Bloqueio do neuroeixo

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Bloqueio neiroeixo
Subaraqnóideo e Peridural
Com exceção da vértebra C1, as demais são
formadas por:
- corpo vertebral
- arco vertebral 
- canal vertebral 
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Revisão anatômica 
Esqueleto Axial
Coluna vertebral + cabeça + esterno =
Thais Passos - T1 ECC 2
Coluna vertebral
Composta por 33 vértebras
- 7 cervicais
- 12 torácicas
- 5 lombares
- 5 sacrais
- 4 coccígeas 
Técnica de punção
A posição ideal para ter acesso ao neuroeixo
pelos processos espinhosos é que estejam
paralelos
- de T5 a T9 a angulação dos processos
espinhosos dificulta a punção mediana
- de T1 a T4 e de T10 a T12 a angulação dos
processos espinhosos favorece a punção
mediana
- de L1 a L5 também favorece.
Curvaturas
- Cervical: convexa ventralmente = LORDOSE 
- Torácica: côncava ventralmente = CIFOSE
- Lombar: convexa ventralmente = LORDOSE 
- Pélvica: côncava ventralmente = CIFOSE 
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O sacro articula-se superiormente com a 5˚
vértebra lombar e inferiormente com o cóccix
É a fusão de 5 vértebras e apresenta 4 fases
sendo 2 laterais, uma anterior e uma posterior
#OBS: Usa o hiato sacro como acesso ao
espaço epidural em crianças [Peridural caudal
ou Epidural sacra] - medula da criança é mais
longa. 
Thais Passos - T1 ECC 2
#OBS: é no disco interarticular onde ocorrem
as hérnias de disco. 
MEDULA
 Ocupa a maior parte do canal vertebral
saindo do forame magno até a primeira
vértebra lombar. 
*em geral no adulto.
O canal vertebral se estende além do término
da medula - até S2, então, existe nesses espaço
do canal vertebral (sem medula) raízes
nervosas/ meninges.
RELAÇÃO DOS NERVOS ESPINAIS COM AS
VÉRTEBRAS 
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- Cone medular: porção final e afunilada da
medula
- Filamento terminal: delgado filamento
meníngeo que dá suporte longitudinal à cauda
equina
- Cauda equina: meninges e raízes nervosas
dos nervos espinhais - contém nervos
correspondentes aos segmentos lombares (5),
sacrais (5) e coccígeo (1). A partir de L3 e L4 em
crianças e L1 e L2 em adultos. 
Camadas da medula 
Thais Passos - T1 ECC 2
#OBS: raqui tem efeito mais rápido pois ela
fura a dura-mater e coloca a droga na
intimidade (no liquor), enquanto a peridural
demora um pouco mais porque atravessa
apenas o ligamento amarelo e não ultrapassa a
dura-mater. 
 O 1˚ nervo cervical emerge entre o crânio
e o Atlas (C1) e os nervos cervicais C2 a C7
continuam emergindo através do canal
vertebral ACIMA da vértebra
 O 8˚ nervo (C8) emerge entre C7 e T1, e os
demais nervos saem ABAIXO da vértebra
correspondente. 
Estrutura dos nervos espinais
Propriedades do líquor 
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Dermátomos
Representam a sensibilidade cutânea e a
correspondência com as raízes espinais. 
Thais Passos - T1 ECC 2
LÍQUOR
- Circula pelo espaço subaracnóideo entre a
aracnóide a pia-mater
- É produzido pelo plexo coróide e pelo epitélio
dos ventrículos e espaço subaracnóideo
- É reabsorvido nos vilos aracnóides 
DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO
Caminho para atingir o espaço
subaracnóideo:
Principais anestésicos locais e fatores
que influenciam em sua dispersão 
O espaço subaracnóide está localizado abaixo
da aracnóide, entre a pia-mater.
Pele - subcutâneo - ligamento supraespinhoso -
ligamento intraespinhoso e conjuntivo -
ligamento amarelo - espaço epidural - dura
mater - espaço subdural - aracnoide - espaço
subaracnóideo.
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Bloqueio do Neiroeixo
 Alterações fisiológicas
- A ligação dos anestésicos locais ao tecido
nervoso interrompe a transmissão nervosa
resultando em bloqueio neural.
- A anestesia do neuroeixo bloqueia a parte
simpática e somática (sensitiva e motora) do
SN, juntamente com os reflexos
compensatórios e atividade parassimpática
sem oposição. 
- A regressão do bloqueio segue a ordem
inversa: função motora, seguida pela
sensibilidade tátil, sensibilidade dolorosa e
sensação ao frio.
Anestesia subaracnóidea ou
Raquianestesia
 Administrada em pequeno volume de
solução, anestesia no espaço subaracnóide -
onde se encontra o LCR (abaixo do cone
medular - de L1 a L2) causando anestesia e
bloqueio motores completos. 
*indicada para cirurgias abdominais e de MMII
Thais Passos - T1 ECC 2
Como encontrar a via mediana
Manter o mandril até atingir o espaço
subaracnóideo
 
Injeção não deve causar dor ou parestesias
Paciente em DDH ou Trendelemburg
Volume de anestésico variável para
procedimento - nível desejado, tempo
cirúrgico, tempo de recuperação
 
#OBS: 
- paciente sentado: líquor com maior pressão =
líquor sai com mais clareza pelo canhão da
agulha ("pinga mais rápido")
- agulha biselada: menos lesão de fibra, menor
chance de perda de líquor quando tirar a agulha
e menor chance de cefaleia pós-raqui
- a cefaleia pós-raqui está diretamente ligada ao
diâmetro da agulha: quanto mais grossa maior a
chance de ter cefaleia
- Com o indicador, palpa-se a crista ilíaca e, com
o polegar, concomitantemente palpa-se a
apófise espinhosa na linha imaginária que une
as duas cristas ilíacas. Essa linha geralmente
passa pela apófise espinhosa de L4. No espaço
desejado faz-se infiltração 
- A punção da pele inicialmente é perpendicular
a ela e, posteriormente, se for necessário, uma
inclinação de 5 a 10 graus deve ser feita em
sentido cefálico 
Ao chegar no espaço subaracnóideo, deve-se
esperar pelo gotejamento do líquido
cefalorraquidiano 
 
 
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Fármacos adjuvantes
- Os opioides são utilizados pela via
subaracnóidea isoladamente ou em associação
com anestésicos locais 
- A utilidade dos opioides, serve não só para
potencializar os efeitos analgésicos no
perioperatório como para prover analgesia
pós-operatória.
#OBS: a clonidina é um agonista parcial do
adrenorreceptor alfa2, seu tempo de duração
é de até 100 min
Passos: preparação - posicionamento -
projeção - punção 
TÉCNICA RAQUIANESTESIA
Obter consentimento
Monitorização 
Sedação se necessária - leve
Separar material adequado: Agulhas
específicas, diâmetro externo em gauses
(22 - 29)
Antissepsia rigorosa - combinação de
clorexidina e álcool
Posicionamento adequado do paciente -
decúbito lateral ou sentado
Abordagem mediana - botão anestésico
 
Punção abaixo de L2
Introdução a 90˚ com a pele
Progressão suave da agulha através dos
planos até retorno do LCR
Thais Passos - T1 ECC 2
Relativas
- Incapacidade do paciente de cooperar com a
punção
- HIC
- Neurológicas: Mielopatia ou neuropatia
periférica, estenose vertebral, esclerose
amiotrófica e espinha bífida
- Cardíacas: estenose aórtica ou débito cardíaco
fico e hipovolemia 
- Hematológicas: tromboprofilaxia, coagulopatiahereditária e infecção
COMPLICAÇÕES
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Como o anestésico local se dispersa no
espaço subaracnóideo?
Absolutas 
 Depende da posição do paciente e da
baricidade do AL
- Isobárico: dispersão em faixa (no local)
- Hiperbárico: dispersão a favor da gravidade
- Hipobárico: dispersão contra a gravidade
INDICAÇÕES
- Procedimentos de extremidades inferiores,
pelve, períneo ou parte inferior do abdômen
com duração conhecida.
- Pacientes que desejam permanecer
acordados
- Comorbidades que aumentam risco da
anestesia geral
CONTRAINDICAÇÕES
- Recusa do paciente
- Sepse localizada
- Alergia de algum fármaco 
Como encontrar a via paramediana
- Agulha atravessa as estruturas e chega no
espaço subaracnóideo, a diferença é que a
agulha é introduzida a 1,5 cm da linha média (à
direita ou à esquerda) em um ângulo de 25º 
- Punção paramediana geralmente é utilizada
em pacientes idosos, assim como aqueles que
não conseguem encurvar a coluna ou que
estão impossibilitados de fletir os membros
inferiores 
Thais Passos - T1 ECC 2
Anestesia Peridural ou
Epidural
 Administrada no espaço epidural/peridural
que encontra-se entre a dura-mater e o
ligamento amarelo. É um espaço considerado
virtual onde há vascularização e absorção
sistêmica de drogas. 
- Se a cirurgia for em abdome superior ou
região torácica, a escolha do opioide pode ser
feita pela morfina que é hidrofílica (dispersa)
porque mesmo que a punção peridural seja na
região lombar a mórfica chegara aos
dermatomos mais altos 
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Caminho para atingir o espaço
epidural:
Anestésicos locais e fatores que
influenciam sua dispersão:
Pele - subcutâneo - ligamento interespinhoso e
conjuntivo - ligamento amarelo - espaço
epidural
Thais Passos - T1 ECC 2
Fármacos adjuvantes
- Os opioides são os mais utilizados porque
melhoram a qualidade da anestesia peridural
(morfina, fentanil, sufentanil)
- A clonidina (não opioide) é o lipofílico mais
utilizado por via peridural
- Para cirurgias de MMII e abdômen inferior é
indicado opioides lipofílicos pq ficarão
concentrados próximos ao local da injeção (já
que o local é rico em gordura)
TÉCNICA ANESTESIA PERIDURAL
Monitorização 
Sedação se necessária - leve
Separar material adequado: Agulhas
específicas (12 - 17)
Antissepsia rigorosa
Posicionamento adequado do paciente -
decúbito lateral ou sentado
Abordagem mediana - botão anestésico
 
Introdução a 90˚ com a pele
Progressão suave da agulha através dos
planos até identificação do espaço
peridural
Manter mandril até atingir os ligamentos
interespinhais
 
Injeção não deve causar dor ou parestesias
Paciente em DDH
Volume anestésico variável para
procedimento - nível desejado, tempo
cirúrgico, tempo de recuperação
Como o anestésico local se dispersa no
espaço subdural?
Absoluta 
 Em faixa
Não depende da posição do paciente ou da
baricidade do AL (diferente da raqui)
INDICAÇÕES
- Anestesia cirúrgica 
- Anestesia obstétrica
- Controle da dor aguda e crônica 
↳A anestesia peridural associada ou não à
sedação pode ser utilizada como técnica única
ou combinada à anestesia geral para uma
enorme variabilidade de procedimentos 
↳Também pode ser usada para cirurgias em
membros inferiores, região perineal, abdome e
tórax 
CONTRAINDICAÇÕES
- Recusa do paciente
- Infecção do sítio de punção (Risco maior de
meningite e abscesso peridural)
- Alergia a algum fármaco 
- Hipovolemia não corrigida (os pacientes
hipovolêmicos mantêm a pressão arterial por
mecanismo compensatório simpático, com
vasoconstrição periférica e taquicardia. O
bloqueio do neuroeixo anula a atividade
simpática resultando em vasodilação,
estagnação de sangue na periferia, diminuição
do retorno venoso com consequente redução
do DC e queda acentuada da PA)
- GIC (risco de herniação)
 
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Dogliotti: perda de resistência
Qualquer espaço intervertebral - exceto
cervical
Ligamento interespinal - ligamento
amarelo: aumento da resistência
 
MÉTODOS
“ A seringa é aspirada quando chega no vácuo”
- A agulha é inserida no ligamento amarelo, e
uma seringa contendo solução salina e uma
bolha de ar é acoplada em seu canhão. Após a
compressão da bolha de ar por meio de
aplicação de pressão no embolo da seringa, a
agulha é cuidadosamente avançada ate sua
entrada no espaço peridural, confirmada pela
característica de perda da reistência à pressão
do embolo da seringa, com fácil entrada de
fluido para dentro do espaço.
Thais Passos - T1 ECC 2
Gutierrez: aspiração da gota pendente 
- Aumento da resistência: progredir agulha mão
não- dominante; mão dominante: pressão
constante sobre o êmbolo da seringa. 
- Perda de resistência → abrupta (cai no vácuo)
- Dose teste: detecta injeção intravenosa ou
subaracnoidea. 
- Dor durante a injeção: mal posicionamento da
agulha ou catéter → raízes .
Relativa
Algumas complicações
- Doenças neurológicas indeterminadas 
- Cardíacas: estenose aórtica ou débito
cardíaco fico 
- Hematológicas: coagulopatia hereditário
(pode dar hematoma peridural) ou sepse (risco
de meningite e abscesso peridural)
Anestesia combinada
Raquiperidural
É uma alternativa indicada para bloqueios
neuroaxiais em que se pretende fazer
anestesia subaracnóidea e colocar o cateter
peridural simultaneamente 
Com essa técnica combinada é possível realizar
um bloqueio que tenha curta latência, seja
profundo, garantido pela injeção de anestésico
no espaço subaracnóideo e que seja possível
complementar a anestesia ou mesmo manter a
analgesia pós-operatória utilizando o catéter
peridural.
- Depressão respiratória
- Aumento excessivo do nível da anestesia 
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Thais Passos - T1 ECC 2
Referência: Bases do Ensino da Anestesiologia /
Editores: Airton Bagatini, Luiz Marciano Cangiani,
Antônio Fernando Carneiro e Rogean Rodrigues
Nunes 
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de
Anestesiologia/SBA, 2016.