Conferência 8 - Otoneurologia

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1 Fernanda E. Bocutti T6 
 
Manejo de tonturas 
O que nos dá equilíbrio? 
- Sistema visual 
- Sistema muscular 
- Sistema vestibular 
Anatomia do ouvido 
 
Ampolas – neuro epitélio que percebe movimentação 
(mecanorreceptor) 
Fisiologia do equilíbrio 
Ouvido interno 
 Órgão da audição: cóclea 
 Órgão do equilíbrio: vestíbulo e CSC 
 Composto por labirinto ósseo (externo – perilinfa) e 
labirinto membranoso (interno – endolinfa) 
 Labirinto membranoso 
- Ductos semicirculares 
Ampolas: cristais ampulares 
Neuroepitélio sensorial 
Cúpula gelatinosa (se move com a corrente 
de endolinfa 
 Otólitos 
Sáculo 
Utrículo 
 
Vias vestibulares centrais 
 
- Núcleos vestibulares 
Núcleo vestibular superior (Bechterew) 
Núcleo vestibular medial (Schwalbe) 
Núcleo vestibular inferior (Roller) 
Núcleo vestibular lateral (Deiters) 
- Conexões com tálamos e SNA: enjoo e alteração da PA 
 Vias vestibulares centrais 
- Fascículo longitudinal medial 
Núcleo vestibular – oculomotor, troclear e abducente 
RVO 
Otoneurologia 
 
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- Trato vestíbulo-espinhal lateral 
N. Motor medula 
- Trato vestíbulo-espinhal medial 
 N. Medulares cervicais 
- Fascículo vestibulococlear 
 Núcleo vestibular – arquicerebelo 
Seguimento lento ou perseguição 
- Estabiliza imagem de objeto se movendo em cenário 
estacionário 
Reflexo optocinético 
- Quando todo o campo visual se desloca, o olho segue 
Ex: passagem de vagões de trem 
Nistagmo optocinético 
Reflexos vestíbulo-espinhal e vestíbulo-cervical 
- Estabiliza a cabeça por contrações musculares em 
resposta a estímulos vindos utrículo, sáculo e CSC 
Tontura ou vertigem? 
 Tontura 
Vários tipos: 
- Tipo escurecimento visual 
- Tipo turvação visual 
- Tipo flutuação 
- Sensação de “cabeça vazia” 
- Tipo rotatória 
- Pode ser alteração visual, muscular, vascular, neurológica, 
cardiológica ou vestibular 
 Vertigem 
- Tontura rotatória: vê o ambiente rodando – alteração 
labiríntica (vestibular) 
O que é labirintite? 
- Termo popularmente usado 
- Não é correto 
- Termo certo: labirintopatias 
- Compreende uma grande variedade de doenças 
- Causas: 
Mais comuns: alteração metabólica, síndrome de Meniére, 
deslocamento de otólitos, viral 
Mais raras: bacteriana, traumatismos, neurológica, tumoral 
Anamnese 
Direciona 80% dos casos 
- Característica da tontura: início, intensidade, duração 
(segundos, minutos, horas), evolução temporal, sintomas 
associados (zumbido, plenitude, cefaléia), fatores de melhora 
ou piora. 
Exame físico 
Diferenciar tonturas de origem periférica e central 
Manobras: 
- Romberg 
- Unterberger (começa a marchar e vai rodando 
(geralmente pro labirinto que tem hipofunção) – positivo) 
- Nistsagmo semi-espontâneo (pode ter para um lado só 
(origem periférica) pra todos os lados (origem central) 
- Head thrust (pescoço relaxado e gira a cabeça para um 
lado de uma vez – pede para tentar manter o olhar na 
ponta do nariz) e Head shake (balança a cabeça de um lado 
para o outro, pede para tentar manter o olhar na ponta do 
nariz) 
- Manobra de Dix-Hallpike - o paciente é colocado sentado 
inicialmente. Em seguida é posto rapidamente em decúbito 
dorsal horizontal, com a cabeça pendente na superfície 
(posição de Rose), ao mesmo tempo em que a cabeça é 
girada 45° para o lado. É mantido nesta posição por 10 a 15 
segundos, observando-se o aparecimento de nistagmo. Então 
o paciente volta para a posição sentada e repete-se a 
manobra para o lado oposto. A prova é positiva se aparecer 
nistagmo com os olhos abertos, acompanhados de vertigem. 
 
Nistagmografia 
O exame permite analisar a presença de nistagmo, 
espontâneo ou provocado (movimentos involuntários e 
rítmicos dos olhos que ocorrem em determinadas posições), 
 
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através da observação dos movimentos oculares dos 
pacientes. 
Nistagmo espontâneo: é o nistagmo gerado sem nenhum 
estímulo externo. Deve ser pesquisado com o paciente 
sentado e imóvel, com os olhos centralizados e a cabeça 
reta. 
- Olhos fechados: vertical, horizontal ou ausente. Nistagmo 
horizontal são típicos de distúrbios vestibulares. Nistagmo 
vertical é sugestivo de patologias centrais e pode ser para 
cima (mesencéfalo) ou para baixo (transição crânio 
vertebral). Observação: Se o nistagmo aparecer com os 
olhos fechados e desaparecer com a abertura ocular, 
provavelmente a origem deste nistagmo é periférica. 
- Olhos abertos: o periférico diminui ou desaparece e o 
central permanece inalterado ou aumentado. 
Nistagmo semi-espontâneo (direcional ou de fixação): é 
aquele que está ausente na posição central, mas aparece 
nas posições cardinais do olhar. No paciente com fixação 
normal, o olhar se mantém fixo focalizar um objeto. A 
presença de nistagmo semi-espontâneo é sempre 
patológica. 
- Presente: horizontal (sempre para a mesma direção e 
geralmente periférico) multidirecional ou vertical (central ou 
por uso de drogas) 
- Ausente 
Nistagmo de posição: aparece quando o indivíduo muda a 
cabeça e posição em relação ao espaço. Pode estar 
presente nos indivíduos normais, porém somente com olhos 
fechados. A existência de nistagmo posicional nítido, com 
frequência e velocidades razoáveis, sempre indica patologia 
(central ou periférica). 
- Presente: com latência (esgotável, unidirecional, paroxístico 
e com tontura, provavelmente periférico) ou sem latência 
(inesgotável, multidirecional e sem tontura, provavelmente 
central). 
- Ausente 
Tontura rotatória e não rotatória 
Na avaliação otoneurológica busca-se saber se existe um 
distúrbio dos sistemas relacionados ao equilíbrio, se a queixa 
de tontura é rotatória ou não rotatória, definindo-se 
inicialmente se a queixa é de origem vestibular ou não 
vestibular. 
Tontura rotatória: posicional. O episódio pode ser único 
(neurite vestibular, labirintopatia traumática, labirintopatias 
infecciosa, ansiedade/pânico e AVC fossa posterior) ou 
recorrente (vertigem postural paroxística benigna, hidropisia 
endolinfática, insuficiência vertebro-basilar e migrânea 
vestibular). 
Tontura não rotatória: intermitente (lesão de órgãos 
otolíticos, vestibulopatia metabólica, cinetose, 
vestibulotoxicose, vestibulopatia central e extravestibular, 
como visual, somatossensorial, cardiovascular e psicogênica), 
constante (compensação vestibular inadequada, 
vestibulotoxicose, distúrbios metabólicos, tontura de origem 
visual, vestibulopatia central, alterações psicopatológicas) e 
oscilopsia (à movimentação cefálica, como vestibulopatia 
bilateral, distúrbios da motricidade ocular, vertigem posicional 
central, ataxia vestíbulo-cerebelar, fístula perilinfática, 
vertigem pós traumática, síndrome do seio carotídeo, 
oclusão da artéria vertebral e intoxicação por álcool ou 
fenitoína; ou sem relação com a movimentação cefálica, 
como casos de nistagmo congênito, vertical, pendular 
adquirido, altamente periódico, opsoclonos, fibrilação ocular e 
voluntário e espontâneo de origem otolítica). 
Outras manifestações clínicas com tontura 
Alterações neurológicas: infecções, alterações vasculares, 
neoplasias, TCE, defeitos embrionários, intoxicações, doenças 
degenerativas. 
Migrânea: torcicolo benigno da infância (RN), vertigem 
paroxística benigna da infância (criança), migrânea basilar 
(adolescente) e vestibulopatia recorrente (adulto). 
Sintomas auditivos: surdez súbita (labirintite infecciosa, 
traumas labirínticos, hidropisia endolinfática, fístula 
labiríntica, schwannoma vestibular e oclusão da artéria 
labiríntica) ou perda auditiva progressiva (vestibulotoxicose, 
tumores do ângulo pontocerebelar, hidropisia endolinfática, 
alterações da orelha média, otoespongiose – otosclerose, 
labirintopatia imunomediada, malformações congênitas do 
osso temporal, síndromes genéticas e malformações 
craniocervicais). 
Desequilíbrio e quedas: crise vertiginosa, medicamentos, 
crises otolíticas de Tumarkin,vestibulopatia não compensada, 
síndrome multissensorial, acometimento central, alterações 
 
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visuais, alterações somatossensoriais, distúrbios 
cardiovasculares e distúrbio psicogênico, 
Síncope e pré-síncope: cardiogênico (cardiopatias, arritmias 
e coronariopatias), vascular (hipotensão ortostática, 
síndrome do seio carotídeo e disautonomia) e não 
cardiovascular (neurológica, metabólica, psiquiátrica, induzida 
por drogas, insuficiência adrenal e diabetes insípido). 
Alterações do psiquismo: tontura crônica subjetiva, 
hiperventilação, ansiedade/pânico, agorafobia, acrofobia e 
depressão. 
Síndromes vestibulares 
Vertigem postural paroxística benigna (VPPB): ao se deitar 
ou levantar da cama, com duração de segundos, 
acometendo, normalmente, um único lado. Deslocamento de 
otólito para os canais semicirculares. A resolução é feita 
pela manobra de Eppley (reposiciona o otólito). 
Síndrome de Ménière (hidropsia endolinfática): os sintomas 
são tontura, zumbido, sensação de ouvidos tampados e 
variação da audição ao longo do dia. Tem uma duração de 
minutos a horas e está relaciona a alterações metabólicas. O 
diagnóstico é clínico, feito pela história e avaliação 
vestibuloclocear. Pode-se fazer a busca etiológica 
(metabolismo/hormonal, drogas, migrânea, pós-traumática e 
infecciosa) por exames hematológico, eletrofisiologia e 
exames de imagem. O tratamento durante as crises é 
sedativos vestibulares e antiméticos e nas intercrises tenta-
se resolver as causas, controlar os agravos, administrar 
medicação para reabilitação vestibular e intervenção 
cirúrgica. 
Neurite Vestibular o diagnóstico é clínico, feito com base no 
quadro clínico com vertigens intensas, náuseas, vômitos e 
tendência à queda para o lado da lesão. O diagnóstico 
diferencial se faz com AVE (fixação visual/inibição do 
nistagmo e teste do impulso cefálico). O tratamento é 
sedativos vestibulares, corticoides e reabilitação vestibular. 
Vestibulopatia relacionada à migrânea: o diagnóstico é clínico, 
feito com base no quadro clínico com cefaleia associada, 
vertigem de posicionamento, dix-hallpike negativo e presença 
de aura. Investiga-se gatilhos, 
eletronistagmografia, audiometria e imagem. Tratamento 
com alterações no estilo de vida, dieta sem gatilhos, 
reabilitação vestibular e medicamentos (antidepressivos, 
betabloqueadores, anticonvulsivantes e bloqueadores de 
canal de cálcio). 
Tontura no idoso: os tipos mais comuns são (1) síncope e 
pré-síncope: cardiológica, vasovagal, intolerância ortostática. 
Avaliação clínico-cardiológica; (2) fenômenos visuais: IVB 
(hemorreológicos, antiagregantes plaquetários, reabilitação 
do equilíbrio corporal) e doenças do sistema visual; (3) 
desequilíbrio/queda: síndrome multissensorial. Reabilitação do 
equilíbrio corporal atividade física. 
Tontura crônica subjetiva: diagnóstico clínico com sintomas 
tipicamente vestibulares, período maior que o esperado para 
compensação central, desencadeada por situações 
estressantes, associação de sintomas neurovegetativos. Na 
investigação os exames vestibulares são normais e há 
ansiedade associada com melhora durante o uso de 
ansiolíticos. Tratamento com psicoterapia, antidepressivos, 
ansiolíticos e reabilitação do equilíbrio corporal. 
Exames complementares 
Hemograma, VHS, glicemia, hemoglobina glicada, gama GT, 
colesterol total e frações, triglicérides, TSH e T4 livre, 
VDRL, RX simples de coluna cervical (frente, perfil e oblíqua). 
Avaliação audiológica e eletrofisiológica (BERA 
eletronistagmografia). 
Exames de imagem (RNM, TC e doppler de 
carótidas/vertebrais). 
Tratamento 
Modalidades: tratamento medicamentoso, tratamento da 
doença de base, orientações nutricionais e reabilitação 
vestibular. 
Os objetivos da reabilitação vestibular são reduzir 
manifestações clínicas, melhorar interação visuovestibular 
(estabilização visual à movimentação cefálica), promover 
orientação espacial, promover estabilidade postural em 
situações de conflito sensorial, autopercepção de segurança 
e evitar quedas. Os procedimentos sugeridos são hipofunção 
unilateral ou bilateral não compensada (trabalho do reflexo 
vestíbulo-ocular), deficiência multissensorial do idoso 
(estimulação global do equilíbrio, força e coordenação), 
cinetose (treinamento do conflito sensorial) e vestibulopatias 
centrais (estimulação global do equilíbrio, força e 
coordenação).