Punção Lombar

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(
Toce
 II
 
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Punção Lombar
1. Introdução;
· A punção liquórica pode ser feita nos espaços subaracnóideos, sendo lombar (local mais frequente) e suboccipital; ou no sistema ventricular, sendo transfontanelar (em lactentes), por meio de trepanação craniana e, excepcionalmente, supraorbitária.
· O correto posicionamento do paciente é o fator isolado mais importante para uma punção eficaz e atraumática.
2. Considerações anatômicas;
· Em adultos, a medula termina no nível vertebral L2, portanto, a punção deve ser feita abaixo desse nível, preferencialmente entre os processos espinhosos de L3 e L4. 
· Deve-se traçar uma linha imaginária entre as espinhas ilíacas posterossuperiores e encontrar o local adequado na intersecção com a linha mediana. 
· Os planos a serem ultrapassados em sequência posteroanterior são: pele, subcutâneo, ligamento supraespinal, ligamento interespinal, ligamento amarelo, dura-máter e, finalmente, o espaço subaracnóideo, contendo líquido cefalorraquidiano.
3. Indicações;
· Punções Diagnósticas;
· Doenças infecciosas (meningite).
· Doenças inflamatórias (desmielinizantes).
· Afecções mecânicas (compressões medulares pela manobra de Queckenstedt-Stookey, hipertensão intracraniana, hidrocefalia de pressão normal).
· Doenças neoplásicas (câmara de sedimentação).
· Punções Terapêuticas;
· Punção de alívio em casos de neurocriptococose, após neurocirurgia endoscópica ou tratamento de fístulas liquóricas adquiridas (pós-cirúrgicas ou pós-traumáticas).
· Injeção intratecal de medicamentos.
4. Contraindicações;
· Lesão expansiva intracraniana.
· Hidrocefalia obstrutiva.
· Há o risco de piora neurológica aguda e, em alguns casos, de coma seguido por parada respiratória (hérnia de uncus), caso a punção seja realizada em vigência de lesão expansiva intracraniana ou hidrocefalia obstrutiva Infecção no local da punção. 
· Discrasia sanguínea (contagem de plaquetas < 50.000).
· Portadores de disrafismos espinais.
5. Avaliação e preparo do paciente;
· Exame neurológico à procura de sinais focais (déficit de nervos cranianos, déficit motor, anormalidade de reflexos) e sinais de hipertensão intracraniana (papiledema).
· Tomografia computadorizada de crânio, se houver suspeita de lesão expansiva ou hipertensão intracraniana.
· Coagulograma completo: contagem de plaquetas (> 50.000) e tempos de protrombina e tromboplastina parcial ativada.
· Explicar o procedimento ao paciente e aos familiares, relatando suas complicações potenciais e obtendo consentimento por escrito, se possível.
6. Posicionamento;
· O paciente deve estar deitado de lado, na borda do leito.
· Joelhos e cabeça flexionados, flexionando, assim, a coluna vertebral e abrindo os espaços intervertebrais.
· Travesseiros entre as pernas e embaixo da cabeça e dos braços ajudam a manter a coluna reta, paralela à cama.
7. MATERIAL;
· Principal;
· Agulha de punção lombar (nº 20) para uso geral. 
· Quanto maior o número, menor o diâmetro.
· Tubos de ensaio Manômetro.
· Antissepsia;
· Gazes estéreis.
· PVP-I ou clorexidina alcoólica.
· Luvas estéreis.
· Campos estéreis (opcionais).
· Anestesia;
· Seringa.
· Agulha.
· Lidocaína a 2% sem vasoconstritor.
8. Técnica;
· Posicionar o paciente.
· Realizar antissepsia e colocar campos estéreis, estendendo-se a antissepsia até a espinha ilíaca para confirmar o local a ser puncionado.
· Aplicar botão anestésico de 1 cm na pele e logo abaixo dela (opcional).
· Introduzir a agulha perpendicularmente à pele, na linha mediana, exatamente entre os dois processos espinhosos escolhidos (L3-L4, de preferência).
· O bisel da agulha deve estar voltado para cima (lateral do paciente), tornando mais fácil a sua passagem entre os ligamentos e a dura-máter, que apresentam fibras longitudinais.
· Caso a agulha não progrida e seja percebida resistência compatível com osso, retirar a agulha até o subcutâneo e introduzi-la outra vez, ligeiramente angulada em direção à cabeça.
· Na maioria dos pacientes, após 3,5 a 4 cm, o ligamento amarelo e a dura-máter apresentarão uma resistência maior, que deve ser vencida.
· Vencida essa resistência e percebida a sensação de pop, retirar o guia e girar a agulha 45°, até que o bisel fique voltado para cima. 
· Se o liquor não fluir, recolocar o guia, avançar por mais 3 mm e retirar novamente o guia. 
· Se não for bem-sucedido, repetir o procedimento até ser encontrada uma resistência firme (corpo vertebral, disco intervertebral ou ligamento longitudinal posterior) ou o paciente se queixar de dor em uma das pernas. 
· Se a dor for do lado direito, retirar a agulha até o subcutâneo e repetir o procedimento, inserindo a agulha ligeiramente voltada para o lado esquerdo.
9. Cuidados após o procedimento;
· Repouso e hidratação.
10. Complicações;
· Cefaleia por hipotensão liquórica.
· Herniação cerebelar.
· Hematoma intrarraquidiano.
· Meningite.
· Dor radicular.
· Empiema epidural.
11. Referências;
1. Procedimentos médicos: técnica e tática / Alexandre Campos Moraes Amato. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Roca, 2016.