HERPES ZOSTER - SP03

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FACULDADE AGES
202
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Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias
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SP0
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) Renata D’Onofrio Moraes (
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erpes Zoster
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1. Introdução;
· O vírus varicela-zóster (VVZ) é um patógeno que persiste de forma latente no sistema nervoso por toda a vida do indivíduo após a infecção primária (varicela – catapora).
· O herpes-zóster (HZ) é uma doença infecciosa relativamente comum provocada pela reativação do VVZ, caracterizada por manifestações cutâneas dolorosas.
· A doença pode evoluir para a cura em poucas semanas ou se estender por meses ou anos.
· Na maioria dos casos, o vírus parece propagar-se de um ou mais gânglios e acompanhar o trajeto do nervo correspondente, infectando a região da pele, através do nervo espinhal.
· Dependendo do dermátomo envolvido, um bom diagnóstico é realizado através de um exame clínico e, por vezes, com testes laboratoriais que detectam anticorpos IgM do VVZ, que são ativados durante a varicela ou zóster.
· Estudos apontam a existência de fatores de riscos associados às infecções pelo VVZ, tendo como principal fator de risco para herpes-zóster o aumento da idade.
· A incidência em crianças alcança uma em cada 1000 crianças por ano.
· Em idosos > 80 anos, a doença chega a acometer 10 em cada 1000 adultos por ano.
· Outros fatores de risco são: sexo feminino, raça negra e história familiar positiva para a doença.
2. Epidemiologia;
· O risco vitalício de herpes-zóster para os indivíduos com histórico de varicela é de 10 a 15%, e 75% dos casos ocorrem após os 45 anos de idade.
· O herpes-zóster em crianças tende a ser mais brando que nos adultos e menos frequentemente associado à neuralgia pós-herpética.
· Um risco aumentado de herpes-zóster na infância é descrito em crianças que adquirem varicela no 1º ano de vida, bem como naquelas cujas mães têm infecção pelo VVZ no terceiro trimestre da gravidez.
· Afeta com mais frequência, podendo também ser mais grave, crianças que recebem terapia imunossupressora para neoplasias malignas ou outras doenças e nas contaminadas pelo HIV.
· As crianças imunocomprometidas podem apresentar um herpes-zóster mais grave, similar ao dos adultos, inclusive com neuralgia pós-herpética.
· Crianças gravemente imunocomprometidas, particularmente aquelas com infecção pelo HIV, podem apresentar doença cutânea não usual, crônica ou recorrente, retinite ou doença do sistema nervoso central (SNC) sem erupção.
· Pessoas com imunidade diminuída das células T, como os transplantados em uso de terapia imunossupressora, os infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os pacientes com linfoma ou leucemia, também estão em maior risco de desenvolver a doença, bem como de desenvolver formas mais graves, com quadros prolongados, recorrentes ou acometendo múltiplos dermátomos e órgãos.
· Os pacientes imunocomprometidos também são passíveis de manifestar uma forma cutânea disseminada que mimetiza a varicela, bem como disseminação visceral com pneumonia, hepatite, encefalite e coagulopatia intravascular disseminada.
3. Etiologia;
· O vírus varicela-zóster (VVZ), é um alfa-herpes-vírus exclusivamente humano, que mede cerca de 180-200 nm de diâmetro, apresenta forma icosaédrica e invólucro cujas características morfológicas se aproximam à do herpes simples.
· Os membros da família herpesvírus são morfologicamente indistintos e apresentam como característica comum o fato de permanecerem em estado latente durante toda a vida do indivíduo, com recrudescências por ocasião de imunodepressão.
· Esses vírus são envelopados com genomas de DNA de dupla fita que codificam mais de 70 proteínas, incluindo as proteínas que são alvos da imunidade celular e da humoral. 
· A replicação do vírus envolve a síntese da timidinaquinase, o que torna o vírus suscetível à inativação por drogas antivirais como o aciclovir.
· Existe somente um sorotipo do vírus VVZ. 
· O vírus é facilmente isolado do líquido das lesões vesiculares na varicela e no herpes-zóster.
· O VVZ é transmitido pelas secreções respiratórias e pelo líquido das lesões cutâneas tanto na disseminação pelo ar como por contato direto.
· Os pacientes com herpes-zóster também são contagiosos, com período de transmissibilidades semelhantes ao da varicela, porém com uma contagiosidade menor do que a da infecção primária por varicela.
· A varicela é contagiosa de 24 a 48 horas antes da erupção, até que as vesículas se tornem crostosas, o que ocorre geralmente 3 a 7 dias após o início da erupção.
4. Patogenia;
· O VVZ determina uma infecção latente nas células dos gânglios sensoriais em todos os indivíduos que sofrem a infecção primária.
· A manifestação do quadro de herpes-zóster, por seu turno, decorre da reativação e replicação dos vírus latentes nos gânglios dos nervos espinais ou cranianos e seu transporte retrógrado à pele.
· É conhecida a associação do herpes-zóster com traumatismos, intervenções cirúrgicas, aplicação de raios X e, principalmente, com estados de imunodepressão por leucemias, linfomas, corticoterapia e em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV).
· A pele e as mucosas são os tecidos mais frequentemente atingidos na doença. 
· Alterações nucleares e do citoplasma são encontradas nas células epiteliais, sendo mais características as inclusões intranucleares acidófilas. 
· Estas, observadas nas células da base das vesículas ou no próprio líquido vesicular, ocorrem igualmente na varicela e no herpes-zóster.
· A degeneração celular e o edema intercelular dão origem às vesículas, nas quais são encontrados neutrófilos e restos celulares. 
· Em gânglios espinais e nervos periféricos, é notado um processo inflamatório com infiltrado mononuclear e necrose.
· Nos pulmões, as alterações histopatológicas são predominantemente do tipo intersticial, com infiltrado mononuclear e presença de corpúsculos de inclusão em células do trato respiratório.
5. Manifestações Clínicas;
· O quadro clínico geralmente inicia com sintomas prodrômicos de dor, mal-estar, febre baixa, prurido e sensibilidade localizada.
· Na sequência, surge uma erupção cutânea, inicialmente com máculas e pápulas, evoluindo para vesículas, pústulas e crostas.
· Novas lesões podem aparecer após 3 a 5 dias, apesar da terapia antiviral. 
· A erupção geralmente fica seca, com crostas, em 7 a 10 dias, sendo que há resolução das lesões após um período médio de 2 a 3 semanas.
· A primeira manifestação é a dor na área correspondente ao trajeto do nervo afetado; de instalação súbita ou insidiosa, de intensidade que pode ser desde muito discreta até intolerável, ela precede as primeiras lesões cutâneas em 3 a 5 dias, sendo acompanhada por febre discreta, cefaleia e mal-estar geral.
· No início, as lesões cutâneas são eritematopapulosas, evoluindo rapidamente para papulovesiculosas e papulopustulosas e agrupam-se dentro de um ou, menos comumente, dois dermátomos adjacentes.
· Apresentam-se reunidas em pequenos grupos, situados em um ou mais dermátomos, podendo haver acometimento de mucosas compreendidas nesses dermátomos.
· É característico do herpes-zóster ser unilateral, não ultrapassando a linha média do corpo.
· As regiões mais comprometidas são a torácica (nervos intercostais, 53% dos casos), a cervical ou axilar (20%), o trigêmeo (15 %) e a lombossacra (11%).
· Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em localizações atípicas e, geralmente, disseminadas.
· Quase sempre, há queda das crostas em 15 a 20 dias, com cura total.
· Em alguns casos de zóster oftálmico, podem ocorrer complicações graves, deixando lesões de córnea como sequela.
· Em indivíduos imunodeprimidos, pode haver generalização do quadro, denominado herpes variceliforme, de prognóstico bastante sombrio.
· O envolvimento do VII par craniano leva a uma combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo denominada síndrome de Hamsay-Hunt, com prognóstico de recuperação pouco favorável.
· Zóster em dermátomos cervicais pode estar associado à paresia de membros superiores e até à paralisia diafragmática; 
· Zóster lombossacralpode ser acompanhado por paresia de membros inferiores, disfunção da bexiga, retenção urinária e cistite hemorrágica e hemorragia renal maciça.
6. Diagnóstico;
· A maioria dos casos de herpes-zóster é diagnosticada clinicamente, sem a necessidade de exames complementares. 
· Várias patologias cutâneas podem se apresentar de forma semelhante, devendo ser lembradas no diagnóstico diferencial.
	Doença
	Características
	Impetigo
	Caracterizado por máculas, seguidas por vesículas ou pústulas, que se rompem formando crostas melicéricas. A dor, quando presente, não é intensa, sendo geralmente em queimação. Pode haver prurido. Geralmente localizado em face ou extremidades, sem distribuição em dermátomo
	Dermatite de Contato
	É uma erupção localizada, sem distribuição em dermátomo, com relação topográfica com o agente causador. Pode ser uma reação alérgica ou irritativa. A remoção do agente causador é importante para a resolução do quadro.
	Dermatite Herpetiforme
	Pápulas e vesículas eritematosas, muito pruriginosas, distribuídas simetricamente, predominando nas superfícies extensoras dos cotovelos (em 90% dos pacientes), joelhos (30%), nádega, sacro, ombros e couro cabeludo. A erupção é recorrente, predominando nos meses mais quentes. Está associada à doença celíaca, embora na maioria das vezes os sintomas intestinais não estejam presentes. A confirmação diagnóstica é por meio de biópsia da lesão cutânea
	Herpes Simples
	Caracterizado por cachos de vesículas dolorosas em base eritematosa, frequentemente precedidas por dor e/ou prurido. As lesões geralmente se localizam em região oral ou genital, sem a distribuição em dermátomo. Eventualmente podem ter uma distribuição mais extensa, lembrando o herpes-zóster. Deve-se considerar essa hipótese em casos recorrentes de herpes-zóster, devendo ser feita a diferenciação por meio de exames complementares.
· O diagnóstico tem maior probabilidade de ser herpes-zóster em pessoas com história prévia conhecida de varicela e com todas as manifestações clássicas: pródromos de dor, erupção cutânea e distribuição em dermátomo. 
· Entretanto, a pessoa pode não lembrar de ter tido varicela, e o herpes-zóster também pode se manifestar de forma atípica, resultando em dúvida diagnóstica. 
· Exemplos incluem apresentação visceral, ausência de erupção cutânea e presença de lesões cutâneas disseminadas, essa última sendo mais comum nos imunocomprometidos. 
· Esses casos com maior dificuldade diagnóstica devem ser avaliados pelo dermatologista ou infectologista.
· Embora o diagnóstico geralmente seja clínico, para casos com maior dificuldade diagnóstica podem ser úteis exames complementares (imunofluorescência direta para o antígeno do VVZ ou reação em cadeia da polimerase – PCR – para o DNA do VVZ, em células coletadas na base da lesão).
· IgG e IgM também podem ser utilizados.
7. Tratamento;
· Na maioria dos casos, o zóster é autolimitante, e o tratamento com analgésicos é suficiente.
· A primeira linha de tratamento do HZ consiste em proteger a pele envolvida, acelerar a cicatrização das lesões, diminuir a severidade e duração da dor aguda e crónica, melhorar a qualidade de vida dos doentes e minimizar o risco de complicações.
· As medicações antivirais podem ter um pouco de efeito na severidade da dor aguda e na duração das lesões da pele.
· A terapia antiviral com aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir é recomendada para todos os pacientes imunocomprometidos com herpes-zóster, bem como para os imunocompetentes com idade igual ou superior a 50 anos, dor moderada ou grave, erupção cutânea severa ou envolvimento fora do tronco.
· Esses três medicamentos têm eficácia comprovada por ensaios clínicos randomizados em termos de redução da formação de novas lesões, aceleração da resolução das lesões já existentes e diminuição da intensidade da dor aguda.
· O tratamento com valaciclovir ou fanciclovir parece ser superior ao tratamento com aciclovir para redução da dor associada ao herpes-zóster, exigindo, ainda, menos doses diárias, apesar de um preço mais elevado.
· O tratamento geralmente é prescrito por 7 dias na ausência de complicações do herpes-zóster.
	Medicação
	Posologia
	Aciclovir
	800mg, 5x/dia, por 7 a 10 dias.
	Fanciclovir
	500mg, 3x/dia, por 7 dias.
	Valaciclovir
	1000mg, 3x/dia, por 7 dias.
· As evidências estão bem estabelecidas quando a medicação antiviral é iniciada em até 72h após o início da erupção das lesões, porém muitos especialistas recomendam o início mesmo após 3 dias, em casos de novas lesões na pele ainda aparecendo ou complicações do herpes-zóster presentes.
· Os efeitos colaterais mais frequentes dos antivirais são dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaleia e tontura.
· Aciclovir venoso é recomendado para imunocomprometidos hospitalizados e na presença de complicações neurológicas graves.
· Dor: os opioides, como Tramadol, são utilizados para dores mais intensas, enquanto, para dores leves os AINEs, paracetamol ou dipirona podem ser administrados.
· Prurido: pode ser aliviado com loção de calamina.
· Neuralgia pós-herpética: tem sido tratada com analgésicos, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina), anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina), estimulação nervosa elétrica percutânea, biofeedback, bloqueio nervoso e anestésicos tópicos (adesivo de lidocaína).
· Terapias combinadas, como anticonvulsivante e antidepressivo tricíclico, ou um opiáceo e anticonvulsivante, têm sido mais eficazes do que monoterapia.
8. Complicações;
· As complicações mais conhecidas e temidas do herpes-zóster são as afecções neurológicas, as oftalmológicas e a neuralgia pós-herpética.
· Dentre as neurológicas, as mais importantes são os ataques isquêmicos transitórios, a paralisia facial e a Síndrome de Ramsey Hunt (herpes-zóster acometendo o ouvido). 
· As oftalmológicas ocorrem principalmente na distribuição do nervo trigêmeo, podendo incluir ceratite, esclerite, uveíte, necrose aguda da retina e conjuntivite.
· A principal complicação do herpes-zóster é a nevralgia pós-herpética, definida como dor persistente em mais de 4 a 6 semanas após a erupção cutânea.
· A sua incidência é claramente associada com a idade, atingindo cerca de 40% dos indivíduos acima de 50 anos; é mais frequente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.
· Síndrome de Reye: patologia rara que gera inflamação cerebral e passível de levar à morte caso esteja associada ao uso de AAS.
· Infecção do feto, durante a gravidez, podendo causar uma embriopatia, com síndrome da varicela congênita.
· Varicela disseminada ou varicela hemorrágica em pessoas com imunidade deprimida. 
· Dados da literatura científica indicam que pacientes que fazem uso de medicamentos anti-TNF para o tratamento de doenças inflamatórias crônicas apresentam uma menor probabilidade de desenvolver a neuralgia pós-herpética.
· Outras complicações incluem: ataxia cerebelar aguda e infecção bacteriana secundária na pele.
9. Prevenção;
· A vacina em uso atualmente no país é associada com sarampo, caxumba e rubéola (Tetra Viral) que, no programa nacional de imunização, está indicada para dose única aos 15 meses de vida.
· A vacinação em dose única é efetiva principalmente na prevenção de formas graves da doença.
· Em 2006, a FDA aprovou uma vacina para herpes-zóster, aprovada recentemente no Brasil pela Anvisa e indicada para pacientes acima de 60 anos.
· Ela é composta de vírus vivo atenuado com composição de vírus mais elevada, de modo a ser capaz de estimular uma resposta imunológica adequada.
· Essa vacina esta recomendada em dose única para indivíduos não imunocomprometidos acima de 60 anos.
10. Referências;
1. Veronesi: tratado de infectologia / editor científico Roberto Focaccia. -- 5. ed. rev. e atual. -- São Paulo: Editora Atheneu, 2015.
2. ARAÚJO, Charles Robson de; SILVA, Tatiana Soares da. Herpes-zoster: diagnóstico e implicações do vírus varicela-zoster. 2019.
3. COELHO, Pedro Alexandre Barreto et al. Diagnóstico e manejo do herpes-zóster pelo médico de família e comunidade. RevistaBrasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 9, n. 32, p. 279-285, 2014.
4. PORTELLA, Ana Virgínia Tomaz; SOUZA, Liane Carvalho de Brito de; GOMES, Josenília Maria Alves. Herpes-zóster e neuralgia pós-herpética. Revista Dor, v. 14, p. 210-215, 2013.