Livro Texto - Unidade I (3)

Prévia do material em texto

Autor: Prof. Nelson Inácio Pinto Neto
Colaboradoras: Profa. Mônica Teixeira
 Profa. Carolina Kurashima
Fisiopatologia da Nutrição
Professor conteudista: Nelson Inácio Pinto Neto
Nutricionista graduado pela Universidade do Vale do Sapucaí em 2011. Mestre e doutor em Ciências, ambos em 
2014, pelo departamento de Fisiologia e Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de São 
Paulo. Realizou doutorado sanduíche na Università degli Studi di Roma La Sapienza (Uniroma), Itália, no Dipartimento 
di Medicina Clinica, em 2017. Pós-doutor pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de 
São Paulo. Pós-doutorando/pesquisador pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Vencedor do Prêmio 
Capes de Tese na área de Nutrição em 2019. Professor titular da Universidade Paulista (UNIP) desde 2020. Professor 
convidado em cursos de extensão e pós-graduação de várias instituições de ensino desde 2014. Revisor da Nutrition 
& Metabolism, do Journal of Nutrition and Metabolism e do Journal of Cellular Biochemistry. Tem experiência na área 
de fisiologia, com ênfase em fisiologia endócrina, nutrição, bioquímica e biologia molecular, atuando principalmente 
nos seguintes temas: inflamação, tecido adiposo, câncer, caquexia e obesidade.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
P659f Pinto Neto, Nelson Inácio.
Fisiopatologia da Nutrição / Nelson Inácio Pinto Neto. – São 
Paulo: Editora Sol, 2021.
180 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Doença. 2. Diagnóstico. 3. Tratamento. I. Título.
CDU 616-092
U512.29 – 21
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcello Vannini
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Deise Alcantara Carreiro – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Lucas Ricardi
 Vera Saad
Sumário
Fisiopatologia da Nutrição
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9
Unidade I
1 DESNUTRIÇÃO, CAQUEXIA E SARCOPENIA ........................................................................................... 11
1.1 Desnutrição ............................................................................................................................................. 11
1.1.1 Introdução ..................................................................................................................................................11
1.1.2 Desnutrição energético-proteica (DEP) ..........................................................................................11
1.1.3 Fisiopatologia ........................................................................................................................................... 12
1.1.4 Manifestações clínicas .......................................................................................................................... 16
1.1.5 Consequências da desnutrição .......................................................................................................... 17
1.1.6 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 18
1.2 Caquexia ................................................................................................................................................... 19
1.2.1 Introdução ................................................................................................................................................. 19
1.2.2 Etiologia ...................................................................................................................................................... 22
1.2.3 Fisiopatologia ........................................................................................................................................... 22
1.3 Sarcopenia ............................................................................................................................................... 28
1.3.1 Introdução ................................................................................................................................................. 28
1.3.2 Fisiopatologia ........................................................................................................................................... 29
1.3.3 Categorias de sarcopenia e outras condições correlatas........................................................ 31
1.3.4 Consequências da sarcopenia ............................................................................................................ 32
2 DOENÇAS RENAIS ........................................................................................................................................... 32
2.1 Lesão renal aguda ................................................................................................................................ 32
2.1.1 Introdução ................................................................................................................................................. 32
2.1.2 Etiologia ...................................................................................................................................................... 33
2.1.3 Lesão renal aguda: pré-renal ............................................................................................................. 34
2.1.4 Lesão renal aguda: renal (intrínseca) .............................................................................................. 34
2.1.5 Lesão renal aguda: pós-renal ............................................................................................................. 35
2.1.6 Manifestações clínicas .......................................................................................................................... 37
2.1.7 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 37
2.1.8 Tratamento ................................................................................................................................................ 38
2.2 Doença renal crônica .......................................................................................................................... 38
2.2.1 Introdução ................................................................................................................................................. 38
2.2.2 Etiologia ...................................................................................................................................................... 39
2.2.3 Diagnóstico ...............................................................................................................................................40
2.2.4 Classificação: estágios da DRC .......................................................................................................... 41
2.2.5 Fisiopatologia ........................................................................................................................................... 41
2.2.6 Manifestações clínicas .......................................................................................................................... 42
2.2.7 Tratamento ................................................................................................................................................ 46
2.2.8 Diálise e transplante .............................................................................................................................. 46
3 NEOPLASIAS ...................................................................................................................................................... 49
3.1 Introdução ............................................................................................................................................... 49
3.2 Etiologia ................................................................................................................................................... 51
3.3 Fisiopatologia ......................................................................................................................................... 53
3.4 Carcinogênese........................................................................................................................................ 53
3.5 Câncer e crescimento celular .......................................................................................................... 57
3.6 Classificação das neoplasias ............................................................................................................ 58
3.7 Câncer in situ e câncer invasivo ..................................................................................................... 59
3.8 Manifestações clínicas ....................................................................................................................... 60
3.9 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 63
3.10 Tratamento ........................................................................................................................................... 64
3.10.1 Cirurgia ..................................................................................................................................................... 65
3.10.2 Quimioterapia ........................................................................................................................................ 65
3.10.3 Radioterapia ........................................................................................................................................... 66
3.10.4 Hormonioterapia .................................................................................................................................. 67
3.10.5 Imunoterapia .......................................................................................................................................... 68
3.11 Terapia nutricional ............................................................................................................................. 69
3.12 Cuidados paliativos ........................................................................................................................... 69
4 AIDS ...................................................................................................................................................................... 71
4.1 Introdução ............................................................................................................................................... 71
4.2 Etiologia ................................................................................................................................................... 72
4.3 Formas de transmissão ....................................................................................................................... 73
4.4 Fisiopatologia ......................................................................................................................................... 74
4.5 Manifestações clínicas ....................................................................................................................... 76
4.5.1 Infecções oportunistas ......................................................................................................................... 76
4.5.2 Manifestações respiratórias ................................................................................................................ 76
4.5.3 Manifestações gastrointestinais ....................................................................................................... 77
4.5.4 Manifestações no sistema nervoso ................................................................................................. 77
4.5.5 Neoplasias .................................................................................................................................................. 77
4.5.6 Síndrome consumptiva ........................................................................................................................ 77
4.5.7 Transtornos metabólicos e morfológicos ...................................................................................... 78
4.6 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 79
4.7 Tratamento .............................................................................................................................................. 79
4.7.1 Tipos ............................................................................................................................................................. 80
4.7.2 Efeitos adversos ....................................................................................................................................... 81
4.7.3 Terapia nutricional ................................................................................................................................. 81
Unidade II
5 DOENÇAS PANCREÁTICAS E HEPÁTICAS ............................................................................................... 90
5.1 Pancreatites ............................................................................................................................................ 90
5.1.1 Anatomia .................................................................................................................................................... 90
5.1.2 Embriologia ............................................................................................................................................... 91
5.2 Pancreatite aguda ................................................................................................................................ 91
5.2.1 Definição e fisiopatologia.................................................................................................................... 91
5.2.2 Etiologia ...................................................................................................................................................... 92
5.2.3 Fisiopatologia ........................................................................................................................................... 93
5.2.4 Classificações ............................................................................................................................................ 93
5.2.5 Manifestações clínicas ..........................................................................................................................94
5.2.6 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 94
5.2.7 Complicações ............................................................................................................................................ 95
5.2.8 Tratamento ................................................................................................................................................ 95
5.3 Pancreatite crônica .............................................................................................................................. 95
5.3.1 Definição e fisiopatologia.................................................................................................................... 95
5.3.2 Etiologia ...................................................................................................................................................... 96
5.3.3 Manifestações clínicas .......................................................................................................................... 96
5.3.4 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 97
5.3.5 Complicações ............................................................................................................................................ 97
5.3.6 Tratamento ................................................................................................................................................ 98
5.4 Fígado e vias biliares ........................................................................................................................... 99
5.4.1 Anatomia do fígado ............................................................................................................................... 99
5.4.2 Cirrose hepática .....................................................................................................................................100
5.5 Insuficiência hepática aguda .........................................................................................................114
5.5.1 Definição e fisiopatologia..................................................................................................................114
5.5.2 Etiologia ....................................................................................................................................................115
5.5.3 Manifestações clínicas ........................................................................................................................115
5.5.4 Diagnóstico .............................................................................................................................................116
5.5.5 Tratamento ..............................................................................................................................................116
5.6 Colelitíase ..............................................................................................................................................116
5.6.1 Anatomia da via biliar .........................................................................................................................116
5.6.2 Definição e fisiopatologia..................................................................................................................117
5.6.3 Fatores de risco ...................................................................................................................................... 118
5.6.4 Manifestações clínicas, complicações, diagnóstico e tratamento .................................... 118
6 DOENÇAS PULMONARES ...........................................................................................................................119
6.1 Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) .........................................................119
6.1.1 Introdução ............................................................................................................................................... 119
6.1.2 Epidemiologia ........................................................................................................................................ 120
6.1.3 Etiologia ................................................................................................................................................... 120
6.1.4 Fisiopatologia .........................................................................................................................................121
6.1.5 Diagnóstico ............................................................................................................................................ 122
6.1.6 Manejo e tratamento ......................................................................................................................... 123
6.2 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ........................................................................123
6.2.1 Definição e fisiopatologia................................................................................................................. 123
6.2.2 Etiologia ................................................................................................................................................... 123
6.2.3 Fisiopatologia ........................................................................................................................................ 124
6.2.4 Manifestações clínicas e diagnóstico .......................................................................................... 124
6.2.5 Tratamento ............................................................................................................................................. 126
6.3 Fibrose cística .......................................................................................................................................126
6.3.1 Definição e fisiopatologia................................................................................................................. 126
6.3.2 Manifestações clínicas e diagnóstico .......................................................................................... 128
6.3.3 Tratamento ............................................................................................................................................. 130
7 DOENÇAS NEUROLÓGICAS ........................................................................................................................130
7.1 Paralisia cerebral .................................................................................................................................130
7.1.1 Definição e fisiopatologia................................................................................................................. 130
7.1.2 Prevalência ............................................................................................................................................. 132
7.1.3 Classificação motora e manifestações clínicas ........................................................................ 132
7.1.4 Etiologia e fatores de risco .............................................................................................................. 133
7.1.5 Diagnóstico e tratamento ................................................................................................................ 134
7.2 Epilepsia .................................................................................................................................................134
7.2.1 Definição e fisiopatologia................................................................................................................. 134
7.2.2 Manifestação clínica ........................................................................................................................... 135
7.2.3 Etiologia................................................................................................................................................... 136
7.2.4 Diagnóstico ............................................................................................................................................ 137
7.2.5 Tratamento ............................................................................................................................................. 137
7.3 Acidente vascular cerebral ..............................................................................................................138
7.3.1 Conceito e fisiopatologia .................................................................................................................. 138
7.3.2 Manifestações clínicas ....................................................................................................................... 139
7.3.3 Diagnóstico e tratamento ............................................................................................................... 139
7.4 Declínio cognitivo (Alzheimer) ......................................................................................................139
7.4.1 Definição ................................................................................................................................................. 139
7.4.2 Fisiopatologia da doença de Alzheimer ...................................................................................... 140
7.4.3 Diagnóstico e tratamento .................................................................................................................141
7.5 Doença de Parkinson.........................................................................................................................141
7.5.1 Definição e fisiopatologia..................................................................................................................141
7.5.2 Manifestações clínicas ....................................................................................................................... 142
7.5.3 Diagnóstico e tratamento ................................................................................................................ 142
8 PACIENTES CRÍTICOS....................................................................................................................................143
8.1 Sepse ........................................................................................................................................................144
8.1.1 Etiologia ................................................................................................................................................... 144
8.1.2 Fisiopatologia ........................................................................................................................................ 145
8.1.3 Manifestações clínicas ....................................................................................................................... 147
8.1.4 Diagnóstico ............................................................................................................................................ 147
8.1.5 Tratamento ............................................................................................................................................. 149
9
APRESENTAÇÃO
Caro aluno,
Este livro-texto foi cuidadosamente elaborado com o objetivo de contribuir para a realização e o 
desenvolvimento de seus estudos, assim como para a ampliação de seus conhecimentos. Cada capítulo 
foi minunciosamente construído utilizando informações fundamentadas no conhecimento científico, 
abordadas por meio de textos, ilustrações, tabelas e figuras e baseadas em livros, artigos científicos, diretrizes 
e materiais governamentais oficiais nacionais e internacionais que normatizam os serviços de saúde.
O livro-texto está organizado em duas unidades. Na primeira, abordaremos as patologias desnutrição, 
caquexia, sarcopenia, lesão renal aguda, doença renal crônica, neoplasias e aids. Na segunda, veremos as 
patologias pancreatites, doenças hepáticas e de vias biliares, doenças pulmonares, doenças neurológicas 
e pacientes críticos. Cada tópico apresenta conceitos, etiologia, aspectos fisiopatológicos e aspectos 
clínicos como manifestações clínicas (sinais, sintomas), diagnóstico, complicações e tratamento a 
respeito das doenças abordadas.
O conhecimento da fisiologia na condição de saúde e de doenças é fundamental para a adequada 
atuação de qualquer profissional da saúde, em especial o nutricionista. Relacionar o funcionamento 
corporal normal com as alterações fisiológicas que participam da produção da doença e que ocorrem 
como consequência desta, além da habilidade admirável do corpo de compensar essas alterações, é algo 
fantástico e imprescindível na atuação profissional.
Desse modo, convidamos você a mergulhar no complexo, porém encantador universo da fisiopatologia. 
Desejamos a você um trabalho proveitoso sobre os temas abordados nesta disciplina.
INTRODUÇÃO
O estudo e o conhecimento na área da fisiopatologia é uma ferramenta importante para identificarmos 
e reconhecermos as diversas formas do agir do corpo humano em condições não homeostáticas. Para 
profissionais que atuam na área da saúde, apropriar-se desse conhecimento é fundamental para a 
compreensão do desenvolvimento da patologia (como surge, sinais e sintomas, prognóstico, seus alvos 
terapêuticos), evolução clínica, condutas terapêuticas assertivas e evolução dos recursos acerca do 
tratamento de determinadas patologias.
Durante o estudo da fisiopatologia é necessário um mergulho em outras ciências, tais como fisiologia, 
patologia, bioquímica, anatomia humana, farmacologia, microbiologia, entre outras ciências envolvidas 
nesses processos, as quais fazem parte do entendimento acerca da composição e do funcionamento do 
corpo humano.
Carol Mattson Porth relata que o estudo da fisiopatologia expõe a beleza do corpo humano e 
enfatiza que tanto na doença como na saúde há mais “coisas positivas” no corpo do que “negativas”. 
Durante o processo de desenvolvimento da doença, no qual ocorrem diversas alterações decorrentes 
10
dela, nosso corpo promove adaptações admiráveis na tentativa de compensar essas alterações e 
manter a homeostase (PORTH; MATFIN, 2010).
Aproveite, portanto, para se aprofundar no conhecimento da fisiopatologia e das alterações que 
ocorrem nesse processo de doença. Esse conhecimento será importante para entender outros aspectos 
envolvidos na saúde do paciente, a responsabilidade e atribuições do nutricionista e a relação desse 
conhecimento com outras disciplinas do curso.
11
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Unidade I
1 DESNUTRIÇÃO, CAQUEXIA E SARCOPENIA
1.1 Desnutrição
1.1.1 Introdução
A subnutrição continua sendo um importante problema de saúde em todo o mundo. A desnutrição 
proteico-energética é mais prevalente nos países em desenvolvimento, nos quais é indiretamente 
responsável por um número elevado de óbitos de crianças pequenas. Dados do Relatório Global de 
Nutrição 2018 apontam que houve redução da prevalência de desnutrição em várias regiões do mundo. 
No entanto, o déficit de crescimento em crianças menores de 5 anos ainda é muito prevalente no 
mundo, afetando 22,2% dos indivíduos nessa faixa etária. Em grande parte dos países da América Latina 
e Caribe, a desnutrição crônica teve uma trajetória positiva, cuja prevalência reduziu de 24,5% em 1990 
para 11% em 2016 (SCALING UP NUTRITION, 2018).
A desnutrição é caracterizada como uma condição patológica decorrente da falta de energia e 
proteínas, em variadas proporções, podendo ser agravada por infecções repetidas. Evidências demonstram 
que déficits de crescimento na infância estão associados a maior mortalidade, doenças infecciosas, 
prejuízo para o desenvolvimento psicomotor, menor aproveitamento escolar e diminuição da altura e 
da capacidade produtiva na idadeadulta (CHAGAS et al., 2013).
Existem diversas condições que podem levar à desnutrição. Entre elas destacam-se a pobreza 
e a ignorância, doenças agudas e crônicas e a restrição dietética autoimposta. Indivíduos em risco 
nutricional, como pessoas em situação de rua, indivíduos idosos e crianças em condições de pobreza, 
frequentemente exibem os efeitos da desnutrição proteica e energética, bem como deficiências de 
vitaminas e minerais. Alguns tipos de desnutrição são causados por doenças agudas e crônicas, como 
as que ocorrem em indivíduos com doença de Crohn, que são incapazes de absorver os nutrientes dos 
alimentos. A anorexia nervosa e os transtornos alimentares, que afetam uma grande população de 
indivíduos preocupados acerca de sua imagem corporal e desempenho atlético, também podem levar ao 
desenvolvimento de um quadro de desnutrição (ALVES et al., 2011; CHAGAS et al., 2013).
1.1.2 Desnutrição energético-proteica (DEP)
A desnutrição de proteína e energia (calorias) conhecida como energético-proteica (DEP) 
moderada/grave é ainda um importante problema na faixa etária pediátrica, especialmente em crianças 
hospitalizadas, com taxa de mortalidade elevada, em torno de 30% em alguns hospitais (SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 2011).
12
Unidade I
A desnutrição energético-proteica representa uma depleção dos tecidos corporais magros causada 
pelo consumo insuficiente de nutrientes (proteínas e calorias) ou por uma combinação de inanição 
e estresse catabólico. Os tecidos magros são metabolicamente ativos e desprovidos de grandes 
concentrações de gordura, como os músculos esqueléticos, as vísceras e as células do sangue e do 
sistema imune. Como os tecidos magros correspondem ao maior compartimento do corpo, sua taxa de 
perda constitui o principal determinante do peso corporal total na maioria dos casos de desnutrição 
energético-proteica.
Conforme mencionado anteriormente, a desnutrição acomete principalmente lactentes e crianças 
nos países subdesenvolvidos, onde a privação de alimento resulta em aporte inadequado de proteínas 
e calorias para suprir as necessidades energéticas do organismo. Nessa população, a desnutrição 
energético-proteica pode ser dividida em duas condições distintas: o marasmo (deficiência proteico-calórica) 
e o kwashiorkor (deficiência proteica).
1.1.3 Fisiopatologia
As alterações patológicas de ambos os tipos de desnutrição consistem em imunodeficiências 
humorais e celulares em consequência da deficiência de proteínas e/ou de calorias.
Existem dois compartimentos funcionais envolvidos na distribuição das proteínas pelo corpo: o 
compartimento somático, representado pelos músculos esqueléticos, e o compartimento visceral, 
representado pelas reservas de proteínas nos órgãos corporais, principalmente o fígado. Esses 
compartimentos são regulados de modo diferente, sendo o compartimento somático afetado mais 
gravemente no marasmo, enquanto o compartimento visceral é afetado mais gravemente no kwashiorkor.
O marasmo é caracterizado por uma perda progressiva da massa muscular e das reservas de gordura 
devido à ingestão inadequada de alimento igualmente deficiente em calorias e proteína. Essa condição 
resulta em redução do peso corporal ajustado para a idade e o tamanho do indivíduo. A criança com 
marasmo tem aspecto debilitado, com perda da massa muscular, retardo do crescimento e perda da 
gordura subcutânea; abdome protuberante (devido à hipotonia muscular); pele enrugada; cabelos ralos, 
secos e sem brilho; e diminuição da frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura corporal. Além 
desses sintomas, é comum a ocorrência de diarreia.
Devido ao comprometimento da função imunológica, característica do quadro de desnutrição, 
ocorrem infecções concomitantes, o que promove um estresse adicional ao corpo já enfraquecido, 
comprometendo ainda mais o quadro do paciente.
Uma característica importante do marasmo é a deficiência do crescimento, pois, devido ao 
fornecimento insuficiente de calorias (alimentos), o processo de crescimento de tecidos é prejudicado, 
fazendo com que essa criança não atinja a estatura potencial total.
O kwashiorkor, que é outra forma da desnutrição energético-proteica, resulta de uma deficiência de 
proteína em dietas relativamente ricas em carboidratos, principalmente.
13
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
O termo kwashiorkor provém de uma palavra africana que significa “a doença sofrida pela criança 
deslocada”, visto que a condição se desenvolvia logo após a criança ser desmamada após a chegada de 
um novo lactente, passando a receber uma alimentação de papa rica em amido.
O kwashiorkor é uma forma de desnutrição mais grave do que o marasmo. Ao contrário do marasmo, 
a deficiência grave de proteína está associada a uma extensa perda do compartimento proteico visceral, 
com consequente hipoalbuminemia, dando origem a um edema generalizado ou nas partes inferiores 
do corpo. A criança com kwashiorkor habitualmente apresenta edema, descamação da pele, cabelos 
descorados, anorexia e extrema apatia. Também podem-se observar lesões “em tinta descascada” da 
pele na face, nos membros e no períneo, e os cabelos passam a ter uma cor de areia ou avermelhada, 
com despigmentação linear (sinal da bandeira). Ocorrem deficiência generalizada do crescimento e 
debilidade muscular como no marasmo, porém a gordura subcutânea está normal, visto que a ingestão 
de calorias é adequada. Outras manifestações consistem em lesões cutâneas, hepatomegalia, distensão 
abdominal, extremidades frias e redução do débito cardíaco e taquicardia (FERNANDES et al., 2002; 
LIMA; GAMALLO; OLIVEIRA, 2010; PORTH; MATFIN, 2010).
Já o marasmo-kwashiorkor ou kwashiorkor marasmático refere-se a um déficit proteico-energético 
avançado associado à necessidade ou perda aumentadas de proteína. Nessa apresentação de desnutrição 
observa-se uma rápida diminuição das medidas antropométricas, com edema e debilidade, bem como 
perda de massa corporal (veja o quadro a seguir).
Um aspecto essencial da desnutrição energético-proteica grave é a depleção de gordura de vários 
órgãos, como o coração e o fígado. Essa degeneração provoca disfunção cardíaca subclínica ou franca, 
especialmente quando a desnutrição é acompanhada de edema.
Outro aspecto que causa prejuízo é a perda da gordura subcutânea, que reduz acentuadamente 
a capacidade do corpo de regular a temperatura e armazenar a água. Em consequência a essas 
modificações, as crianças desnutridas sofrem desidratação e hipotermia mais rapidamente e de forma 
mais grave do que as crianças que recebem nutrição normal, o que acarreta o aumento de riscos para 
a criança desnutrida.
Uma consequência da desnutrição em crianças, especialmente, é o comprometimento do sistema 
imunológico. Grande parte das crianças com desnutrição energético-proteica grave apresenta infecções 
assintomáticas e recorrentes. Isso se dá porque o sistema imunológico é incapaz de responder de modo 
apropriado. O sistema imune dessas crianças está tão deprimido, que muitas delas são incapazes de 
produzir a febre típica de uma infecção aguda. Ocorre comprometimento da desnutrição energético-proteica, 
que são as alterações na síntese de pigmentos dos cabelos e da pele (por exemplo, a cor dos cabelos 
pode mudar e a pele pode tomar-se hiperpigmentada), e esse quadro pode ser explicado devido à 
ausência de substrato (tirosina) e coenzimas (FERNANDES et al., 2002; LIMA; GAMALLO; OLIVEIRA, 2010; 
PORTH; MATFIN, 2010).
14
Unidade I
Quadro 1 – Classificação da desnutrição proteico-energética (DPE)
Diagnóstico e descrição Critério e características
Kwashiorkor (edema nutricional 
com despigmentação da pele e 
cabelo)
Peso > 90% do padrão de peso para altura
Albumina < 3 g/dL, transferrina < 180 mg/dL
Causada por deficiências energéticas e proteicas agudas, podendo refletir 
uma resposta metabólica à lesão
Caracterizada por edema, catabolismo de tecido muscular, fraqueza, 
alterações neurológicas, perda de vigor, infecçõessecundárias, retardo de 
crescimento infantil e alterações em cabelo
Marasmo (atrofia nutricional, 
deficiência calórica crônica grave, 
desnutrição grave)
Peso < 80% do padrão de peso para altura e/ou perda de peso > 10% do 
peso habitual nos últimos 6 meses com redução muscular
Albumina > 3 g/dL
Causada por ingestão crônica deficiente em energia
Caracterizada por catabolismo adiposo e muscular, letargia, fraqueza 
generalizada e perda de peso
Kwashiorkor marasmático 
(edema nutricional sem 
despigmentação de pele e cabelo)
Peso < 60% do padrão de peso para altura
Albumina < 3 g/dL
Ocorre quando um paciente marasmático é exposto a um estresse
Caracterizado pela combinação dos sintomas de marasmo e kwashiorkor, 
alto risco de infecções e deficiência de cicatrização
Adaptado de: Mahan, Escott-Stump e Raymond (2013).
Além das alterações fisiológicas descritas anteriormente, na desnutrição energético-proteica 
podem-se observar adaptações metabólicas. Essas adaptações compreendem alterações no 
metabolismo de macronutrientes que objetivam diminuir o gasto energético total para poupar 
energia. A criança desnutrida pode apresentar hipoglicemia em determinados estágios e níveis baixos 
de insulina. O excesso de cortisol pode estar presente, estimulando a proteólise, que gera a glicogênese 
seguida pela neoglicogênese, além de uma deficiência insulínica ou resistência à insulina.
Outro processo adaptativo que pode ocorrer na DEP é a perda de tecido muscular com 
redirecionamento das proteínas musculares para disponibilizar nitrogênio para síntese de proteínas 
teciduais, formação de células vermelhas e funções imunes (VOLTARELLI; MELLO, 2008). Ainda na 
tentativa de economizar energia, as crianças desnutridas crônicas podem apresentar um quociente 
respiratório maior e uma oxidação de lipídios menor (veja as figuras a seguir).
15
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Fornecimento de 
energia para o 
sistema nervoso
Síntese de proteínas 
essenciais para 
homeostase
Produção 
de energia
Liberação de 
ácidos graxos
Liberação de 
aminoácidos 
essenciais
Liberação 
de glicose
Perda de tecido 
muscular
Perda de gordura 
subcutânea
Perda de tecidos 
corporais
Insulina
Fome
Cortisol
Figura 1 – Alterações metabólicas no marasmo
Fonte: Fernandes et al. (2002, p. 57).
Dieta pobre
Relação proteína: 
energia
Glicemia 
Pós-prandial
Suprimento 
de aminoácidos
1ª mensagem:
Insulina
Ativar processos metabólicos
Produção de 
beta-lipoproteína
2ª mensagem:
Falta substrato para anabolismo
Produção 
de albumina
Preservação da massa muscular 
e tecido adiposo
Fígado gorduroso
Composição distorcida de 
aminoácidos plasmáticos 
(essenciais/ não essenciais)
Edema
Fornecimento de aminoácidos, 
ácidos graxos, glicerol para o 
fígado
Hipotálamo
Mensagens 
confusas
Figura 2 – Alterações metabólicas no kwashiorkor
Fonte: Fernandes et al. (2002, p. 58).
Muitas alterações endócrinas podem ser observadas nesse processo adaptativo da DEP crônica 
(SAWAYA, 2006) (veja o quadro a seguir).
16
Unidade I
Quadro 2 – Alterações hormonais na desnutrição 
e seus efeitos metabólicos
Hormônios Atividade Efeitos
Insulina Diminuída
↓ Síntese proteica e muscular
↓ Lipogênese, crescimento
Hormônio de crescimento (GH) Aumentada
↑ Síntese de proteínas viscerais
↓ Síntese de ureia
↑ Lipólise
↓ Captação de glicose pelos tecidos
Somatomedina (insulin-like 
growth factor) Diminuída
↓ Síntese proteica muscular e de cartilagem
↓ Síntese de colágeno, lipólise
Catecolaminas (epinefrina) Normal, mas pode aumentar Lipólise, glicogenólise
Glicocorticoide Normal ou aumentada
↑ Catabolismo proteico muscular
↑ Turnover das proteínas viscerais
↑ Lipólise
↑ Glicogenólise
↓ Ações do GH dependentes das somatromedinas
Renina-aldosterona Normal ou aumentada ↑ Retenção de sódio e água, contribuindo para o aparecimento de edema
Hormônios tireoidianos
T4 normal ou diminuído
T3 diminuída
↓ Oxidação de glicose
↓ Gasto energético basal
Gonadotrofinas Diminuída Amenorreia
Fonte: Aroldo Filho (s.d.).
1.1.4 Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da desnutrição energético-proteica são variadas e dependentes do 
tipo: marasmo (deficiência proteico-calórica) e kwashiorkor (deficiência proteica). Já o kwashiorkor 
marasmático apresenta a associação dessas citadas anteriormente (veja o quadro e a figura a seguir).
Quadro 3 – Principais características clínicas 
e laboratoriais das diferentes formas de DEP
Achados clínicos e laboratoriais Marasmo Kwashiorkor
Idade prevalente Primeiro ano de vida Segundo e terceiro anos de vida
Alterações do peso e da estatura +++ +
Edema clínico Ausente Presente
Gordura subcutânea Ausente Presente, diminuída
Hipotrofia ou atrofia muscular Presente Presente
Dermatoses Menos frequentes Frequentes
Alterações dos cabelos Frequentes Muito frequentes
17
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Achados clínicos e laboratoriais Marasmo Kwashiorkor
Hepatomegalia (por esteatose) Ausente Presente
Apetite Diminuído Diminuído
Retardo do DNPM ++ ++
Estado mental Alerta (exceto nas formas avançadas) Apatia, desinteresse
Atividade física Diminuída Muito diminuída
Diarreia +++ +++
Albumina sérica Normal ou pouco baixa Baixa
Água corporal Aumentada Muito aumentada
Potássio corporal Baixo Muito baixo
Anemia Frequente Muito frequente
Sinonímia Subnutrição, atrofia, desnutrição global
Desnutrição proteica, distrofia 
pluricarencial hidropigênica
Fonte: Fernandes et al. (2002, p. 56).
Figura 3 – Sinais do marasmo e kwashiorkor
Fonte: Fernandes et al. (2002, p. 55).
1.1.5 Consequências da desnutrição
Além dos fatores socioeconômicos e socioculturais, que estão entre os principais fatores 
que acarretam o desenvolvimento da desnutrição, a desnutrição energético-proteica pode ser 
desencadeada também em consequência de traumatismo ou doença. A desnutrição proteica, 
semelhante ao kwashiorkor, ocorre comumente em associação a doenças agudas hipermetabólicas, 
como traumatismo, queimaduras e sepse. Já a desnutrição energético-proteica secundária, semelhante 
ao marasmo, é uma complicação da presença de doenças crônicas, como doença pulmonar obstrutiva 
crônica, insuficiência cardíaca congestiva, câncer e infecção pelo HIV.
18
Unidade I
Em pacientes saudáveis há um processo homeostático no qual as proteínas corporais são 
mantidas e a perda efetiva de proteína no estado pós-absortivo é equilibrada por um ganho 
pós-prandial de proteínas, gerando um balanço positivo. Porém, em pacientes com lesão ou doença 
graves, a degradação de proteínas é acelerada e a reconstrução de proteínas está comprometida, 
levando a um desbalanço proteico.
Um balanço negativo de proteínas e a degradação de proteínas nos tecidos podem acarretar 
diversos comprometimentos sistêmicos. A perda de proteínas do fígado gera uma redução na síntese 
hepática das proteínas séricas, e isso pode promover uma redução das células imunes. Com essa redução 
do sistema imune, ele se torna ineficaz no combate a uma infecção devido a múltiplas disfunções 
imunológicas. Ainda a respeito desse déficit de proteínas, o trato gastrintestinal sofre atrofia mucosa 
com perda das vilosidades no intestino delgado, resultando em má absorção. No músculo cardíaco pode 
ocorrer uma redução da contratilidade do miocárdio e do débito cardíaco. Já os músculos utilizados 
para a respiração tornam-se enfraquecidos e ocorre comprometimento da função respiratória conforme 
as proteínas musculares são degradadas para gerar energia devido ao hipermetabolismo e/ou baixa 
ingestão alimentar.
Nos pacientes hospitalizados, a desnutrição aumenta as taxas de morbidade e de mortalidade, a 
incidência de complicações e a duração da internação. O paciente hospitalizado muitas vezes tem 
dificuldade em ingerir a dieta e comumente tem restrições quanto à ingestão de alimentos e água na 
preparação para testes e cirurgia. A dor, as medicações, as dietas especiais e o estresse podem diminuir o 
apetite. Além da baixa ingestão alimentarocasionada pelos fatores descritos anteriormente, existe uma 
necessidade aumentada de proteína para sustentar o reparo dos tecidos após traumatismo ou cirurgia. 
Todos esses fatores repercutem diretamente no desenvolvimento da desnutrição e no comprometimento 
do prognóstico do paciente (LIMA; GAMALLO; OLIVEIRA, 2010; MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 
2013; PORTH; MATFIN, 2010).
1.1.6 Diagnóstico
O diagnóstico da desnutrição, assim como de outras comorbidades, deve ser realizado utilizando 
diversas medidas diagnósticas, pois nenhuma medida diagnóstica isolada apresenta acurácia suficiente 
e é confiável o suficiente para determinar um quadro de desnutrição.
As técnicas de avaliação nutricional consistem em avaliação da ingestão dietética, medidas 
antropométricas, exame clínico e exames laboratoriais. A medida do peso é particularmente importante. 
O peso corporal pode ser determinado em relação à altura, utilizando-se o IMC ou correlacionado com 
a idade e o gênero do paciente. Os níveis séricos de albumina e de pré-albumina são utilizados no 
diagnóstico da desnutrição energético-proteica. Porém, outros exames bioquímicos podem e devem 
ser utilizados. Dessa forma, é imprescindível que várias ferramentas de diagnóstico sejam empregadas 
para aumentar a sensibilidade e assertividade para detecção da desnutrição (LIMA; GAMALLO; OLIVEIRA, 
2010; MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 2013; PORTH; MATFIN, 2010).
19
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
 Saiba mais
Para saber mais a respeito dos critérios de diagnóstico de desnutrição, 
acesse:
CEDERHOLM, T. et al. Glim criteria for the diagnosis of malnutrition: 
a consensus report from the global clinical nutrition community. Espen 
Endorsed Recommendation, v. 38, n. 1, p. 1-9, fev. 2019. Disponível em: 
https://bit.ly/3hMsuNn. Acesso em: 24 maio 2021.
 Observação
A desnutrição energético-proteica (DEP) pode ser classificada de acordo 
com sua etiologia em:
• Primária: causada pela ingestão inadequada de nutrientes.
• Secundária: resultado de distúrbios como insuficiência pancreática, 
enterite, enteropatia, câncer, aids, DPOC, infecções, queimaduras, 
traumas, entre outros ou de fármacos que interferem na utilização 
dos nutrientes.
1.2 Caquexia
1.2.1 Introdução
O termo caquexia deriva do grego kakos (má) e hexis (condição). A caquexia é uma síndrome clínica 
complexa caracterizada pela presença de anorexia, perda de peso, saciedade precoce, perda de massa 
muscular e frequentemente da massa gorda, anemia e edema (FEARON et al., 2006; KERN; NORTON, 
1988). Ela é largamente estudada no câncer, porém não é restrita apenas a essa patologia, pois pode 
acometer também pacientes com falência cardíaca congestiva, com doenças digestivas, defeitos 
tubulares renais, queimaduras, sepse e aids, entre outras.
O caráter multifatorial e sistêmico da caquexia dificulta e permite a elaboração de distintos critérios 
para definição e diagnóstico. Os sintomas e sinais registrados variam consideravelmente entre os 
pacientes, e a heterogeneidade das manifestações é aceita como a própria característica intrínseca 
à caquexia. As características clínicas da caquexia podem ocorrer em uma extensão variável e podem 
mudar, em termos de gravidade, durante o curso da doença de um paciente. O complexo de origem 
multifatorial da caquexia se opõe a um perfil fisiopatológico uniforme, dificultando o estabelecimento 
dos mecanismos que levam ao seu desenvolvimento para que seja realizada uma abordagem terapêutica 
mais eficaz (FEARON et al., 2006).
20
Unidade I
O câncer é uma das doenças que mais favorecem ao desenvolvimento da caquexia; dessa forma, 
sua prevalência nesses pacientes se destaca. Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer sofrem 
de caquexia. Esse número sobe para 80% em pacientes com doença avançada (ARGILÉS; ALVAREZ; 
LOPEZ-SORIANO, 1997; ARGILÉS et al., 2014; FEARON; MOSES, 2002), além de promover um aumento 
significativo na morbidade e mortalidade associada ao câncer (KUMAR et al., 2010), agravando os 
efeitos secundários da quimioterapia e reduzindo a qualidade de vida. A caquexia é considerada a causa 
imediata de morte de uma grande porcentagem (22% a 40%) dos pacientes com câncer (TISDALE, 2010).
Apesar de sua grande incidência e por estar associada diretamente à mortalidade de pacientes, a 
caquexia associada ao câncer é raramente identificada ou diagnosticada de forma precoce e muitas 
vezes não é tratada (MELO et al., 2011).
Como citado anteriormente, existem diferentes critérios para o diagnóstico da caquexia. Destacaremos 
dois dos mais empregados atualmente.
Para o diagnóstico de caquexia, Evans et al. (2008) propuseram, em um consenso, os seguintes critérios:
• diminuição involuntária nos últimos seis meses da massa corporal maior ou igual a 5% da massa 
corporal inicial;
• índice de massa corporal menor que 20 kg/m2 para pacientes com menos de 65 anos e menor que 
22 kg/m2 para pacientes com idade maior ou igual a 65 anos;
• concentração de albumina inferior a 3,2 g/dL;
• concentração plasmática de proteína C reativa maior que 5 mg/L;
• análise do questionário European Organization for Research and Treatment of Cancer Core 
Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30), utilizado para verificação de anorexia, fadiga e 
qualidade de vida.
O paciente será considerado como tendo caquexia se for verificada a presença de pelo menos três 
destes itens (veja a figura a seguir).
• Redução da força muscular
• Fadiga
• Anorexia
• Baixo índice de massa livre de gordura
• Bioquímica anormal:
 – Marcadores inflamatórios aumentados (CRP, IL-6)
 – Anemia (Hb < 12 g/dL4)
 – Albumina sérica baixa (3,2 g/dL)
Perda de peso de pelo menos 
5% em 12 meses ou menos
(ou IMC < 20 kg/m2)
3 dos 5
Figura 4 – Critérios de diagnóstico de caquexia
Adaptada de: Evans et al. (2008).
21
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Já Fearon et al. (2011) estabeleceram os critérios diagnósticos para caquexia da seguinte forma: 
perda involuntária de peso superior a 5% (ou 2% em indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso, 
segundo o índice de massa corporal IMC < 20 kg/m2) ou presença de sarcopenia. O mesmo grupo propõe 
a classificação da síndrome, segundo a gravidade, em pré-caquexia, caquexia e caquexia refratária (veja 
a figura a seguir), sendo a pré-caquexia definida como aquela na qual o paciente apresenta perda de 
peso igual ou superior a 5%, anorexia e alterações metabólicas; para inclusão do paciente no estágio 
de caquexia, considera-se perda de peso igual ou superior a 5%, ou de 2%, com IMC < 20kg/m2, 
ou sarcopenia acompanhada de perda de peso corporal equivalente ou superior a 2%. Referem ainda 
presença frequente de redução da ingestão e de inflamação sistêmica. Finalmente, o terceiro estágio, 
a caquexia refratária, inclui os pacientes com diferentes graus de caquexia, mas nos quais há intenso 
catabolismo e que não respondem ao tratamento anticâncer. Ainda nesse estágio, devem ser incluídos 
pacientes com baixo escore de desempenho e sobrevida esperada inferior a três meses.
Os parâmetros utilizados para a inclusão do paciente em cada um dos estágios abrangem a 
determinação da concentração de proteína C-reativa no soro, avaliação da anorexia e fatores correlatos 
(redução do apetite, alterações na percepção gustativa e olfativa, motilidade gastrointestinal reduzida, 
constipação, dor, entre outros), metabólitos indicadores de catabolismo, massa e força muscular 
(dinamometria dos membros superiores), bem como manifestações psicossociais.
– Perda de peso > 5% 
ou IMC < 20 e perda 
de peso > 2% ou 
sarcopenia e perda de 
peso > 2%
– Redução da ingestão 
alimentar/inflamação 
sistêmica
– Catabolismo 
– Não responsivo ao 
tratamento anticâncer
– Baixo score de 
desempenho
– Expectativa de vida 
< 3 meses
– Perda de peso < 5% 
– Anorexia e alterações 
metabólicas
Precaqueixa
Normal
Morte
Caqueixa Caqueixa refratária
Figura 5 – Estágios da caquexia
Fonte: Melo et al. (2011, p. 5).
Pacientes com câncer-caquexia sofrem de perdade peso, anorexia, anemia, fadiga, má absorção 
intestinal, náuseas, alterações endócrinas importantes e caos metabólico, com ruptura severa do 
metabolismo de proteínas, lipídios e carboidratos. Ocorrem aumento da proteólise, alta demanda 
energética, diminuição da síntese proteica e perda progressiva de massa magra e de tecido adiposo, 
resultando em declínio acentuado do peso corporal e aumento da mortalidade (DAAS; RIZEQ; 
NASRALLAH, 2018).
22
Unidade I
1.2.2 Etiologia
A etiologia da caquexia é complexa e até o presente momento não há absoluto consenso sobre 
os fatores que deflagram e mantêm o quadro. Fatores secretados pelo tumor em crescimento estão 
implicados na mobilização de ácidos graxos e proteínas. Contudo, a caquexia tem como uma de suas 
características a manutenção de um estado inflamatório crônico, em que a presença do tumor, por 
exemplo, é tida como o principal agente causal desse quadro inflamatório, com produção e liberação de 
citocinas, agravando ainda mais o quadro inflamatório e contribuindo para um estresse neuroendócrino. 
Sabe-se que a síndrome caquexia pode ser observada em pacientes acometidos por sepse, aids, neoplasias 
malignas, doenças cardíacas como insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crônica, doenças 
hepáticas, doenças gastrointestinais, entre outras (MELO et al., 2011, PORTH; MATFIN, 2010).
1.2.3 Fisiopatologia
A caquexia, cujo sintoma mais aparente é acentuada e rápida perda de peso, afeta cerca de metade 
de todos os pacientes com câncer e está presente na grande maioria dos pacientes com câncer avançado. 
Trata-se de síndrome de etiologia extremamente complexa, em que o prognóstico adverso e a redução 
da sobrevida estão diretamente relacionados.
Caquexia no câncer é mais frequente em pacientes com tumores sólidos, sendo ainda comum em 
câncer avançado com tumores gástricos, do pâncreas, de pulmão, de próstata e de cólon, com exceção 
de tumores de mama. O grau de manifestação da síndrome pode variar entre pacientes com o mesmo 
tipo histológico e estágio de progressão tumoral, não apresentando associação evidente com o tamanho 
da massa do tumor ou a localização.
As manifestações clínicas da caquexia incluem anorexia, alterações no paladar, vômito, saciedade 
precoce, astenia, fadiga exacerbada, perda de peso involuntária (massa gorda e magra), perda da 
imunocompetência, perda de habilidades motoras e físicas, apatia, desequilíbrio iônico, anemia, náuseas, 
grandes alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios, alteração no perfil hormonal 
plasmático e reduzida atividade de hormônios anabólicos, bem como disfunção hipotalâmica. A perda 
de peso e de apetite são normalmente os primeiros sintomas percebidos pelo paciente. A perda de massa 
magra inclui a perda de proteínas não só a partir da musculatura esquelética, mas também da cardíaca, 
resultando em alterações da função do coração, além de comprometimento hepático, com elevação da 
liberação e proteínas de fase aguda e redução na síntese de albumina (veja a figura a seguir) (ARGILÉS 
et al., 2014, MELO et al., 2011, PORTH; MATFIN, 2010).
23
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Cérebro
– Padrão alterado de mediadores 
hipotalâmicos
– Perda de apetite
– Hiposmia
– Hipogeusia
Intestino
– Disfunção da barreira intestinal
– Produção de grelina alterada
– Liberação de mediadores 
inflamatórios
Músculo esquelético
Perda
Resposta de fase aguda
Perda
Anorexia
Termogênese
Disfunção cardíaca
Má absorção
Tecido adiposos branco
– Lipólise aumentada
– Liberação de ácidos graxos
– Liberação de mediadores
inflamatórios?
Fígado
– Liberação de proteínas 
de fase aguda
– Síntese reduzida de 
albumina
– Liberação de 
mediadores 
inflamatórios
Cérebro
Ineficiência energética
Coração
– Atrofia
– Diminuição da 
inervação
– Maior consumo de 
energia
– Liberação de 
mediadores 
inflamatórios?
Figura 6 – Alterações metabólicas na caquexia
Adaptada de: Argilés et al. (2014).
A síndrome caquexia, além das características apresentadas anteriormente, apresenta um quadro 
pró-inflamatório com aumento da produção e secreção de citocinas pró-inflamatórias, as quais 
apresentam grande importância na patogênese da caquexia. Alterações na expressão de fator de necrose 
tumoral α (TNFα), as interleucinas (IL-1. IL-6), o interferon γ (IFN γ) e as prostaglandinas, por exemplo, 
podem contribuir com o desenvolvimento de diversos sintomas e complicações relacionados à caquexia. 
Além disso, evidências demonstram que a concentração dessas citocinas está associada à progressão 
tumoral e ao pior prognóstico (veja a figura a seguir).
24
Unidade I
HIF
Invasão a outros 
tecidos
Grelina ↓/↑?
IL-6 ANGPTL-4 Outros
Miostatina
CaquexiaPior prognóstico
TNF-α LepR
Degradação de 
depósitos de 
tecido adiposo
Proteólise 
do músculo 
esquelético
Ingestão 
aliementar
Gasto 
energético
Metástases
Tumor
Figura 7 – O estado pró-inflamatório e o desenvolvimento da caquexia
Adaptada de: Inácio Pinto et al. (2015).
Diversas alterações metabólicas são descritas na caquexia. Entre elas, podemos destacar as alterações 
descritas no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios. Na caquexia há uma maior taxa de 
neoglicogênese, a partir de alanina (proveniente da musculatura esquelética), glicerol (cuja disponibilidade 
no fígado resulta do aumento da lipólise no tecido adiposo periférico) e lactato (produzido pelo tumor em 
grandes quantidades).
O glicogênio hepático é degradado, havendo maior liberação de glicose pelo órgão. A intolerância 
à glicose e a resistência à insulina são comuns em pacientes com caquexia associada ao câncer, e o 
TNF-α tem papel importante no desenvolvimento da resistência à insulina na caquexia. Os efeitos da 
caquexia sobre o metabolismo proteico são o alvo mais frequente dos estudos, visto que a degradação 
da musculatura constitui um dos sintomas mais importantes da doença.
Diferentemente do que é observado no jejum, em que mecanismos regulatórios impedem a 
degradação extensa da massa magra, na caquexia pode-se observar a ingestão de nitrogênio reduzida 
25
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
em razão da anorexia, e tais mecanismos falham, possibilitando a proteólise, inclusive da musculatura 
cardíaca e lisa com aumento do turnover proteico.
Outras alterações descritas abrangem hipoalbuminemia e aumento na concentração plasmática 
de fibrinogênio, refletindo alteração na taxa de síntese das duas proteínas no fígado do organismo. 
Essas mudanças na função do fígado estão ligadas a alterações na síntese proteica, como elevação da 
concentração de proteínas de fase aguda verificadas no trauma, inflamação e infecção grave, em que 
há elevação de proteína C reativa e do fibrinogênio (ARGILÉS et al., 2014; MELO et al., 2011). O TNF-α e 
a IL-6 promovem a mediação na transcrição e ativação de fatores de transcrição, como o nuclear factor 
kappa B- (NFкB), MyoD, além de outras vias, como a do mTOR (que estaria inibida na caquexia), que 
acarretam no turnover proteico.
A caquexia pode causar alterações no metabolismo lipídico em portador de tumor. Pode-se observar 
uma elevação da concentração plasmática de glicerol, indicativo de lipólise no tecido adiposo periférico, 
demonstrando aumento do turnover de ácidos graxos e glicerol em pacientes com câncer caquéticos, 
comparados aos que não desenvolvem a síndrome. Há também aumento na taxa de oxidação lipídica, 
não suscetível à inibição por glicose e aumento do ciclo do substrato, acarretando o aumento da lipólise 
no tecido adiposo marrom. Observa-se, também, redução na deposição lipídica, ou seja, redução da 
lipogênese, mediada pela redução na expressão/atividade da enzima lipase de lipoproteínas e pela 
redução na concentração de insulina, além de ocorrer um aumento da atividade da enzima lipase 
hormônio-sensível estimulada pelas catecolaminas, aumentando a atividade lipolítica (BARACOS et al., 2018).
Sabe-se que o tecido adiposo secreta vários hormônios, proteínas e citocinas, que são capazesde 
regular diretamente o metabolismo lipídico, a atividade do sistema complemento e a homeostasia 
vascular. Entre esses fatores, destacamos o TNF-α, a interleucina-6 e os hormônios leptina, adiponectina, 
resistina, entre outros.
As modificações provenientes da caquexia no perfil lipídico plasmático são tão acentuadas e 
características que podem ser utilizadas como marcadores na triagem de pacientes para o diagnóstico 
inicial de câncer, sendo que quadros de hiperlipemia e hipercolesterolemia são muito prevalentes em 
pacientes com caquexia associada ao câncer. Essas alterações ocorrem em consequência da redução 
significativa da atividade da enzima lipase lipoprotéica (LPL), enzima responsável pela remoção do 
triacilglicerol plasmático nos tecidos periféricos.
Também já foi demonstrado que o fígado de animais caquéticos possui reduzida capacidade de oxidar 
ácidos graxos e de sintetizar corpos cetônicos. Essas alterações metabólicas promovem o agravamento 
do déficit energético na caquexia e contribuem para a proteólise no músculo esquelético, na tentativa de 
disponibilizar energia ao organismo. Portanto, com todo o conteúdo descrito anteriormente, é nítido que a 
caquexia é caracterizada como um quadro inflamatório e catabólico que afeta o metabolismo intermediário e 
o eixo neuroimunoendócrino, repercutindo negativamente no prognóstico e na qualidade de vida do paciente 
(veja a figura a seguir) (BARACOS et al., 2018).
26
Unidade I
Figura 8 – Catabolismo na caquexia associada ao câncer
Adaptada de: Baracos et al. (2018).
Veja a seguir os mecanismos fisiopatológicos da caquexia, conforme Melo et al. (2011):
• Inflamação sistêmica:
— ↑ Concentração tecidual e circulante de fatores pró-inflamatórios.
— Infiltração de células imunológicas no tecido adiposo.
• Estresse oxidativo:
— ↑ Espécies reativas de oxigênio.
• Alterações metabólicas:
— Metabolismo de carboidratos:
- ↑ Neoglicogênese.
- Degradação glicogênio hepático.
Fatores catabólicos derivados do tumor
Mediadores pró-inflamatórios decorrentes do 
crosstalk tumor-sistema imune
Músculo 
esquelético 
cardíaco
Tecido 
adiposo 
brancoGlândula 
adrenal
Tecido 
adiposo 
bege
Tecido 
adiposo 
marrom
Crosstalk
Crosstalk
Órgãos-alvoSNC
Resultado
Tumor com 
inflitração imune
Neuropeptideo YNeuropeptideo Y
MaelanocortinaMaelanocortina
CentrosCentros
dodo
apetiteapetite
Redução da ingestão 
alimentar
Saídas simpatoadrenais catabólicas
Saídas comportamentais catabólicas
Saídas simpáticas catabólicas
Condicionamento 
muscular
FadigaAnorexia Excesso 
proteólise
Excesso 
lipólise
Ciclo 
substrato
– Activina
– Miostatina
– IL-1a
– IL-1b
– IL-6
– IFNy
– GDF15
– TWEAK
– TRAF6
– Oncostatina
– TNF
– IL-11
– IL-17
– LIF
– TNFR
– PGE2
– Serotonina
– TGFb
27
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
- Intolerância à glicose.
- Resistência à insulina.
— Metabolismo de proteínas:
- Extensa proteólise.
- ↑ Turnover.
- Inibição do transporte de aminoácidos na musculatura esquelética.
- ↑ Liberação alanina e glutamina.
- Apoptose na musculatura esquelética.
- ↑ Produção de proteínas da fase aguda pelo fígado.
— Metabolismo lipídico:
- ↓ Massa gorda.
- Inflamação do tecido adiposo.
- Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia.
- ↓ Captação e oxidação de gordura no fígado, cérebro e músculo.
- ↓ Síntese de corpos cetônicos no fígado.
 Saiba mais
Acesse o documento a seguir:
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso brasileiro 
de caquexia/anorexia em cuidados paliativos. Revista Brasileira de Cuidados 
Paliativos, v. 3, n. 3, supl. 1, 2011. Disponível em: https://bit.ly/2RMZomn. 
Acesso em: 25 maio 2021.
28
Unidade I
 Lembrete
A pré-caquexia e a caquexia podem ser revertidas com tratamento 
multidisciplinar, incluindo a terapia nutricional. Já na caquexia refratária 
encontramos um quadro não responsivo ao tratamento curativo.
1.3 Sarcopenia
1.3.1 Introdução
Após atingir a idade adulta, os humanos e outros mamíferos sofrem um declínio progressivo de força 
e massa muscular com o passar do tempo. Esse declínio é acompanhado por uma perda de capacidade 
funcional e um aumento da gordura muscular. A associação desses fatores pode afetar a qualidade 
de vida dos idosos, causando fragilidade, perda de autonomia e aumento da morbimortalidade. Essa 
deterioração progressiva da capacidade muscular é conhecida como sarcopenia, do grego sarco (músculo) 
e penia (desperdício, perda). A sarcopenia vem acometendo cada vez mais a população mundial e é 
uma doença muscular esquelética progressiva e generalizada associada a uma maior probabilidade de 
quedas, fraturas, deficiência física e mortalidade (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Vários autores indicaram em seus estudos que a massa muscular atinge o valor máximo por volta 
dos 30 anos e, a partir daí, diminui a uma taxa de 3-8% por década, sendo que o ritmo de declínio 
acelera a partir dos 50 anos, atingindo 12-15% por década (SCHAAP et al., 2018).
Há alguns anos, um indivíduo era considerado portador de sarcopenia quando os valores dos 
parâmetros musculares eram inferiores a dois desvios-padrão dos valores de uma população jovem de 
referência. No entanto, parâmetros relacionados a força, capacidade funcional do sujeito e quantidade 
de gordura corporal foram incluídos como critérios para determinar a sarcopenia. O uso desses vários 
parâmetros permitiu a possibilidade de distinguir a etiologia do processo sarcopênico, ou seja, processo 
dependente do envelhecimento (sarcopenia primária) ou processo patológico (sarcopenia secundária).
Em sua definição de 2018, o European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) 
usa baixa força muscular como o parâmetro principal da sarcopenia, sendo que a força muscular é 
atualmente a medida mais confiável da função muscular. O diagnóstico de sarcopenia é confirmado 
pela presença de baixa quantidade ou qualidade muscular. Quando baixa força muscular, baixa 
quantidade/qualidade muscular e baixo desempenho físico são detectados, a sarcopenia é considerada 
grave (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
A sarcopenia relacionada ao envelhecimento está diretamente ligada ao processo inflamatório crônico 
que afeta a maioria dos idosos, agravado por infiltração de gordura no músculo e obesidade sarcopênica.
29
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
A obesidade sarcopênica é caracterizada pelo aumento patológico da gordura corporal acompanhado 
por uma diminuição da massa muscular e óssea. Além disso, outras doenças que acometem 
frequentemente indivíduos mais velhos, como câncer, doença renal, diabetes e doença arterial periférica, 
também podem contribuir com a progressão da sarcopenia em idosos (SANTOS et al., 2017).
1.3.2 Fisiopatologia
A respeito da diminuição da massa muscular, existem dois mecanismos já descritos: redução do 
número de fibras musculares e redução da área de secção transversal das fibras existentes, sendo que 
o envelhecimento não afeta da mesma forma todos os tipos de fibras (as fibras do tipo II são as mais 
afetadas). Desse modo, uma importante incapacidade funcional é observada resultante de diminuir a 
produção de força rápida ou de realizar potência no músculo. Isso se deve à menor resistência desse 
tipo de fibra à denervação, deficiência na expressão gênica da miosina tipo II e menor resistência dessas 
fibras ao estresse oxidativo (JONES et al., 2009).
A redução da massa da fibra muscular também é produzida por fatores intrínsecos nos miócitos. 
Entre esses fatores, podemos destacar o acúmulo de danos ao mtDNA (DNA mitocondrial) que afetam 
negativamente a taxa metabólica, a síntese proteica e a produção de ATP, acarretando a morte 
da fibra muscular. Além disso, existe um comprometimento nos mecanismos de regeneração e reparo da 
fibra muscular devido à menor atividade das células satélites em indivíduos idosos, inflamação crônica, 
estresse oxidativo, resposta anormal do microRNA e uma regulação inadequada dos processos de reparo 
em fibras musculares danificadas (PEAKE; DELLA GATTA; CAMERON-SMITH,2010).
O músculo envelhecido apresenta um retardo no pico de contração muscular, aumento do tempo 
de relaxamento muscular, diminuição da força e redução da capacidade metabólica oxidativa. Essas 
alterações são resultantes do acúmulo de proteínas e DNA danificados pelo estresse oxidativo, 
principalmente mtDNA, disfunção mitocondrial, alteração do transporte de cálcio e mau funcionamento 
de proteínas contráteis. A sarcopenia pode se desenvolver como resultado da ingestão inadequada de 
energia ou proteína, que podem ser resultantes da anorexia, de má absorção, do acesso limitado a 
alimentos saudáveis ou da capacidade limitada de comer (BEAS-JIMÉNEZ et al., 2011).
Todos os mecanismos descritos anteriormente assinalam a etiologia multifatorial da sarcopenia 
(veja a figura a seguir).
30
Unidade I
Fatores nutricionais
↓ Absorção de proteínas
↓ Dieta antioxidante
Anorexia
Deficiência de vitamina D
Fatores do sistema nervoso
↓ Neurônios alfa motores
(apoptose, neurotoxicidade)
↓ Unidade motora
↓ Número de fibras
Fatores humorais
Estado crônico de inflamação
(↑ IL-1b, IL-6, TBF-α)
Estresse oxidativo
Fatores musculares
↓ Massa e força
Apoptose
Sarcopenia
↓ Atividade ↓ Força
Incapacidade Dependência
Morbidade Mortalidade
Estilo de vida
↑ Sedentário
↑ Massa gorda
Obesidade
Tabagismo
Fatores genéticos
Programação genética
Plasticidade neural
Fatores hormonais
↓ HGH
↓ IGF-I
↓ Testosterona
↓ Estrogênios
↑ Miostatina
Resistência à insulina
Figura 9 – Esquema dos diferentes mecanismos etiológicos da sarcopenia e suas consequências
Adaptada de: Beas-Jiménez et al. (2011, p. 161).
De acordo com o consenso europeu da European Working Group on Sarcopenia in Older People 
(EWGSOP apud CRUZ-JENTOFT et al., 2019) publicado em 2018 e os critérios de diagnóstico propostos, 
a sarcopenia pode ser classificada da seguinte forma:
Quadro 4 – Classificação da sarcopenia
Classificação Características
Provável sarcopenia Baixa força muscular
Sarcopenia Baixa força muscular + Baixa quantidade ou qualidade muscular
Sarcopenia grave Baixa força muscular + Baixa quantidade ou qualidade muscular + Baixa performance física
Adaptado de: Cruz-Jentoft et al. (2019).
31
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
1.3.3 Categorias de sarcopenia e outras condições correlatas
Sarcopenia primária e secundária
Como vimos, a sarcopenia pode ser classificada em primária e secundária, de acordo com seus fatores 
etiológicos, e essa classificação pode contribuir para a prática clínica. A sarcopenia é classificada como 
primária quando seu desenvolvimento está relacionado unicamente com o envelhecimento; por outro 
lado, na sarcopenia, fatores causais diferentes (ou além) do envelhecimento são evidentes. A sarcopenia 
secundária pode ser resultado de uma doença sistêmica, especialmente uma que pode promover 
processos inflamatórios, por exemplo, malignidade ou falência de órgãos. Além disso, a inatividade física 
também contribui para o desenvolvimento de sarcopenia, seja devido a um estilo de vida sedentário, à 
mobilidade reduzida ou a uma deficiência relacionada à doença.
Sarcopenia aguda e crônica
A sarcopenia também pode ser classificada em aguda ou crônica. A sarcopenia aguda apresenta um 
período de duração inferior a seis meses, enquanto a sarcopenia com duração ≥6 meses é considerada 
uma condição crônica. A sarcopenia aguda comumente está relacionada a uma doença ou lesão aguda, 
enquanto a sarcopenia crônica provavelmente está associada a condições crônicas e progressivas e 
acarreta o aumento do risco de mortalidade (BEAS-JIMÉNEZ et al., 2011; CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Obesidade sarcopênica
Condição em que há redução da massa corporal em resposta ao excesso de adiposidade. A obesidade 
sarcopênica é mais relatada em pessoas mais velhas, pois tanto o risco quanto a prevalência aumentam 
com a idade. A obesidade exacerba a sarcopenia, aumenta a infiltração de gordura nos músculos, diminui 
a função física e aumenta o risco de mortalidade (CRUZ-JENTOFT et al., 2019; SANTOS et al., 2017).
Fragilidade
É uma síndrome geriátrica multidimensional caracterizada pelo declínio cumulativo em vários 
sistemas ou funções do corpo, com patogênese envolvendo dimensões físicas e sociais. A fragilidade 
está intimamente relacionada com maus resultados de saúde, como deficiência, internação hospitalar, 
redução da qualidade de vida e até morte.
O fenótipo físico da fragilidade descrito por Fried e colaboradores mostra uma sobreposição 
significativa com a sarcopenia, pois pode-se observar em ambos os pacientes baixa força de preensão e 
baixa velocidade de marcha. A perda de peso, que é um critério para diagnóstico de fragilidade, também 
é um fator etiológico da sarcopenia (CEDERHOLM, 2015; CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
32
Unidade I
1.3.4 Consequências da sarcopenia
Alterações estruturais características da sarcopenia, como a redução de massa e fibras musculares 
e aumento relativo nas fibras tipo I, estão associadas a fraqueza muscular, força específica e 
resistência muscular reduzidas, bem como resistência à insulina e possível desenvolvimento de 
diabetes mellitus (DM).
O aumento de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α e IL-6, em indivíduos sarcopênicos pode 
contribuir com o desenvolvimento da aterosclerose. O TNF-α promove adesão de leucócitos às células 
endoteliais, induzindo quimiotaxia e aumentando a expressão de várias moléculas de adesão. A IL-6 
promove adesão de linfócitos ao endotélio – aumentando, assim, a permeabilidade endotelial –, estimula 
a transformação de monócitos em macrófagos e induz a proliferação de musculatura lisa vascular. 
Finalmente, além disso, TNF-α e IL-6 podem elevar a síntese de proteínas de fase aguda no fígado, 
que são importantes fatores de risco cardiovascular. Contudo, a sarcopenia per se acarreta a queda da 
qualidade de vida e comprometimento do prognóstico de pacientes e ainda podem contribuir com o 
desenvolvimento de outras doenças.
Portanto, com tudo que foi estudado, a sarcopenia associada ao envelhecimento é um processo 
lento e progressivo e aparentemente inevitável. A sarcopenia apresenta diversos fatores etiológicos, 
em que destacam-se a diminuição de estímulos anabólicos e o aumento de estímulos catabólicos 
musculares, devido, principalmente, à elevação das citocinas pró-inflamatórias. Suas consequências 
afetam diretamente a capacidade funcional dos idosos e possuem sérias repercussões sobre a saúde do 
indivíduo (PIERINE; NICOLA; OLIVEIRA, 2009).
 Saiba mais
Leia o consenso europeu sobre a definição e diagnóstico da sarcopenia:
CRUZ-JENTOFT, A. J. et al. Sarcopenia: revised European consensus on 
definition and diagnosis. Age and Ageing, v. 1, n. 48, p. 16-31, jan. 2019. 
Disponível em: https://bit.ly/3bUDapj. Acesso em: 25 maio 2021.
2 DOENÇAS RENAIS
2.1 Lesão renal aguda
2.1.1 Introdução
No início do século XX, em 1909, a lesão renal aguda foi descrita no Willian Osler’s textbook for 
medicine como Bright’s disease, mas o termo “insuficiência renal aguda” foi creditado a Homer W. Smith 
e descrito no capítulo “Acute renal failure related to traumatic injuries” no livro The kidney-structure 
and functional in health and disease, de 1951. Atualmente, é empregado o termo “lesão renal aguda”. 
33
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Foi proposta a substituição do termo “insuficiência renal aguda” (IRA) por “lesão renal aguda” (LRA) por 
ser mais amplo, pois abrange desde pequenas alterações na função renal até mudanças que necessitam 
de terapia de substituição renal (NUNES et al., 2010).
A LRA é definida como perda rápida da função renal, com azotemia (elevação de ureia e creatinina). 
É caracterizada por uma redução abrupta da função renal, que pode se manter por períodos variáveis, 
resultando na incapacidade dos rins para exercer suas funções de excreção e manutenção da homeostase 
hidroeletrolítica do organismo.
Apesar do avanço para a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da LRA, assim como de 
seu tratamento, os índices de mortalidadeainda continuam excessivamente elevados (KHWAJA, 2012; 
PORTH; MATFIN, 2010).
Para a normatização da definição e classificação da LRA, a Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) 
desenvolveu o critério de Rifle (veja a tabela a seguir), que define os três estágios de gravidade, 
baseando-se nas alterações da creatinina sérica ou no volume urinário.
Tabela 1 – Critérios de Rifle para lesão renal aguda
Estágios Creatinina sérica Diurese 
Estágio 1 Aumento ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 umol/L) ou 1,5 a 1,9 vezes do valor basal < 0,5 ml/Kg/h por 6 a 12 horas
Estágio 2 Aumento de 2 a 2,9 vezes do valor basal < 0,5 ml/Kg/h por ≥ 12 horas
Estágio 3
> 3 vezes do valor basal, ou Cr sérica ≥ 4,0 mg/dl (353,6 umol/L), 
ou início da terapia de substituição renal, ou, em pacientes de 18 
anos, diminuição da TFG para 35 ml/min por 1,73 m2
Anúria por ≥ 12 horas
TFG: taxa de filtração glomerular. Os critérios são preenchidos conforme mudança na creatinina sérica em relação ao 
valor basal.
Adaptada de: Khwaja (2012).
A LRA pode ser classificada de acordo com a causa e pode ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal.
2.1.2 Etiologia
Para fins de diagnóstico e tratamento, costuma-se dividir a LRA em três etiologias (veja a 
figura a seguir):
• Pré-renal: doenças que provocam hipoperfusão renal, sem comprometer a integridade 
do parênquima.
• Renal: doenças que afetam diretamente o parênquima renal.
• Pós-renal: doenças associadas à obstrução do trato urinário.
34
Unidade I
Intrínseca (lesão 
das estruturas no 
interior do rim)
Pós-renal 
(obstrução do fluxo 
de urina do rim)
Pré-renal 
(acentuada 
redução do fluxo 
sanguíneo renal)
Figura 10 – Tipo de lesão renal aguda
Fonte: Porth e Matfin (2010, p. 873)
.
2.1.3 Lesão renal aguda: pré-renal
A LRA pré-renal é a forma mais comum. Ela é rapidamente reversível se for corrigida a sua causa 
e resulta, principalmente, de uma redução na perfusão renal e pressão hidrostática intraglomerular 
insuficiente para manter a taxa de filtração glomerular (TFG), causada por uma série de eventos que 
culminam, principalmente, com a diminuição do volume circulante e, portanto, do fluxo sanguíneo 
renal, como desidratação (vômito, diarreia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca (veja a 
figura a seguir).
NA LRA pré-renal não há lesão parenquimatosa e normalmente as anomalias funcionais 
túbulo-glomerulares são rapidamente reversíveis com a correção da instabilidade hemodinâmica de 
base; no entanto, a manutenção da hipoperfusão e isquemia do parênquima renal conduz à lesão 
parenquimatosa de mais difícil recuperação, nomeadamente necrose do epitélio tubular, condição 
conhecida por necrose tubular aguda (NTA) (PORTH; MATFIN, 2010; SIMÕES, 2014).
2.1.4 Lesão renal aguda: renal (intrínseca)
A LRA renal pode complicar diversas doenças que afetam o parênquima renal. A maioria dos casos 
é desencadeada por isquemia ou nefrotoxinas que induzem NTA (veja a figura a seguir). Uma pequena 
parte dos casos de LRA renal não apresenta evidências clínicas ou morfológicas de NTA.
Pode cursar com oligúria (NTA isquêmica, rabdomiólise, glomerulonefrites), anúria (necrose 
cortical aguda, algumas glomerulonefrites) e não oligúrica (NTA por aminoglicosídeos, fase de 
recuperação de NTA).
35
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Na NTA por hipoperfusão, há lesão isquêmica das células intraparenquimatosas renais, 
principalmente do epitélio tubular, podendo apresentar recuperação em uma a duas semanas após 
recuperação da perfusão renal. Caso não ocorra recuperação da perfusão renal, pode haver evolução 
para necrose cortical renal bilateral e insuficiência renal irreversível.
A LRA isquêmica possui três fases: período inicial de hipoperfusão renal, com duração de horas a 
dias; manutenção de uma a duas semanas, em que ocorre lesão das células renais com débito urinário 
e TFG mínimos; e a recuperação, quando ocorre o reparo e a regeneração das células parenquimatosas 
renais, podendo haver um importante período poliúrico.
A IRA renal causada por fatores intrínsecos ao rim é classificada de acordo com o principal local 
afetado: túbulos, interstício, vasos ou glomérulo.
As características patológicas clássicas da LRA renal consistem em necrose focal do epitélio tubular 
com descolamento de sua membrana basal e oclusão da luz tubular por cilindros constituídos de células 
epiteliais íntegras ou em degeneração, restos celulares ou mucoproteínas (PORTH; MATFIN, 2010; 
SIMÕES, 2014).
2.1.5 Lesão renal aguda: pós-renal
A LRA pós-renal caracteriza-se por uma obstrução aguda ao fluxo naturalmente unidirecional 
de urina, num ponto qualquer do trato urinário, capaz de provocar uma diminuição aguda da TFG. 
Essa obstrução pode ser parcial ou total e ter origem em alterações funcionais ou estruturais intra ou 
extraluminais. Quando unilateral, não causa LRA, exceto em situações específicas, como presença de rim 
único funcionante, DRC avançada ou casos raros de vasospasmo, reflexo do rim contralateral.
A redução da TFG resulta de alterações hemodinâmicas desencadeadas pelo aumento súbito da 
pressão intratubular consequente do aumento da pressão hidrostática resultante da obstrução. Assim 
como na LRA pré-renal, a reversão do mecanismo de lesão leva à recuperação relativamente rápida 
da função, mas uma intervenção tardia pode comprometer o sucesso dessa recuperação. As causas 
obstrutivas devem ser rapidamente excluídas.
A causa mais comum da LRA pós-renal é a obstrução do colo, que de modo geral é decorrente de 
doença prostática, bexiga neurogênica ou tratamento com anticolinérgicos (veja a figura a seguir). É 
importante ressaltar que se a obstrução permanecer por mais de duas a quatro semanas, podem ocorrer 
fibrose intersticial, atrofia tubular progressiva e nefropatia obstrutiva crônica (PORTH; MATFIN, 2010; 
SIMÕES, 2014).
36
Unidade I
Pré-renal - 55-60%
Redução na previsão de 
perfusão renal sem lesão 
das células tubulares
Hipovolemia
Perdas gastrointeinais
Queimaduras
Hemorragias
Diuréticos
Diurese osmótica
Insuficiência cardíaca congestiva
Cirrose hepática
Síndrome nefrótica
Estenose/oclusão da arteria renal
Tromboembolismo
Oclusão microcópica de pequenos vasos
IECA/ARA
AINE
Cicloporina
Nefrite intersticial alérgica/infecciosa
Rejeição de enxerto
Doenças infibrativas (sarcoidose)
Eventos atero ou tromboembólicos
Trombose da artéria/veia renal
Aneurisma dissecante da aorta
Vasculite de grandes vasos
Litíase da via urinária
Bexiga neuroganica
Substâncias anticolinergicas
Obstrução tubular
Neoplasia da via urinária
Doença prostática
Neoplasia pélvica
Glomerulopatias primárias/secundárias
HTA maligna
Contraste iodado
Microangiopatias trombóicas
(SHU/PTT)
Síndromes de hiperviscosidade
Isquemica
(hipoperfusão severa e/ou 
prolongada ≥ 72h)
Sépsis
Choque
Aminoglicosideos
Contraste iodado
Ciclosporina e outros 
imunosupressores
Rabdomiólise
Hemólise
Síndrome de lise tumoral
Mieloma multiplo
Nefrotoxica
(toxinas exógenas 
ou endógenas)
Doença 
renovascular
Distúrbios de 
autorregulação
Necrose tubular 
aguda
Tubulo-
intersticial
Vascular 
(grandes vasos)
Glomerular
Intrínseca
Exrtrínseca
Expansão 
do volume 
extracelular 
com redução do 
volume circulante 
efetivo
Intrínseca - 35-40%
Lesão orgânica do 
parênquima renal
Le
sã
o 
re
na
l a
gu
da
Pós-renal - 5%
Obstrução aguda 
do trato urinário
Figura 11 – Tipos de lesão renal aguda
Fonte: Simões (2014, p. 7).
37
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
2.1.6 Manifestações clínicas
Inicialmente, é importante ter em mente que existe a lesão renal aguda e a crônica, que devem ser 
diferenciadas com auxílio de exames laboratoriais indicando elevação recente de ureia e creatinina. 
A LRA pré-renal se manifesta com sede, hipotensão ortostática e redução de pressão venosa jugular, 
sinais de desidratação, sendo que a busca da causa base deve ser sempre realizada, como insuficiência 
cardíaca avançada, sepse, hepatopatia crônica com hipertensão portal ou causas de diminuição do 
volumesanguíneo efetivo, atentando-se também para o uso de medicamentos anti-hipertensivos como 
Ieca (inibidores da enzima de conversão da angiotensina) e Aines (anti-inflamatórios não esteroidais).
A LRA renal isquêmica costuma se manifestar como complicação de hipoperfusão grave; já a 
nefrotóxica exige extensa revisão das medicações em uso e dos procedimentos realizados pelo paciente. 
A LRA pós-renal costuma apresentar-se com dor suprapúbica ou em flanco associada à bexiga palpável. 
Dor no flanco em cólica que se irradia para a bexiga pode sugerir obstrução ureteral. Além disso, nictúria, 
polaciúria e hesitação costumam ocorrer na síndrome prostática (PORTH; MATFIN, 2010; YU et al., 2007).
No quadro a seguir são descritas as principais manifestações clínicas observadas em quadros de LRA:
Quadro 5 – Manifestações clínicas da LRA
Digestivas Inapetência, náuseas, vômitos incoercíveis, sangramento digestivo
Digestivas Inapetência, náuseas, vômitos incoercíveis, sangramento digestivo
Cardiorrespiratórias Dispneia, edema, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, arritmias, pericardite, pleurite
Neurológicas Sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão, coma
Hematológicas Sangramentos, anemia, distúrbios plaquetários
Imunológicas Depressão imunológica, tendência a infecções
Nutricionais Catabolismo aumentado, perda de massa muscular
Cutâneas Prurido
Fonte: Yu et al. (2007, p. 7).
2.1.7 Diagnóstico
O diagnóstico de LRA vem sendo discutido e revisado pelas diversas entidades internacionais. Aqui 
utilizaremos as recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia (YU et al., 2007).
As ferramentas empregadas para diagnóstico de LRA são:
• Exames de sangue: elevação de escórias nitrogenadas (ureia, creatinina, ácido úrico), acidose 
metabólica, hipo ou hipernatremia, hiperpotassemia, hipo ou hipercalcemia, hiperfosfatemia e 
anemia normocítica e normocrômica. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o 
estabelecimento do nível real da função renal.
• Exames de urina: avaliação de osmolalidade, sódio, creatinina, ureia e sedimento urinário.
38
Unidade I
• Exames de imagem: ultrassonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, 
número de rins, obstrução/estenose vascular e uropatia obstrutiva). Exames contrastados devem 
ser evitados, inclusive os exames de ressonância magnética nuclear, devido ao risco de fibrose 
nefrogênica sistêmica.
• Biópsia renal: indicada apenas em casos específicos, como os que apresentem causa desconhecida 
para o quadro, evolução atípica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose cortical, 
doença ateroembólica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente progressivas e vasculites (YU 
et al., 2007).
2.1.8 Tratamento
O tratamento da LRA é multifatorial, visando aperfeiçoar a recuperação da função renal e a prevenção 
de novas lesões. Mesmo antes da definição da causa da LRA, inicia-se o tratamento com correção da 
volemia, restabelecimento do equilíbrio eletrolítico e controle das manifestações de uremia.
É importante assegurar que o volume intravascular esteja expandido, evitar a hiperhidratação, 
que poderá causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e hiponatremia, prevenir a hipercalemia, 
diminuindo a ingestão de potássio, evitar drogas que interfiram com a sua excreção, monitorar processos 
infecciosos e modular a nutrição. A nutrição é fundamental, pois pacientes com LRA manifestam alto 
risco nutricional, já que podem apresentar processor de hipermetabolismo e baixa ingestão de nutrientes. 
Por fim, em alguns casos a utilização da terapia renal de substituição pode ser necessária (NUNES et al., 
2010; PORTH; MATFIN, 2010; YU et al., 2007).
 Saiba mais
Acesse o documento a seguir, que traz o consenso internacional de 
diretriz de prática clínica para lesão renal aguda:
KDIGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney 
International, v. 2, supl. 1, mar. 2012. Disponível em: https://bit.ly/2TgWZAO. 
Acesso em: 25 maio 2021.
2.2 Doença renal crônica
2.2.1 Introdução
Os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo humano. Desse 
modo, a queda de sua atividade representada pela redução progressiva da taxa de filtração glomerular 
(TFG) observada na doença renal crônica (DRC) está intimamente relacionada com perda das funções 
regulatórias, excretórias e endócrinas, resultando em comprometimento de outros órgãos do organismo 
(KIRSZTAJN et al., 2011).
39
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
A DRC tem sido considerada um problema de saúde pública. A prevalência e a incidência da 
DRC ainda são desconhecidas em muitos países. Os Estados Unidos estimam prevalência de 14,8% de DRC 
na população adulta de 2011 a 2014 e 703.243 casos, com 124.114 novos casos em 2015, apresentando 
taxa de incidência de 378 pacientes por 1.000.000 de pessoas (pmp). Na América Latina, a incidência 
foi de 167,8 pmp em 2005 e, no Brasil, de 431 pmp em 2004. Ainda, segundo a Pesquisa Nacional de 
Saúde (PNS), a prevalência de DRC autorreferida é de 1,42%, ou seja, aproximadamente dois milhões 
de indivíduos no Brasil. Uma pesquisa de monitoramento da doença renal crônica terminal (DRCT) no 
Brasil analisou, no período de 2000 a 2006, o perfil epidemiológico dos indivíduos que ingressaram na 
terapia renal substitutiva (TRS) e identificou 148.284 pacientes em diálise, com incidência estimada em 
119,8/milhão de pessoas por ano, sendo este um valor significativamente alto e importante no contexto 
de saúde pública (AGUIAR et al., 2020).
Doença renal crônica é um termo geral para alterações heterogêneas que afetam tanto a estrutura 
quanto a função renal, com múltiplas causas e múltiplos fatores de prognóstico. O Kidney Disease: 
Improving Global Outcomes (KDIGO, 2012), através do Clinical practice guideline for the evaluation and 
management of chronic kidney disease (CKD), define doença renal crônica (DRC) como anormalidades 
da estrutura ou função renal presentes por período superior a três meses, com implicações para a saúde. 
Ressalta também que essa atualização, comparada à Guideline publicada anteriormente, traz a adição 
do termo “com implicações para a saúde”, exaltando a reflexão de que uma variedade de anormalidades 
na estrutura e funções dos rins pode existir, mas nem todas têm implicações para a saúde dos indivíduos 
e, portanto, precisam ser contextualizadas. Além disso, afirma que doença renal crônica refere-se a uma 
ampla gama de anormalidades observada durante a avaliação clínica, que pode ser insensível e não 
específica para a causa da doença, mas pode preceder redução da função renal (KDIGO, 2013).
2.2.2 Etiologia
A DRC é uma doença de etiologia multifatorial e de curso prolongado que, na maior parte do 
tempo de sua evolução, é assintomática. Por esses motivos, é importante reconhecer os indivíduos que 
estão sob maior risco de desenvolver a DRC, objetivando intensificar o monitoramento e promover o 
objetivo do diagnóstico precoce. Os fatores descritos a seguir representam fatores de pior prognóstico, 
definidos como aqueles que estão relacionados à progressão mais rápida para perda de função renal. Os 
indivíduos sob o risco de desenvolver DRC são pessoas:
• com diabetes (seja do tipo 1 ou do tipo 2);
• hipertensas;
• idosas;
• portadoras de obesidade;
• com histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente vascular cerebral, 
doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);
40
Unidade I
• com histórico de DRC na família;
• tabagistas;
• que fazem uso de agentes nefrotóxicos (BRASIL, 2014).
Apesar de os fatores etiológicos da doença de base serem multifatoriais, os principais desfechos em 
pacientes com DRC são as suas complicações, como anemia, acidose metabólica, desnutrição e alteração 
do metabolismo de cálcio e fósforo, decorrentes da perda funcional renal, o óbito, principalmente por 
causas de complicações cardiovasculares, e a necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) (KIRSZTAJNet al., 2011).
2.2.3 Diagnóstico
Na prática clínica, a função excretora renal pode ser medida através da taxa de filtração glomerular 
(TFG). Para o diagnóstico da DRC são utilizados os seguintes parâmetros:
• TFG alterada;
• TFG normal ou próxima do normal, porém com evidência de dano renal parenquimatoso ou 
alteração no exame de imagem (BRASIL, 2014).
Dessa forma, de acordo com o KDIGO (2012), um indivíduo é diagnosticado com DRC se apresentar, 
por pelo menos três meses consecutivos, uma TFG < 60 ml/min/1,73 m². Nos casos de pacientes com 
TFG ≥ 60 ml/min/1,73 m², considerar DRC se associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso 
ou alteração no exame de imagem. São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:
• Albuminúria > 30 mg/24 horas ou relação albuminúria creatininúria (RAC) > 30 mg/g.
• Hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou dismorfismo 
eritrocitário no exame de urina (EAS).
• Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares. Essas alterações e anormalidades 
resultam de alterações da reabsorção e secreção dos túbulos renais, geralmente secundárias a 
síndromes incomuns. Essas doenças costumam ser identificadas em pacientes portadores de 
acidose metabólica de origem tubular (acidose tubular renal), alterações persistentes dos níveis 
séricos de potássio e alterações na dosagem de eletrólitos urinários, o que em geral é feito 
por nefrologistas.
• Alterações detectadas por histologia, através de biópsia renal.
As alterações em qualquer exame de imagem, como raios-X simples de abdômen, ultrassonografia 
dos rins e vias urinárias ou tomografia, podem ser utilizadas para identificar pacientes com DRC. São 
41
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
consideradas alterações nos exames de imagem: rins policísticos, hidronefrose, cicatrizes corticais ou 
alterações da textura cortical, sinais de doença infiltrativa e estenose da artéria renal (KDIGO, 2013).
2.2.4 Classificação: estágios da DRC
Objetivando uma melhor estruturação do tratamento dos pacientes com DRC, bem como para 
estimativa de prognóstico, é fundamental que, após o diagnóstico, todos os pacientes sejam classificados 
de acordo com a tabela a seguir. Essa classificação tem relação direta com prognóstico, levando-se em 
consideração principalmente os principais desfechos da DRC: doença cardiovascular, evolução para TRS 
e mortalidade (BRASIL, 2014).
Tabela 2 – Estadiamento da DRC
Estágio TFG (ml/min/1,73 m2) Descrição
1 ≥ 90 Lesão renal com TFG normal ou aumentada
2 60 a 89 Lesão renal com TFG levemente diminuída
3a 45 a 59 Lesão renal com TFG leve a moderadamente diminuída
3b 30 a 44 Lesão renal com TFG moderada a severamente diminuída
4 15 a 29 Lesão renal com TFG severamente diminuída
5 < 15 Falência renal
Adaptada de: KDIGO (2013).
2.2.5 Fisiopatologia
São várias as causas de DRC, sendo as mais comuns: hipertensão arterial, diabetes, glomerulonefrite 
crônica, nefropatia túbulo-intersticial crônica (pielonefrite), necrose cortical renal grave, processos renais 
obstrutivos crônicos, amiloidose, lúpus eritematoso disseminado e doenças hereditárias, tais como rins 
policísticos e síndrome de Alport. Diabetes e hipertensão arterial, não controladas ou graves, constituem 
as principais causas que levam os pacientes à doença renal crônica avançada, com necessidade de 
tratamento dialítico e transplante renal.
Fato importante para compreensão da DRC é o seu caráter progressivo, que ocorre até mesmo 
na ausência da causa inicial que determinou a lesão renal. Acredita-se que com a redução inicial de 
certo número de néfrons, aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes, hipertrofiam-se, sofrem 
alterações da superfície glomerular e processos inflamatórios glomerulares, fibrose e modificações 
de permeabilidade da membrana glomerular remanescente às proteínas. Essas alterações levam ao 
aparecimento da proteinúria. A taxa de destruição dos néfrons difere de um caso para outro, variando 
desde alguns meses a muitos anos.
Caracteristicamente, os sinais e os sintomas de DRC ocorrem de modo gradual e só se tornam 
evidentes quando a doença está muito avançada. Perdas de função renal de até 50% não se 
manifestam clinicamente de forma consistente. Reduções maiores causam a síndrome urêmica, 
42
Unidade I
uma diversidade de sinais, sintomas e complicações que atingem praticamente todos os órgãos e 
sistemas do organismo. O tempo que um paciente portador de uma lesão renal leva para atingir 
fases avançadas da DRC é bastante variável, dependendo de etiologia da lesão renal, aspectos 
raciais e imunitários, estado hipertensivo, sobrecargas proteicas da dieta, entre outras, sendo que 
a adequada correção do estado hipertensivo e a redução do conteúdo proteico da dieta podem 
retardar a progressão da lesão renal (DRAIBE; AJZEN, 2010).
2.2.6 Manifestações clínicas
As manifestações da DRC consistem em acúmulo de produtos nitrogenados, alterações do equilíbrio 
hidroeletrolítico e acidobásico, distúrbios minerais e esqueléticos, anemia e distúrbios da coagulação, 
hipertensão e alterações da função cardiovascular, distúrbios gastrintestinais, complicações neurológicas, 
distúrbios da integridade da pele e distúrbios da função imunológica. O grau de função renal existente 
e a presença concomitante de doenças determinam o momento em que esses distúrbios aparecem e 
a gravidade das manifestações, sendo que muitos desses distúrbios surgem antes que a TFG tenha 
alcançado o estágio de insuficiência renal (PORTH; MATFIN, 2010) (veja a figura a seguir).
Equilíbrio do 
sódio e da água
Equilíbrio 
do potássio
Eliminação 
de produtos 
nitrogenados
Produção de 
eritropoetina
Equilíbrio 
acidobásico
Ativação de 
vitamina D
Eliminação 
do fosfato
Hipertensão
Coagulopatias
Hipocalcemia
Uremia Hiperparatireodismo
Aumento 
do volume 
vascular
Insuficiência 
cardíaca
Tamponamento 
ósseo
Hiperpotassemia Anemia
Comprometimento 
da função imune
Manifestações 
gastrointetinais
Manifestações 
neurológicas
Disfunção 
sexual
Distúrbios 
cutâneos Osteodistrofias
Edema
Pericardite
Acidose
Sangramento
Doença renal crônica
Figura 12 – Manifestações clínicas da doença renal crônica
Fonte: Porth e Matfin (2010, p. 879).
2.2.6.1 Acúmulo de produtos nitrogenados
A azotemia é o acúmulo de produtos nitrogenados no sangue, um sinal precoce de insuficiência 
renal que ocorre normalmente antes da manifestação de outros sintomas. A ureia é um dos primeiros 
produtos nitrogenados a acumular-se no sangue, e os níveis sanguíneos de ureia tornam-se cada vez 
mais elevados com a progressão da DRC.
43
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
A creatinina, que é um subproduto do metabolismo muscular, é livremente filtrada nos glomérulos e 
não é reabsorvida nos túbulos renais. Pode-se utilizar o nível sérico de creatinina como método indireto 
para medir a TFG e avaliar a extensão da lesão renal que ocorreu na DRC.
Poucos sintomas de uremia aparecem até que pelo menos dois terços dos néfrons tenham sido 
destruídos. A uremia difere da azotemia, que indica meramente o acúmulo de produtos nitrogenados no 
sangue e pode ocorrer na ausência de sintomas. O estado urêmico pode indicar alterações do equilíbrio 
hidroeletrolítico e acidobásico, alterações das funções reguladoras (controle da pressão arterial, produção 
de eritrócitos e comprometimento na síntese de vitamina D, por exemplo) e efeitos da uremia sobre a 
função orgânica (encefalopatia urêmica, neuropatia periférica e prurido, por exemplo).
Os sintomas no início da uremia frequentemente são sutis, com sintomas como fraqueza, fadiga, 
náusea e apatia, podendo apresentar sinais mais graves como fraqueza extrema, vômitos frequentes, 
letargia e confusão. Pode levar a coma e morte caso não seja tratada adequadamente (KDIGO, 2013; 
PORTH; MATFIN, 2010).
2.2.6.2 Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico
Dependendo do processo patológico da doença renal, a DRC pode produzir desidratação ou 
sobrecargade líquido. Um dos sintomas mais precoces de lesão renal é a poliúria, resultante da diminuição 
da capacidade dos rins de concentrar a urina. À medida que prossegue o declínio da função renal, a 
capacidade de regular a excreção de sódio torna-se reduzida. Na DRC, os rins perdem a capacidade de 
regular a excreção de sódio. Pode ocorrer depleção de volume, acompanhada de redução da TFG com 
uma restrição no aporte de sódio ou perda excessiva de sódio causada por diarreia ou vômito.
Na DRC, a excreção de potássio por cada rim aumenta à medida que o rim se adapta a uma 
diminuição da TFG e também há um aumento da excreção no trato gastrintestinal. Por esses motivos, o 
quadro de hiperpotassemia não é observado até que a função renal esteja gravemente comprometida. 
Em pacientes com DRC, o desenvolvimento de hiperpotassemia é resultante da incapacidade de seguir 
as restrições dietéticas de potássio, de constipação, de acidose aguda, que provoca liberação de potássio 
intracelular no líquido extracelular, de traumatismo ou infecção, causando a liberação de potássio dos 
tecidos corporais, ou de exposição a medicamentos que contêm potássio, impedindo a sua entrada nas 
células ou bloqueando a sua secreção nos néfrons distais.
O pH sanguíneo é regulado pelos rins através da eliminação de íons hidrogênio produzidos nos 
processos metabólicos e da regeneração de bicarbonato. Essa regulação é efetuada através da secreção 
de íons hidrogênio, reabsorção de sódio e bicarbonato e produção de amônia, que atua como tampão 
dos ácidos tituláveis. Com uma redução da função renal, esses mecanismos ficam comprometidos, o que 
pode acarretar no quadro de acidose metabólica, sendo que essa acidose em pacientes com DRC pode 
se estabilizar à medida que a doença evolui, provavelmente em consequência da enorme capacidade 
de tamponamento do osso, e esse processo pode contribuir para o desenvolvimento de distúrbios 
esqueléticos (KDIGO, 2013; PORTH; MATFIN, 2010).
44
Unidade I
2.2.6.3 Distúrbios do metabolismo do cálcio e do fosforo e doença óssea
Com a redução da função renal, um comprometimento da excreção de fosfato e uma consequente 
elevação dos níveis séricos de fosfato são observados. Paralelamente, os níveis séricos de cálcio, que 
são inversamente regulados em relação aos níveis séricos de fosfato, declinam. Essa redução nos níveis 
séricos de cálcio estimula a liberação de paratormônio (PTH), promovendo o aumento da reabsorção de 
cálcio do osso. No entanto, a manutenção dos níveis de cálcio através de uma função aumentada do 
PTH gera um comprometimento do sistema esquelético e de outros órgãos corporais.
Os rins regulam a atividade da vitamina D através da conversão da forma inativa da vitamina D 
(25[0H] vitamina D3) em calcitriol (l,25[0H], vitamina D), a forma ativa da vitamina D; dessa forma, 
a síntese de vitamina D também está alterada na DRC, e um comprometimento da diferenciação e 
osteoblastos, estimulada pela vitamina D, também pode ser observada.
A redução dos níveis de calcitriol resulta em níveis elevados de PTH, pois ele exerce um efeito 
supressor direto sobre a produção desse hormônio; além disso, baixos níveis de calcitriol levam ao 
comprometimento da absorção de cálcio pelo trato gastrintestinal. Como resultado de todas essas 
alterações, pode-se observar uma alta incidência de doenças ósseas em pacientes com DRC (KDIGO, 
2013; PORTH; MATFIN, 2010).
2.2.6.4 Distúrbios hematológicos
A anemia crônica constitui a alteração hematológica mais profunda que acompanha frequentemente 
portadores de DRC. A anemia da DRC é causada por diversos fatores, como perda crônica de sangue, 
hemólise, supressão da medula óssea devido a fatores urêmicos retidos e diminuição da produção de 
eritrócitos em consequência de comprometimento na síntese de eritropoetina e deficiência de ferro.
Na DRC, a produção de eritropoetina, hormônio que controla a produção dos eritrócitos e é 
sintetizado principalmente nos rins, geralmente é insuficiente para estimular uma produção adequada 
de eritrócitos pela medula óssea.
Entre as causas de deficiência de ferro em indivíduos com DRC destacam-se a anorexia e as restrições 
dietéticas que limitam a ingestão, bem como a perda de sangue que ocorre durante a diálise. Quando 
não tratada, a anemia pode provocar fraqueza, fadiga, depressão, insônia e diminuição da função 
cognitiva. Existe também uma preocupação em relação aos efeitos fisiológicos da anemia sobre a 
função cardiovascular, podendo ocasionar um comprometimento dela (KDIGO, 2013; PORTH; MATFIN, 2010).
Conforme visto em KDIGO (2012), através do Clinical practice guideline for the evaluation and 
management of chronic kidney disease (CKD), recomenda-se que os indivíduos com TFG inferior a 
60 mL/min por 1,73 m2, entre 30-59 mL/min por 1,73 m2 ou inferior a 30 mL/min por 1,73 m2, devem ser 
avaliados à procura de anemia periodicamente, pelo menos uma vez por ano e pelo menos duas vezes por 
ano, respectivamente. A avaliação da anemia e de suas causas inclui determinações da hemoglobina, do 
hematócrito e das reservas de ferro, medidas diretamente por biópsia de medula óssea ou indiretamente 
45
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
pelos níveis séricos de ferritina e saturação de transferrina e percentagem de eritrócitos hipocrômicos 
ou reticulócitos (KDIGO, 2013).
Já no que se refere às coagulopatias, embora a produção de plaquetas frequentemente esteja normal 
na DRC, a função plaquetária está comprometida. Isso pode provocar distúrbios hemorrágicos que se 
manifestam na forma de epistaxe, menorragia, sangramento gastrintestinal e equimoses da pele e 
dos tecidos subcutâneos. Essa função coagulativa melhora com a diálise, porém não se normaliza por 
completo. Os indivíduos com DRC também são mais suscetíveis a distúrbios trombóticos (KDIGO, 2013; 
PORTH; MATFIN, 2010).
2.2.6.5 Distúrbios cardiovasculares
A taxa de mortalidade global por doença cardiovascular em pacientes com DRC é muito maior que 
a da população geral.
A hipertensão constitui uma manifestação precoce da DRC. Os mecanismos que produzem hipertensão 
na DRC são multifatoriais e consistem em aumento do volume vascular, elevação da resistência vascular 
periférica, níveis diminuídos de prostaglandinas vasodilatadoras renais e aumento da atividade do 
sistema de renina-angiotensina.
Além da hipertensão, doenças cardíacas podem acometer pacientes com DRC. Destacam-se a hipertrofia 
ventricular esquerda e a cardiopatia isquêmica. Os indivíduos com DRC tendem a apresentar uma alta 
prevalência de disfunção ventricular esquerda, com depressão da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, 
como na disfunção sistólica, e comprometimento do enchimento vascular, como na insuficiência 
diastólica. Múltiplos fatores podem promover o desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda, 
incluindo sobrecarga de líquido extracelular, derivação de sangue através de fístula arteriovenosa para 
diálise e anemia (KDIGO, 2013; PORTH; MATFIN, 2010).
2.2.6.6 Outras manifestações clínicas
Além das já citadas, diversas outras doenças podem acometer pacientes com DRC, como os distúrbios 
gastrointestinais, em que podemos englobar anorexia, náusea e vômitos em pacientes com uremia. 
Uma possível causa de náusea e vômito é a decomposição da ureia pela flora intestinal, resultando em 
concentração elevada de amônia. A elevação de PTH promove aumento da secreção de ácido gástrico e 
contribui para os problemas gastrintestinais.
Alterações na função do sistema nervoso periférico e central, como a neuropatia periférica, 
caracterizando distúrbios neuromusculares, podem acometer pacientes com DRC. Também podem 
ocorrer alterações da função imune, que pode ser afetada adversamente pelos níveis elevados de 
ureia e produtos de degradação do metabolismo, incluindo diminuição da contagem de granulócitos, 
comprometimento da imunidade humoral e celular e função fagocítica deficiente (PORTH; MATFIN, 2010).
46
Unidade I
2.2.7 Tratamento
O tratamento da DRC deve ser multiprofissional.Devem ser realizados: aconselhamento e suporte 
sobre mudança do estilo de vida; avaliação nutricional; orientação sobre exercícios físicos e abandono do 
tabagismo; inclusão na programação de vacinação; administração correta e contínua dos medicamentos 
prescritos; programa de educação sobre DRC e TRS; orientação sobre o autocuidado; orientações sobre 
as modalidades de tratamento da DRC; cuidado ao acesso vascular ou peritoneal, entre outros.
Segundo orientações do Ministério da Saúde (MS), a equipe que acompanhará o paciente com DRC 
deve ser composta, no mínimo, de médico nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente 
social; porém, outros profissionais devem ser incluídos, objetivando promover o acompanhamento 
global do paciente (BRASIL, 2014). Essa equipe deve trabalhar para o tratamento dos fatores de risco 
modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular de acordo com as recomendações do MS: 
controle de glicemia, hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares e tabagismo, 
além de adequação do estilo de vida.
A avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG), do sumário de urina (EAS), da relação albuminúria 
creatinúria (RAC) e da dosagem de potássio sérico deverá ser realizada periodicamente, porém se atentando 
à gravidade da lesão renal. Em relação às alterações do metabolismo mineral e ósseo, recomenda-se a 
dosagem do fósforo e do PTH intacto; havendo alterações nos seus níveis, o caso deve ser discutido 
com o nefrologista responsável. Em estágios com maior gravidade da DRC, o esclarecimento sobre as 
modalidades de TRS deverá ser realizado por uma equipe multiprofissional da atenção especializada.
A respeito da TRS, ela deve ser indicada para pacientes com TFG inferior a 10 mL/min/1,73 m2. Em 
pacientes diabéticos e com idade inferior a 18 anos, pode-se indicar o início da TRS quando a TFG for 
menor do que 15 mL/min/1,73 m2.
Em todas as situações descritas anteriormente, deve-se respeitar a condição clínica e alteração 
laboratorial do paciente. A escolha do método de TRS deve levar em consideração a escolha do paciente, 
bem como a condição clínica, de acordo com avaliação da equipe multiprofissional (BASTOS; BREGMAN; 
KIRSZTAJN, 2010).
2.2.8 Diálise e transplante
O número de pacientes com doença renal crônica (DRC) em tratamento dialítico vem aumentando 
nas últimas décadas. Esse fato se dá devido ao envelhecimento populacional e à elevada prevalência de 
diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica.
A escolha entre diálise e transplante é determinada por idade, problemas de saúde relacionados, 
disponibilidade de doador e preferências pessoais. A diálise exerce um papel importante como método de 
tratamento para a insuficiência renal. A diálise mantém a vida dos pacientes que não são candidatos ao 
transplante ou que estão aguardando um transplante. Existem duas categorias de diálise: a hemodiálise 
e a diálise peritoneal (CASTRO, 2018).
47
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
2.2.8.1 Hemodiálise
Os princípios básicos da hemodiálise consistem em três partes: um sistema de entrega de sangue, 
um dialisador e um sistema de liberação de líquido de diálise. O dialisador é composto de feixes 
de tubos capilares onde o sangue circula, enquanto o dialisado circula por fora dos tubos. As paredes dos 
tubos capilares na câmara de diálise são compostas por uma membrana semipermeável que possibilita 
o movimento de todas as moléculas, exceto as células sanguíneas e proteínas plasmáticas, em ambas as 
direções, tanto do sangue para a solução de diálise quanto da solução de diálise para o sangue (veja a 
figura a seguir).
A partir da artéria
Para a veia
Ureia
Potássio
Bicarbonato
Sangue
Solução 
da diálise
Porta para 
o sangue
Porta para 
o sangue
Membrana 
semipermeável
A partir do suprimento 
de líquido do dialisado
Figura 13 – Esquema do processo de hemodiálise
Fonte: Porth e Matfin (2010, p. 886).
Os produtos da degradação do metabolismo e os eletrólitos em excesso no sangue difundem-se para 
a solução de diálise. Caso exista a necessidade de repor ou de acrescentar substâncias ao sangue, como 
bicarbonato, elas podem ser adicionadas à solução de diálise.
Durante a diálise, o sangue move-se de uma artéria através do tubo e da câmara sanguínea na 
máquina de diálise e, a seguir, de volta ao corpo através de uma veia. As intercorrências que podem 
ser observadas durante a diálise, dependendo da velocidade do fluxo sanguíneo e da remoção de solutos, 
incluem hipotensão, náusea, vômito, câimbras musculares, cefaleia, dor torácica e síndrome de 
desequilíbrio (PORTH; MATFIN, 2010).
H2OH2O
Para excreção
48
Unidade I
2.2.8.2 Diálise peritoneal
Os mesmos princípios de difusão, osmose e ultrafiltração observados na hemodiálise se aplicam à 
diálise peritoneal. Na diálise peritoneal, uma membrana serosa fina da cavidade peritoneal serve como 
membrana de diálise. O processo de diálise envolve injeção de uma solução de diálise estéril. Essa solução 
permanece na cavidade peritoneal por um período de tempo estabelecido, durante o qual os produtos 
finais do metabolismo e o líquido extracelular difundem-se para a solução de diálise. Após esse período, 
o líquido de diálise é drenado para fora da cavidade peritoneal por gravidade (veja a figura a seguir).
Solução 
nova
Solução 
antiga
Cavidade 
peritoneal
Cateter
Figura 14 – Ilustração de diálise peritoneal
Fonte: Porth e Matfin (2010, p. 886).
A glicose contida na solução de diálise é responsável pela remoção da água. A diálise peritoneal pode 
ser efetuada em casa ou em um centro de diálise e realizada por diálise peritoneal ambulatorial contínua 
(DPAC), diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC) ou diálise peritoneal intermitente noturna (DPIN), todas 
com variações no número de trocas e no tempo de permanência. A preferência individual, a habilidade 
manual, o estilo de vida, o conhecimento do procedimento e a resposta fisiológica ao tratamento são 
fundamentais para determinar o tipo de diálise a ser utilizado. As possíveis intercorrências da diálise 
peritoneal incluem infecção, mau funcionamento do cateter, desidratação causada pela remoção 
excessiva de líquido, hiperglicemia e hérnia. A complicação mais grave consiste em infecção, que pode 
ocorrer no local de saída do cateter, no túnel subcutâneo ou na cavidade peritoneal, como a peritonite, 
por exemplo (PORTH; MATFIN, 2010).
Estimativas sugerem que em torno de 20% a 30% dos óbitos de pacientes com doença renal crônica 
em estágio dialítico decorrem de renúncia à diálise, da interrupção do tratamento dialítico ou da 
incapacidade de oferecer tratamento dialítico em função das condições locais (CASTRO, 2019).
49
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
2.2.8.3 Transplante
O aprimoramento dos procedimentos cirúrgicos e a acentuada melhora nas taxas de sucesso fez com 
que o transplante renal se tornasse o tratamento de escolha para muitos pacientes com DRC. Porém, a 
disponibilidade de órgãos doados continua limitando o número de transplantes realizados a cada ano, 
já que são obtidos de cadáveres e doadores vivos aparentados, como pais e irmãos. Para se obter sucesso 
em um transplante, o grau de histocompatibilidade, da preservação adequada dos órgãos e do manejo 
imunológico é fundamental.
Após o transplante, a terapia imunossupressora de manutenção é necessária e consiste, tipicamente, 
na administração de corticosteroides, azatioprina e ciclosporina. A rejeição do órgão transplantado pode 
ser classificada em aguda e crônica. A rejeição aguda é mais observada durante os primeiros meses após 
o transplante e envolve uma resposta celular, com proliferação dos linfócitos T. Já a rejeição crônica 
pode ocorrer dentro de vários meses a anos após o transplante e é resultante da resposta imune celular 
e humoral, por isso não responde de maneira satisfatória a terapia imunossupressora mais intensa. A 
terapia imunossupressora de manutenção e o uso aumentado de imunossupressão para tratar a rejeição 
predispõemo indivíduo a complicações infecciosas (PORTH; MATFIN, 2010).
 Saiba mais
Leia as diretrizes de prática clínica para avaliação e gestão de doença 
renal crônica:
KDIGO. Kidney disease: improving global outcomes. Kidney International, 
v. 3, supl. 1, jan. 2013. Disponível em: https://bit.ly/3bYjReG. Acesso em: 
25 maio 2021.
3 NEOPLASIAS
3.1 Introdução
O corpo humano é formado por células que se organizam formando os tecidos e órgãos. As células 
normais se dividem, amadurecem e morrem, renovando-se a cada ciclo. Quando células anormais deixam 
de seguir esse processo natural, sofrem mutações, que podem provocar danos em um ou mais genes da 
célula, e essas mutações podem acarretar o início e desenvolvimento do câncer.
O câncer é um distúrbio da diferenciação e do crescimento celulares alterados. O processo resultante 
é denominado neoplasia, que significa “novo crescimento”, e é denominado neoplasma (PORTH; 
MATFIN, 2010).
A palavra câncer vem do grego karkínos, que significa caranguejo, e foi utilizada pela primeira vez 
por Hipócrates, o pai da medicina. O câncer foi detectado em múmias egípcias, fato que comprova que 
50
Unidade I
ele já afetava o homem mais de 3 mil anos antes de Cristo. Câncer é o nome geral dado a um conjunto 
de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que tendem a 
invadir tecidos e órgãos vizinhos (BRASIL, 2020).
Dados demonstram que o número de casos novos de câncer cresce anualmente. De acordo com 
dados publicados pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), a estimativa 
para 2020/2022 é a ocorrência de cerca de 625 mil casos novos de câncer no Brasil para cada um dos 
anos. Os tipos de câncer mais incidentes esperados para 2020, 2021 e 2022, por ano, no Brasil (exceto 
pele não melanoma) distribuídos de acordo com a localização primária e gênero, são:
• Homens: câncer de próstata (29,2%), câncer de cólon e reto (intestino) (9,1%), câncer de pulmão 
(7,9%), câncer de estômago (5,9%) e câncer da cavidade oral (boca) (5,0%).
• Mulheres: câncer de mama (29,7%), câncer de cólon e reto (intestino) (9,2%), câncer do colo do 
útero (7,4%), câncer de pulmão (5,6%) e câncer de tireoide (5,4%) (BRASIL, 2020).
Podemos observar na figura a seguir as taxas de incidências brutas, esperadas para o ano de 
2020 no Brasil:
Homens Mulheres
Próstata 62,95 Mama feminina 61,61
Cólon e reto 19,63 Cólon e reto 19,03
Traqueia, brônquio e pulmão 16,99 Colo do útero 15,43
Estômago 21,81 Traqueia, brônquio e pulmão 11,56
Cavidade oral 10,69 Glândula tireoide 11,15
Esófago 8,32 Estômago 7,34
Bexiga 7,23 Ovário 6,18
Linfoma não Hodgkin 6,31 Corpo do útero 6,07
Laringe 6,20 Linfoma não Hodgkin 5,07
Leucemias 5,67 Sistema nervoso central 4,85
Sistema nervoso central 5,61 Leucemias 4,56
Pele melanoma 4,03 Pele melanoma 3,94
Glândula tireoide 1,72 Cavidade oral 3,71
Linfoma de Hodgkin 1,52 Bexiga 2,80
Esófago 2,49
Laringe 1,06
Linfoma de Hodgkin 0,95
Figura 15 – Incidência de cânceres por gênero
Fonte: Brasil (2020, p. 52).
Além da grande incidência, o câncer também apresenta altas taxas de mortalidade. Em 2015, de 
acordo com as informações de mortalidade publicadas na décima edição da Classificação Estatística 
51
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), as neoplasias (tumores) são a 
segunda causa de óbito na população brasileira, o que representou 16,6% do total de óbitos ocorridos 
no país, ficando atrás apenas das doenças do aparelho circulatório, que foram responsáveis por 27,7% 
dos óbitos (BRASIL, 2020).
De acordo com a localização primária, que corresponde ao órgão no qual é diagnosticado o tumor, 
os cânceres de pulmão, estômago, próstata, cólon e reto e mama aparecem entre as cinco maiores 
causas de mortalidade por câncer na população brasileira. As três principais causas de óbito por câncer 
entre os homens em 2018 foram: em primeiro lugar, o câncer de traqueia, brônquios e pulmões, seguido 
por câncer de próstata e câncer de cólon e reto. Em relação às mulheres, as três maiores causas de 
óbito por câncer em 2018 foram: em primeiro lugar, o câncer de mama, seguido por câncer de traqueia, 
brônquios e pulmões e câncer do cólon e reto (BRASIL, 2020).
3.2 Etiologia
O risco de desenvolver o câncer depende das condições sociais, ambientais, políticas e econômicas, 
bem como das características biológicas dos indivíduos. As causas de câncer são variadas, podendo ser 
externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas (veja a figura a seguir).
Infecções (HPV, H. pylori, EBV, HBsAg e anti-HCV)
Ingestão de hortaliças abaixo de 240 g/dia
Tabagismo
Inatividade física
Ingestão de frutas abaixo de 160 g/dia
Sobrepeso/obesidade
Ingestão de sal > 10 g/dia
Agentes ocupacionais
Ingestão frequente de álcool
Consumo de carne processada
Radiação solar
Tabagismo passivo
Partículas inaláveis < 10 µm (PM10)
Uso de contraceptivo oral
Não aleitamento materno
Consumo de carne vermelha > 70 g/dia
0 2 4 6 8
Fração (%)
Homens
Mulheres
10 12 14 16
Figura 16 – Estimativas do percentual dos fatores de risco para desenvolvimento de câncer no Brasil
Fonte: Brasil (2020, p. 55).
7,2
14,4
13,3
7,0
5,4
7,9
3,6
4,4
2,5
4,9
3,3
2,1
0,9
2,2
0,3
2,3
0,2
2,1
0,8
0,9
0,5
0,5
0,3
0,4
0,4
0,4
0,6
0,4
0,2
52
Unidade I
 Observação
Os fatores genéticos são importantes para o desenvolvimento de uma 
neoplasia, porém os fatores ambientais apresentam um papel preponderante 
para o início da patologia. Vale ressaltar que o estilo de vida saudável é um 
fator protetor da carcinogênese.
As causas externas, como substâncias químicas, irradiação, microrganismos e fatores 
comportamentais, constituem os fatores de risco ambientais. Cerca de 80% a 90% dos casos de câncer 
estão associados a fatores ambientais. Alguns desses fatores são bem conhecidos: o cigarro, que pode 
causar câncer de pulmão (cerca de 90% dos cânceres de pulmão são causados por ele), e, pelo menos, 
mais de 15 outros tipos de câncer; o uso de bebidas alcoólicas, que pode levar ao desenvolvimento 
de câncer de boca, orofaringe e laringe, esôfago, fígado, intestino e mama na pós-menopausa; a 
exposição excessiva ao sol, que pode causar câncer de pele; alguns microrganismos, que também 
podem causar câncer, como o HPV, vírus associado aos cânceres do colo do útero, pênis, orofaringe 
e outros; inatividade física, comportamentos sedentários, obesidade e alimentação não saudável, 
que podem causar diversos tipos de câncer, como o de intestino (cólon e reto), ovário, endométrio, 
tireoide, mama, próstata, esôfago, fígado, entre outros, e, por fim, ambientes de trabalho onde ocorra 
exposição contínua a agentes químicos, físicos e biológicos, como substâncias empregadas em 
ambientes laborais, amianto (cânceres de pulmão, laringe e ovário), benzeno (leucemia), formaldeído 
(câncer de nasofaringe), as poeiras de madeira e de couro (câncer da cavidade nasal e dos seios 
paranasais) e ainda os metais pesados, como cádmio, berílio, cromo e níquel (pulmão).
Já as causas internas, como hormônios, condições imunológicas e mutações genéticas, são, em 
grande parte das vezes, geneticamente predeterminadas e estão ligadas à capacidade do organismo de 
se defender das agressões externas. Os fatores genéticos exercem um papel importante na formação dos 
tumores, processo conhecido como oncogênese, porém são raros os casos de câncer que são procedentes 
exclusivamente de fatores hereditários, familiares e étnicos. Todavia, alguns tipos de câncer, como os de 
mama, estômago e intestino, possuem um forte componente familiar. A variabilidade individual e alguns 
fatores genéticos também são muito importantes no desenvolvimento de câncer, e isso parece explicar 
porque algumas pessoas desenvolvem câncer e outras não quando expostas a um mesmo carcinógeno.
Existem diversos fatores de risco para desenvolvimento do câncer, os quais podem ser classificados 
de acordo com a possibilidadede modificação, em modificáveis e não modificáveis. Entre os fatores 
modificáveis podemos destacar o uso de tabaco e álcool, hábitos alimentares inadequados, inatividade 
física, agentes infecciosos, radiação ultravioleta, exposições ocupacionais, poluição ambiental, radiação 
ionizante, alimentos contaminados, obesidade, situação socioeconômica, uso de drogas hormonais, 
fatores reprodutivos e imunossupressão. Já os fatores de risco não modificáveis compreendem os fatores 
de risco que não dependem do comportamento, hábitos e práticas individuais ou coletivas, como idade, 
gênero, etnia ou raça e herança genética ou hereditariedade (BRASIL, 2020; PORTH; MATFIN, 2010).
53
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
3.3 Fisiopatologia
Uma célula normal exposta a agentes cancerígenos ou não pode sofrer processos de mutação 
espontânea, resultando em uma mutação genética, ou seja, alterações no ácido desoxirribonucleico 
(DNA) dos genes, que pode ocasionar ou não alterações em seu desenvolvimento normal. As alterações 
podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que, a princípio, são inativos em 
células normais. Esses proto-oncogenes, quando ativados, transformam-se em oncogenes, responsáveis 
pela malignização (cancerização) das células normais. Então, elas passam a receber instruções diferentes 
comparadas às células normais, alterando as suas atividades. Essas células diferentes são denominadas 
cancerosas (BRASIL, 2020; PORTH; MATFIN, 2010) (veja a figura a seguir).
1ª mutação 2ª mutação 3ª mutação 4ª mutação
Célula 
normal
Células 
neoplásticas
Figura 17 – Mutação e câncer
Fonte: Brasil (2020, p. 17).
3.4 Carcinogênese
O processo de formação do câncer é chamado de carcinogênese ou oncogênese. Esse processo é 
complexo e geralmente lento: pode levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e origine 
um tumor visível.
Nossas células são constantemente expostas a múltiplos fatores carcinogênicos, com efeitos aditivos 
ou multiplicativos. Além da carga de exposição a um fator carcinogênico, a predisposição individual tem 
um papel decisivo na resposta final e na formação do câncer.
Como mencionado anteriormente, independentemente da exposição a carcinógenos, as células 
podem sofrer processos de mutação espontânea, e essas mutações não alteram o desenvolvimento 
normal da população celular. Entre os fatores que podem promover essas modificações, podemos citar 
os danos oxidativos, erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e reordenamento 
cromossômico, sendo que a vigilância imunológica exerce importante papel na correção ou exclusão 
das células mutantes.
54
Unidade I
A mutação espontânea pode gerar uma maior instabilidade genômica; esta, por sua vez, pode 
ser crucial nos processos iniciais da carcinogênese. Assim, a carcinogênese pode iniciar-se de forma 
espontânea ou ser provocada por intermédio de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos) 
em que se verifica a indução de alterações mutagênicas e não mutagênicas ou epigenéticas nas células. 
A incidência, a distribuição geográfica e o comportamento de tipos específicos de cânceres estão 
correlacionados com múltiplos fatores, incluindo sexo, idade, raça, predisposição genética e exposição 
a carcinógenos ambientais, sendo que os fatores ambientes apresentam maior importância para o 
desenvolvimento do câncer. O tempo para a conclusão do processo de carcinogênese é variável, podendo 
levar muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor (BRASIL, 2002).
A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes carcinogênicos, em uma dada 
frequência e em dado período de tempo, e pela interação entre eles. O processo de carcinogênese pode 
ser dividido em três estágios (veja as figuras a seguir):
• Estágio de iniciação: os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos.
• Estágio de promoção: os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada.
• Estágio de progressão: caracterizado pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
O período de latência da carcinogênese varia com a intensidade do estímulo carcinogênico, com a 
presença ou a ausência dos agentes oncoiniciadores, oncopromotores e oncoaceleradores e com o tipo 
e a localização primária do câncer.
 
Estágio de promoção:
os agentes oncopromotores 
atuam na célula já alterada
Estágio de iniciação:
os genes sofrem ação dos 
agentes cancerígenos
Estágio de progressão:
caracterizado pela multiplicação 
descontrolada e irreversível da célula
Figura 18 – Passo a passo do processo de carcinogênese
Fonte: Brasil (2020, p. 18).
55
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Eliminação
Inativação
Biológico
Físico
Químico
Iniciação
Promoção
Dano 
oxidativo
Reordenamento 
cromossômico
Alterações 
enzimáticas
D
N
A
Dose 
biológica 
efetiva
N
eo
pl
as
ia
Ativação de 
proto-oncogeneses
Reparação
Mutação
Instabilidade 
genômica
Alterações 
genéticas
Alterações celulares
Ag
en
te
 c
ar
ci
no
gê
ni
co
Explosão 
clonal 
seletiva
Figura 19 – Etapas da carcinogênese
Adaptada de: Brasil (2002).
Após a conclusão do processo de carcinogênese, ou seja, a formação do tumor, devemos conhecer o 
grau de malignidade do tumor originado. Esse fato é importante, pois o grau de malignidade de um tumor 
está associado ao desenvolvimento de lesões metastáticas, um processo que envolve a propagação de 
células cancerosas e a caquexia associada ao câncer. Esses processos são desencadeados, pelo menos em 
parte, por fatores produzidos pelo microambiente tumoral, onde ocorre a liberação de várias substâncias 
e de fatores pró-inflamatórios pelo tumor e por outros tecidos, como células de sistema imune, tecido 
adiposo e músculo (INÁCIO PINTO et al., 2015).
A inflamação possui muitos efeitos no microambiente tumoral, contribuindo na angiogênese e 
metástase, alterando a resposta imune adaptativa e podendo alterar a resposta a hormônios e agentes 
quimioterápicos, o que favorece o desenvolvimento do tumor (MANTOVANI et al. 2008), sendo que a 
promoção do desenvolvimento de tumores pela inflamação pode ocorrer através das células imunes e 
citocinas inflamatórias (FAN et al., 2013; MANTOVANI et al., 2008).
A angiogênese, processo que promove a formação de novos vasos sanguíneos, é necessária para 
promover o crescimento de tumores e é desencadeada pela hipóxia tumoral. A hipóxia é caracterizada 
pela baixa concentração ou ausência de oxigênio nos tecidos. Em condições de hipóxia, macrófagos 
são recrutados para os sítios tumorais, onde ocorre a produção de citocinas e fatores pró-angiogênicos 
(KUJAWSKI et al., 2008). Vários fatores envolvidos com a angiogênese são expressos no tumor e em 
tecido adjacentes, como o VEGF, que é um fator pro-angiogênico (DEWANGAN et al., 2018), e o IL12p40, 
um fator que regula negativamente esse processo (NGIOW; TENG; SMITH, 2013).
As citocinas inflamatórias e as quimiocinas, produzidas pelas células tumorais e/ou leucócitos e 
plaquetas associados a tumores, contribuem diretamente para a progressão tumoral. Muitas citocinas 
56
Unidade I
e quimiocinas são induzidas por hipóxia, entre as quais podemos citar o fator de necrose tumoral 
alfa (TNF-α), interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) e quimiocinas (BALKWILL; MANTOVANI, 2001). Com o 
desenvolvimento do tumor surgem sinais e sintomas característicos do avanço do câncer, complicações 
como diminuição da massa do tecido adiposo e do músculo esquelético e surgimento da síndrome 
de caquexia.
A perda da massa muscular é resultado de uma síntese proteica negativa e uma proteólise positiva. 
Durante o processo de caquexia do câncer, fibras rápidas do tipo II são afetadas, contribuindo para uma 
maior proporção de fibras lentas em comparação com fibras rápidas. Nesse caso, fatores catabólicos, como 
IL-6 e TNF-α, encontram-se aumentados, contribuindo para a perda de massa muscular (LANDSKRON 
et al., 2014).
Além de contribuir com as alterações dos tipos de fibras musculares, fatores pró-inflamatórios 
como TNF-α e IL-6 estãoassociados à degradação proteica pela ubiquitinação e ativação de via do 
proteassoma, que é a mais predominante entre as vias de degradação proteica. O TNF-α é capaz de 
aumentar a expressão da ubiquitina e promover o acúmulo de proteínas ubiquitinadas, contribuindo 
para a atrofia da massa muscular (ZHANG et al., 2017).
A ativação da via inflamatória do fator nuclear кappa B (NF-кb) é um dos principais mecanismos de 
sobrevivência de vários tipos de tumores, pois pode bloquear a apoptose (processo que regula a morte 
celular) pela regulação de proteínas anti-apoptose, tais como inibidor de proteínas apoptóticas (IAPs), 
e através da capacidade de inibição prolongada de JNK a ativação e acúmulo de espécies reativas de 
oxigênio (ROS) (WANG et al., 2009).
Estudos demonstraram que pacientes com câncer gastro-esofágico apresentaram uma 
superexpressão de mRNA e de concentrações de citocinas IL-1, IL-6, TNF-α e IL-8 no tumor e 
mostraram que tanto o mRNA quanto as concentrações dessas citocinas encontram-se aumentadas 
quando comparadas com tecidos benignos adjacentes. Os autores explicam que esses resultados se 
devem ao grau de infiltração celular no tecido tumoral (DEANS; WIGMORE, 2005; NGUYEN; BOS; 
MASSAGUE, 2009).
A apoptose é um processo chave da morte celular programada, que desempenha um importante papel 
na manutenção da homeostase celular entre a divisão celular e a morte celular (JAYATHILAKE; SENIOR; 
SU, 2016). A desregulação da apoptose e a sinalização de vias antiapoptóticas são características das 
células tumorais e determinantes para o desenvolvimento de câncer (PINDIPROLU; KRISHNAMURTHY; 
CHINTAMANENI, 2018). A apoptose pode ser desregulada no câncer por diversos fatores, como NF-kB e 
proteína quinase B (AKT), ligante Fas (FASL) e modulador da apoptose p53-upregulado (Puma). A cascata 
de sinalização apoptótica pode ser mediada por uma via extrínseca desencadeada pela ligação entre 
moléculas solúveis, como a família do TNF, ou através de uma via intrínseca desencadeada por vários 
estímulos, como estresse oxidativo e depleção do fator de crescimento que formam o apoptossoma, o 
qual é composto de pro-caspase-9, fator de ativação de apoptose 1 (Apaf-1) e citocromo c. Além desses 
fatores, outros atuam na inibição de apoptose, como proteínas antiapoptóticas que incluem a célula-B 
de linfoma 2 (Bcl-2), Bcl-x, entre outras, e também há os inibidores de proteínas da apoptose (IAP), que 
atuam pelo mesmo mecanismo (CHEN et al., 2018).
57
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Estudos demonstram que o aumento de NF-кB e TNF-α modulam negativamente a apoptose de 
células tumorais (SUN et al., 2017) e podem induzir a autofagia de células musculares em pacientes com 
câncer (SCHIESSEL; BARACOS, 2018) (veja a figura a seguir).
Expressão 
reduzida do 
receptor de 
morte
Expressão 
reduzida 
de sinais de 
morte
Superexpressão 
de proteínas 
antipoptóticas
Desbalanço das 
proteínas de 
família Bcl-2
Aumento da 
expressão de IAPs
Redução da 
expressão de 
caspases
Defeitos/mutações 
na p53
Apoptose 
desregulada e 
câncer
Via de sinalização 
do receptor 
prejudicada
Subexpressão de 
proteínas 
pró-apoptóticas
Grupo I
Bcl-2, Bcl-xL, Mcl-
1, Bcl-w, AI/BF-I, 
BclB/Bcl2L10
Grupo II
Bid, Bim, 
Puma, Noxa, 
Bad, Bmf, 
Hrk, Bik
Grupo III
Bax, Bak, 
Bok/Mtd
Figura 20 – Desregulação da apoptose no câncer
Adaptada de: Wong (2011).
3.5 Câncer e crescimento celular
Há dois tipos de crescimento celular, o controlado e o não controlado.
O crescimento controlado é caracterizado por um aumento localizado e autolimitado do número 
de células de tecidos normais que formam o organismo; nele, as células são normais ou com pequenas 
alterações na sua forma e função, podendo ser iguais ou diferentes do tecido em que se instalam. O 
efeito é reversível após o término dos estímulos que o provocaram. A hiperplasia, a metaplasia e a 
displasia são exemplos desse tipo de crescimento celular.
No crescimento não controlado, há uma massa anormal de tecido, cujo desenvolvimento é quase 
autônomo. Esse crescimento persiste mesmo após retirada dos fatores que estimulam o crescimento 
58
Unidade I
celular. As neoplasias (câncer in situ e câncer invasivo) correspondem a um crescimento celular não 
controlado (BRASIL, 2020) (veja a figura a seguir).
Célula 
geneticamente 
alterada
Displasia Câncer in situ Câncer invasivo
Vaso 
sanguíneo
Figura 21 – Desenvolvimento celular do câncer
Fonte: Brasil (2020, p. 14).
3.6 Classificação das neoplasias
Neoplasias podem ser benignas ou malignas (veja a figura e o quadro a seguir). As neoplasias benignas 
ou tumores benignos têm seu crescimento de forma organizada, geralmente lento e progressivo, e 
apresentam limites bem nítidos. Por razões ainda não totalmente elucidadas, os tumores benignos 
perdem a capacidade de suprimir o programa genético de proliferação celular, porém retêm o programa 
para diferenciação celular normal. Crescem por expansão e permanecem localizados no sítio de origem, 
não possuindo a capacidade de infiltrar, invadir ou dar metástase para locais distantes, porém, devido 
ao crescimento da massa tumoral, podem comprimir os órgãos e os tecidos adjacentes.
Normalmente, os tumores benignos representam bem menos uma ameaça para a saúde e o 
bem-estar do que os tumores malignos e, em geral, não provocam a morte, a menos que interfiram com 
funções vitais devido a sua localização. Já as neoplasias malignas ou os tumores malignos manifestam 
um maior grau de autonomia, tendem a crescer rapidamente e a se disseminar amplamente, são capazes 
de invadir tecidos vizinhos e provocar metástases e apresentam o potencial de provocar a morte.
Devido a sua rápida taxa de crescimento, os tumores malignos podem comprimir vasos sanguíneos 
e exceder o suprimento sanguíneo, provocando isquemia e lesão tissular. Alguns processos malignos 
secretam hormônios ou citocinas, liberam enzimas e toxinas ou induzem uma resposta inflamatória 
que lesa o tecido normal e o próprio tumor. Diversos processos malignos secretam fator de crescimento 
de célula de endotélio vascular (VEGF), que aumenta o suprimento sanguíneo ao tumor e facilita um 
crescimento mais rápido.
Existem duas categorias de neoplasias malignas: tumores sólidos e cânceres hematológicos. Os 
tumores sólidos inicialmente encontram-se confinados a um tecido ou órgão específico. À medida que 
59
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
o crescimento do tumor sólido primário evolui, as células se destacam da massa de tumor original 
e disseminam-se para sítios distantes. Os cânceres hematológicos acometem células normalmente 
encontradas no sangue e na linfa; desse modo, possuem a capacidade de se disseminar desde o 
início, podendo ser resistentes ao tratamento e causar a morte do hospedeiro (BRASIL, 2020; PORTH; 
MATFIN, 2010).
Tumor benigno Tumor maligno
Figura 22 – Tipos de tumores sólidos
Fonte: Brasil (2020, p. 15).
Quadro 6 – Principais diferenças entre tumores benignos e malignos
Tumor benigno Tumor maligno
Formado por células bem diferenciadas (semelhantes às 
do tecido normal); estrutura típica do tecido de origem
Formado por células anaplásicas (diferentes das do 
tecido normal); atípico; falta diferenciação
Crescimento progressivo; pode regredir; mitoses 
normais e raras Crescimento rápido; mitoses anormais e numerosas
Massa bem delimitada, expansiva; não invade nem 
infiltra tecidos adjacentes
Massa pouco delimitada, localmente invasivo; infiltra 
tecidos adjacentes
Não ocorre metástase Metástase frequentemente presente
Fonte: Brasil (2020, p. 16).
3.7 Câncer in situ e câncer invasivo
O câncer não invasivo ou carcinoma in situ é o primeiro estágio em que o câncer pode ser 
classificado. Nesse estágio, as células cancerosas estão localizadas apenas na camada de tecido na qual 
se desenvolveram e ainda não se espalharam para outras camadas do órgão de origem.
O câncer invasivo é o resultado da progressão do câncer não invasivo. Nele, as células cancerosas 
invadem outras camadascelulares do órgão, chegam à corrente sanguínea ou linfática e podem se 
disseminar para outras partes do corpo. Essa capacidade de invasão e disseminação que os tumores 
malignos apresentam, podendo originar outros tumores em outras partes do corpo, é a principal 
característica do câncer. Esses novos focos de doença são chamados de metástases (BRASIL, 2002; 
PORTH; MATFIN, 2010) (veja a figura a seguir).
60
Unidade I
Tumor original
Célula tumoral
Metástase
Capilares
Vasos tumorais
Célula imune Tecido Tecido 
normalnormal
Eliminação da 
célula tumoral
Figura 23 – Processo de desenvolvimento de metastáse
Fonte: Brasil (2020, p. 16).
 Observação
Os fatores genéticos são importantes para o desenvolvimento de uma 
neoplasia, porém os fatores ambientais apresentam um papel preponderante 
para o início da patologia. Vale ressaltar que o estilo de vida saudável é um 
fator protetor da carcinogênese.
3.8 Manifestações clínicas
As manifestações clínicas iniciais dependem da localização do tumor primário. À medida que o tumor 
cresce e surgem metástases, outras estruturais corporais tornam-se afetadas. O câncer também produz 
manifestações generalizadas, como fadiga, anorexia e caquexia, anemia, diminuição da resistência a 
infecções e sintomas não relacionados com o sítio do tumor (síndromes paraneoplásicas). Muitas dessas 
manifestações são consequências dos efeitos colaterais de métodos usados para o tratamento da doença 
(PORTH; MATFIN, 2010).
Os sintomas associados ao câncer, principalmente a perda progressiva de peso e massa magra, 
foram relacionados à inflamação sistêmica crônica, como manifestações a uma resposta desse processo. 
Desde então, a inflamação vem tomando grande importância nos estudos de câncer (ROXBURGH; 
MCMILLAN, 2014).
61
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
No que se refere à integridade tissular, com o seu crescimento, o câncer comprime e provoca a 
erosão de vasos sanguíneos, provocando ulceração e necrose junto a sangramento e, algumas vezes, 
hemorragia, acarretando na ruptura da integridade tissular. As células de câncer também podem 
produzir enzimas e toxinas metabólicas prejudiciais aos tecidos adjacentes.
Uma das manifestações que servem de alerta para desenvolvimento de um câncer é o 
comprometimento do processo de cicatrização. O crescimento do tumor gera um dano no tecido, e 
este tem o processo de cicatrização prejudicado, permanecendo uma área lesada e que fica ainda mais 
comprometida com o avanço do tumor. Além disso, o crescimento rápido do tumor, que não respeita 
os limites anatômicos do tecido de origem, invade e comprime estruturas adjacentes, gerando outras 
complicações e manifestações clínicas. Em cânceres na região abdominal, por exemplo, um câncer 
avançado pode comprimir as vísceras e provocar obstrução intestinal.
Outra manifestação clínica do câncer que merece destaque é o desenvolvimento de derrames (líquidos) 
nos espaços pleural, pericárdico ou peritoneal. Grande parte dos indivíduos com derrames pleurais apresentam 
dor torácica, falta de ar e tosse.
Um dos tipos de cânceres que mais apresentam essas manifestações são os cânceres ovarianos. 
Queixas de desconforto abdominal, inchaço e sensação de peso e aumento da cintura abdominal, que 
refletem a presença de derrames peritoneais ou ascite, são os sintomas mais comuns à apresentação no 
câncer ovariano.
As manifestações sistêmicas compreendem as alterações que não estão relacionadas diretamente à 
presença de uma massa tumoral, e sim a vias metabólicas alteradas e à presença de citocinas circulantes 
e outros mediadores. Entre essas manifestações destacam-se anorexia, caquexia, fadiga, transtornos do 
sono e anemia.
Muitos cânceres estão associados a perda de peso e perda de gordura corporal e tecido muscular, 
acompanhadas por fraqueza profunda, anorexia e anemia. Essa síndrome é denominada síndrome 
anorexia-caquexia do câncer. Como já estudamos anteriormente, essa é uma manifestação comum 
da maioria dos tumores sólidos, que acomete cerca de 80% dos indivíduos com câncer avançado 
e é responsável pela morte em até 20% dos casos, sendo um fator importante para a morbidade e 
mortalidade. As pessoas com caquexia associada ao câncer apresentam um comprometimento do 
prognóstico e também respondem menos adequadamente à quimioterapia e são mais propensas a 
efeitos colaterais tóxicos.
Anorexia, redução da ingestão de alimentos e anormalidades do paladar são comuns nos indivíduos 
com câncer e, frequentemente, são agravadas por métodos de tratamento, porém, a extensão da perda 
de peso e do desbalanço proteico não pode ser explicada apenas pela diminuição da ingesta alimentar. 
Na caquexia há uma perda de peso tanto de massa gorda como de massa magra, especialmente de 
musculatura esquelética, com uma relativa preservação das proteínas viscerais devido à reciclagem 
hepática de nutrientes e resposta de fase aguda.
62
Unidade I
Diferentemente do que comumente pode ser observado em alguns quadros de desnutrição, a perda de 
peso é revertida com a volta da alimentação, porém, dependendo do quadro de caquexia, em especial com 
a instalação da caquexia refratária, o tratamento nutricional englobando, por exemplo, a suplementação 
nutricional, oral ou parenteral, não reverte o quadro. Isso sugere que o metabolismo alterado e a perda 
de peso encontrados na caquexia associada ao câncer assemelham-se mais intimamente aos processos 
encontrados em indivíduos que sofrem de sepse grave ou traumatismo grave, e não de desnutrição.
Os mecanismos da caquexia associada ao câncer baseiam-se em um estado hipermetabólico e no 
metabolismo alterado de nutrientes que são específicos ao estado de sustentar um tumor. Embora os 
mecanismos da síndrome da anorexia-caquexia do câncer ainda não estejam completamente entendidos, 
provavelmente são multifatoriais, decorrendo de uma resposta inflamatória persistente associada à 
produção de citocinas específicas e fatores catabólicos pelo tumor.
Outros efeitos colaterais frequentemente enfrentados por pacientes com câncer são a fadiga e 
os transtornos do sono. A fadiga relacionada com o câncer caracteriza-se por sensação de cansaço, 
fraqueza e falta de energia e distingue-se do cansaço normal enfrentado por indivíduos sadios por não 
ser aliviada por repouso ou sono. Pode ser uma consequência do desenvolvimento do câncer ou do 
tratamento dele.
A causa da fadiga relacionada com o câncer é desconhecida, mas provavelmente é multifatorial e 
envolve a desregulação de diversos sistemas fisiológicos, bioquímicos e psicológicos inter-relacionados. 
Embora a fadiga e os transtornos do sono relacionados com o câncer sejam condições diferentes, 
estão intimamente associados. Os indivíduos com câncer relatam má qualidade do sono, iniciação e 
manutenção do sono perturbadas, sono insuficiente, despertar noturno e sono inquieto.
Assim como a fadiga, os fatores desencadeadores incluem diagnóstico de câncer, tipo e estágio de 
câncer, dor e efeitos colaterais do tratamento, como náusea e vômitos.
Já o quadro de anemia pode ser comumente encontrado em indivíduos com diversos tipos de câncer, 
pois pode estar relacionada a perda de sangue, hemólise, comprometimento da produção de eritrócitos 
ou efeitos do tratamento.
Muitos fatores podem comprometer a produção de eritrócitos, como as drogas usadas no tratamento 
do câncer, que são citotóxicas, deficiências nutricionais, insuficiência da medula óssea e diminuição da 
resposta de eritropoetina à hipoxia. Além disso, as citocinas inflamatórias geradas em resposta a tumores 
diminuem a produção de eritropoetina, resultando em diminuição da produção de eritrócitos.
A anemia relacionada ao câncer está associada a redução da eficácia do tratamento, aumento da 
mortalidade, aumento da necessidade de transfusão e redução do desempenho e da qualidade de vida 
(PORTH; MATFIN, 2010).
Por sua vez, as síndromes paraneoplásicas correspondem a um conjunto de sinais ou sintomas não 
atrelados diretamente a um tumor primárioou metástase. Suas manifestações clínicas decorrem de 
fatores hormonais ou de uma resposta imune exacerbada a antígenos tumorais (TOBIAS, 2015).
63
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Diversos sistemas, como o endócrino, neurológico, dermatológico, hematológico e reumatológico, 
podem ser afetados. Estima-se que, no diagnóstico de uma neoplasia, cerca de 10% dos pacientes 
apresentam alguma síndrome paraneoplásica e que outros 50% tendem a apresentá-la durante a 
evolução da neoplasia (SWEENEY, 2015).
De modo geral, as síndromes paraneoplásicas melhoram com o tratamento da neoplasia, ou mesmo 
desaparecem se o tratamento for curativo. Algumas dessas manifestações são causadas pela produção 
e secreção de hormônios pelas células de câncer; outras, pela produção de fatores circulantes que 
formam síndromes hematopoéticas, neurológicas e dermatológicas. Essas síndromes estão associadas 
mais comumente a processos malignos de pulmão, mama e sangue.
Diversos hormônios peptídicos são produzidos por tumores tanto benignos quanto malignos. Assim, 
as três síndromes endócrinas mais comuns associadas ao câncer são a síndrome da secreção inadequada 
de hormônio antidiurético (ADH), a síndrome de Cushing, devido à produção ectópica de hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH), e a hipercalcemia, devido às alterações em uma proteína relacionada ao 
paratormônio (PTH). Algumas síndromes paraneoplásicas estão associadas à produção de mediadores 
circulatórios que causam complicações hematológicas.
Diversos cânceres podem produzir fatores de procoagulação que contribuem para o aumento do 
risco de trombose venosa e endocardite trombótica não bacteriana. Diferentes processos malignos, 
como adenocarcinomas produtores de mucina, liberam tromboplastina e outras substâncias que ativam 
o sistema de coagulação. Apesar de tudo que foi relatado, sabe-se que a relação entre transtornos da 
coagulação e câncer ainda não é totalmente esclarecida.
Outros sinais que compreendem a síndrome paraneoplásica são os distúrbios dermatalógicos. 
Podemos citar a acantose nigricans, que é caracterizada por hiperqueratoses pigmentadas, constituídas 
por lesões verrucosas e papilares, simétricas, que ocorrem em flexuras cutâneas, particularmente nas 
áreas axilares e perineal.
As síndromes paraneoplásicas podem ser um dos indicadores do desenvolvimento do câncer e 
devem ser consideradas como tal. O tratamento das síndromes paraneoplásicas envolve o tratamento 
concomitante do câncer subjacente e a supressão do mediador causador da síndrome (PORTH; 
MATFIN, 2010).
3.9 Diagnóstico
Os métodos usados no diagnóstico e estadiamento do câncer são determinados praticamente 
pela localização e pelo tipo de câncer de que se tem suspeita. Diversos procedimentos são usados no 
diagnóstico do câncer, como exames de sangue para marcadores tumorais, estudos citológicos e biópsia 
tissular, exames endoscópicos, ultrassonografia, radiografias, RM, tomografia computadorizada (TC) e 
tomografia de emissão de pósitrons.
64
Unidade I
Os marcadores tumorais são antígenos expressos na superfície de células tumorais ou de substâncias 
liberadas de células normais em resposta à presença de tumor. Alguns hormônios e enzimas, por exemplo, 
são produzidos normalmente pelo tecido envolvido e tornam-se hiperexpressas em decorrência de 
câncer, indicando reações/condições metabólicas anormais das células analisadas.
Um diagnóstico preciso deve ser feito a partir da história clínica e do exame físico detalhados, 
e, sempre que possível, de visualização direta da área atingida, utilizando exames endoscópicos, 
como broncoscopia, endoscopia digestiva alta, mediastinoscopia, pleuroscopia, retossigmoidoscopia, 
colonoscopia, endoscopia urológica, laringoscopia, colposcopia, mamografia, laparoscopia e outros que 
se fizerem necessários. O tecido das áreas investigadas deverá ser submetido à biopsia e encaminhado 
para confirmação do diagnóstico por meio do exame histopatológico. A confirmação diagnóstica pelo 
exame histopatológico, a determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos por ela 
acometidos constituem um conjunto de informações fundamentais para:
• obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor;
• seleção da terapêutica;
• previsão das complicações;
• obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso;
• avaliação dos resultados do tratamento;
• investigação em oncologia: pesquisas básica, clínica, epidemiológica, translacional, entre outras.
Além de estadiar a doença, deve-se também avaliar a condição funcional do paciente (BRASIL, 2020; 
NASCIMENTO; PITTA; REGO, 2015; PORTH; MATFIN, 2010).
3.10 Tratamento
O tratamento do câncer deve basear-se na abordagem multidisciplinar integrada, na qual profissionais 
da medicina, enfermagem, farmácia, serviço social, nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia, odontologia, 
psicologia clínica, psiquiatria e estomaterapia (cuidados de ostomizados) estejam obrigatoriamente 
envolvidos, pois a abordagem multidisciplinar integrada é mais efetiva do que uma sucessão de 
intervenções isoladas no manejo do paciente.
O tipo de tratamento de um câncer depende do tipo, localização e estadiamento, entre outras 
condições. As principais metas do tratamento são: cura, prolongamento da vida e melhora da qualidade 
de vida. Os objetivos dos métodos de tratamento de câncer podem ser agrupados em três categorias: 
curativos, de controle e paliativos.
Existem tratamentos curativos para um terço dos casos de câncer, particularmente para câncer de 
mama, câncer do colo do útero, câncer da cavidade oral (boca) e câncer de cólon e reto (intestino), 
65
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
quando são detectados precocemente e tratados de acordo com as melhores práticas clínicas. As 
modalidades mais comuns são cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e imunoterapia. 
Elas podem ser usadas em conjunto; poucas são as neoplasias malignas tratadas com apenas uma 
modalidade terapêutica (BRASIL, 2020; PORTH; MATFIN, 2010; SOUZA et al., 2015).
3.10.1 Cirurgia
A cirurgia é o tratamento mais antigo para o câncer e ainda muito utilizada. Atualmente, a cirurgia 
é usada para diagnóstico, estadiamento do câncer, remoção do tumor e paliação (ou seja, alívio de 
sintomas) quando a cura não pode ser alcançada.
O tipo de cirurgia a ser empregada é determinado pela extensão da doença, pela localização e pelas 
estruturas envolvidas, pela taxa de crescimento tumoral e invasividade, pelo risco cirúrgico do paciente 
e pela qualidade de vida que o paciente terá após a cirurgia. Em casos de tumores sólidos, quando o 
tumor é pequeno e tem margens bem definidas, normalmente é removido totalmente. No entanto, 
se o tumor for grande ou envolver tecidos vitais, a remoção cirúrgica pode ser difícil, ou mesmo 
impossível. A cirurgia pode proporcionar um tratamento curativo primário para cânceres localizados ou 
contidos em uma região que não deram metástase ou não invadiram órgãos importantes ou pode ser 
empregada como um componente de terapia adjuvante associada a quimioterapia ou radioterapia em 
outros tipos de câncer (PORTH; MATFIN, 2010).
3.10.2 Quimioterapia
É a forma de tratamento sistêmico do câncer que usa medicamentos denominados “quimioterápicos” 
(ou antineoplásicos) administrados em intervalos regulares, que variam de acordo com os esquemas 
terapêuticos. A quimioterapia pode ser subdividida de acordo com suas finalidades em:
• Quimioterapia prévia, neoadjuvante ou citorredutora: indicada para a redução de tumores 
locais e regionalmente avançados que, no momento, são irressecáveis ou não. Tem a finalidade de 
tornar os tumores ressecáveis ou de melhorar o prognóstico do paciente.
• Quimioterapia adjuvante ou profilática: indicada após o tratamento cirúrgico curativo, quando 
o paciente não apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável por exame físico e 
exames complementares.
• Quimioterapia curativa: tem a finalidade de curar pacientes com neoplasias malignas paraos 
quais representa o principal tratamento, podendo ou não estar associada à cirurgia e à radioterapia.
• Quimioterapia para controle temporário de doença: indicada para o tratamento de tumores 
sólidos, avançados ou recidivados ou neoplasias hematopoéticas de evolução crônica. Permite 
longa sobrevida (meses ou anos), mas sem possibilidade de cura, sendo, porém, possível obter-se 
o aumento da sobrevida global do doente.
66
Unidade I
• Quimioterapia paliativa: indicada para a paliação de sinais e sintomas que comprometem 
a capacidade funcional do paciente, mas não repercute, obrigatoriamente, na sua sobrevida. 
Sua administração é de duração limitada, tendo em vista a incurabilidade do tumor (doença 
avançada, recidivada ou metastática), que tende a evoluir a despeito do tratamento aplicado 
(BRASIL, 2020).
Sabe-se que o tratamento quimioterápico pode acarretar diversos efeitos colaterais aos 
pacientes. Esses efeitos colaterais podem surgir imediatamente ou após alguns dias (agudos), alguns 
em algumas semanas (intermediários) e outros em alguns meses a anos após a administração da 
quimioterapia (crônicos).
Grande parte dos agentes quimioterápicos pode suprimir a função da medula óssea e a formação 
de células sanguíneas, provocando anemia, neutropenia e trombocitopenia. Associado à neutropenia, 
há o risco de desenvolvimento de infecções graves e da presença de trombocitopenia, acarretando 
em aumento do risco de sangramento. Anorexia, náusea e vômitos são problemas comuns associados 
à quimioterapia contra o câncer e, se não controlados, podem comprometer a manutenção do peso 
corporal e o estado nutricional. A alopecia ou perda do cabelo também é um efeito adverso comum 
que decorre da proliferação comprometida de folículos pilosos e é um efeito colateral de muitas drogas 
contra o câncer; em geral é temporária, e o cabelo tende a voltar a crescer quando o tratamento 
é interrompido. As estruturas em proliferação rápida do sistema reprodutivo são particularmente 
sensíveis à ação das drogas contra o câncer; desse modo, mulheres podem enfrentar alterações no 
fluxo menstrual ou apresentar amenorreia. Já os homens podem apresentar diminuição do número 
de espermatozoides (oligospermia) ou ausência de espermatozoides (azoospermia). Por fim, muitos 
agentes quimioterápicos podem ter efeitos teratogênicos ou mutagênicos, levando a anormalidades 
fetais (PORTH; MATFIN, 2010).
3.10.3 Radioterapia
A radioterapia é um dos métodos mais utilizados para o tratamento de câncer, podendo ser usado 
individualmente como método primário de terapia ou como tratamento adjuvante associado a outros 
métodos de tratamento como cirurgia, quimioterapia ou ambas. Além disso, a radioterapia pode ser 
usada como tratamento paliativo para reduzir sintomas como a dor óssea decorrente de metástase em 
pacientes com cânceres avançados.
O princípio da radioterapia é a utilização de partículas de alta energia ou ondas para destruir ou 
lesar células de câncer. A absorção de energia a partir da radiação provoca a ionização de moléculas 
ou a criação de radicais livres que danificam as estruturas celulares. A radiação pode destruir as 
células imediatamente, retardar ou suspender a progressão do ciclo celular ou produzir lesão no 
DNA da célula, resultando em morte celular após a replicação (OLIVEIRA E SILVA; SANTOS, 2018; 
PORTH; MATFIN, 2010).
A radioterapia é o método de tratamento local ou locorregional do câncer que utiliza equipamentos 
e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo. Pode ser subdividida em:
67
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
• Radioterapia curativa: principal modalidade de tratamento radioterápico; visa à cura do paciente.
• Radioterapia pré-operatória (prévia ou citorredutora): procedimento que antecede a cirurgia, 
para reduzir o tumor e facilitar o procedimento operatório.
• Radioterapia pós-operatória ou pós-quimioterapia (profilática): segue-se à principal 
modalidade de tratamento, com a finalidade de esterilizar possíveis focos microscópicos do tumor.
• Radioterapia paliativa: objetiva o tratamento local do tumor primário ou de metástase, sem 
influenciar a taxa da sobrevida global do paciente. Possui finalidade de reduzir a dor (radioterapia 
antiálgica) ou de controlar sangramentos (radioterapia anti-hemorrágica) (BRASIL, 2020).
De acordo com a localização do tumor, a radioterapia pode ser feita de duas formas:
• Radioterapia externa ou teleterapia: a radiação é emitida por um aparelho, que fica afastado 
do paciente, direcionado ao local a ser tratado, com o paciente deitado. As aplicações são, 
geralmente, diárias.
• Braquiterapia: aplicadores são colocados pelo médico, em contato com o local a ser tratado, 
e a radiação é emitida do aparelho para os aplicadores. Esse tratamento é feito no ambulatório 
(podendo necessitar de anestesia), de uma a duas vezes por semana.
A radiação não é capaz de distinguir entre células malignas e células de proliferação rápida de 
tecido normal; desse modo, lesão em células normais ocorrem e podem produzir efeitos adversos. Esses 
efeitos adversos podem variar de acordo com a área tratada, porém, os tecidos dentro dos campos de 
tratamento mais frequentemente afetados são a pele, o revestimento mucoso do trato gastrointestinal 
e a medula óssea.
Anorexia, náusea, vômitos e diarreia são comuns na irradiação abdominal e pélvica. Mucosite 
ou descamação das mucosas oral e faríngea são efeitos colaterais comuns em pessoas recebendo 
irradiação na cabeça ou no pescoço. Dor e dificuldade de comer e ingerir líquidos podem acarretar 
no comprometimento do estado nutricional do paciente. Fadiga é um efeito sistêmico comumente 
observado em pacientes submetidos à radioterapia. O efeito sistêmico primário é a fadiga. Além disso, 
a radiação pode causar supressão da medula óssea, particularmente quando administrada na medula 
óssea em sítios esqueléticos, promovendo diminuição inicial do número de leucócitos, sucedida por 
diminuição de trombócitos (plaquetas) e eritrócitos, predispondo o paciente ao desenvolvimento de 
infecções, sangramentos e anemia. Todavia, é importante ressaltar que a maioria desses efeitos colaterais 
é temporária e reversível (BRASIL, 2020).
3.10.4 Hormonioterapia
A hormonioterapia ou terapia hormonal baseia-se na administração de agentes projetados para 
romper o meio ambiente hormonal das células cancerígenas. É empregada para cânceres que respondem 
a hormônios ou que dependem de hormônios para o crescimento.
68
Unidade I
Entre os tumores que conhecidamente respondem à manipulação hormonal estão os da mama, 
próstata e endométrio. Outros cânceres, como o sarcoma de Kaposi e os cânceres renal, hepático, 
ovariano e pancreático, também respondem à manipulação hormonal, porém em um grau menor.
A ruptura do ambiente tumoral citada anteriormente consiste em privar as células de câncer dos sinais 
hormonais que poderiam estimulá-las a se dividir. A administração de doses farmacológicas de hormônios 
exógenos pode alterar a função de receptores hormonais através da diminuição dos receptores hormonais ou 
pela administração direta de agentes anti-hormônio, ou seja, antiestrogênios (tamoxifeno, fulvestrante) e 
antiandrogênios (flutamida, bicalutamida, nilutamida), por exemplo, que se ligam a receptores hormonais, 
tornando-os inacessíveis à estimulação por hormônios. Podemos considerar a hormonioterapia como 
uma terapia adjuvante ao tratamento do câncer (PORTH; MATFIN, 2010).
3.10.5 Imunoterapia
A imunoterapia é uma terapia considerada nova no tratamento do câncer que vem se difundindo 
principalmente pelo fato de poder ser utilizada contra um grande número de diferentes tumores. Essa 
terapia baseia-se na utilização do próprio sistema imunológico para induzir uma resposta antitumoral. 
O processo pelo qual o sistema imunológico suprime e/ou promove o crescimento tumoral é conhecido 
como imunoedição e pode ser dividido em três fases:
• Fase de eliminação: caracterizada pela ativação da resposta imune inata eadotiva, culminando 
com a destruição de células tumorais por um sistema imunológico competente.
• Fase de equilíbrio: nesta etapa, algumas células tumorais podem sobreviver ao ataque do sistema 
imunológico. Inicia-se um processo de modificação ou edição das células sobreviventes.
• Fase de escape: células tumorais variantes e editadas começam a proliferar e a estabelecer um 
ambiente tumoral imunossupressivo.
Os principais tipos de imunoterapia disponíveis são:
• Anticorpos monoclonais: são versões de proteínas do sistema imune. Eles se ligam em regiões 
específicas da célula tumoral.
• Inibidores imunes de checkpoint: essas drogas basicamente eliminam os “freios” do sistema 
imunológico, ajudando a reconhecer e atacar as células cancerígenas.
• Vacinas: são substâncias que estimulam o sistema imune a iniciar uma resposta a certas doenças.
• Outras imunoterapias não específicas: estimulam o sistema imunológico de modo geral.
A imunoterapia, assim como outras estratégias terapêuticas, pode causar efeitos adversos. Esses 
efeitos podem variar conforme a afinidade e a especificidade do agente terapêutico, podendo afetar 
tanto o órgão-alvo do tratamento como outros sistemas.
69
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Entre os efeitos adversos, as alterações dermatológicas, gastrointestinais, endócrinas, pulmonares e 
musculoesqueléticas são as mais frequentes, enquanto efeitos cardiovasculares, hematológicos, renais, 
neurológicos e oftalmológicos são menos comuns.
A respeito das alterações gastrointestinais, a diarreia pode estar associada ao aumento do número de 
evacuações, dor abdominal, hematoquezia ou febre. A hepatotoxicidade, normalmente assintomática, 
caracteriza-se pela elevação dos níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato 
aminotransferase (ALT) ou bilirrubina total, principalmente no início do tratamento. As alterações 
pulmonares manifestam-se principalmente como pneumonite, a qual consiste essencialmente em 
inflamação focal ou difusa do parênquima pulmonar. Já as endócrinas são heterogêneas, porém 
podem causar danos à hipófise, tireoide, glândulas adrenais e pâncreas, sendo que a hipofisite e 
o hipotireoidismo são as manifestações mais frequentes, embora casos de hipertireoidismo, 
insuficiência adrenal e diabetes mellitus tipos 1 e 2 já tenham sido relatados. Por fim, as alterações 
musculoesqueléticas apresentam-se principalmente nas formas de artrite inflamatória e miosite 
(JORGE, 2019; SILVESTRINI; SANTOS, 2018).
3.11 Terapia nutricional
O câncer e suas manifestações clínicas podem acarretar um comprometimento do estado nutricional. 
As alterações metabólicas relacionadas com o câncer, a localização do tumor e o tratamento oncológico 
podem levar à desnutrição.
A frequência e a gravidade da desnutrição estão relacionadas com o estádio do tumor. Já os efeitos 
colaterais do tratamento oncológico (radioterapia, quimioterapia, cirurgia e imunoterapia) estão 
associados com algum grau de disfunção gastrointestinal, com consequente redução da ingestão de 
alimentos e adicional perda de peso.
As alterações nutricionais do câncer impactam negativamente em todas as etapas do tratamento. 
Além da desnutrição, a depleção das reservas musculares e adiposas, a perda de peso associada à 
perda muscular e a síndrome de anorexia-caquexia são frequentemente observadas em pacientes com 
câncer. Em pacientes em risco nutricional pode-se identificar menor responsividade ao tratamento e 
uma maior morbimortalidade.
Os objetivos da terapia nutricional no paciente oncológico incluem prevenção e tratamento da 
desnutrição, modulação da resposta orgânica ao tratamento oncológico e controle dos efeitos adversos 
do tratamento oncológico. A preservação e/ou melhoria do estado nutricional tem importante efeito 
na qualidade de vida de pacientes com câncer submetidos a tratamento oncológico (IRALA, 2018; 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 2011).
3.12 Cuidados paliativos
Além do tratamento terapêutico de cura, em casos que ele não é mais efetivo devem-se empregar os 
cuidados paliativos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002), 
os cuidados paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de 
70
Unidade I
seus familiares e no enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida, por meio da prevenção e do 
alívio do sofrimento. Isso significa a identificação precoce e o tratamento da dor e de outros sintomas 
de ordem física, psicossocial e espiritual. Os objetivos dos cuidados paliativos são:
• promover alívio da dor e de outros sintomas que causam sofrimento, buscando a melhora da 
qualidade de vida do paciente;
• integrar os aspectos físico, psicológico e espiritual no cuidado ao paciente, por meio de 
equipes interdisciplinares;
• promover os cuidados e as investigações necessárias para melhorar a compreensão e o manejo 
das complicações clínicas que causam sofrimento ao paciente, evitando procedimentos invasivos 
que não levem à melhoria da qualidade de vida;
• oferecer suporte para auxiliar os pacientes a terem uma sobrevida o mais útil possível, de 
preferência usufruindo do ambiente familiar;
• oferecer suporte para a família no período da doença e depois do óbito, em seu próprio processo 
de luto;
• respeitar a morte como um processo natural do ciclo da vida, não buscando a sua antecipação ou 
o seu adiamento.
Os pacientes em cuidado paliativo podem apresentar diversos sinais como:
• dor;
• fadiga;
• falta de apetite;
• náuseas e vômitos;
• edema e linfedema;
• constipação intestinal;
• alteração da mucosa oral;
• diarreia;
• aumento do volume abdominal;
71
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
• sangramento;
• depressão.
A fim de promover conforto e minimizar os sinais e sintomas que acabamos de apresentar, a 
equipe multidisciplinar pode utilizar de várias estratégias, como radioterapias paliativas e tratamentos 
farmacológicos para dor, além de fornecer um suporte psicológico ao paciente e seus familiares (BRASIL, 
2020; VENDRUSCULO-FANGE et al., 2018).
 Saiba mais
Para saber mais sobre a fisiopatologia do câncer, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Consenso 
Nacional de Nutrição Oncológica. 2. ed. Rio de Janeiro: Inca, 2016a. 
Disponível em: https://bit.ly/34nW6sr. Acesso em: 27 maio 2021.
SILVESTRINI, A. A.; SANTOS, L. H. P. Imunoterapia. In: SANTOS, M. (ed.). 
Diretrizes oncológicas. 2018. Disponível em: https://bit.ly/3yKcuBh. Acesso 
em: 27 maio 2021.
4 AIDS
4.1 Introdução
A síndrome da imunodeficiência adquirida (sida ou aids, do termo em inglês acquired 
immunodeficiency syndrome) começou a ser identificada em 1981, nos Estados Unidos, a partir da 
identificação do aumento de casos de pneumonia por Pneumocystis jiroveci) e de sarcoma de Kaposi 
predominantemente entre homens homossexuais. Em 1983, através da investigação epidemiológica 
realizada pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em conjunto com o esforço de 
renomados virologistas, como Luc Montagnier e Robert Gallo, pôde-se identificar seu agente etiológico 
como sendo um novo retrovírus, que passou a ser denominado de vírus da imunodeficiência humana 
(VIH ou HIV – human immunodeficiency virus) (SCHECTER; RACHID, 2005).
A síndrome da imunodeficiência adquirida é a manifestação clínica avançada decorrente de 
um quadro de imunodeficiência causado pelo HIV, que é transmitido pelas vias sexual, parenteral 
ou vertical. Caracteriza-se por imunossupressão profunda com infecções oportunistas associadas, 
processos malignos, inanição e degeneração do sistema nervoso central. Por afetar uma proporção alta 
da população mundial, frequentemente é denominada pandemia (LAZZAROTTO; DERESZ; SPRINZ, 2010; 
PORTH; MATFIN, 2010).
72
Unidade I
O número de casos de aids registrados até 2007 foi de 33,2 milhões e estima-se que 36,7 milhões 
de pessoas estejam com HIV no mundo atualmente. A projeção para 2030 é de que a aids seja a terceira 
causa de mortes.No Brasil, no período de 1980 a junho de 2007, foram notificados 474.273 casos de 
aids, e estima-se que aproximadamente 718 mil pessoas vivem com o HIV/aids (PVHA), dos quais 80% 
(574 mil) têm a consciência da sua condição viral (LAZZAROTTO; DERESZ; SPRINZ, 2010; SANTOS, 2018).
A aids representa um dos maiores problemas de saúde da atualidade em virtude de seu caráter 
pandêmico e sua gravidade. A sua principal característica é a supressão profunda da imunidade mediada 
por células T, que torna o indivíduo suscetível às infecções oportunistas, neoplasias secundárias e doenças 
neurológicas que podem levar a óbito. O HIV diferencia-se em tipos um e 2, sendo que o HIV-1 é o mais 
patogênico e o mais prevalente no mundo e o HIV-2 é endêmico na África Ocidental, disseminando-se 
pela Ásia (LAZZAROTTO; DERESZ; SPRINZ, 2010).
4.2 Etiologia
O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da família Retroviridae (retrovírus) e subfamília Lentivirinae. 
Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não oncogênicos que necessitam, para multiplicar-se, de 
uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma 
cópia DNA, que possibilita integrar-se ao genoma do hospedeiro.
Embora não se saiba ao certo qual a origem do HIV-1 e 2, sabe-se que uma grande família de 
retrovírus relacionados a eles está presente em primatas não humanos, na África sub-sahariana (PINTO 
et al., 2007).
O HIV-1 é responsável por quase todos os casos de aids no mundo. É dividido em subtipos de A a K, 
e esses subtipos são subdivididos nos grupos M e O. HIV-2 é encontrado principalmente no oeste da 
África e, quando comparado ao HIV-1, seu risco de transmissão parece ser significativamente menor, 
além de apresentar menor velocidade de progressão para doença, redução mais lenta na contagem de 
linfócitos T CD4 e carga viral mais reduzida (PORTH; MATFIN, 2010; SANTOS, 2018).
O HIV é bastante instável no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes físicos 
(calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experimentais controladas, as 
partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até um dia, enquanto partículas 
virais livres podem sobreviver por 15 dias à temperatura ambiente ou até 11 dias a 37 ºC.
O HIV-1 possui uma forma esférica e é envolvido por uma bicamada lipídica, chamada de envelope, 
originária da membrana celular da célula hospedeira. Nesse envelope são expressas a glicoproteína 
transmembrana gp41 e a glicoproteína de superfície gp120. Assim como pode ser observado em outros 
retrovírus, o HIV contém um capsídeo viral, composto principalmente pela proteína p24. As proteínas p7 
e p9 formam o nucleocapsídeo associadas a duas moléculas de fita simples de RNA. A matriz proteica 
está localizada entre o envelope e o capsídeo. Além disso, três enzimas virais se encontram na partícula de 
HIV-1: protease, transcriptase reversa e integrase. A enzima transcriptase reversa (TR) é responsável pela 
transcrição do RNA genômico viral em uma fita dupla de DNA, cuja função é criar uma cópia de DNA fita 
dupla (cDNA) e degradar a fita-molde de RNA viral. Já a enzima integrase é responsável pela integração 
73
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
do cDNA no genoma da célula hospedeira (veja a figura a seguir). O genoma do HIV é constituído por 
três genes principais (gag, pol e env) e seis genes regulatórios. Os genes gag e env codificam proteínas 
estruturais, o gene pol codifica as enzimas virais e os genes regulatórios são importantes na regulação 
do ciclo viral e na patogênese do vírus (ROSA et al., 2016; SOARES et al., 2014).
Integrase
Cápsula
Matriz
Nucleocápside
Traciptase reversa
Gp41
Gp120
Env
Genoma viral
Figura 24 – Estrutura do HIV
Fonte: Soares et al. (2014, p. 119).
4.3 Formas de transmissão
As principais formas de transmissão do HIV são:
• sexual;
• sanguínea, em receptores de sangue ou hemoderivados e em usuários de drogas injetáveis;
• vertical, da mãe para o filho, durante a gestação, parto ou aleitamento;
• ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho em profissionais da área da saúde que 
sofrem ferimentos com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue de pacientes 
infectados pelo HIV.
Podem ocorrer também outras formas de transmissão. O vírus pode ser detectado em vários fluidos 
corporais, como saliva, urina e lágrimas; no entanto, somente o contato com sangue, sêmen, secreções 
genitais e leite materno têm sido implicados como fontes de infecção. O risco da transmissão do HIV 
por saliva foi avaliado em vários estudos laboratoriais e epidemiológicos que demonstraram que a 
concentração e a infectividade dos vírus da saliva de indivíduos portadores do HIV é extremamente baixa. 
Na literatura, não foi possível evidenciar com segurança nenhum caso de infecção por HIV adquirido por 
qualquer das seguintes vias teóricas de transmissão: contato interpessoal não sexual e não percutâneo 
(contato casual), vetores artrópodes (picadas de insetos), fontes ambientais (aerossóis, por exemplo) e 
objetos inanimados (fômites), além de instalações sanitárias (PORTH; MATFIN, 2010).
74
Unidade I
 Lembrete
A transmissão do HIV ocorre quando há contato direto com o sangue ou 
secreções de um indivíduo infectado. Dessa forma, ela não se dá através de 
beijos ou do contato com o suor de um indivíduo contaminado, por exemplo.
4.4 Fisiopatologia
O HIV infecta os macrógafos, as células dentríticas e, principalmente, os linfócitos T 
auxiliares-indutores, também denominados de T helper cells (células T auxiliares), que são responsáveis 
pela modulação da resposta imunológica. Todas essas células têm um marcador fenotípico de superfície 
denominado CD4 (cluster of differation – grupo específico número 4), o qual é o receptor de alta 
afinidade da proteína gp120 do HIV. Já os linfócitos T CD8+ constituem a defesa do indivíduo gerada 
em consequência da infecção pelo HIV. As células T CD8+ são responsáveis pela eliminação celular de 
patógenos ou células infectadas por vírus.
As células com marcador CD4+, após serem invadidas (principalmente os linfócitos T) pelo vírus, 
expressam na sua superfície as partículas da proteína viral que são reconhecidas pelos linfócitos T CD8+. 
Como consequência, ocorre a sua destruição. No sangue de indivíduos sadios, a quantidade de T CD4+ é 
o dobro da de T CD8+, porém, a partir do período assintomático, a relação entre T CD4+/T CD8+ começa 
a se inverter na maior parte dos indivíduos portadores do HIV.
O processo de replicação inicia-se quando ocorre a ligação da gp120 do envelope do HIV à molécula CD4 
e, posteriormente, ao receptor para quimiocinas (correceptor). Após a ligação ao correceptor, ocorre 
a fusão, mediada pela gp41, com a membrana plasmática da célula do hospedeiro, e consequente 
entrada do HIV no citoplasma. Em seguida, a proteína transcriptase reversa transcreve o genoma de 
RNA viral em DNA pró-viral de fita dupla, que se integra no genoma humano pela ação da proteína 
integrase, iniciando o processo de transcrição do HIV no genoma. Com a ação dos genes regulatórios 
e outros estímulos, o HIV se replica e sai novamente para o citoplasma na forma de proteínas virais 
desorganizadas, ocorrendo, então, a clivagem pela protease para, posteriormente, serem liberadas na 
circulação sanguínea como novos vírions.
A depleção das células CD4+ decorrente da replicação viral é desencadeada por consequências 
tóxicas diretas da infecção, formação de sincícios, destruição ocasional das células com gp120 
absorvida, regeneração prejudicada do compartimento das células T periféricas, destruição autoimune, 
superantígenos e apoptose.
A variabilidade genética do HIV não está totalmente elucidada, característica que ainda impossibilita 
a cura da aids e impõe dificuldades em seu tratamento (PORTH; MATFIN, 2010; LAZZAROTTO; DERESZ; 
SPRINZ, 2010).
75
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
A evolução natural da infecção pelo HIV divide-se em: infecção aguda, infecção assintomáticaou 
período de latência clínica e infecção sintomática (veja a figura a seguir).
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0 6 123 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-102
-103
-104
-105
-106
-107
CD4+
Infecção 
aguda
Infecção Morte
AidsLatência clínica
AnosSemanas
Co
nt
ag
em
 d
e 
LT
-C
D4
+ 
(c
él
s/
m
m
3 )
Carga viral
Figura 25 – História natural da infecção pelo HIV
Fonte: Brasil (2018, p. 54).
• Infecção aguda: ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo HIV, quando o vírus é replicado 
intensivamente nos tecidos linfoides. Ela tem a duração média entre duas e três semanas a seis 
meses e se manifesta clinicamente em aproximadamente 50 a 90% dos indivíduos. O conjunto 
das manifestações clínicas da infecção aguda é denominado de síndrome retroviral aguda (SRA), 
que inclui febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia, febre alta, sudorese 
e linfadenomegalia, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão. Sintomas digestivos, 
como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais, podem estar presentes. Durante 
essa fase, tem-se carga viral elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os T CD4+, 
uma vez que eles são recrutados para a reprodução viral, e o aumento de T CD8+. O indivíduo, 
nesse período, torna-se altamente infectante. No final da infecção aguda, ocorre diminuição 
e estabilização da viremia e da resposta imunológica (BRASIL, 2018; LAZZAROTTO; DERESZ; 
SPRINZ, 2010).
• Infecção assintomática ou período de latência clínica: caracteriza-se por sintomas clínicos 
leves, como linfadenopatia generalizada persistente, ou inexistentes. Algumas alterações nos 
exames laboratoriais podem ocorrer, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem 
repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia e leucopenia leves podem estar 
presentes. À medida que a infecção progride, sintomas como febre baixa, perda ponderal, sudorese 
noturna, fadiga, diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas e lesões 
orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster.
CV - HIV (cópias/m
l)
76
Unidade I
• Infecção sintomática: caracteriza-se pela imunodeficiência grave e mau prognóstico, em 
decorrência da elevação da viremia, normalmente com a contagem de T CD4+ abaixo de 
200 células/mL. Nessa fase, o indivíduo infectado pelo HIV pode apresentar um conjunto de sinais 
e sintomas, tais como mal-estar, sudorese noturna e síndrome consumptiva relacionada com 
a aids. Infecções oportunistas também são comuns, como pneumocistose, neurotoxoplasmose, 
tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. 
Neoplasias podem surgir nessa fase; entre as mais comuns, destacam-se sarcoma de Kaposi (SK), 
linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino em mulheres jovens. Além das complicações citadas 
anteriormente, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos 
inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes 
durante toda a evolução da infecção pelo HIV (LAZZAROTTO; DERESZ; SPRINZ, 2010).
4.5 Manifestações clínicas
A aids apresenta muitas manifestações clínicas, tanto pela sua imunodeficiência característica 
como por efeitos adversos do tratamento. Veremos a seguir as manifestações clínicas mais observadas 
nesses pacientes.
4.5.1 Infecções oportunistas
As infecções oportunistas surgem conforme o sistema imunológico se torna intensamente 
comprometido, sendo que o número de células TCD4+ se correlaciona diretamente com o risco de 
desenvolvimento de infecções oportunistas. Essas infecções envolvem microrganismos comuns que 
normalmente não produziriam infecção em um indivíduo sadio, a menos que a função imunológica 
esteja comprometida. À medida que o sistema imunológico falha, essas doenças oportunistas se tomam 
progressivamente mais graves e difíceis de serem tratadas.
As infecções oportunistas são classificadas pelo tipo de microrganismo como fungos, protozoários, 
bactérias, micobactérias e vírus. As infecções oportunistas bacterianas e micobacterianas incluem 
pneumonia bacteriana, salmonelose, bartonelose, Mycobacterium tuberculosis e complexo 
Mycobacterium avium-intracellulare. As infecções oportunistas fúngicas incluem candidíase, 
coccidioidomicose, criptococose, histoplasmose, peniciliose e pneumocistose. As infecções oportunistas 
por protozoários incluem criptosporidiose, microsporidiose, isosporíase e toxoplasmose.
As infecções virais incluem aquelas causadas por citomegalovírus, herpesvírus simples e herpes-zóster, 
papilomavírus humano e vírus JC, que é o agente causal da leucoencefalopatia progressiva multifocal 
(PORTH; MATFIN, 2010).
4.5.2 Manifestações respiratórias
As causas mais comuns de doença respiratória em indivíduos com infecção pelo HIV são pneumonia 
bacteriana, pneumonia por Pneumocystis jiroveci e tuberculose pulmonar. Outros micro-organismos 
que causam infecções pulmonares oportunistas em pessoas com aids incluem citomegalovírus, 
Mycobacterium avium-intracellulare, Toxoplasma gondii e Cryptococcus neoformans. A pneumonia 
77
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
também pode ocorrer devido a patógenos pulmonares bacterianos mais comuns, como Streptococcus 
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Haemophilus influenzae. Além dessas manifestações, o 
sarcoma de Kaposi também pode ocorrer nos pulmões.
4.5.3 Manifestações gastrointestinais
Compreendem as complicações mais frequentes da infecção pelo HIV e da aids. Candidíase esofágica, 
infecção por citomegalovírus e infecção por herpesvírus simples são infecções oportunistas comuns que 
causam esofagite em indivíduos com infecção pelo HIV, e diarreia ou gastrenterite são queixas comuns.
4.5.4 Manifestações no sistema nervoso
Estágios avançados de imunocomprometimento grave deixam o sistema nervoso vulnerável a diversos 
transtornos neurológicos, como transtornos neurocognitivos associados ao HIV (Hand), toxoplasmose 
e leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML). Esses transtornos podem afetar o sistema nervoso 
periférico e o SNC e contribuir para a morbimortalidade dos indivíduos com infecção pelo HIV.
4.5.5 Neoplasias
Os pacientes com aids apresentam alta incidência de determinadas neoplasias, em especial sarcoma 
de Kaposi (SK), linfoma de Hodgkin e carcinoma cervical não invasivo. A maior incidência de processos 
malignos provavelmente é uma função de imunidade celular comprometida. Os indivíduos com infecção 
pelo HIV parecem apresentar um risco maior de câncer de pulmão mesmo após ajuste para histórico de 
tabaco. As maiores incidências de câncer de lábio, de pênis e de mama também foram demonstradas em 
pacientes após terapia antirretroviral altamente eficaz (Haart) (PORTH; MATFIN, 2010).
O sarcoma é um câncer que se desenvolve nos tecidos conectivos como a cartilagem, o osso, a 
gordura, o músculo, os vasos sanguíneos ou os tecidos fibrosos. Na maioria dos casos, o SK causa 
lesões difusas que aparecem em muitos lugares do corpo, logo depois que a aids se desenvolve. As lesões 
podem aparecer na pele ou na boca e podem afetar nódulos linfáticos e outros órgãos, como no trato 
gastrintestinal, pulmão, fígado e baço. Algumas pessoas com SK não apresentam nenhum sintoma ou 
apenas lesões cutâneas. No entanto, nódulos linfáticos edemaciados, febre de origem indeterminada 
ou perda de peso são comuns aos portadores (GAMONAL et al., 2007).
4.5.6 Síndrome consumptiva
Comum nos pacientes com infecção pelo HIV ou aids, caracteriza-se por perda involuntária de 
no mínimo 10% do peso corporal basal na presença de diarreia, mais de duas evacuações por dia ou 
doença crônica e febre. Esse diagnóstico é feito quando não podem ser identificadas outras infecções 
oportunistas ou neoplasias que podem desencadear esses sintomas. Os fatores que contribuem para o 
processo são anorexia, anormalidades metabólicas, disfunção endócrina, má absorçãoe desregulação de 
citocinas (PORTH; MATFIN, 2010).
78
Unidade I
4.5.7 Transtornos metabólicos e morfológicos
Vários transtornos metabólicos e morfológicos estão associados à infecção pelo HIV, incluindo 
lipoatrofia e transtornos mitocondriais, lipo-hipertrofia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, 
resistência à insulina e comprometimento da tolerância à glicose. Também existe uma alta prevalência 
de lipodistrofia, que se caracteriza por alterações na composição corporal e alterações metabólicas. As 
alterações corporais incluem: aumento da cintura abdominal, desenvolvimento de corcova de búfalo 
(distribuição anormal de gordura na área supraclavicular), perda de gordura da face e das extremidades 
e aumento da mama em homens e mulheres (veja a figura a seguir). As alterações metabólicas incluem 
colesterol sérico elevado, colesterol HDL baixo, níveis elevados de triglicérides e resistência à insulina.
Figura 26 – Alterações corporais da lipodistrofia
Fonte: Soares e Costa (2011, p. 850-852).
A lipodistrofia associada ao HIV compreende a lipoatrofia periférica e a lipo-hipertrofia central, 
que podem ocorrer juntas ou separadamente, acompanhadas de dislipidemia, resistência à insulina, 
diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão, disfunção endotelial e produção alterada de citocinas e 
adipocinas. Coletivamente, essas anormalidades têm sido associadas a um risco aumentado de doenças 
cardiovasculares (DCV) nessa população.
Há uma diversidade em relação aos dados na prevalência relatada da lipodistrofia associada ao 
HIV devido à falta de uma definição padronizada e ao uso de diferentes métodos para o diagnóstico 
da síndrome. Não existe consenso quanto ao melhor tratamento para a lipodistrofia. As intervenções 
farmacológicas e cirúrgicas são eficazes no tratamento da lipodistrofia, porém exibem diversas limitações.
79
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Intervenções que englobam o estilo de vida, como exercícios, podem ser uma alternativa útil para 
o tratamento de comorbidades não infecciosas em pacientes com HIV. A dieta é uma estratégia de 
tratamento segura, tolerável e eficaz com evidências acumuladas em sua efetividade (LOONAM; MULLEN, 
2012; PORTH; MATFIN, 2010; SILVA et al., 2016).
4.6 Diagnóstico
Os métodos diagnósticos usados para a infecção pelo HIV incluem métodos laboratoriais para 
determinar infecção e métodos clínicos para avaliar a progressão da doença.
Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos:
• detecção de anticorpos (teste imunoenzimático – Elisa, western-blot, imunofluorescência indireta, 
radioimunoprecipitação etc.);
• detecção de antígenos (pesquisa de antígeno p24);
• cultura viral (cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do 
HIV, cultura quantitativa de células, cultura quantitativa de plasma);
• amplificação do genoma do vírus (reação de polimerase em cadeia – PCR quantitativa, amplificação 
de DNA em cadeia ramificada – branched-chain DNA ou bDNA e amplificação sequencial de 
ácidos nucleicos – nucleic acid sequence-based amplification ou Nasba) (BRASIL, 2016; PORTH; 
MATFIN, 2010).
4.7 Tratamento
Até este momento, não existe cura para a infecção pelo HIV. As medicações para tratar a infecção 
pelo HIV diminuem a quantidade de vírus no corpo, mas não erradicam o HIV.
Como as diferentes drogas disponíveis atuam em estágios diferentes do ciclo de replicação, o 
tratamento ideal inclui uma associação de três antirretrovirais, sendo dois inibidores de transcriptase 
reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) associados a uma outra classe de antirretrovirais.
Os objetivos da terapia antirretroviral (Tarv) são: prolongamento e melhora da qualidade de vida; 
manutenção da carga viral do HIV (se possível, o maior tempo abaixo do limite de detecção do método); 
reconstituição imunológica quantitativa (número de células CD4) e qualitativa (resposta imunológica 
específica); utilização racional dos antirretrovirais, de modo a alcançar os objetivos clínicos, virológicos 
e imunológicos, preservando opções terapêuticas, limitando efeitos colaterais e facilitando a adesão; e, 
por fim, reduzir a transmissão do HIV.
A Tarv deve ser iniciada o mais precocemente possível e está recomendada para todas as pessoas 
vivendo com HIV (PVHIV), independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico. A recomendação 
de início precoce da Tarv promove claros benefícios relacionados à redução da morbimortalidade, à 
80
Unidade I
diminuição da transmissão da infecção e ao impacto na redução de outras infecções, como tuberculose, 
além de promover a disponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas e bem toleradas. Entretanto, 
a eficácia da Tarv está intimamente relacionada com a adesão ao tratamento (BRASIL, 2018).
A figura a seguir demonstra o efeito da terapia antirretroviral na queda da carga viral de acordo com 
o tempo de tratamento:
0 6 12 18 24 30
20
40
Tempo (meses)
Blip viral
Viremia residual
Viremia muito baixa
Baixa viremia persistente
Queda viral prevista após início da Tarv
50
1000
10000
1.00,000
1.000,000
3
CV
9 15 21 27 38
Figura 27 – Resposta da carga viral ao tratamento antirretroviral
Fonte: Brasil (2018, p. 109).
4.7.1 Tipos
Atualmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza 21 medicamentos para o controle da 
infecção pelo HIV, agrupados em seis classes farmacológicas:
• Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN): atuam impedindo a 
replicação do RNA viral dentro das células TCD4+.
• Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN): assim como os 
ITRN, atuam impedindo a replicação do RNA viral dentro das células TCD4+.
• Inibidores da protease (IP): agem impedindo a enzima que fragmenta as proteínas virais 
sintetizadas na célula hospedeira.
81
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
• Inibidores da integrase (INI): atuam inibindo a enzima que integra o RNA viral no DNA da célula 
hospedeira e bloqueiam a etapa de integração do ciclo viral, impedindo que o genoma do HIV se 
integre ao genoma do hospedeiro.
• Inibidor de fusão (IF): impede a fusão da membrana viral com a membrana celular humana.
• Inibidor da CCR5: inibe a proteína de membrana, que se liga ao HIV e não permite a infecção na 
célula hospedeira (BROJAN, 2020).
4.7.2 Efeitos adversos
A terapia antirretroviral acarreta no desenvolvimento de muitos efeitos adversos em pacientes 
em tratamento. Esses efeitos adversos são variáveis de acordo com a classe de medicamentos 
empregada. No entanto, os efeitos adversos mais comuns durante a terapia antirretroviral são: 
reação de hipersensibilidade, intolerância gastrintestinal, neuropatia periférica, pancreatite, acidemia 
lática, lipodistrofia, insuficiência renal em alguns pacientes, mielossupressão, náuseas, vômitos, 
hiperpigmentação cutânea, ungueal e mucosa, dislipidemia, hiperbilirrubinemia, diarreia, rash cutâneo, 
hepatite induzida por drogas e descompensação hepática, entre outros (BRASIL, 2018).
Cancian et al. (2015) ressaltam que os atuais esquemas terapêuticos são complexos e de difícil 
adesão, além de serem associados a reações adversas e interações medicamentosas. O uso do “coquetel” 
anti-HIV promove efeitos colaterais, e esses aspectos negativos acabam vinculados à menor adesão da 
terapia medicamentosa, sendo a causa mais comum da falha do tratamento e a principal variável na 
qual os serviços de saúde podem intervir para aumentar a efetividade da medicação.
A equipe de saúde deve colaborar no processo de compreensão da importância do tratamento e de 
que a correta adesão é fundamental. Uma equipe multidisciplinar, composta por diferentes profissionais 
da saúde, entre eles médico, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico, agrega mais valor ao cuidado do 
paciente. A consulta da nutrição, enfermagem e farmácia reforça o uso correto da medicação e monitora 
os exames laboratoriais, os quais melhoram a qualidade nutricional e de vida do paciente, levando a ummenor índice de infecções secundárias e internações e melhor prognóstico.
4.7.3 Terapia nutricional
A perda de peso e a depleção da massa corporal, seja massa magra e/ou massa gorda, são 
características que podem favorecer o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV e persistem como um 
problema clínico em adultos e crianças. Mesmo com a terapia antirretroviral, pode-se observar tais 
alterações, com desenvolvimento da síndrome de anorexia-caquexia.
O comprometimento do estado nutricional do paciente com HIV/aids adquiriu importância na prática 
clínica devido à desnutrição e aos efeitos colaterais da terapia antirretroviral, além de estar associado 
com o pior prognóstico do paciente. Assim, recomenda-se atuar de imediato em qualquer indivíduo 
HIV+, assintomático ou na vigência de aids.
82
Unidade I
Os objetivos da terapia nutricional são: evitar a desnutrição, principalmente a perda de peso 
corporal; minimizar os sintomas e prevenir as infecções do HIV e as oportunistas; melhorar a tolerância 
ao tratamento antirretroviral; ajudar a manter a composição corporal; promover melhor qualidade de 
vida (COPPINI; JESUS, 2015).
 Saiba mais
Para saber mais a respeito dos protocolos clínicos e diretrizes 
terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes 
e em adultos, respectivamente, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções 
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo 
clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em 
crianças e adolescentes. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: 
https://bit.ly/34tLuYW. Acesso em: 28 maio 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções 
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. 
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo 
HIV em adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: 
https://bit.ly/3bVNEF1. Acesso em: 28 maio 2021.
83
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
 Resumo
Vimos nesta unidade que a desnutrição está entre as causas mais 
disseminadas de morbidade e de mortalidade no mundo, sobretudo em 
décadas anteriores. A desnutrição proteico-energética é comumente 
dividida em duas condições distintas: o marasmo (deficiência de proteínas 
e calorias) e o kwashiorkor (deficiência de proteínas).
A desnutrição é comum durante doenças, recuperação de traumatismo 
e hospitalização. Em crianças, especialmente, tem relação com questões 
socioeconômicas e culturais em que ocorre a privação ou a oferta 
ineficiente de alimentos.
Os efeitos da desnutrição são disseminados em diversas funções 
corporais. Consistem em perda da massa muscular, cura deficiente das 
feridas, comprometimento da função imunológica, diminuição do apetite, 
perda de cálcio e de fosfato do osso e comprometimento do crescimento, 
podendo, em casos mais graves, levar à morte. O tratamento da desnutrição 
deve ser realizado o mais precocemente possível, sempre acompanhado por 
uma equipe multidisciplinar.
Na sequência, vimos que a caquexia é uma síndrome clínica complexa 
caracterizada pela presença de diversos sintomas como anorexia, perda de 
peso, saciedade precoce, perda de massa muscular e frequentemente da massa 
gorda, anemia e edema.
Além dessas características, a caquexia também é caracterizada 
como um quadro inflamatório crônico. Atrelado a esse fato está o 
aumento da expressão de diversas substâncias, como as citocinas 
pró-inflamatórias e quimiocinas. Pacientes acometidos pelo câncer, aids, 
doenças cardiovasculares e outras doenças hipermetabólicas podem 
desenvolver a caquexia.
A caquexia pode ser subdivida de acordo com sua gravidade em pré, 
caquexia e caquexia refratária, sendo essa última a de maior gravidade, em 
que pacientes não respondem a tratamento de cura.
A presença de caquexia está diretamente relacionada ao pior 
prognóstico dos pacientes, e o tratamento multidisciplinar é fundamental 
para a reversão do quadro e de suas possíveis complicações.
84
Unidade I
Também estudamos a sarcopenia, caracterizada como deterioração 
progressiva da capacidade muscular, que afeta principalmente indivíduos 
idosos. É uma doença muscular esquelética progressiva e generalizada 
associada a uma maior chance de quedas, fraturas, deficiência física e 
mortalidade. Essas alterações musculares podem afetar a qualidade de vida 
dos idosos, causando perda de autonomia e aumento da morbimortalidade. 
A perda de massa e força muscular pode ser resultante de diversos processos, 
entre os quais podemos citar: redução dos níveis de diversos hormônios, 
sedentarismo, obesidade, tabagismo, alterações do sistema nervoso, presença 
de processo inflamatório crônico, aspectos nutricionais, como inadequada 
ingestão proteica, anorexia e fatores genéticos.
Posteriormente, vimos que a lesão renal aguda (LRA) refere-se à 
redução aguda e potencialmente reversível da função renal. Ela apresenta 
alta prevalência em pacientes gravemente enfermos em unidades de 
tratamento intensivo. A lesão renal aguda caracteriza-se por redução 
da TFG, acúmulo de produtos nitrogenados no sangue (azotemia) e 
alterações dos líquidos e eletrólitos corporais.
A lesão renal aguda é classificada, quanto à sua origem, em pré-renal, 
renal (intrínseca) ou pós-renal. A LRA pré-renal tem como principais causas 
a hipovolemia, os estados de choque, a insuficiência cardíaca, a cirrose, 
a nefropatia isquêmica, o uso de Aine ou Ieca, entre outros. Já LRA renal 
caracteriza-se pela lesão aguda parenquimatosa propriamente dita, e 
entre suas principais causas podemos citar: trauma, choque, hemólise 
intravascular, uso de medicamentos ou venenos, nefrite intersticial aguda, 
vasculites, glomerulonefrites e trombose da veia renal bilateral. Por fim, a 
LRA pós-renal decorre da obstrução do trato urinário por obstrução ureteral 
bilateral ou da obstrução vesical.
A lesão renal aguda é frequentemente reversível, desde que a 
identificação das causas e seu tratamento seja realizado adequadamente e 
de forma precoce.
Estudamos, ainda, que a DRC vem aumentando sua prevalência no Brasil 
e no mundo. É uma doença multifatorial que inicialmente é assintomática 
até evoluir para seu estágio avançado, sendo frequentemente detectada 
tardiamente, comprometendo, dessa forma, seu controle e tratamento e 
promovendo uma piora do prognóstico do paciente.
A DRC é caracterizada por uma redução da TFG e/ou evidências de 
dano renal parenquimatoso. As consequências da destruição dos néfrons 
na DRC consistem em alterações da filtração, reabsorção e funções 
endócrinas dos rins.
85
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Pacientes acometidos com DRC podem apresentar acúmulo de 
produtos de degradação nitrogenados e alteração na excreção de sódio e 
de água, bem como na regulação dos níveis corporais de potássio, fosfato, 
cálcio e magnésio, além de distúrbios esqueléticos, anemia, distúrbios 
cardiovasculares, distúrbios neurológicos, disfunção gastrintestinal e 
alterações cutâneas desagradáveis.
O conhecimento da prevalência da DRC e os fatores de risco e de proteção 
são essenciais para o estabelecimento de medidas de prevenção e de 
tratamento da doença, as quais devem incluir uma equipe multiprofissional, 
de modo que o tratamento seja o mais amplo e efetivo possível.
Também estudamos nesta unidade que o câncer, por definição, é 
o conjunto de mais de 100 doenças. A partir dessa definição, podemos 
compreender a complexidade que está a sua volta. A etiologia do 
câncer é multifatorial: temos a participação de fatores ambientais e 
genéticos e a interação entre eles. O processo de carcinogênese, ou seja, 
o desenvolvimento do câncer, a patogenia e mecanismos moleculares e 
epigenéticos envolvidos continuam sendo estudados a fim de elucidar 
ainda mais todos esses processos.
As manifestações clínicas são heterogênease dependem da localização 
do tumor primário, e o tipo, localização e estadiamento do tumor são 
determinantes para a escolha do tratamento. Portanto, devido à complexidade 
de se conhecer, diagnosticar e tratar o câncer, é de fundamental importância 
a integração de uma equipe multidisciplinar que seja capaz de promover o 
melhor tratamento ao paciente, objetivando sempre a possibilidade de um 
bom prognóstico e de garantir qualidade de vida.
Por fim, vimos que a aids é uma doença infecciosa do sistema 
imunológico causada por HIV, um retrovírus que provoca imunossupressão 
acentuada. O HIV é transmitido de um indivíduo para outro através de 
contato sexual, contato de sangue com sangue ou perinatal.
O diagnóstico deve ser realizado o mais precocemente, assim como o 
início do tratamento, que se baseia na terapia antirretroviral e no trabalho 
de uma equipe multidisciplinar, cujos objetivos principais são diminuir 
a carga viral, diminuir as implicações dos efeitos adversos gerados pela 
terapia antirretroviral, adequar e preservar o estado nutricional e promover 
a qualidade de vida ao paciente.
86
Unidade I
 Exercícios
Questão 1. Leia o texto a seguir:
A relevância de estudar a desnutrição infantil do ponto de vista ético-profissional é primordial, pois 
não se trata apenas de uma patologia clínica quando o organismo não recebe os nutrientes adequados 
e necessários para manter a homeostase fisiológica, ocasionada pela escassez de alimentos (ou má 
absorção) ou em decorrência de doenças. Desnutrição é também um estado oriundo de determinantes 
sociais diversos, como a pobreza, o baixo nível de cultura da população, o desemprego ou o subemprego 
familiar, o saneamento básico precário, a falta de moradia ou a moradia precária e a inexistência de 
políticas públicas voltadas para atender a população no que se refere a esses fatores.
A desnutrição proteica é um problema nutricional encontrado em países em desenvolvimento 
que leva ao comprometimento da saúde e à diminuição da atividade física e intelectual. Isso implica 
danos à ordem econômica, política e social, aumentando o risco de doenças e demandando elevados 
investimentos por parte do sistema de saúde.
Adaptado de: ALBUQUERQUE, C. R. et al. Importância da nutrição na prevenção do kwashiorkor: 
uma revisão de literatura. Revista Científica UMC, v. 3, n. 2, p. 1-10, 2018.
Com base na leitura e nos seus conhecimentos, avalie as afirmativas:
I – O kwashiorkor é uma forma de desnutrição associada à diminuição de ingestão proteica 
mencionada no texto. É mais leve do que o marasmo e é causado por deficiência, embora pequena, 
de proteína.
II – No kwashiorkor, o comprometimento da saúde ocorre devido a uma extensa perda proteica 
visceral, o que leva à diminuição dos níveis de albumina no plasma e dá origem, nas crianças, a 
edemas, descamação da pele, cabelos descorados, anorexia e extrema apatia, entre outros sintomas 
menos frequentes.
III – O quadro de desnutrição, por si só, já é preocupante. Contudo, dele decorre o comprometimento 
da função imunológica, que leva a infecções concomitantes e recorrentes.
É correto o que se afirma em:
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) II e III, apenas.
D) I e II, apenas.
E) I, II e III.
Reposta correta: alternativa C.
87
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Análise das afirmativas
I – Afirmativa incorreta.
Justificativa: de fato, o kwashiorkor é, juntamente com o marasmo, uma das formas de desnutrição 
energético-proteica, ou seja, uma depleção dos tecidos corporais magros causada pelo consumo 
insuficiente de nutrientes (proteínas e calorias) ou por uma combinação de inanição e estresse catabólico. 
O kwashiorkor, especificamente, está associado a pouca ou nenhuma ingestão de proteína. Contudo, 
trata-se de uma forma de desnutrição mais severa (e não mais leve) do que o marasmo e é causado por 
grande (e não pequena) deficiência de proteína.
II – Afirmativa correta.
Justificativa: houve a correta relação entre a deficiência e os sintomas causados. Além dos sintomas 
mencionados, também podem ser observadas lesões da pele na face, nos membros e no períneo, e os 
cabelos passam a ter uma cor de areia ou avermelhada, com despigmentação linear. Ocorrem deficiências 
generalizadas do crescimento e debilidade muscular (porém a gordura subcutânea está normal, visto que 
a ingestão de calorias é adequada). Outras manifestações consistem em lesões cutâneas, hepatomegalia, 
distensão abdominal, extremidades frias, redução do débito cardíaco e taquicardia.
III – Afirmativa correta.
Justificativa: sem dúvida, a desnutrição altera o perfeito funcionamento do organismo. Conforme 
destacado no texto do enunciado, o organismo “não recebe os nutrientes adequados e necessários 
para manter a homeostase fisiológica, ocasionada pela escassez de alimentos (ou má absorção) ou em 
decorrência de doenças”. Esse estado desestabiliza o sistema imunológico e torna o corpo suscetível a 
infecções frequentes enquanto o estado nutricional não é recuperado.
Questão 2. Leia o texto a seguir:
A lesão renal aguda (LRA) é definida como uma diminuição da função renal, sendo uma complicação 
grave que está associada a um aumento na morbimortalidade e apresenta uma alta incidência nas 
unidades de terapia intensiva (UTI), chegando a ocorrer em 50% dos pacientes. Durante o tempo de 
evolução na UTI, a presença de modificações nas funções dos órgãos interfere na condição nutricional 
do paciente crítico, sendo a LRA uma condição patológica, que afeta o metabolismo hídrico, eletrolítico 
e ácido-básico, além de interferir na transformação de todos os macronutrientes. Entre as alterações, 
citam-se a hiperglicemia, a hipertrigliceridemia e o hipercatabolismo. O efeito da associação dessas 
condições metabólicas, a imobilização do paciente e o suporte nutricional inadequado interferem 
diretamente na evolução clínica do paciente crítico.
A terapia nutricional (TN) deve ser aplicada adequadamente, objetivando promover a redução 
da morbimortalidade, a diminuição da resposta catabólica, além de contribuir para um menor tempo de 
internação e, como consequência, a redução no custo do tratamento. O estado nutricional inadequado 
limita a eficácia do tratamento médico e a intervenção nutricional, pois resulta em sérias consequências 
88
Unidade I
para pacientes gravemente enfermos cujo estado de saúde já é comprometido, aumentando o risco de 
infecção e diminuindo a função renal e hepática e o funcionamento do sistema imunológico.
Adaptado de: DE ARAÚJO, L. P. et al. Terapia nutricional e adequação calórico-proteica em 
pacientes críticos com lesão renal aguda. Revista Contexto & Saúde, v. 20, n. 41, p. 36-46, 2020.
O texto faz referência à relação entre o estado nutricional do paciente e a lesão renal aguda (LRA). 
Com base na leitura e nos seus conhecimentos, analise as afirmativas e a relação entre elas:
A terapia nutricional enteral é considerada um importante tratamento no manejo do paciente crítico 
com lesão renal aguda (LRA).
Porque
Pacientes com LRA manifestam alterações em seu metabolismo, com cascatas de reações que levam 
ao maior risco de desnutrição.
Assinale a alternativa correta:
A) A primeira afirmativa é falsa, e a segunda afirmativa é verdadeira.
B) A primeira afirmativa é verdadeira, e a segunda afirmativa é falsa.
C) As duas afirmativas são verdadeiras, e a segunda afirmativa justifica a primeira.
D) As duas afirmativas são verdadeiras, e a segunda afirmativa não justifica a primeira.
E) As duas afirmativas são falsas.
Resposta correta: alternativa C.
Análise das afirmativas
I – Afirmativas verdadeira.
Justificativa: garantir a adequada oferta energética ao paciente crítico com LRA constitui um grande 
desafio porque, não raro, ele está tão debilitado que não consegue se alimentar por via oral. Nesses 
casos, a terapia nutricional enteral (TNE) apresenta-se como a primeira opção de nutrição adequada. 
Contudo, o início precoce da TNE deve ser evitado em pacientes com choque descontrolado,hipoxemia 
e acidose não controladas, sangramento gastrointestinal descontrolado, isquemia intestinal aberta, 
obstrução intestinal, síndrome do compartimento abdominal ou fístula de alto débito se o acesso 
à alimentação distal confiável não for possível. O estabelecimento da terapia nutricional adequada 
garantirá o suprimento das necessidades energético-proteicas, levando, possivelmente, a um melhor 
resultado clínico.
89
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
II – Afirmativa verdadeira.
Justificativa: o texto do enunciado valida essa afirmativa ao apontar que “durante o tempo de 
evolução na UTI, a presença de modificações nas funções dos órgãos interfere na condição nutricional 
do paciente crítico, sendo a LRA uma condição patológica, que afeta o metabolismo hídrico, eletrolítico 
e ácido-básico, além de interferir na transformação de todos os macronutrientes. Entre as alterações, 
citam-se a hiperglicemia, a hipertrigliceridemia e o hipercatabolismo”. Portanto, é correto associar a 
desnutrição às mudanças no metabolismo decorrentes da LRA.