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! 2. O SlsTEMA	NICO DE S	úDE — SUS
José Carvalho de Noronha Luciana Dias de Lima Cristiani Vieira Machado
O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de asóes e serviços de saúde no Brasil. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional, parte de uma concepçáo ampla do direito ã saúde e do papel do Estado na garantia desse direito, incorporando, em sua estrutura político-institucional, espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento do processo decisório e da gestào do sistema de saúde.
A implantação do SUS começa no início da década de 1990, após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, complementada pela lei
n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990). Posteriormente, reformulam-se os papéis dos entes governamentais na prestação de serviços e na gestão do sistema de saúde, adotam-se novos critérios de transferência de recursos financeiros destinados à saúde, criam-se e ampliam-se as instâncias colegiadas de negociação, integração e dNsão, ern•olvendo a participação dos gestores, prestadores, profissionais de saúde e usuários.
Neste capítulo, são tratados os principais aspectos que orientam e influenciam a im- plantação do SUS até o final da década de 2000. I nicialmente, são idenúficados os marcos legais e normativos para a conformação do sistema, ressaltando a abrangência e a pro- fundidade das mudanças propostas na Constitui(ão de 1988 e na Lei OrgânJCit da Saúde. Em seguida, apresenta-se a diversidade de açoes e serviços que compõem o sistema, bem como suas formas de organização e descreve-se o arcabouço político-institucional do SUS, incluindo sua estrutura de gestão e instâncias decis6rias, destacando-se o papel das três esferas de governo, das denominadas comissÕes intergestores na saúde e das conferências e dos conselhos de Saúde.
Na seção seguinte, discute-se a importância do Ministério da Saúde na regulamentação específica do processo de descentralização de responsabilidades e funções para os municípios e estados brasileiros. Enfatizar-se, ainda, alguns fatores estruturais e conjtinturais que con- dicionais a política de saúde desde o início dos anos 90. A luz desses fatores, na parte final é feito um breve balanço dos avanços e das dificuldades enfrentadas em diferentes âmbitos
estratégicos para a implementação do SUS, destacando-se desafios existentes.
366	POLI iCAS I 51STEW oE SxU0ł NO BkASIL
Para um aprofundansen- to da discussão sobre a participaçăo social na poliiica de xaúde. leia o capftuln 28.
Para comp reender os modelos de proteçäo
Desde a derrocada do regime militar, o Brasil vive uma extraordiná ria experi- ência de reformas e redefiniçäo do seu sístema público de saude. O mżlrCo dt'*sse nos o tempo foi a 8* Conferência Nasional de Saúde, realizada em 1986, em torno dos temas da saúde como diieito de cidadania, da reformulação do sistema nacional de saúde e do financiamento do setor, que alimentai am um intenso debate travado até a aprovaçăo da Constituiçäo de 1988. De certa forma, os temas e direti 'as centrais dessa conferência persistiräo, por um born tempo, na agenda dos desafìos a serem enfrentados na política
de saúde brasileira.
Durante o processo constituinte, a grande pressäo da sociedade civil e dos movi- mentos democráticos de esquerda logrou uma coalizão parlamentar suficientemente forte para introduzir no “Título VIII — Da Ordem Social” um capítulo (II) específico sobre a (Brasil, 1988). O conteúdo ideológico deste capítulo demonstra a preocu-
pasão com o bem-estai; a igualdade e a justiça na sociedade, concretizados com o exercício dos direitos sociais.
social em saúde, leia o	Hglnm&iãÕß BOmK1
capítulo 1. Para conhecer a hiit6ria da Reform a Sanitária brasileira, leia o capftulo 11.
Modalidade de intervençfio espeÒfica do Estado na área soÖaI adotada em vãrios parses desen- volvidos, principalmente no pós-guerra, caracterizada pela distribuiçăo de bene8cios, açóes e serviços a todos os cidadãos de uma naçäo, abrangendo previdéncia. saúde, assistência soÖal, educaçáo e outros direitos sonars.
Mo Brasil, a seguridade social foi inaütuída no artigo 194 da Constituição de 1988. Ela “compreen- de um conjunto integrado de açòes de iniciativa dos poderes púbńcos e da sociedade, desñnadas a nssegurar os direitos relatives ă saúde, ă previdßncia e à assistência social”. Compete ao poder pfiblico oiganìzá-la em uma lógica universalista e equitativa. financiada por fontes diversificadasde reœitas de impostos e contribuições sociais, dos orçamentos da União, dos estados e dos miiniÒpios. Fonte: Vìana & Levcovitz, 2005.
Nesse contexto de articulação e integração das políticas sociais, foram estabelecidos os fundamentos que, pela primeira vez em nossa história, orientaram a inscrição da saúde como direito de todos os cidadãos brasileiros e dever do Estado. Cabe destacar a concepçăo ampla da saúde adotada na Gonstituiçáo de 1988, garantida mediante políticas sociais e eco- n8micas abrangentes que reduzam o risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário ăs ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperaçäo“ (Brasil, 1988).
Para dar materialidade à poEtica de saúde, a Constituição instituìu o Sistema Único
de Saúde (SUS), definido na lei n. ß.080, de 1990, como: “o conjunto de açóes e serviços
públicos de saúde, prestados por òrgàos e instituições públİCã8 federais. estaduais e muni-
cipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidpø p t *	P‹n «t Público . Estăo incluídos nesta definição:
1) aüvidades dirigidas äs pessoas, individual on coletivamente, voltadas para promoçã da saúde e prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de agravos e doenças;
2) serviços prestados no $mbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diag- nöstico e terapëutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. quer seja
pelos governos estaduais ou municipais), bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar;
$) ações de distintas complexidades e custos, que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básims (clínica médica, pediatria e ginecologia-obstetríÓa) até cirurgias cardíovasculares e transplantes;
4) intervenções ambientais no seu sentido mais amplo, incluindo as condições sanitárias nos ambientes onde se vive e se trabalha, na produção e circulaçfio de bens e serviços, o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento ambiental;
5) instituições públicas voltadas para o controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde.
Explicita-se que, quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada região, o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. A participação complementar dos serviços privados deve ser realizada mediante o estabelecimento de contratos e convênios, sendo observadas as normas de direito púbEco, os princípios éticos e a regulamentação expedida pelos órgãos de direçfio do SUS quanto às condições para seu funcionamento, controle e fismlização.
O SUS, portanto, não é composto somente por serviços públicos, mas também por uma ampla rede de serviços privados, principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia, que são remunerados com recursos tributários destinados ã saúde. O financiamento, oriundo dediversas receitas arremdadas pela Uniáo, estados e municípios, permite que oacesso a ações e serviços do SUS náo esteja condicionado à capacidade de pagamento prévio das pessoas.
A Lei Orgânica da Saúde estabelece princípios e diretrizes norteadores do funciona- mento do SUS. Entre eles, destacam-se:
1) Universalida de de acesso em todos os nlveis de assistência
O acesso universal é a expressão de que todos têm o mesmo direito de obter as ações e os serviços de que necessitam, independentemente de complexidade, custo e nanireza dos serviçosenvolvidos. Ele implica a substituição do modelo contributivo de seguro social que vigornu por um longo período no Brasil e condicionava o acesso dos contribuintes da previdência social - inicialmente compostos por determinadas categorias profissionais e, posteriormente, pelos trabalhadores inseridos formalmente no mercado de trabalho - aos serviços públicos e privados credenciados aO sistema previdenciário. Com a universalidade, as condições socioeconômicas da população e a inserção no mercado de trabalho não devem implicar acesso diferenciado a determinados tipos de serviços: as despesas com os riscos de adoecimento e o financiamen to passam 2t ser repartidos de forma solidária entre grupos de diferentes classes de renda, sendo de responsabilidade de toda a sociedade.
2) Igualdade na assistência ã saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie
te pj•22j )@ eite ril que não pode existir discriminação no acesso aos serviços de Saúde, ou seja, não é aceitável que somente alguns grupos, por motivos relacionados a ren- did, Cor, gênero ou religião, tenham acesso a determinados serviços e outros não. Somente razoes rf•lit cionã das às ne ceSsidades diferenciadas de saúde devem orientar o acesso ao SUS e a escolha das técnicas a serem empregadas no cuidado das pessoas.
3) I ntegralidade da assistência
A integralidade é entendida, nos ter rrlos da lei, como um c‹›njti« u ai tirulatlo e c‹›ntí-
nuo de ações e serviços prec entivos e cui ativos, indix iiluais c colet ÍVOs, cxigi‹los para »d» caso em todos os niv“eis ôe coiriPlexidade de sistema. A ideia é q»e as nçües voltadas par.’i a
promoção da saúde e a prevenção de agravos e doenças não sejam dissociadas da assistência
ambulatorial e hospitalar voltadas para o diagnóstico, o ti’atamento e a reabilitação. Por isso, os profissionais de saúde e os !‹ i ‹ 1 ‹ * l devem empenhar-se em organizar as práti- cas dos serviços, de modo a permitir qile essa integração ocorra. Nu $mbito mais geral du política de saúde, a integralidade também remete à articulação necessária entre as políticas
de cunho económico e social no sentido de atuar sobre os determinantes do processo saúde e doença e garantir as condições satisfatórias de saúde da população.
8M¥€SdOSUS
Os gestores do SUS são os representantes do poder executivo no âmbito dos municípios, dos esta- dos, do Distrito Federal e da Uniáo. Cada urna das estruturas que compõem a direção do SUS nas diferentes esferas de governo possui uma orgariizaçfio própria. Independentemente da existência de uma autoridade sanitária (ofinistro ou secretários de Saiide), essas estruturas têm órgãos gestores, com diferentes cargos de direção e chefia, que participam da gestão do SUS e são corresponsãveis por ela, em coerência cooi as funções que lhes são atribuídas em regulamentação específica.
Você pode saber mais sobre a participação social no sistema de saúde no capítulo 28.
4) 
Participação da comunidade
A participação da comunidade é a garantia de que a população, por intermédio de suas entidades representativas, possa participar do processo de formulação de diretrizes e prioridades para a política de saúde, da fiscalização do cumprimento dos dispositivos legais e normativos do SUS e do controle e avaliação de ações e serviços de saúde executados nas diferentes esferas de governo. A materialização desse princípio se expressa no âmbito do SUS pela constituição dos conselhos de Saúde e pela realização das conferências de Saúde, que representam um canal permanente de diálogo e interação entre os gestores, os profis- sionais de saúde e a população.
5) Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, com: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde.
A descentralização, associada ao ‹ ‹ ›i ua ncit t’iiiit ‹ em cada esfera de governo, redefine responsabilidades entre os entes, reforçando a importância dos executivos municipais e estaduais na política de saúde. O fortalecimento desses governos se justifica como forma de promover a democratização, melhorar a eficiência, a efetividade e os mecanismos de prestação de contas e acompanhamento das políticas públicas.
 
O comando único (ou direção única) em cada esfera de governo é a tentativa de garantir, na
gestão da política de saúde, a observância de um princípio comum a todo sistema federativo: a
autonomia relativa dos governos na elaboração de suas políticas próprias. p
;-ty,
ãmbito na-
ôonal, a gestão do sistema deve ser realizada de forma Coerente com as políúcas elaboradas pelo Ministério da Saúde; no âmbito estadual, com as políticas elaboradas pelas secretarias estaduais; e, no âmbito municipal, pelas secretarias murliCipais de Saúde.
0 Sistema Único de Saúde - SUS	369
No entanto. visto que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na populaÇão, no território e no tempo, e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custo. faz-se necessário or aniza r uma i‹ ‹ ' .:	i no SUS. Para isso, é preciso pÍanejar a distribuiçäo das açöes e serviços por níveis de atençäo (hierarquização), segundo necessidades diferenciadas de saúde e dinâmicas territoriais específicas (regionalização). İ 4o nível básico. estariam os serviços dotados de tecnologias e profissionais para realizar os procedimentos mais frequentem ente necessários (ex.: vacinas› consultas em clínica médica e pediatria, parto normal). Em um nível mais especializado. estariam situados os ambulató- nos e as unidades de diagnose e terapia e os hospitais, capazes de realizar aqueles procedi- mentos necessárìos menos frequentemente. para os quais não é aceitável ociosidade dadas as implicações sobre a qualidade e os custos crescentes do sistema (ex.: cirurgia cardíaca, ressonäncia nuclear magnëtica, transplantes de medula óssea).
Rede de atençño ä saúde
Entende-se por rede de atenção à múde o conjunto de cstabcleciinentos, de diferentes fiinções e perÍìs de atendímento, que operam de modo ordenaclo e aiaiculado no territ‹irio, de inodo a atender as necessidades de aaúde de urns populaçär›. €1s diversos ec¡uiparnentos e serx’iços que compõem uma rede de saúde, na }irătica, funcionarn corilo pontos de aterição onde o ctiidado ä saúde é oferecido. Diferentes redes de atençäo à saúde podein ser encontradas em decoi‘rência das ações deserivolvidas, dos tipos de casos atendîdos e das forims como estão articułados e säo prestados os atendimentos.
Nesse sentido, enquanto os serviços de atençào básica deveriam se distribuir o mais
amplamente possível no território nacional, os especializados obedeceriam a uma lógica de	 	
distribuiçäo geográfica mais concentrada. Ressalta-se que, em geral, as regiöes geográficas na saúde, objeto do processo de regionalizaçäo, possuem uma dada densidade tecnologica e autossuficiência de ações e serviços capazes de responder äs necessidades de uma população referida a um território.
A regionalização e a hierarquizaçäo exigem que os usuärios sejam encaminhados para unidades especializadas quando necessário e que possam retornar à sua unidade básica de
origem para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). Isso implica
um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema, sejam elas hospitais, postos de saùde, unidades públicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas em diferentes muiiicípios ou estados. A articulação de diferentes gestores para promover a integração da rede de serviços do SUS que transcenda o espaso polftico-administrativo de um município on estado é uma questão bastante complexa e esbarra em uma serie de dificuldades políticas e operacionais. Essa questöo voltarź a ser abordada adiante.
Para refletir
Quais os desafios associados à regionalizaçäo e hierarquização do SUS crinsîderando-se as dcsi- gualdades na distribuíÇao territorial dos servİços de sañde no Brasil** Qciais as implicações das diferen‹;as observadas na uferta deserviços para a concretizaçño dos princípios do SL S?
tłtulo de exereício, acesse o.she do DataSus dt› Ministério da Saúde (wø'w.datasus.gon'.br) e tente
algumas inforinações sobre o núrnei o de leitos de UTI cadastrados ao SUS confornie a
desigualdade na distribuiçño desses serviços para
a garantia do direito univcrsal e pai a a equidade e a integra l idade da assisténcia ä saúde no Brasil.
Vocè pode saber mais sobre os significados e implicaçöes da regiona- lização na saúde no capí-
370	POLi ICA5 E SISTEMA OE SAÚDE NO B	ir
AS atribuições du Sistema Nacional de Vig i I à ncia Sanitária sáo discutidas no capítulo 23. Cnnh em detalhes ae ações de vigilância epidemiológica no capítulo 22.
Dada a abrangência das ações e dos ser viços pr evistos no SUS, as determinações legais relativas ao âmbito de atuação do Estado na saúde sâo também bastante amplas. Além da organização da rede de assistência à saúde, compete ao poder público: a execução de ações de vigilância sanitaria, epidemiolÚgica, saúde do trabalhador; a ordenação de recursos humanos para a saúde e a participação na produção de insumos para a saúde e em outras políticas relevantes, como a de saneamento básico, fiscalização de produtos e proteção ao
meio ambiente.
Várias responsabilidades do Estado na área da saúde implicam parceria com outros setores de governo, como o desenvolvimento científico e tecnológico, a formação de recursos humanos, a provisão e regulação de insumos para a saúde, a política industrial, de urbani- zação, saneamento e educação, por exemplo.
Os dispositivos mencionados têm as seguintes implicações para a inserção do SUS
como uma política de Estado:
1) a responsabilidade pela situação de saúde não é apenas setorial;
2) as políticas econômicas e sociais devem estar orientadas para a eliminação ou redução de riscos para a saóde;
3) a integração das políticas de saúde com as demais políticas públicas é fundamental para o desenvolvimento de ações mais efetivas;
4) a atuação coordenada das três esferas de governo é necessária para a organização político-territorial do SUS.
O Quadro 1 resume os princípios e diretrizes do SUS como expressão dos direitos dos
cidadãos brasileiros e deveres do Estado.
Quadro 1 — Síntese dos principais princípios e diretrizes do SUS
Princípios e diretrizes	Direitos dos cidadãos
Deveres do Estado
Universalidade no acesso e igualdade na assistência
I ntegralidade na assistência
P-zriicipaçào da comunidade
· 
Igualdade de todos ãs ações e aos serviços necessários para promoção, proteção e recuperação da saúde.
· Acessu a um conjunto articulado e contínuo de açóes e serviços i esolutivos, preventivos e curativos, individuais e coletivos, de diferentes complexidades e custos, que reduzam o risco de doenças e agravos e proporcionem o cuidado à saúde.
· Participação na formulação. na fiscalização e no acompanhamento da implantação de puiíticas de saúde nas diferentes esferas de governo.
· 
Garantia de um conjunto de ações e serviços que supram as necessidades de saúde da população e apresentem elevada capacidade de resposta aos problemas apresentados, Organizados e geridos pelos diversos municípios e estados brasileiros.
· Garantia de COfldiÇões de atendimento adequadas ao indivíduo e à coletivid ade, de acordo com as
necessidades de saúde, tendo em vista a integração das
ações de promoção da múde, a prevenção de doenças e agras’os, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação.
Articulação da política dt• saúde com outras públicas, como forma de assegurar uma atuação inte setorial entre ax dtCwenies ãreas cujas açóes
tenham repercussão na saúde e na QUalÍdade de vida
das pessoas.
• Garantia de espaços que permitam a participação da sociedade no processo de formulação e Implantação da politica de saúde.
· Transparência no planejamento e na prestaçãci de contas das açóes públicas desenvolvidas.
O Sistema Único de Saúde - SUS	3?*
Quadro 1 — Síntese dos principais princípios e diretrizes do SUS (cont.)
	Princípios e diretrizes do SUS
	Direitos dos cidadãos
	Deveres do Estado
	Descentralização, regionalização e hierarquização de a‹;óes e serviços de saúde
	· Acesso a um conjunto de açf›es e serviços, localizados em seu município e próximos ã sua residf•ncia ou ao seu
trabaiho, condizentes com as necessidades de saúde.
· Atendimento em unidades de saúde mais distantes, situadas em outros municípios ou estados, caso issn seja necessário para o cuidado à saúde.
	· G aranUadeumconjunto de ações e serviços que
necessidades de	úde dn população e
apresentem elevada capacidade de resposta acs problemasapresentados,organizados e geridos pelos diversos municípios e estados brasileiros.
· Articulaçao e integração de um conjunto de açÔes e serviços, de distintas naturezas. complexidades e custos, situados em diferentes territórios políuco- administrativos.
O modelo institucional proposto para o SUS tem como propósitos viabilizar a negocia- ção e o acordo federativo e fortalecer a participação social nas políticas de saúde. Tal arranjo permite que vários atores sociais, mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções dpicas da gestáo dos sistemas e serviços, participem do processo decisório sobre a poética de saúde.
No Diagrama 1, encontra-se sistematizado o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS.
Diagrama 1 - Arcabouço institucional e decisório do SUS
Para saber mais sobre a participação dos atores no processo de formulação de políticas, consulte o capítulo 2, sobre análise de políticas de saúde.
Colegiado
participativo
Gestor
Comissões inteigestores
Representações de gestores
Estados:
NadonM
Conselho	Ministério da NaÓonal		Saúde
COnúsflO	COSTA
Tripartite	•	Municípios:
Conasems
Consejho
E’‘dual	Estadual
Secretarias Estaduais
Comüsão
Bipartite
Colegiados de
Gestão Regional
Municípios:
Cosems
GOftSC Í2O	Secretarias
 Municipal	Municipais
Fonte: Adaptado de SAS/MS, 2002•
O modelo pressupõe tl ma articulação estreita entre a atuação de: 1) gestores do sistema em cada esfera de governoi 2) instâncias de negociação e pactuação federativa envolvendo a participação das diferentes esferas de governo, tais como a Comissão I ntergestores Trípartite, as Comissões lntergestores Bipartites e os Colegiados de Gestão Regional (ou Comissões Intergestores Regionais); 8) conselhos de representação de secretários de Saúde; 4) conselhos de Saúde, além da realização periódica de conferências de Saúde.
372	OtlTCA5 E SlS'ti DE §*uD8 NO 8RASL
No presente capítulo, são abordados alguns aspectos reí’erentes ao papel dos gestores e ao funcionamento das entidades represenialivas c instâncias colegiadas do SUS.
estás rel acionadas aOfl imponentes e dinâmica dos sistemas de saú de
A lei n. 8.080, de 1990, delíne as atribuições de cada esfera de gc›verno rio desenvolvi- mento das funções de competência do poder executivo na saúde. A direção do SUS é única nos âmbitos nacional, estadual e municipal, sendo exercida, respectivamente, pelo Mínístério da Saúde e pelas secretarias de Saúde ou órgãos equivalentes.
De forma geral, pode-se dizer que os gestores no SUS atuam em dois âmbitos bas- tante imbricados: o político e o técnico, O àmbito político se expressa no relacíonamento constante dos gestores do SUS com outros atores sociais, nos diferentes espasos de nego- ciação e decisão existentes. O próprio desempenho de suas funções de poder executivo, em um sistema político republicano e democrático como o Brasil, e os objetivos a serem
perseguidos na ãrea da saúde exigem a interação do gestor com outros poderes (legis- lativo e judiciário), com os demais órgãos de representação e atuação do executivo e da sociedade civil organizada.
No SUS, as instâncias de negociação e decisão envolvem a participação das diferentes esferas de governo e de grupos representativos dos interesses da sociedade. Destaca-se a participação dos gestores nos conselhos de Satíde, nos conselhos de representaçãodos secre- tários de Saúde (Conselho Nacional de Secretários de Saúde — Conass; Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde — Conasems; Conselho de Secretarias Municipais de Saúde dos estados — Cosems), na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), nas Comissões Intergestores Bipartites (CIB) e nos Colegiados de Gestão Regional (ou Comissões Inter- gestores Regionais).
Dessa forma, seja pelo processo político que permeia as decisões em um ambiente democrático, seja pelo arcabouço institucional do SUS ou ainda pelas atribuições associadas ã intervenção do Estado na saúde, os gestores do SUS não exercem suas funsões de forma isolada. Isso implica que seus objetivos e planos de ação se am negociados com diferentes atores governamentais e não governamentais e que os processos de formulação e imple- mentação das políticas de saúde assumam cada vez mais uma feição compartilhada. Cabe aos gestores assumirem a liderança da negociação política em defesa da implementação dos princípios e diretrizes do SUS.
No âmbito técnico, a atuação do gestor do SUS, permanentemente permeada por variáveis políticas, se constibstancia por meio do exercício das funçóes gestoras na saúde. Tais funçÓes podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestáo necessários para a implementação de políticas na área da saúde, exercidas de forma coerente com os prncípios do sistema público de saúde e da gestão pública.
Simplificadamente, podem-se identificar quatro grandes grupos de funções ou i i ml i i i i	i . nos diferentes campos da atenção à saúde, que englobam: 1) for- mulação de políticas e planejamento; 2) financiamento; 3) i ‹ ¿iriam i 4) prestação direta de
descritos no capítulo •	açóes e serviços de saúde.
O Sistema Único de îîaúde - SUS	373
O termo regulação é bastante genérico, existindo diferentes concepçöes a seu i espeito, assiin como sobre a regulação do Estado na área da saúde. A regulação no SUS envolve quatro ărnbitos principais: 1) a regulaçäo sobre prestadores de serviços; 2) a regulaçäo de sistemas de saúde; 3) a regulaçáo sanitária; 4) a regulação de mercados em saúde. Nessas esferas, inclui a adoçño de um conjunto de estratégias voltadas para a regulameniação, a coordenação e a avaliaçno de ações, bens e serviços de saúde, visando a controlar procedintentos e processor, induzir e assegurar determiiiadas características comuns e resultados mais uniformed.
Ł’onte: hłacliado, 2002.
Cada uma dessas funçöes compreende uma sérìe de atividades especlficas, sendo exercidas de forma diferenciada pelos três entes gestores, conforme a definição da regula- mentação específica. Dentro da macrofunção de formulaçào de políticas/planejamento, estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde, identificação de priorida- des e diretrizes de açäo, elaboraçäo de estratégias e planos de intervenção, articulação com outros atores e mobilização de recursos necessários para a operacionalização das políticas. O financiamento envolve a alocação de tributos, a elaboração e a execução de orçamentos públicos voltados para a saúde, a constituição de fundos específicos para trans£erências, recebimento e utilizaçäo das receitas destinadas à saúde, a prestação de contas quanto ao montante empenhado em saúde e o destino dos recursos. A regulação inclui a proposição de normas técnicas e padröes, a coordenação, controle e ava1iaç'ao de servìços e sistemas de saúde, a gestào de informações em saúde, o estabelecimento de contratos e convènios
com prestadores privados, a fiscaplizaçä	de serviços e de produtos com implicaçöes para
a årea da saúde. Por finn, a prestaçäo direta de ações e serviços de saúde abrange todos os procedimentos técnicos e administrativos vinculados ă execuçäo de açües de promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação, por serviços públicos da respectiva esfera de governo. Ela requer a existência de quadros pr6prios de funcìonärios e uma série de funçöes administrativas, relativas à gestäo de pessoal, de compras, arrnaze- nalnento e distribuiçáo de insumos, organizasão e operação dos serviços próprios de saúde. A análise das funçóes delineadas para a Uniäo, estados e municípios nas political de saúde evidencia a ausência de padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. Observa-se uma místura entre competêncías comuns e concorrentes, ecompetências específicas de cada esfera de govemo nos dìversos campos de atuaçäo do Estado na saúde (Machado. 2007). 0s processos de descentralizaçăo e regionalização do SUS também induziram à reconfiguração de funções entre os gestores que se expressam de forma diversificada nos estados, de acordo com a área envolvida, as distintas realidades locorregíonais e as negociaçöes intergovernamen- tars subjacentes a estes processos. Por exemplo, nas vigüãncias epidemiológica e sanitária, cujos processos de descentralização são mats recentes, observam-se esforços de divisão de atribui- ções entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidad e. Na iłS8iStência ä saúde, por sua vez, a divisão de responsabilidades sofreu a influência de outras
Vãriáveis, tars como os tipos de serviços oferecidos e sua abrangência territorial.
O detalhamento de competências específicas dos gestores do SUS é feito pela Lei Orgâni- ca da Saúde, mas outros instriimentos de regulamentação federal e estadual- principalmente P°>>tiaS, decretos e resoluções (ver 1 : i • ‹1 i ‹ i i 1, i n i ‹ i i i:u n › ‹ ł‹ s I } — contribuem para a repartição de responsabilidadesentre os gestores do SUS. De forma geral, podemos dizer que:
374	pog›cu5 E SISTEMA OE ÊAúDE NO BRASIL
· Os três gestores participam do planejamento dos sistemas de serviços e da formulação das políticas de saúdei da mesma forma, os trés gestores são responsáveis pelo financia- mento e pela realização de investimentos voltados para a redução das desigualdades, cada um em sua esfera de atuação (sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais); e ainda pelo controle e avaliação do conjunto do sistema, induindo a avaliação de resultados, nas suas respectivas esferas.
· As principais responsabilidades do Ministério da Saúde são a normalização e a coordenação geral do sistema no àmbito nacional, o que deve ser desenvolvido com a participação dos estados e dos municípios, para os quais o Ministério da Saúde deve
oferecer cooperação técnica e financeira.
· As principais responsabilidades dos gestores estaduais são o planejamento do sistema estadual regionalizado (envolvendo mais de um município) e o desenvolvimento da cooperação técnica e financeira com os municípios.
· O papel principal do gestor municipal é a gestão do sistema de saúde no ãmbito do Seu território, com o gerenciamento e a execução dos serviços públicos de saúde e a regulação dos prestadores privados do sistema. Os estados e o Ministério da Saúde limitam-se a executar serviços públicos de saúde em caráter temporário e/ou em cir- cunstâncias específicas ejustihcadas.
A base de regulamentação do SUS
A regulamentação do SUS constitui•se numa responsabilidadedo poder legislativo e do executivo em âmbitos nacional, estadual e municipal, sendo realizada por meio de instrumentos legais e exe- cutivos (leis, decretos, resolusões, medidas provisórias, portarias, documentos oficiais). Em âmbito nacional, destam-se a Constituição Federal de 1988, a Lei Orgânica da Saúde (leis n. 8.080 e n. 8,142, de 1990), além de uma série de portarias ministeriais publicadas pelo Ministério da Saúde ao longo das décadas de 1990 e 2000. Entre outros sim na Internet, a localização da legislação do SUS pode ser realizada acessando o portal do Ministério da Saúde, suas secretarias e instituis ões
vinculadas (ver endereços eletrônicos citados ao final do capítulo). A seguir estão listadas as prin-
cipais fontns legais e documentais consultadas para a confecção deste capítulo:
· Constituição da República F•ederativado Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988
· Emenda constitucional n. 29, de l$ de setembro de 2000
· Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990
· Lei n, 8.080, de 19 de setembro de 1990
· Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde n. 1/1993
· Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde n. 1/1996
· Norma Operacional da Assistência à Saúde n. 1/2002
· Pactos pela Saúde de 2006
· Decreto n. 7.508, de 2S de junho de 201 l (regulamenta a lei n. 8.080)
O Ç{uadro 2 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de go- verno, organizadas pelas macrofunções.
Qu.idro ż* — Restlfllo das principals airibuiç‹›es dos gestores do SL S
Financúxmenio
Fedec ì	• ideIłlj J jCação de problemas
e defirú ãu cm grioridades
no papel ester co ø
nurmatis-o
· manutençfio da unicidade. respeiiando a diversidade
· 
garanúa de recursus	• regulaçăo de sÎsternas estaduaÎs eslă ”eLs e suficientes para	• cœrdenaçăo de redes
O S€tpr saúde	de referêntia de caráter
· pelo importance dos	interestaduat nacional.
· papeì redistributix o	interestadual
· 
cm caráter de ego@o
· em ârmu• aç esu-acégJc
· busEü da equtdade
· apoio e incentis o ao
- definição de prioridades nacioriais e critćricis de
· 
rt:gulAçăodaincorporaçăo e
mo de teœologias em saúde
‘ fortalecimento insÛtucional
' e prăócas ino\aduras de
gesiâoesœdu:üemuniópM
mx escimentos e alocaçăo	’ • norms de regu1ação saJzitărîa entre áreas da poliuca e		no pla no nacional
entre rcgióes esiados	• regulação de mercados em
planejaniento e	! • realização de	' saúde {planets privados. insumos i
desens olxúmento de políiicas
invesiimentos para	• regulaçäo das polítims de
eSrfdEé Ți dS F1OS cazn{zoS
de tecnologias. Însumas e ' recursos huotauos
red uça” o d e desigu
· busœ da equidade na alocação de retnarsos
recu	humanosemæńde
•coozdenaçăodœsnemas namonæsdeiofonnaęôesem œúde
, •aaEa odœmWœdœ daspolíócu na‹üonaüedo desempnhodossisœmas
· identificação de problemas e defmição de prioridades no ámbito estadual
· 
debrúçăo de prioridades esiaduais
· garaača de aJc›cação de recursos próprios
· defìitiçăo de critérios
· 
regulação de sistemas iïiuniÓpais
· coordenação de redes de referència de caráter intermuniÒpal
· 
em areas
senJos assistennais
dereferô
· estirnulo à programaçfio
claros de alœação de	I • apoio ä aróculaçfio
ações de œaior
inlegrada
· apoio e incenöx o ao
recursos federais e estaduais entre áreas da
intermunicipal
· coordenação da Programaçäo
coæplexidade
fortalecirnento insúniÓonal
política e entre muniÕpîos i Pacruada e Integrada (PPI I no
epidemiológica on
das secretariat municipais
de Saúde fSñIS)
· 
realizaçăo de invssúmenospara nduØodedœigiuüdadæ
· b em da eqiiidade na
escado
îœpłaoaçăo de œecaoîsæos de regulaçăo da assisfinÒa tex.: centrais. protocolos i
· 
eæ siniaę6es de camòQÒade mîços edeooússâodo
aJcœçăo de recursos	t • ceguła	sarŁitãrta fxtos CasoS
· as	ção dos resultados das
· asaliaçfio do desempenho dos
riumœpM
· ìdentíłìmção de problemas e defînição de priOridades no ãœbito æualcipzl
planejamentn deg açóes
e sen	œ It@C€SSÉI3OS NOT
oferta de
açóese senaçospúblicos
e conirataçăo de pri\odos
· 
garantia de aplimçfio de rœursos proprios
· criiérios claros de
aplicaçäo de reeursos fèdezażs. estaduaîs e municipais
· realizaçfio de
inx	entos no âmbito municipal
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organizaçfio das portas de ennada do sistema
· estabeleÒmento de flmxos de referênoa
· integraçfio da rede de serx
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epidemiológica e
gerência de unidades de saùde
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376	POLÍTICAS E áI5TfMA DE SAÚDE NO gRA5tL
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Os conselhos de representação dos secretários de Saúde
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), conselho de representação nacional dos secretários estaduais de Saúde, foi fundado em fevereiro de 1982. O objetivo era tornar o conjunto das secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal mais atuantes no processo de reforma da saúde em uma conjuntura de abertura política e de redemocra- tizaçáo do país. Mas foi, ao longo da década de 1590, na luta por recursos estáveis para o sistema de saúde brasileiro e para ampliação do processo de descentralização da gestão do SUS, que o Gonass progressivamente firmou-se como entidade representativa de gestores.
Entre os órgãos diretivos do Conass, destacam-se sua diretoria, formada por um pre- sidente e cinco vice-presidentes regionais, e a assembleia geral. A a8sembleia geral é o órgão máximo da entidade, com poderes deliberativos e normativos, da qual fazem parte todos os seus membros efetivos.
A diretoria do Conass é assessorada tecnicamente por uma secretaria executiva, for- mada por técnicos, geralmente egressos das secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal. Subordinadas ã secretaria executiva existem as câmaras técnicas, como as de Gestão e Financiamento do SUS, de Atenção à Saúde, de Assistência Farmacêutica, de Vigilância Sa- nitária, de Epidemiologia, de Recursos Humanos, de Informação e Informática. A secretaria executiva possui diversas outras responsabilidades, tais como: representação e participação ativa nas negociações técnicas com os municípios e o Ministério da Saúde e outras instâncias decisórias do SUS; criação de instrumentos de difusão de informação entre as equipes das
secretarias estaduais de Saúde; desenvolvimento de pesquisas e estudos de interesse comum
dos gestores; apoio e assessoria direta a secretarias estaduais de Saúde, em temas específicos. A formação do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saíide (Conasems) é também anterior à legislação do SUS. Suas origens remontam a uma série de encontros entre
secretários de Saúde realizados desde o início da década de 1980, e se confundem com o
movimento municipalista que se fortaleceu no contexto de democratizaç ão e desempenhou um papel importante na Reforma Sanitária brasileira, como apresentado no capítulo 11. A primeira diretoria do Conasems foi empossado em 1988.
Entre os õrgáos de direção do Conasems, destacam-se sua diretoria, composta por presidente, vice-presidente e cinco vice-presidências regionais, além de secretarias extraor- dinárias formadas sobre temas específicos. Para melhorar a articulação entre os milhares de gestores municipais no país, o Conasems realiza encontros nacionais periódicos e conta com um Conselho Nacional de Representantes Estaduais (Conares), que reúne periodicamente os presidentes de todos os Cosems estaduais.
Em cada estado existem representaçóes estaduais dos secretários municipais de Saúde, usualmente denominados Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems).
O Sistema Uniro de Saúde - SUS
A regulamen tação dO SUS estabelece o Conass e t› Conasems eterno representantes dos estados e municípios no Conselho Nacional de Saúde e na Comissão Intergestores Tripartite (CIY), e do Ciosems na fi?omissão In tergestores Bipartite (CIB) em cada estado. Tais instâncias, portanto, representam o canal legítimo e formal de participação dos secretários estaduais e municipais na formulação e implementação da politica de saúde em âmbito nacional e estadual. O Conass, Conasems e os Co semS estaduais são espaços importantes para a articulação política entre os gestores e formação de acordos federativos. São também instâncias de apoio técnico ãs secretarias de Saúde, especialmente aquelas com piores condiçóes administrativas
e as situadas em municípios de menor porte.
As instâncias denegociação e pactuaçào federativa na saúde
Em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e os princípios e diretxizes do SUS, foram criadas na área da saúde instâncias de negocia- ção e articulação intergovernamental que atuam em diversas escalas territoriais (nacional, estadual e regional): as Comissões I ntergestores e os Colegiados de Gestão Regional (ou Gomissões I ntergestores Regionais). A estratégia associada à criação dessas instâncias é a de propiciar o debate e a negociação que resultem em acordos e parcerias entre as três esferas
de governo, no processo de formulação e implementação da política de saúde. Estas devem
ser submetidas ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de Saúde.
A Comissão Intetgestores Tripartite (t t 1 ), em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional, tem 18 membros, sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, representantesdos secretários estaduais de Saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários muriicipais de Saúde indicados pelo Gonasems, segundo representação regional. Ao longo da década de 1990, a CIT se consolidou como canal importante de debate sobre temas relevantes, promovendo a participação de estados e municípios na formulação
da política nacional de saúde e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federaçáo.
A CIT foi de fundamental importância na regulamentação do processo de descentra- lização e na discussão sobre os diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos com- postos por representantes das três esferas, que atuam como instâncias técnicas de negocia- ção e processamento de questões para discussão na CIT. Sua dinâmica tem favorecido a
explicitação e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos três entes na implementação das diretrizes nacionais, promovendo a formação de acordos intergo- vernamentais que propiCiam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde. No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas
para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica.
Além disso, as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange
ao poder de direcioname nto da política (Miranda, 2003; Machado, 2007).
m comissões I ntergestores Bipartites (CI B) foram criadas formalmente pela Norma Operacional Básica de 1993. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS”, ressaltando os aspectos re- lacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual (Brasil, 1993). I mplantadas a Partir de 1993, há uma C IB em cada estado, formada paritariamente por representantes
377
I nstituída por meio da portaria ministerial
n. 1.180, de 22dejulho de 1991, em conformi- dade com a recomen- dação do Conselho Na- ciona) de Saúde, a CIT tev e fu nci onanne nto assistemático nos anos de 199t /1992 e vem se reunin do rotinei- ramente, pelo menos uma vez ao mês, desde 1998.
Para saber mais sobre as pautas das reuniões e ospMnclpaistemastra- tados nessa instância, consulte o site €http:// cedoc.ensp.hocruz.br/ descentralizar/ >.
378	OLIT ICAS E 5ISTEMA DE SAÚDE NO BRASII
	 
do governo estadual indicado r elo secretário estadual de Saúde e representantes dii.e se- cretários municipais de Saude indicad‹›s pelo fi.osems de cada estado. Destaca-se, ainda, a
constituição de Cl B regionais cm alguns estados, que funcionam de modo diverso e cujas propostas ou decisões relevantes são reí’erendadas pela CIB estadua l.
Os critérios para definição dos representantes dos municípios e do estado na CIB po-
dem diferir bastante. Na maioi‘ parte das vezes, os representantes municipais são escolhidos em processos amplos de debate promovidos pelo Cosenis, considerando critérios diversos, entre eles a distribuição regional dos municípios, o porte populacional e a liderança política dos gestores municipais. Ressalta-se que a adoção do critério regional para a definição dos representantes é frequente e tem se mostrado importante para a consideração da diver-
sidade regional do sistema estadual de saúde. Além disso, em vários estados procura-se promover uma alternância dos representantes municipais, mas, em geral, o secretário de Saúde da capital tem assento na Mil B. Os representantes da secretaria estadual de Saúde, na sua maioria, possuem perfil técnico-político e respondem por áreas estratégicas para a definição e organização do sistema de saúde.
Essas instâncias, cujas reuniéies apresentam periodicidade mensal, discutem tanto ques- tões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente), quanto aquelas referentes a agendas e políticas definidas no àmbito de cada estado. Atualmente, percebe- se uma ampliação gradativa da abrangência da pauta dessas reuniões, envolvendo temas relacionados à regionalização e à hierarquização da assisténcia, assim como à organização de políticas de promoção e prevenção - plano de combate à dengue, vigilância sanitária, por exemplo. As discussões cada vez mais frequentes sobre os elementos próprios, constitutivos dos sistemas estaduais e locais de saúde, fazem com que as CIB se estabeleçam também como espaços de formulação da política estadual e do planejamento de açóes.
Assim como na CIT, o processo decisório nas CIB se dá por consenso, visto que é veta- da a utilização do mecanismo do voto, visando a estimular o debate e a negociação entre as partes. A participação nas reuniões geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias, embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. Dessa forma, muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate
e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. As CIB se tornaram para os municípios a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde, de implementação dos avanços na descentralizaç ão do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses, principalme nte com relação ã distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal.
Na maioria dos estados, há câmaras técnicas bipartites que têm como Objetivo debater e processar questões para facilitar a decisão dos representantes na CI B. Em outros estados, essas câmaras não existem de forma permanente, mas é comum a formação de grupos téc- nicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. A existência de estru- turas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenizaç ão de conflitos intergovernamentais.
As CIB também permitem a adaptação estadual das diretrizes nacionais do processo de descentralização, propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sis- temas e sei‘viços de saúde entre os diferentes entes. Esses arranjos — relativament e descen-
0 'iistema único de Saùde — SUS
379
tralizadores, niais on menos organizativos para 0s sistenias — refletem nño só a capacidade gestoFã, ã €[iia1ificação gerencial das secretaria t CStaduais de Saúde (SES) e das secretarias m tinicipais de Sa(ide (SMS), Como tanibćm o gi‘aii de ainadurecimento das discussöes e as pa ticulai idades locais e regiona Îs do i’elaciona ine nto entre as diferentes instâncias de governo (x'er	)
Alguns autores discutem em que medida as decisões da CIT e das CI B tendem a colidîr com as decisões dos conselhos de Saúde on ultrapassä-las, pois se percebe que, gra- dativamente, devido ao seu caráter mais especializado e restrito, as comissöes intergestores passam a infiuenciar a agenda de dîscussào no ămbito dos conselhtis e a tomada de decisão nessas instâncias (Silva & L abra,200 I).
Mais recentemente, foram instituídas instâncias colegiadas de gestão no ámbito re- gional — os Colegiados de Gestão Regional (CGR) —, também denominados Comissões In- tergestores Regionais (Rrasil, 201 l). Dif erentemente das CI B, os CGR são compostos por representaçăo do estado (do nível central ou das estruturas de representação regional das secretariat estaduais de Saúde) e do conjunto de municípios de cada regiăo (Brasil, 2009), com média de doxe municípios por CGR. A implantaçäo dos CGR começou em 2006 e tern obedecido a um ritmo prõprio em cada estado. Também săo variadas as formas de organi-
zaçáo e funcionamento dessas instâncias, e os modelos adotados para lidar com os contextos
e lugares existentes. Entre 2006 e setembro de 2010, foram implantados 417 CGR no país,
que abrangem 5.332 municípios em 24 estados.
Avaliaçăo Nacional das CIB
Em recente pesquisa i ealizada sobre a regionalização do sistema de saúde nos estados brasileiros (Viana & Lima, ż0l 1), foi possível identificar o importante papel das Cl B nesse processo. As CIB tèm atuado na definição e pactuação de estratégias e instrumentos de regionalizaçfio (revìsão dos planos regionais de saúde, definição de recortes regionais para organização dos serviços, progra- maçfio em saúde, contratualização de prestadores e entre gestores, conformaçáo de consórcios) e na inplantaçăo das instâncias de pactuação federaBva propostas para o àmbito regional (os Colegiados de Gestão Regional ou fiomissöes Intergestores Regionais).
Em contrapartida, a regionalizaçáo tern propiciado mudanças nas CIB, principalmente, nas suas formas de organização (alterações de regimentos e de suas estruturas regionais), representatividade (inclusão de critérios regionais de representação, transformação de algumas CIB regionais em CGR) e operação (definição de fluxos de re[arionamento com as estruturas regionais do estado e Cosems, com as CI B regionais e os CGR), nas relaçóes intergovernainentais e nos conteúdos das negoÒaSóes com ampliação de pautas regioiiais, sendo o processo de regíonalizaçăo frequente- mente debatido nas reuniões.
Enti etantu, a dináœica das CIB e sua importäncia na regionalizaçäo variam entre os estados, a depcnder de sua instituciona)idade, bem como dos padrões de relacionamento e processos polí- ticos estabeleridos para seu funcionamento como instância de negociaçào e pactuaçäo do SUS. É łłSSÍVel afìrniai 9ue a auséncia de canais permanentes de negociaçäo entre estados e municípios
(<ti1äras tëcnicas ou grupos de trabalho) desfa›'orece o estabelecimento de relaçôes intergover-
namentais cooperati›'as, coni proineterido a capacidade de atuaçăo da Cl B. Por outro lado, o
*econliecjpjpntt› da rele›'ăncia e legitimidade dessa comissão pelos altos dirigentes da Secretaria
de EStadfl de Saúde e a ex îstélicia de uni fioseiiis forte e atuante favoreceni a coordenaçäo inter-
fi*^’**namcntiil da política de saiìde.
*°*°. \"iuna & 1.inta, 2011.	_	_	_ 	 	
3g0	POLJTICA$ E ÇISTEMA OE SAÚDE No Basil
Com o intuito de concretizar a diretri z do SUS de partiCipaçáo da comunidadc, a l •i
n. 8. 142, de 1990, preconiza duas importantes instâncias colegiadas: as conferências de Saúde e os conselhos de Saúde. A existência dessas instâncias é coei ente com pelo menos três ideias principais: 1) a necessidade de concretização do COfltfOlfl social, que expressa o objetivo de controle (la sociedade sobre o poder público e as políticas de saúde (o ideal da democracia participativa); 2) o esforço de construção de uma gestão participat iva, que pres- supõe que o processo de formulação e implementação da política de saúde pelos gestores deva ser compartilhado com a sociedade: 3) a necessidade de propiciar um círculo virtuoso entre a sociedade organizada e as instituições públicas na saúde, que rompa com os padrões tradicionais de comportamento político de nossa sociedade (clientelismo, patrimonialiSlTtO,
personalismo).
As conferências de Saúde tém como objetivo principal a definição de diretrizes gerais para a polftica de saúde, devendo ser realizadas nacionalmente a cada quatro anos e contar com ampla participação da sociedade, com representação dos usuários paritária à dos demais
segmentos (representantes do poder público, dos profissionais da saúde, dos prestadores de serviços). A U Conferência Nacional de Saúde recomendou que a periodicidade das conferências municipais fosse bianual e que as estaduais, à semelhança das nacionais, fossem realizadas a cada quatro anos, mediante convocação do poder executivo correspondente.
Nos municípios maiores, muitas vezes é necessária a realização de conferências locais/ distritais antes da conferência municipal. Em estados com grande número de municípios, podem ser realizadas conferências regionais antes da estadual, e a representatividade das diversas regioes deve ser assegurada na conferência estadual.
Os conselhos de Saúde são colegiados de caráter permanente e deliberativo, formados em cada esfera por representantes do governo, profissionais de saúde, prestadores de serviços e usuários, sendo que este último grupo deve constituir no mínimo metade dos conselhei- ros. Suas atribuições são atuar na formulação de estratégias e no controle da execução das poEticas de saúde. Na formulação de políticas, a atuação dos conselhos deve ser propositiva, interagindo com o gestor do SUS naquela esfera (que tem assento no Conselho de Saúde) e com o poder legislativo. J' em relação ao controle da execução das políticas, este deve
ser ezerctdo por meio do acompanhamento permanente das açÓeS implementadas e sua
coerência com os princípios do SUS e as necessidades de saúde da população.
Quanto à composição e formação dos conselhos municipais e estaduais, a lei ou o decreto de sua criação deve respeitar a proporcionalidade de cada segmento, definindo a duração dos mandatos e as estratégias do processo de representação. Ainda que a composição dos conselhos deva ser o mais plural possível, é importante que os conselheiros trabalhem para construir consensos efetivamente voltados para a consolidação dos princípios do SUS, evitando que prevaleçam interesses de segmentos específicos, ou que ocorram polarizações e confrontos político-partidários, corporativos e particulares.
No que diz respeito aos temas e à forma de deliberação utilizados, é importante que os conselhos construam e sigam uma agenda de temas prioritários para a implementação do SUS, de forma a acompanhar ou até antecipar a agenda do gestor correspondente. As deliberações devem ser homologadas, ou seja, transformadas em ato oficial do gestor do SU3
0 Sistema Único de Saúde - SUS
E da responsabilidade dos gestores da satide niobilizar esforços na organização das conferûncins de Saúde e valorizar e respeitar o papel dos conselhos de Saúde. Para isso, ć fundamenta l investir na divulgação das conferências desde o início de sua preparação, mobilizar diversos setores da sociedade, organizar o processo de seleção de delegados e de definição dos temas e, posteriormente, assegurar a dİVulgação das deliberações por inter- médio de um relatório final. Também faz-se necessário que os conselheiros recebam todas as informaçoes, subsídios e apoio necessários ao cumprimento de suas atribuições e disponham de alguma estrutura 1:sica, financeira e de pessoal para a sua ação.
Atualniente existem conselhos de Saúde constituídos e atuantes, que se reúnem men-
salmente, nos âmbitos nacional, estadual e em milhares de municípios brasileiros. Entretanto, a atuação desses conselhos é bastante diferenciada, o que indica imensos desafios a serem enfrentados na consolidação desses espaços como instrumentos efetivos de controle socia) e de gestão participativa.
Ao mesmo tempo que aspira a ser nacional na garantia do dìreito à saúde, o SUS deve ser descentralizado na responsabilidade da prestaçäo da atenção ä saúde.
O processo de ‹ 1‹ ›‹ ‹ i i i .!1 . .« em saúde predominante no Brasil é do tipo político- administrativo. Ele envolve não apenas a transferência da gestàode serviços públicos, mas também de poder decisório, da responsabilidade sobre o conjunto de prestadores do SUS e de recursos financeiros — antes concentrados no nfvel federal — para estados e, princi- palmente, para os municípios. A dëcada de 1990 testemunha a passages de um sistema centralizado para mm cenário em que milhares de governos municipais começam a ter uma atuação extremamente importante no campo da saúde.
Descentralizaçäo
Na líteratura própria da ciéncia poiítica, o conceits de descentralização ć ainbíguo e vem men-
do usado para descrever processos de mudançn no papel do governo nacional por meio de:
I) transferência de capacidades fìscais e poder decisório sohre polfticas para autoridades subna- cionais de governo (movimentos de i ealocaçäo); 2) transferència para outras esferas de governo da responsabilidade peÍa implenientação de políticas definidas no nfvel federal (movimentos de consolidaçáo); 9) transferência de respongabilidades e poderes públicos para (novas) instâncias administrativas próprias do governo ceritral (desconcentraçăo); 4) deslocamento de atrîbuições do governo nacion Para os setores privados e não governamentais (movimentos de devolução ou
privatização) (Fiori, l99õ; Almeida, 2005). Enquanio nos três primeiros processos hä redefinição
das ações governamentais, nti quarto ha reduçfio das atividades do Estado. Para difei-enciá-lo de outros processos que envolvem transferčncia de poder, Abrucio (2006) conceitua descents alização como um processo riitidaniente po lftico, circungcrito a um Estado nacional, envolvendo diferentes
instâncias de goverilo.
381
Os limites e desafios da participaçäo social e um panorama stibre os er›- selhos sfio apresentados nn capítulo 28.
Vale ressaltar que, na agenda da Reforma Sanitärìa brasileira, a diretriz de descen- tralização esteve sempre atrelad a a valores mais abrangeiites, sendo coiicebida como uma estratégia para a de mocratizaçäo e incorporaçã o de novos atores sociais (Teixeira, 1990), e também como elemento fu ndamenta l para a universalização, a integralidade e a construçño
382	8 !CA5 E SISTEMA 0-£ AÚOE NO BfU'óIL
do próprio sistema de saúde, implicando o estabelecimento de novas relações entre esferas de governo, entre instituições e entre serviçt›s (Viana, 1995). Por sua vez, a descentralização como um meio para atingir determinados objetivos é a única diretriz organizativa do SL S que não colide com algumas ideias fortalecidas nos anos 90 contrárias à ampliação do papel do Estado e dos direitos na área da saúde. É por isso que alguns autores afirmam que os ideais de democratização e de redução do tamanho do Estado, ainda que fundados em bases político-ideológicas diferentes, geraram certo consenso acerca da descentralização e favoreceram o avanço desse processo no âmbito do SUS com contornos diferentes do projeto original da Reforma Sanitária (Levcovitz, Lima & Machado, 2001).
l 'i ' ' ' ' !‹ i : i
Tendo em vista os princípios e diretrizes do SUS, que implicações a descentralização com ênfase para os municípios tem para a implantação da política de saúde em todo o território nacional? Quais os desafios associados ã descentralização da saúde considerando-se as características da
! federaçfio brasileira?
A experiência brasileira de descentralização do SUS revela a complexidade de conso- lidar nacionalmente os princípios e diretrizes da política de saúde em um país de dimensões continentais e em uma federação que se distingue, entre outros, por: 1) longos períodos de autoritarismo centralizador que comprometeram o funcionamento das instituições fe- derativas; 2) importância e assimetria de poder dos governadores no sistema político e nas políticas públicas; 8) reconhecimento dos governos locais (os municípios) como entes fede- rativos a partir da Constituição de 1988, acompanhado de processo de descentralização de encargos sociais, poderes políticos, legislativos e tributários; 4) existência de mais de cinco mil municípios, na sua maioria (mais de 90%) de pequeno ou médio porte, e com limitadas condições para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas; 5) existência de uma série de encargos sociais compartilhados (comuns e concorrentes) entre os governos; 6) diversidade territorial e marcantes desigualdades socio- econ6micas entre regiões, estados e principalmente entre municípios (ver
A especificidade da federação brasileira
Federação é sinónimo de Estado federal, isto é, o listado em que coexistem entes federados que gozam de autonomia COflstitucionalmente definida. Em um sistema federativo, o poder político e a autoi’idade administi ativa são distribuídos territorialmente entre instâncias de governo, de tal forma que o governo nacional e os subnacionaix guardem certa independência em sua esfera pr£ípria de atuação. Diferentemente de muitas federaçõcs, a brasileira é um sistema com trés entes (tripÍo federalismo ) porque incorporou, em l98ô, os municípios, junto com os estados e o Distritii Federal, como partes integrantes da federação. Existiam no país, em 2010, 5.565 mu- nicípios. Estimativas populacionais realizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatfstica (IBCiE) revelam que cerca de 45'4 dos municípios possuíam até dez mil habitantes (Tabela 1). Entretanto, ií5& da população br asi)eira residia eei apenas 288 municípios que possuíam mais
de cem mil habiiantes.
O Sistema Único de Saúde - SUS
Tabela	— DÍ Stribuiçào dos municípios e da r• i›iilaçáo segunclr classe iIc tamanho eles municí- pios. B FflSÍÍ	2010
383
('la,sçs r1e taiiliiii li‹i rlt›s niunirípitis
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1.043
25,2
18,7
19.745.967
31.344.671
10,4
16,4
De
 
50:001
 
8
 
100.00t1
3t5
5,8
22.514.204
11,7
De
 
100.001
 
a
 
500.000
245
4,4
48.56a.171
25,ú
Mais
 
de
 
500.000
 
hab.
38
0,7
55.87
1
 
 
a
r
 
 
U6
29,9
5.565
100,0
190.755.799
100,0
Fontc:
 
l
BGpE,
 
estimativa
 
PoPulacional,
 
S0l
 
Op
).
A descentralização do SUS esbarra em dificuldades institucionais de financiamento, e o próprio avanço do processo evidencia problemas estruturais do sistema de saúde. As características do sistema descentralizado são heterogêneas no território nacional, ante as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestação da atenção à saúde e as distintas disposições políticas de governadores e prefeitos, o que torna relevante compreender e gerar as condições adequadas para que o processo de descentra- lização ocorra com sucesso (Souza, 2002).
Arretche (2000) assinala que, em países heterogêneos como o Brasil, estratégias de indução de políticas eficientemente desenhadas e implementadas e que obtenham a ade- são das demais esferas podem compensar obstáculos estruturais de estados e municípios e melhorar a qualidade da ação desses governos, na medida em que tendam a minimizar custos ou ampliar benefícios relacionados à assunção de novas responsabilidades. Na mesma linha, Abrucio (2006) observa que a garantia da implantação de políticas nacionais requer a adoção de mecanismos de coordenação federativa incluem formas de participação con- junta e parcerias aprovadas pelos entes federativos. Para esse autor, a descentralização é bém complexa, pois envolve jogos de cooperação e competição, acordos, vetos e decisões conju ntas entre governos com interesses e projetos que, frequentemente, se antagonizam
na disputa política.
Depreende-se que a consolidação de um sistema público e universal fortemente orien- tado pela diretriz de descentralizaç ão, em um país federativo, imenso e heterogêneo como O Brasil, suscita desafios importantes em termos de coordenação federativa. A política de 8ãúde no Brasil contou com o desenvolvimento de instrumentos pr?iprios para acomodação
dOS distintos interesses e para administração das tensões federativas existentes, tendo em
* 0 fortalecimento da capacidadeinstitucional dos municípios e dos estados na saúde. A cOIl uçÔ o e a coordenação estratégiC ã do processo de descentralização foram realizã dlls Pe 0 Ministéri‹i da Saúde.
386	ÊOLíTICA5 £ SiST€ MA DE SAUDE no Base r
Quadro 3 — Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização FIO svs. Brasil — T 990-2010 (cont.)
	Período
	Principais portarias em vigor
	Racionalidade
sistê mica
	Mecanismos de financiamento federal
	modelos de atenção
	Relações e acordos fedei ativos
	
	
	
	· Foi ma residual (a partir de 1994): transferências em bloco íblock mattie j segundo montante
definido no teto financeiro
	
	· FormaIizaÇãO £IOS acordos intergox'ernamen=-!' por meio do processo de habilitaçAO às condições de gestão 
	1996 a
2000
	NOB 96
	· Moderada: iniciativas de programação e negociaçóes
intermunicipais, com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e Integrada)
	· Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada
· Forma preponderante
(a parúr de 1998): transferências segmentadas em várias parcelas
	· Programa de Agentes
Comunitários de Saúd@Programa Saúde da Família (Pacs/PSF)
· Programas e projetos pnor*tános para controle de doenças e agravos
	Negociações em ãmbÍtO nacional e estaduaJ e ex eriéncias de negociação regional isoladas (ex.: CIB regionais)
· Iniciativas isoladas de consórcios
· Formalização dos aCOrdos intergovernamen tais por meio do processo de habiliiaçao ãs
condições de gestão do SUS e dos
instrumentos de programaçfio em saúde
	2001 a
2005
	Noas 2001/2002
	· Forte: definições do conjunto de açües e serviços a serem contemplados
no planejamento regional e ãs iniciativas e negoóaçóes intermunicipais sob coordenação da instância estadual (Programação Pactuada e Integrada,
Plano Diretor de Regionalização, Plano Diretor de Investimentos)
	· Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada
Forma preponderante: transferências segmentadas em vãrias Parcelas incluindo a definição de referências intermunicipais
	Manutenção dos dispositivos anteriores e:
· Definição das responsabilidades mínimas para a atenção bãsica
· Redefinição de procedimentos da atenção
de média complexidade
· Redefinição de procedimentos da atenção
de a)ta complexidade
· Criação de protocolos para assistência édica
	· Negociações em âmbito nacional
e
estadua) e experiências de negociação regional isoladas (ex.: CIB regionais)
· Iniciativas isoladas de consórcios
· Formalização dos acordos
iniergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SUS, da progmmaç'ao em saúde e de Contratos entre gestores Isoladas
· Implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde, Pacto da Atenção Básica)
	2006 a
2010
	Pactos pela Saúde
	· Forte: definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no ãmbiro estadual com pactuação entre os gestores
	· Transferências em seis grandes blocos:
atenção básica, média e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar, vigilância em saúde, assistência à saõde, gestfio do SUS e investimentos.
	· Definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção
	· Negociações em âmbito nacional e estadual
· Fomento ã expansão das experiências de negociação regional e Compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde
· Formalização dos acordos entre
gestores por meio da programação em saúde, da assinatura de termos de compromissos entre OS	GÊOt "S no ãmbito do Pacto de Gestào e do PaCto pela Vida e de contratos entre gestores em alguns estados
· Impla ft	d• mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados
	
	
	
	
	
	
irrite: Adaptado de Viana, Lima & Oliveira, 2002.
U Slstgltla ÚnkO de SaGd0 — SUS
'j›lt 'it	*	* "	**fU• * trigi°•ll #igiiili‹:a romper’ rrnn o inridel‹i sobre
'1	' ' ' ' '	' ‹lt’	""	"’	" "	e	’u i r ›u •	8ng‹› £Í0 VÁrÍitfi décitdíls, Cnl LllTla CtlH-
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" t t"'i'" r"ti"'i	"	t'° at*o*	^*"*°*’*< '* 'lcbatc }›*lftico na arca da saúde que se reHetiu ij‹›s ,IY;tnç‹›x tl•t t!‹›nstittiiç'a‹› de 1 gdb €' *TTj In\tdança3 r›hjctiva8 no sistema; pur ‹›utru, nus
:ii›‹›s ltl, a ctincretizaçãci drex princípios do SUS seria Cflntinuamente tensionada por diversos
tiÍifitácitÍri* tbtruturais e conjunturais (1.evc‹ivitr, l.ima & Machado, 20f) l ).
OS obstáculos estruturais estáo relacionados, para alguns autores, a dois grupos básicos ele prr›blemas que se apresentam para ‹›s pafses lãtino-americanos. Um primeiro grupo está relacionado ao alto grau de exclusão e heterogeneidade, fatores que não aáo plenamente
res‹ilvidos por programas sociais, e aos conflitos entre esforços financeiros, sociais e institu- cionais para implantar políticas abrangentes em confronto com as restrições impostas pela estrutura socioeconômica dessas sociedades. Em segundo grupo é de ordem institucional e organizacional, representado pelas caracterfsticas predominantes dos sistemas de prestação de serviços nesses pafses — centraliza;¡ão excessiva, fragmentação institucional, frãgil capaci- dade regulat6ria e fraca tradição participativa da sociedade (Draibe, 1997).
No Brasil, os obstáculos estruturais se expressam nas profundas desigualdades socioe- conómicas e culturais - inter-regionais, interestaduais. intermunicipais —, nas características do próprio federalismo brasileiro, na proteção social fragmentada e no modelo médico- assistencial privatista sobre o qual o sistema foi construído.
Um dos principais desafios para a consolidação do SUS, portanto, é superar as pro- fundas desigualdades em saúde, compatibilizando a afirmação da saúde como direito de cidadania nacional com o respeito à diversidade regional e local. Isso implica uma mudança substantiva no papel do Estado nas trés esferas de governo, o fortalecimento da gestão pú- blica com finalidades diferenciadas nos âmbitos nacional, estadual e municipal, a divisão de competências e a articulação de princípios nacionais de política com decisões e parâmetros locais e regionais.
No entanto, na ãrea da saúde, é tarefa bastante complexa separar de forma tâo nítida Ofi flS]2ãÇO9 tP'-l’FÍtOl"iili5 de influência política de cada esfera de governo. Em primeiro lugar, porque a perspectiva de construção de sistema é uma dimensão importante a ser considerada no próprio processo de descentraliZAção. Ddda a distribuisáo geográfica desigual dos serviços ptiblicos e privados no SUS, a regionalização, a hierarquização e a integralidade demandam a formação e a gestáo de redes de atenção 1 saúde náo diretamente relacionadas a uma mesma unidade político-administrativa, tais como as redes interestaduais de ações e serviços de saúde (que envolvem mais de um estado) e as redes intermunicipais (que envolvem mais de um município). Em segundo lugar, porque, na maioria das vezes, os fatores que deter- minam os problemas de saúde e geram demandas para os serviços de saúde não respeitam os limites dos territórios político-administrativos. Atéin disso, como jã enfatizado, a maior parte dos municípios brasileiros e muitos estados, quer seja por questões de escala insufi- ciente, quer pela diferenciaçfio dos recursos disponíveis (financeiros, materiais e humanos), náu possui condições de prover todas as ações e serviços necessários à atenção integral de
387
gualdpilcs nr› ai cem e na
388	PoLI t Ic‹s E MISTER\A DE	ÚDE Na BWIL
seus nitinícipes. Essas características indicam a necessidade de se fortalecerem as i 8lSt	lCiiá de pactuação de intei’esses e ctimpartilhaniento da gestã‹› pública rio SUS, em diferentes escalas ter ritoriais e abrangências, que permitam o desenx'olvimento de ações coordenadas. Outro desafio para a superação de obstáculos estruturais está relacionado à articulação íntersetorial para o desene olvimento de políticas mais abrangentes. Pode-se dizer que além doscampos típicos da atenção à saúde (assistência, vigilância epidemiológica, vigilância sa- nitária), Que compreendem as atix'idades mais diretamente voltadas para o atendimento das necessidades de saúde, outros campos de atuação do Estado são estratégicos em uma polítÍCR pública destinada ã garantia da saúde como direito social de cidadania. As polítiCas dirigidas para as áreas de desenvolvimento científicti e tecnológico em saúde, produção industrial e provisão de insumos, formação de recursos humanos e regulação dos vários mercados em saúde sáo exemplos que, em geral, extrapolam o âmbito da autoridade exclusiva da saúde.
Particularmente. a atuação do Ministério da Saúde nessas políticas é importante para as- segurar o atendimento das necessidades sociais de saúde, configurando, por sua vez, urna concepção ampliada sobre a política de saúde, em sua dimensão social, econômica e de puder. km relação aos obstáculos conjunturais, ressalta-se a repercussão no Brasil da onda
conser vadora de reformas em x'ários países, no plano político, econômico e social, a partir da década de 1980, com graves consequências e retrocessos históricos no processo de constru- ção da cidadania social. Noronha e Soares (2001) chamam a atenção para o forte conteúdo de caráter político-ideológico e neoliberal das reformas implementadas, conduzidas por políticas de ajustes, que seguiram uma agenda elaborada pelos organismos multilaterais de financiamento.
Essas tendências se expressam no país, desde os anos 90, por meio da adoçfio de políticas de abertura da economia e de ajuste estrutural, com ênfase nas medidas de: 1) estabilizaçáo da moeda; 2) privatização de empresas estatais; 3) adoção de reformas institucionais orienta- das para a redução do tamanho do Estado e do quadro de funcionalismo público, incluindo a agenda de reforma da previdência e a reforma do aparelho do Estado; 4) mudanças nas
relações de trabalho, com o aumento do segmento informal e do desemprego estrutural e a fragilização do movimento sindical; 5) desregulamentação dos mercados.
Tais mudanças tensionam as políticas sociais universais em países desenvolvidos e, no Brasil, onde o SUS ainda não foi consolidado, tiveram repercussões mais graves. Dessa for- ma, pode-se dizer que os princípios e diretrizes da política de saúde foram construídos na contracorrente das tendências hegemônicas de reforma dos Estados, e sua implementação tem sofrido a influência de agendas distintas nas duas últimas décadas (Viana & Machado, 2008). Observam- se, no final dos anos 2000, tanto avanços como dificuldades nos diversos eixos estratégicos para a implantação do SUS, sintetizados no Quadro 4.
O Sistema Único de Soube - SuS	389
y»«i ‹› ‹ - Avanços e dificuldades na implementação do SUS
	
	Aspectos-chave
	Avanços
	Dificuldades
	Financiaislento
	· Fontes estáveis para o setos oriundas dos trés níveis de governo
· t?ondiçiies de financiamen Io e gasto adequadas para o setor nas trés esferas de governo
· Suplementação e rcdistri6uição de recursos fiscais para estados e municípios mediante a adoção de mecanismos e critérios equitativos para transferência de recursos federais
· Desenvolvimento de política regional de investimentos para o SUS
	· Aumento da participação dos municipios e estados no financiamento da saúde
· Aumento progressix o das ti’ansferências automáticas (‘fundo a fundo') de recursos l’ederais para estados e municípios
	· Não implantação do Orçamento da Seguridade Social
· Instabilidade de fontes durante a maior
parte da década de 1990 (EC 29 sú foi apruxada em 2000)
Dificuldades na regulamentação e no cumprimento da vinculação constitucional da saúde (EC 29)
· I nsuficiente s'olume de recursos para o
.setor
· Baixa participação dos in vestimentos no gasto público em saúde
· Excesso de condicionalidades para aplicação de recursos federais transferidos
· Distribuição de recursos federais, que
ainda segue muitn o padrão da oferta, com limitações na adoção de critérios de promoção da equidade
	Relaçóes público- prix'adas
	· Cc›nsolidação do sistema público de saúde, único e universal, em uma lógica de seguridade social
· Caráter complementar do setor privado no sistema
· Fortalecimento da gestão pública e da regulação do setor privado
	· Aumento da oferta pública de serviços de saúde, principalmente municipal
· Aumento da capacidade gestora em diversos estados e em milhares de municípios
	· Pouca adoção de mecanismos de transferências interestaduais e
intermunicipais de recursos para o SUS
· Crescimento do setor privado supleüvo subsidiado por renúncia fiscal, com segmentação da clientela
Regulação ainda incipiente sobre os
prestadores privados do SUS e setor privado
Multiplicação de novas formas de articulação público-privada na saúde (terceirizações, fundações, cooperativas, organizações sociais etc.)
	Descentralização e relações entre gestores
	· Definição do papel das trés esferas de governo no SUS respeitando-se as especificidades regionais
· Transferência de responsabilidades, atribuições e recursos da esfera federal para estados e municípios
· Mecanismos de negociação e relacionamento entre gestores para definição e implementação da política
	· Transferência progressiva de responsabilidades, atribuições e recursos da esfera federal para estados e principalmente municípios
· Estabelecimento das comissões intergestores como instâncias efetivas de negociação e decisão
	· Revalorização recente, mas ainda indefinições do papel do gestor estadual, com riscos de fragmentação do sistema
· Conflitos acentuados e competitividade nas relações entre gestores (federal-estadual- municipal, estadual-estadual, estadual- municipal e municipal-municipal)
Baixa institucionalidade das instâncias de negociação e pactuação federativa em ãmbito regional
	C›rstão e organização do sistema
	· Fortalecimento da capacidade de gestão pública do sistema
Expansão e desconcentração da oferta de serviços
Adequação da oferta às
necessidades da população
· Organização e integraçao da rede de serviços em uma lógica hierarquizada e regiona)izada
	· Aumento da capacidade gestora e experiências inovadoras de gestão e organização da rede de serviços de saúde em diversos estados e municípios
Expansão efetiva da oferta de
serviços para áreas até então
desassistidas
	· Heterogeneidade da capacidade ¡gestora entre os diversos estados e
· Persistência de distorçóes relacionadas ao modelo anterior: superposição e excesso de oferta de algumas ações, insuficiência de outras, pouca integração entre serviços
390	POLl'tV E SISTf	OE 6AúOf NO BAASIL
Quadro 4 — Avanços e dificuldades na implementação do SUS (cont.)
	
	Eixos estratégicos
	Aspectos-chave
	Avanços
	Dificuldades
	
	Atenção aos usuários
	· Universalização efetiva do acesso de todos os cidadãos brasileiros a todas as dções de saúde necessárias
· Mudança do modelo de atenção
Melhoria da qualidade da atenção, satisfação dos cidadãos e efetividade das
ações. com impacto positivo na saúde da população
	· Ampliação do acesso em termos de popii1a(ão assistida e açíies oferecidas pelo SUS
Experiências inovadoras de
diversos estados e muniCípios no sentido da mudança do modelo de gestão (adscrição de clientela, vínculo, integralidade dai açoes)
· Mudança nas práticas de atenção em várias ãreas tex.: saude mental)
· Expansão de estratégias de agentes comunitários de saóde e saúde da família em todo o país
· Melhoria de indicadores de saúde em diversos pontos do país
	· Persistência de desigualdades no acesso
· Persistência de distorções no modelo de atenção (niedicalização, uso inadequado de tecnologias)
Problema s no àmbito da qualidade e
resolubilidade da atenção em diversos serviçt›s dp SUS em todo o país
	
	Recursos humanos
	· Formação e capacitação adequadas de recursos humanos para o SUS, tanto para a gestão como para as atividades de atenção
· Constituição de quadros técnicos gestores nos estados e municípios
· Distribuição equitativa de proíis5ionais de saúde em todo o país
	· Aumento da capacidade técnica de grstão do sistema de