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Nesse grupo, entram as micoses subcutâneas e as micoses sistêmicas. Micoses subcutâneas Fungo: Fonsecaea pedrosoi e Cladosporium carrionii Morfologia: dimorfo demáceo Transmissão: inoculação direta na pele e subcutâneo É um fungo presente na superfície do solo e vegetais, em áreas rurais. A disseminação pode ser por contiguidade, autoinoculação e raramente por via linfática e hemática. LESÃO : Placas, nódulos, tumorações, cicatrizes e verrucosidades. As lesões são polimórficas, apresentando múltiplas características, geralmente unilaterais e nos membros inferiores. Podem apresentar infecção bacteriana e evoluir para fibrose. Além disso, uma característica típica são os black dots de eliminação transepitelial fungica. DIAGNÓSTICO : Exame micológico direto por raspado das lesões em KOH 10% ACHADO: corpos muriformes isolados ou agrupados, pigmentados Cultura Macroscopia: forma de bolor típica de fungo negro, com aspecto marrom- escuro ou negro. Microscopia: hifas septadas, com conidióforos diferentes para cada espécie. Histopatologia - Granulomas supurativos - Granulomas tuberculoides - Corpos muriformes dentro dos granulomas TRATAMENTO : Forma localizada - Criocirurgia com nitrogênio líquido - Laser de CO2 - Cirurgia por exérese Forma extensa - Imidazolicos sistêmicos (itraconazol, terbinafina) - Terapeutica combinada Doença causada por múltiplas espécies de fungos demáceos. A forma infectante é filamentosa. Fungo: Exophiala jeanselmei Bipolaris sp. Cladosporium bantiasenum Morfologia: dimorfo demáceo Transmissão: inoculação direta na pele e subcutâneo, e por inalação pulmonar LESÃO : a lesão pode ser cutânea, mucosa, pulmonar e evoluir até para o sistema nervoso central por via hematogênica. Geralmente apresenta-se sob a forma de abcessos, cistos, com material supurativo, que pode drenar em ulceras, pouco dolorosos. DIAGNÓSTICO : Exame micológico direto por raspado das lesões em KOH 10% ACHADO: hifas septadas típicas de forma filamentosa (hifas), mas com caráter demáceo (escuras) Cultura Exophiala jeanselmei Macroscopia: colônia lisa creme, que evolui pra algodonosa cinzentada Microscopia: hifas septadas e escuras com conídios elípticos Histopatologico - Hifas septadas em meio exsudativo e inflamatório em área de abcesso TRATAMENTO : Exésere quando possível ou imidazólico sistêmico. Fungo: Sporothrix schenckii Morfologia: dimorfo demácio Transmissão: inoculação direta na pele e subcutâneo, arranhadura do gato, mordedura do cachorro LESÃO : - Cutaneo-linfática: forma mais comum, aspecto nodular salteado, podendo ulcerar no local da inoculação (cancro esporotricótico). As lesões são salteadas em forma de rosário. - Cutaneo-localizada: lesão única ou múltipla, com aspecto que varia em papulonodular (semelhante a acne ou furunculo), verrucoso ou ulcerado (ulceras irregulares com gomas satélites) - Cutaneo-disseminada: gomas ou nódulos de modo disseminado pela pele, que podem ulcerar - Extracutanea: pode atingir o pulmão, ossos, articulações, por inalação ingestão ou disseminação hematogenica. DIAGNÓSTICO : Cultura É o preferencial Macroscopia: aspecto castanho- enegrecido Microscopia: hifas septadas na forma de micélio ou pseudo-hifas em forma leveduriforme Micológico direto NÃO SE CORA COM KOH Se cora apenas com PAS, GOMORI e HEMATOXICILINA-EOSINA ACHADO: formato de charuto Histopatológico - Fungos em charuto - Corpos em asteroide com infiltrado eosinofílico Teste da esporotriquina - Identificar reação inflamatória por intradermorreação; - Pouco específico, pois indivíduos normais podem apresentar TRATAMENTO : - Iodeto de potássio VO - Imidazólicos e anfotericina B VO Fungo: Lacazia loboi Morfologia: dimorfo (ainda não cultivado) Transmissão: inoculação direta na pele e subcutâneo advindo do solo, vegetais e rios Essa doença já foi descrita em golfinhos, o que pode explicar a transmissão pela água também. LESÃO : As lesões podem ser com características nodulares, infiltrativas, placas nodulares, verrucosas, queiloidianas, gomas e até ulcerar. Podem ser pruriginosas, arder e até possuir hipoestesia. Predomina em áreas expostas, como as orelhas. DIAGNÓSTICO : Micológico direto KOH 10% ACHADO: leveduras em cadeias (muitas vezes em colar de contas) Histopatológico - Granulomas, rico em Lacazia loboi TRATAMENTO : - Exerese, eletrocoagulação e criocirurgia - clofazimina + itraconazol (não tem tanto efeito, mas é tentado) - Posaconazol teve efeito bom para os casos no pavilhão auditivo Micoses sistemicas Fungo: Paracoccidioides brasiliensis Paracoccidioides lutzii Morfologia: termodimorfo (27ºC: filamentoso | 37ºC: levedura) Transmissão: via inalatória Esse fungo é um fungo saprófita, que vive no solo, e pode infectar animais silvestres. EPIDEMIOLOGIA - A fotografia da doença é um homem na terceira ou quarta década de vida e que teve contato em zona rural - 80% dos casos são no Brasil; - Prevalência importante em imunossuprimidos. PATOGENIA A patogenia da doença depende da interação entre imunidade inata e imunidade adaptativa. Ao adentrar o pulmão, se o fungo não for contido, ele se modifica de sua forma filamentosa para leveduriforme, se multiplicando e invadindo os linfonodos. Resposta IL-4, IL-5, IL-10: pior resposta imune mediando a ativação de linfócitos Th2 mal- respondedores. Resposta IL-12, interferon-y: melhor resposte imune mediando ativação de linfócitos Th1. A sequencia de eventos pós- infecção vai depender: Virulencia Quantidade inoculada Resposta imune LESÕES Paracoccidioidomicose infecção Paracoccidioidomicose doença Aguda- subaguda (juvenil) Crônica (adulto) Paracoccidioidomicose-infecção: Essa forma é assintomática ou oligossintomática, sendo diagnosticada em quesitos epidemiológicos, por meio do teste da paracoccidioidina (intradermorreação). Essa forma NÃO DEIXA CALCIFICAÇÃO. Foto meramente ilustrativa Paracoccidioidomicose-doença: AGUDA-SUBAGUDA (JUVENIL) Acomete jovens e sua forma é caracterizada como moderada a grave O fungo tem afinidade pelo sistema monocítico-fagocitário. Logo, infecta mais a medula óssea, baço, fígado e linfonodos. - Linfonodomegalia: aumento dos linfonodos, com formação de processo supurativo e fistulização e febre - Hepatoesplenomegalia: aumento do fígado e do baço. - Comprometimento gastrointestinal: estenose por aumento de linfonodos, icterícia por obstrução linfonodal porta-hepática, enterocolite, retocolite, apendicite - Comprometimento ósseo: osteólise principalmente em ossos longos. - Comprometimento da pele: lesões acneiformes, sobretudo em face Grande expressão de linfócitos Th2, e mediadores como IL4, IL5, IL-10, ativando eosinófilos, produção de IgG e IgM. Ou seja, laboratorialmente: - Anemia - Leucocitose com desvio a esquerda - Eosinofilia - Hipergamaglobulinemia - Albumina baixa CRONICA (ADULTO) Acomete principalmente homens adultos 30-60 anos de áreas rurais, muitas vezes etilistas e tabagistas UNIFOCAL . Pulmonar isolada: tosse seca, dispneia, sintomas silenciosos. Padrão reticular ou reticulonodular peri-hilar bilateral em “asa de borboleta”. SNC isolado: convulsão, cefaleia, sinais neurológicos focais, com formação de granulomas de característica tumoral ou múltipla, podendo levar a meningite, meningoencefalite e meningoradiculite. Encontro do fungo no liquor, além de hipoglicorraquia, alteção de proteína, e pleocitose (linfomono). Adrenal isolado: sintomas de insuficiência adrenal, cansaço, fraqueza, hiperpigmentação da pele, hiponatremia, típicos de uma Sindrome de Addison.MULTIFOCAL . Possui uma manifestação pulmonar associada a manifestação mucosa e/ou cutânea Sintomas associados: perda de peso - Mucosa: sobretudo oral, atingindo cavidade nasal, laringe, faringe e até traqueia. Lesões ulceradas, erosivas, com granulação hemática fina (estomatite moriforme). Pode evoluir para linfonodos. - Cutaneo: polimórfica, predominando na região crural. Pode ser ulcerada, ulcero-vegetante, papulovegetantes, papulopustulosas, ulcerocrostosas coexistindo entre si. As ulceras podem conter pontos hemorrágicos (granulações moriformes), de formato circinado, com bordos eritematovioláceos. Podem ser crostosas, contendo black dots que mimetizam a cromomicose. Existem formas sarcoídeas com placas infiltradas e liquenoides. DIAGNÓSTICO : Histopatológico - Granulomas, microabcessos na derme - Fungos no interior de gigantócitos - Aspecto de Mickey Mouse ou em Roda de leme Micológico Direto KOH 20% ACHADO: leveduras em formato de RODA DE LEME Cultura Apresenta termodimorfia 25 graus Celcius: Filamentoso miceliano com característica cotonosa de pipoca estourada 37 graus Celcius: Leveduriforme com característica cerebriforme Sorologia Utilizada como critério de cura, usa-se ELISA. TRATAMENTO : Imidazólicos (itraconazol, fluconazol, cetoconazol) – Exceto em hepatopatas Anfotericina B: casos graves e em hepatopatas – exceto em cardiopatas, idosos > 65 anos e renais crônicos Sulfametoxazol-trimetoprima: indicado pros casos de contra- indicação ao restante CURA: - Paciente com sorologia reduzida - Paciente com clinica reduzida - Raio-x estável (Darling desease) Fungo: Histoplasma capsulatum Morfologia: dimorfo Transmissão: via inalatória a partir do solo e excrementos de aves e morcegos LESÃO : Aguda: febre, padrão pulmonar pneumônico, eritema nodoso e eritema multiforme, ate molusco- contagioso-simile.. Cronica: cavitações pulmonares, calcificações linfonodais, fígado, baço, linfonodomegalia. Ulceras em mucosas, sobretudo oral e faríngea, pode infectar o cérebro. Cultura Apresenta termodimorfia Temperatura ambiente: Filamentoso com característica cotonosa brancas que tendem a escurecer 37 graus Celcius: Leveduriforme com cremosa lisa brilhante Histopatologico - Se cora com Giemsa e com PAS, apresentando-se dentro dos gigantócitos. Radiologia Pulmonar - Padrão reticulonodular associado a fibrose com muita calcificação Sorologia Pode ser empregada sorologia, ELISA e PCR para identificação do fungo. TRATAMENTO : - Anfotericina B - Imidazólicos Fungo: Cryptococcus neoformans Morfologia: dimorfo Transmissão: via inalatória a partir do solo, vegetais, e excrementos de aves (pombos). É um fungo comum em imunossuprimidos e portadores de doenças autoimunes crônicas, como Lupus Eritematoso Sistemico e colagenoses. LESÃO : As lesões são sistêmicas, acometendo primariamente o pulmão e por via hematogenica chegando ao sistema nervoso central e a pele. Na pele, apresenta-se como placas endurecidas tipo paniculite, podendo também aparecer como ulceras perinasais e ate molusco- contagioso-simile. DIAGNÓSTICO : Micológico direto com tinta da China ACHADO: leveduras com parede espessa, gemulantes (céu estrelado) Cultura - Aspecto mucoso, brilhante e bronzeado Histopatológico Possui uma parede espessa que NÃO SE CORA COM HE NEM PAS Cora-se com azul de metileno TRATAMENTO : - Ataque com anfotericina B + flucitosina + fluconazol para penetrar SNC Conjunto de infecções que tem em comum drenagem de secreção granular! Micetomas: - Actineomicetomas: bactérias - Eumicetomas: fungos Botriomicoses: bacterias MICETOMAS Actineomicose endógeno Etiologia: Actinomyces israelii (anaeróbica gram+) Localização: saprofita da boca LESÃO : Cervico-facial: edema, eritemato vinhoso, com abcesso e secreção purulenta granular. Associada a injurias odontológicas e fraturas de mandíbula. Torácica: o líquido pode ser aspirado ao pulmão, onde o abcesso gera fistula com derrame pleural purulento em grãos. SINTOMAS GERAIS: febre, anorexia, calafrios, sudorese e secreção em grãos. DIAGNÓSTICO : Bacterioscopia - Bastonetes gram+ em meio a grãos com aspecto de enxofre amarelados Actineomicose exogeno Etiologia: bactéria Nocardia brasiliensis LESÃO : Geralmente nos pés, formando nódulos e pápulas que fistulizam no local de inoculação, com secreção amarelada em grãos. Eumicetoma (maduromicose) Causada por FUNGOS Principal etiologia: Madurella LESÃO : Parecida com a nocardiose mas com menos infiltrado inflamatório e mais fibrose. BOTRIOMICOSE Causada principalmente por bactérias estafilocócicas, por isso sendo chamada de actinofitose estafilocócica. Principal: S. aureus LESÃO : Ulceras infiltradas e vegetantes, acometendo tecidos moles adjacentes.
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