Dores em Membros

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Dores em Membros
Profª. Maria Angélica Binotto
Material complementar: S. Osteoarticular Pediátrico.docx
Abordagem
A dor em membro é uma queixa muito comum na pediatra, e como todo o tipo de dor deve ser investigada na anamnese:
➺ Tipo
➺ Localização
➺ Duração
➺ Intensidade
➺ Fatores de melhora 
➺ Fatores de piora
➺ Frequência
➺Uni ou bilateral
➺ Irradiação
➺ Desencadeantes
➺ Está melhorando ou piorando?
➺ Sintomas associados
❤ Dor orgânica ou funcional (recorrente)
Dores Funcionais
Dor funcional, ou dor do crescimento, é comum em crianças entre 2 e 10 anos, representando até 20% das dores em membros na pediatria.
➺ Difusa, profunda e bilateral
➺ Duração e periodicidade variáveis
➺ Região anterior de pernas, coxa, poplítea
➺ Normalmente no início da noite, e piora nos dias que pratica atividade física
➺ Melhora com massagem e calor local, acordando bem no dia seguinte
➺ Não há claudicação ou sintomas sistêmicos
➺ Exame físico normal
❤ Sinais de Alerta
Caso o paciente apresente alguns sinais de alerta, deve-se investigar causas mais graves
❖ Interferência com as atividades
❖ Limitação de movimentos
❖ Edema articular
❖ Dor unilateral
❖ Piora durante a noite
❖ Piora progressiva da dor
❖ Claudicação
❖ Comprometimento de braços e costas
❖ Acompanhada de parestesias e formigamento
❖ Dor à palpação muscular
❖ Dor à movimentação passiva
❖ Diminuição da força muscular
❖ Dificuldade ou alteração à marcha
❖ Dor persistente e resistente aos analgésicos
❖ Manifestações sistêmicas: Febre; Perda de peso; Astenia
❤ Diferencial de osteoarticular na leucemia
A dor osteoarticular pode ocorrer na LLA inicial, em razão de
➺ Infiltração leucêmica do periósteo
➺ Expansão da cavidade medular
➺ Hemorragia óssea
➺ Infiltração leucêmica da articulação
Sinovite Transitória do Quadril 
Distúrbio inflamatório autolimitado no quadril, mais frequente do lado direito e em meninos
➺ Diagnóstico diferencial de artrite séptica
➺ Acomete mais crianças 2 a 12 anos
➺ História de infecção viral recente
❤ Fisiopatologia
Inflamação inespecífica com hipertrofia da membrana sinovial e derrame articular 
❤ Quadro clínico
➺ Dor, claudicação, limitação do movimento
➺ Posição antálgica: quadril abduzido e rotacionado externamente
➺ Teste de rotação positivo
❤ Exames complementares
➺ Hemograma; PCR; VHS normais
➺ RX quadril: distensão da cápsula articular
➺ USG de quadril: padrão ouro para diagnóstico - derrame articular
❤ Tratamento
➺ Repouso
➺ Analgésico
Artrite Séptica
Invasão do espaço articular pelo agente infeccioso por disseminação hematogênica através da pele, inoculação direta por trauma ou cirurgia ou disseminação a partir de um local adjacente acometido por osteomielite.
❤ Prevalência
➺ 50% em crianças <2 anos
➺ Mais comum em membros inferiores
➺ Infecção previa, mais frequentemente por S.aureus
❤ Fisiopatologia
Sítio infeccioso à distância (Vias respiratórias/Pele) ➺ Disseminação
hematogênica (êmbolos) ➺ Articulações com metáfise óssea no ambiente capsular ➺ Osteoartrite
❤ Quadro clínico
➺ Febre alta
➺ Dor severa em repouso e piora com mínimo movimento
➺ Claudicação aguda
❤ Posição antálgica - melhora a dor
➺ Artrite de quadril: coxa em abdução, flexão e rotação externa
➺ Artrite de joelho: flexão parcial
➺ Artrite do ombro: rotação interna
➺ Artrite do cotovelo: discreta flexão
❤ Riscos
As sequelas podem ser graves em crianças pequenas e acometer os movimentos da articulação, causar dismetria de membros e necrose óssea.
❤ Tratamento
➺ Antibioticoterapia por tempo prolongado
➺ Drenagem
➺ Manter estabilidade da óssea ou articular
Osteocondrose do Joelho
Doença de Osgood-Schlatter (Joelho) é a causa orgânica mais comum de dor região anterior do joelho
❤ Fisiopatologia
Epifisite: inflamação da epífise de tração - tuberosidade anterior da tíbia e inserção do ligamento patelar
➺ Ocorre por microtraumas por tração ou esforço repetitivo
❤ Características da dor
Dor que piora a digitopressão, flexão máxima, extensão abrupta, subir e descer rampas
❤ Raio-x
Irregularidade ou presença de um ossículo na inserção do ligamento patelar junto à tuberosidade anterior da tíbia
❤ Tratamento
➺ Crioterapia
➺ Anti-inflamatório não hormonal (AINH)
➺ Fisioterapia: medidas anti-inflamatórias locais; cinesioterapia; alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps; fortalecimento equilibrado de ambos
Casos Clínicos
❤ Caso 1
Um garoto de 13 anos é levado ao médico com um histórico de algumas semanas de cansaço e letargia. Quando chega da escola, deita no sofá e só assiste à TV; ele costumava sair e andar de bicicleta com os amigos, mas agora diz que não tem vontade. Tem também se queixado de dores nas pernas, principalmente a direita. Nas últimas 3 semanas, ele tem acordado à noite com dores nas pernas. Anteriormente, ele era muito ativo, andava de bicicleta e jogava futebol, mas agora tem se sentido muito cansado; ele também reluta em brincar com seus amigos depois da escola. Teve diversas infecções virais nos últimos meses. A mãe acha que ele perdeu peso. 
Ao exame estava emagrecido e pálido. Apresentava alguns hematomas nas pernas. A ausculta do tórax era limpa e os sons cardíacos eram normais. Ele não tinha anormalidades articulares. O exame abdominal revelou hepatoesplenomegalia.
➺ História subaguda
➺ Quais são os sinais de alerta na história clínica?
R: dor que acorda o paciente; interromper as atividades; apatia; perda de peso; diversas infecções virais em pouco tempo (não é comum na adolescência)
➺ Quais são os sinais de alerta ao exame físico?
R: emagrecido; pálido; hematomas; hepatoesplenomegalia
➺ Cite dois diagnósticos diferenciais.
R: Doenças hematológicas; 
❤ Caso 2
Menino de 4 anos - QD: claudicação há 2 dias
HMA: Mãe observou que seu filho está mancando há 2 dias. Nega febre ou queda do estado geral. Nega trauma.
Há 15 dias teve IVAS com febre baixa e dor de garganta, tratada com analgésico
Sempre foi uma criança saudável, com a vacinação em dia.
Exame Físico: BEG, corado, hidratado, eupneico e afebril
Orofaringe sem alterações
Exame do tórax: normal
Exame do abdome: normal
Assume posição antálgica com flexão do quadril direito, dor à rotação interna e adução do quadril, com limitação do movimento
➺ Qual a localização topográfica da dor?
R: Quadril direito
➺ Qual a natureza do processo?
R: Inflamatório
➺ Quais os possíveis diagnósticos diferenciais?
R: Sinovite inflamatória do quadril; osteocondrose
❤ Caso 3
Kevin é um menino de 18 meses que se apresenta no Pronto Atendimento com um histórico de 2 semanas de febre e claudicação. O início dos sintomas coincidiu com o retorno de férias em família a praia, onde ele teve uma breve doença diarreica, mas estava bem. Sua mãe lembra que ele se recusou a ser colocado de pé e, em vez disso, caiu sentado quando voltaram para casa. Ele foi levado ao pronto-socorro nesta fase, onde sua temperatura era de 38,5°C e fez uma radiografia de quadril, que foi relatada como normal, embora tenha sido observada dificuldade de posicionamento.
Posteriormente, ele continuou a apresentar picos de temperatura de 38-39°C, que foram apenas brevemente aliviados por paracetamol e ibuprofeno, que ele vinha tomando regularmente durante a doença. Durante esse período, sua mobilidade variou entre a recusa total em se mobilizar e movimentação, e parecia ter melhorado transitoriamente após paracetamol ou ibuprofeno. A mãe relatou que antes ele era muito ativo e corria sem dificuldade. Ela notou que ele parecia estar com dor quando ela trocou a fralda. Na semana anterior à internação, ele acordou à noite chorando de dor.
Seu peso de 8,6 kg estava no 2º percentil. O exame revelou uma criança emagrecida, hipoativa, desidratada e desconfortável com temperatura de 39,2°C. A frequência cardíaca era de 160 batimentos por minuto com sopro sistólico. A ausculta do tórax era limpa, sem coriza. Seu abdome era flácido e indolor, com borda hepática de 1 a 2 cm, sem outras alterações. Ele tinha linfadenopatia inguinal e cervical. Exame de ouvido, nariz e garganta sem alterações. Não havia hematomas, eritema ou petéquias napele. O exame articular não mostrou inchaço, vermelhidão ou aumento de temperatura em nenhuma articulação; a amplitude de movimento passivo era normal em todos os lugares, exceto no quadril direito, onde a rotação interna o fazia chorar e se contorcer.
➺ Quais os sinais de alerta na história clínica à apresentação inicial?
R: febre prolongada; claudicação; se recusa a ficar de pé; emagrecido; acorda a noite chorando de dor
➺ Qual a principal hipótese diagnóstica à apresentação inicial?
R: Artrite reativa; 
➺ Quais são aspectos preocupantes na situação atual?
R: redução da mobilidades; emagrecido; hipoativo; desidratado; taquicárdica com sopro sistólico; rotação interna do quadril direito causando dor
➺ Quais são os principais diagnósticos diferenciais?
R: Artrite séptica; sinovite transitória; 
❤ Caso 4
Menino, 4 anos - QD: dor nas pernas há 6 meses
Uma mãe relata que seu filho acorda de 1 a 2x/semana, no início da noite chorando de dor nas pernas. Não consegue localizar a dor e muitas vezes, queixa-se em ambas as pernas. Após breve massagem volta a dormir e acorda no outro dia bem. Raramente dá analgésico. Ocorre geralmente após um dia de muita atividade. Não observa claudicação durante o dia.
Exame Físico: Beg, ativo, eutrófico, eupneico, acianótico corado.
Exame do tórax e precórdio sem alterações
Abdome sem alterações
Exame dos membros inferiores: simétricos, sem sinais inflamatórios, sem limitações à movimentação das articulações, sem pontos dolorosos.
➺ Quais os aspectos relevantes para a orientação diagnóstica?
R: sem alteração de estado geral ou exame físico; sem limitações
➺ Qual a natureza do processo?
R: Funcional
➺ Qual a principal hipótese diagnóstica?
R: Dor do crescimento
Referências Bibliográficas
REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA; Série Pediatria SOPERJ
EDITORA: Manole Org: Katia Telles Nogueira Capítulos:
Sessão 2 - Dores Musculoesqueléticas
Capítulo 4: Dores Funcionais nos Membros
Capítulo 5: Dores musculoesqueléticas mecânicas
Tratado de Pediatria 5a Ed. Volume 2. Seção 34 - Cap 6. Dores em membros inferiores em crianças
https://drive.google.com/file/d/13QPJcNYghat-0D_MqVV0k56Q51gF7htX/view
https://drive.google.com/file/d/1Oi5C0bRFdSQl0Z0AuRwqIqOJvTWYk-KC/view