30 anos em 5% dos 
pacientes 
Complicações 
e sequelas 
Hepatite recidivante semanas a 
meses após a recuperação → 
recidiva dos sintomas, elevações 
das aminotransferases, 
ocasionalmente icterícia e excreção 
fecal de HAV 
Carcinoma hepatocelular sem cirrose antes 
Pode induzir carcinoma ao promover reparo 
hepático e crescimento celular continuados 
em resposta à inflamação e ao dano aos 
tecidos ou por se integrar no cromossomo do 
hospedeiro e estimular diretamente o 
crescimento das células 
 
Carcinoma hepatocelular e cirrose 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
6 
 
Outras 
doenças 
associadas 
 
Glomerulonefrite com a síndrome nefrótica; 
Crioglobulinemia mista essencial; 
Hepatite fulminante 
Crioglobulinemia mista essencial; 
Linfoma de célula B 
Distúrbios cutâneos (porfiria) 
Hepatite fulminante (raro) 
Diabetes melltus 
Tireoidite autoimune 
Síndrome de Sjogren 
Diagnóstico 
Pesquisa de anticorpos 
 
Aguda: IgM anti-HAV1 +, ALT/AST 
, eliminação fecal de HAV 
 
Cura: IgG anti-HAV + 
 
BT é mais importante para avaliar 
prognóstico 
HBsAg → precede as elevações da atividade 
das aminotransferases séricas e os sintomas 
clínicos 
Anti-HBs → sempre presente depois de 
curado (indica cura) 
HBcAg → não vai para circulação, mas gera 
anticorpos (IgM e IgG). É um marcador de 
contato com vírus 
HBeAg → presente na replicação aguda 
(alguns vírus mutantes não produzem, mas 
continua se multiplicando) 
Ativa = HBsAg e HBeAg detectáveis 
 Sem anticorpo – crônica 
Com anticorpo – cura ou vacinação 
Carga viral 
ALT e AST 
Se o 1º teste rápido negativou, trocar a 
marca do 2º 
Teste rápido (anticorpos anti-HCV) 
 
Anti-HCV (só em crônicos, familiares, 
pessoas que receberam transfusão 
de sangue) e se vier positivo fazer 
carga viral [pode ser feita na fase 
aguda [técnica de PCR]. 
 Crônica = anti-HCV reagente e 
carga viral (HCV-RNA) detectável por 
+6 meses 
 
Biópsia hepática para avaliar os 
danos hepáticos e verificar a 
presença de outras doenças 
 
Genotipagem viral 
Mortalidade <0,5% 1,2% 4% 
Tratamento 
Não há nenhum tratamento 
específico; 
 
A hospitalização está indicada 
apenas nos casos de insuficiência 
hepática aguda (BT, alteração de 
estado mental, sinais vitais 
alterados); 
 
Contraceptivos orais devem ser 
suspensos 
 
Não usar paracetamol e álcool 
Na fase aguda apenas tratamento de suporte 
e não precisa de repouso absoluto 
Nos crônicos: 
Interferon-α: tto curto, com muito efeito 
adverso, 50% de cura, carga viral cai com 
alta transaminase 
Inibidores da transcriptase reversa 
(lamivudina, tenofovir, entecavir): ñ curam, 
mas o sist. Imune do paciente pode 
conseguir eliminar o vírus, tto longo (tempo 
indefinido), menos efeitos colaterais, carga 
viral cai com transaminases normais 
Gamaglobulina hiperimune: para infecção 
acidental e RNs de mães HBsAg + 
Não beber álcool 
Não compartilhar lâminas em geral 
Usar preservativo em múltiplos 
parceiros, menos em monogâmicas 
estáveis 
Sem cuidados especiais em gestação 
e amamentação 
Vacinar hepatite A e B para diminuir o 
dano hepático 
 
Antivirais de ação direta (taxa de cura 
de 95%) por 8-12 semanas → 
monoterapia com interferon ou 
associado à ribavirina (não usa mais) 
 Sintomáticos aguardar 12 semanas 
depois do início dos sintomas e 
assintomáticos iniciar imediatamente 
Cura ✓ Possível (90%) 
Cura não porque o vírus se insere no 
nosso DNA, mas obtemos uma 
resposta viral sustentada 
Prevenção 
Lavar as mãos após contato com infectados (HAV) e antes de comer 
Não compartilhar materiais que possam conter sangue contaminado (escova de dente, seringa, aparelho de barbear, alicate e 
espátula de unha de unha... 
Cuidar com os locais em que se vai fazer procedimento invasivo (tatuagem, piercing) 
Usar camisinha 
Vacinar-se 
Uso de EPIs 
Vacina 
Todas as pessoas a partir de 12 
meses de vida. 
Aplicação rotineira aos 12 e 18 
meses de idade, ou o mais cedo 
possível, quando a vacinação não 
ocorrer nestas idades 
recomendadas. 
Para pessoas de todas as faixas etárias. 
Deve ser aplicada, de preferência, nas 
primeiras 12-24 horas após o nascimento, 
para prevenir hepatite crônica – forma que 
acomete 90% dos bebês contaminados ao 
nascer. 
Especialmente indicada para gestantes não 
vacinadas. 
Após 10/15 anos algumas pessoas 
negativam de novo o anti-HBsAg 
 
1 – anticorpos contra HAV | 2 – antígeno do core do vírus da hepatite B | 3 – antígeno e do HBV | 4 – antígeno de superfície do 
HBV 
Hepatite A: 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
7 
 
 
 
Hepatite B: 
 
 
Sorologia no curso típico da HB aguda 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
8 
 
 
Desenvolvimento do estado de portador crônico 
 
 
 
Hepatite C: 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
9 
 
 
 
 
 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
10 
 
 
Hepatite Alcoólica, Autoimune e Medicamentosa 
 Hepatite Alcoólica Hepatite Autoimune Hepatite Medicamentosa 
Epidemiologia 
Consumo de álcool é uma das 
principais causas de doença hepática 
A mortalidade dos pacientes com 
hepatite alcoólica concomitante com 
cirrose aproxima-se de 60% após 4 
anos. 
Os pacientes gravemente enfermos 
com hepatite alcoólica apresentam 
taxas de mortalidade a curto prazo (30 
dias) >50%. 
Só 10 a 20% dos etilistas 
desenvolvem hepatite; 
Fatores de risco: 
- Mulheres são mais susceptíveis à 
lesão hepática; 
- Grande quantideda ingerida 
cronicamente 
- Hepatite B concomitante diminui a 
sobrevida 
- Genética para cirrose 
- Obesidade e esteatose hepática 
Distúrbio crônico caracterizado por 
necrose hepatocelular contínua e 
inflamação, habitualmente com fibrose, 
que pode progredir para cirrose e 
insuficiência hepática. 
 
Mulheres entre 10-30 anos e na 
menopausa (acomete qlqr idade); 
 
Se não tratado, pode apresentar 
mortalidade em 6 meses de até 40%; 
 
A sobrevida em 10 anos é de 80 a 98% 
para os casos tratados e 67% para os 
pacientes não tratados; 
 
Tem boa resposta terapêutica; 
Pode ocorrer após hepatites A, B, C, D 
Maioria é aguda e não progride 
para cronicidade; 
 
Pode induzir doença hepática 
crônica, como cirrose por uso 
prolongado da droga; 
 
Na maioria dos casos, é difícil 
provar que um episódio de lesão 
hepáticafoi causado por um 
fármaco. 
Fisiopatologia 
3 lesões principais: esteatose, hepatite 
e cirrose 
 
Apenas os etilistas pesados evoluem 
para hepatite, precursora da cirrose; 
 
O tempo para desenvolvimento é 
diretamente proporcional à quantidade 
de álcool consumida; 
 
A ingestão de álcool inicia uma 
cascata inflamatória por sua 
metabolização em acetaldeído, 
resultando em uma variedade de 
respostas metabólicas. 
Síndrome que apresenta hepatite 
periportal, hipergamaglobulinemia e 
autoanticorpos tissulares; 
Etiologia desconhecida (genética, 
infecção); 
HCV tem sido citado como possível 
agente causador; 
Os autoanticorpos fazem reação de 
citotoxicidade, levando ao dano hepático. 
 
Dano direto ao hepatócito por 
radical livre ou metabólito que 
produz peroxidação dos lipídeos da 
membrana; 
 
Pode ativar o sist. Imune inato ou 
adaptativo, estimular vias de 
apoptose ou iniciar o dano às vias 
excretoras da bile; 
 
Podem bloquear as vias de 
metabolização dos lipídeos, inibir a 
síntese proteica ou prejudicar a 
oxidação mitocondrial de ácidos 
graxos; 
 
Podem sensibilizar os hepatócitos a 
citocinas tóxicas. 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
11 
 
Classificação  
Tipo 1 ou clássico: anticorpos 
encontrados são ANA, SMA, anti-SLA – 
hipergamaglobulinemia e manifestações 
extra-hepáticas 
 
Tipo 2: anticorpos encontrados são Anti-
LKM1, anti-LC1 e anti-SLA 
Direto/Intrínseca: atinge 
diretamente o hepatócito. Ocorre 
com previsível regularidade nos 
indivíduos expostos ao agente 
agressor e depende da dose. O 
período entre exposição e lesão é 
curto (horas). Costumam ser 
venenos sistêmicos ou são 
convertidos no fígado em 
metabólitos tóxicos 
 Paracetamol, tetracloreto de 
carbono e alcaloides 
 
Idiossincrástico: drogas ligam-se a 
proteínas, lipídios e DNA – estresse 
oxidativo, peroxidação e depleção 
de glutationa. Hepatite é rara e 
imprevisível; a resposta não é tão 
dependente da dose, e a lesão 
hepática pode ocorrer em qualquer 
momento durante ou logo após a 
exposição ao fármaco. Um agente 
pode causar vários tipos de lesões. 
Quadro Clínico 
Pode ser assintomática ou até simular 
um abdome agudo, com febre, nervos 
aracniformes, icterícia e dor 
abdominal; 
 
Hipertensão periportal, varizes 
esofágicas, sangramento de TGI 
eascite 
Varia desde assintomática até a 
fulminante; 
Inicialmente se aparenta com um quadro 
típico de hepatite aguda viral, com 
emagrecimento e fadiga; 
Dor abdominal + hepatomegalia 
Icterícia flutuante (80% estão ictéricos na 
primeira consulta) 
Exame físico pode ser normal ou ter 
hepatomegalia acompanhada ou não de 
esplenomegalia, aranhas vasculares são 
encontradas na face, pescoço e braços e 
sinais de descompensação de cirrose 
hepática, como ascite, encefalopatia e 
varizes esofagianas; 
Amenorreia 
8x mais comum em celíacos 
Aumento das aminotransferases, 
icterícia 
Diagnóstico 
AST e ALT costumam estar duas a 
sete vezes acima do valor normal 
(raramente > 400 UI e AST 2x maior 
que ALT) 
Hemograma 
 Fosfatase alcalina 
Hipoalbuminemia e coagulopatia 
Biópsia 
Grave → coagulopatia (tempo de 
protrombina aumentado >5s), anemia, 
albumina < 2,5 mg/dL, ascite e 
insuficiência renal 
BT > 10 mostra mau prognóstico 
(mortalidade acima de 50%) 
Dosagem de autoanticorpos (ANA/FAN, 
SMA, LKM1, anti-LC1) → total ausência 
não impede diagnóstico; 
Biópsia; 
Hepatograma (aminotransferases 
alterada e fosfatase alcalina normal) 
Imunoglobulinas séricas (IgG > 1,5x o 
normal) 
Marcadores virais (HAV, HBV, HCV) 
Quase sempre presuntivo 
Biópsia não oferece especificidade 
no diagnóstico e classificação da 
lesão → histologia mimetiza 
qualquer doença hepática aguda e 
crônica. 
 Usada para descartar outras 
doenças 
Tratamento 
Abstinência completa do álcool; 
 
Glicocorticoides (prednisona 40 
mg/dia) 
Inibidor de TNF (pentoxifilina) 
*anticorpos monoclonais não devem 
ser usados por causam morte 
secundária à infecção e insuficiência 
renal 
Imunossupressão quando há  
permanente de aminotransferases e 
gamaglobulinas, ou necrose em ponte ou 
sintomas incapacitantes; 
 Prednisona ou prednisona associada a 
azatioprina 
→ Depois de 1 ano de remissão, pode 
ser mantida apenas a azatioprina 
*Acompanhar aminotransferases, 
bilirrubinas e albumina no desmame do 
corticoide 
Depois de 3 anos de remissão, pode-se 
tirar os medicamentos, mas pode ocorrer 
descompensação 
Transplante hepático em casos agudos 
graves, com necrose multilobular e 
Suspensão do fármaco suspeito 
Consiste essencialmente em 
medidas de apoio, exceto na 
hepatotoxicidade do paracetamol; 
Nos casos de hepatite fulminante → 
transplante de fígado 
Paracetamol → lavagem gástrica, 
carvão vegetal ativado, N-
acetilcisteína 
Maria Paula M. Mattei | Tutorial 4 UC 14 
12 
 
hiperbilirrubinemia que não melhoram 
após 2 semanas de tratamento. 
ANA = anticorpo antinúcleo FAN = fator antinuclear | SMA = anticorpo antimúsculo liso | LKM = anticorpo antimicrossoma de 
fígado e rim | Anti-LC1 = anticorpo anticitosol hepático 
 
 
Referências: 
KLIEGMAN, Robert M. et al. Nelson Tratado de Pediatria. 19. ed. Elsevier, 2014. 
MURRAY, Patrick R.. Microbiologia Médica. 7. ed. Elsevier, 2014. 
KASPER, Dennis L. et al. Medicina Interna de Harrison. 19. ed. Artmed, 2017. 
GOLDMAN, Lee; I. SCHAFER, Andrew. Goldman‑Cecil Medicina. 25. ed. Elsevier, 2018. 
Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico E Diretrizes Terapêuticas Para Hepatite C E Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 
2019. Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/29/pcdt-hepatite-c.pdf. Acesso em: 03 maio 2021. 
LOWE, Dhruv. Alkaline Phosphatase. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459201/. Acesso em: 02 maio 2021. 
LALA, Vasimahmed. Liver Function Tests. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482489/. Acesso em: 02 maio 2021. 
Departamento De Neonatologia. Icterícia No Recém-Nascido Com Idade Gestacional > 35 Semanas. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012. 
Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/Ictericia_sem-DeptoNeoSBP-11nov12.pdf. Acesso em: 01 maio 2021. 
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE HEPATOLOGIA. Sociedade Brasileira de Pediatria. Síndrome de Gilbert. Disponível em: 
https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/doencas/sindrome-de-gilbert/. Acesso em: 01 maio 2021.