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IPB - Instituto Pedagógico Brasileiro 
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POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Políticas Públicas em Saúde 
 
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mailto:atendimento@institutoipb.com.br
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POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Sumário 
 
A construção do SUS como Política Pública: avanços e impasses................................. 4 
Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP) .............................................. 4 
Criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) ............................................ 4 
Criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) ........................................... 4 
Criação do SINPAS e do INAMPS .................................................................................. 5 
Criação dos SUDS .......................................................................................................... 6 
Criação do SUS ............................................................................................................... 7 
Os impasses ou dificuldades do SUS ........................................................................... 10 
O Pacto pela Vida (buscando saídas para os problemas e impasses) ......................... 15 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, SUA HEGEMONIA ENQUANTO SUPORTE À 
EFETIVAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO PAÍS E O RESPECTIVO ARCABOUÇO 
LEGAL ........................................................................................................................... 17 
A CONFIGURAÇÃO DO SUS: GESTÃO E FINANCIAMENTO, NÍVEIS E MODELOS 
DE ATENÇÃO ............................................................................................................... 21 
A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE ENQUANTO BASE PARA A CONSTRUÇÃO 
DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE ......................................................................... 25 
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: CONFIGURAÇÕES, CONCEPÇÕES E PRÁTICAS 
DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ....................................................................... 33 
CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 39 
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 40 
 
4 
 
 
A construção do SUS como Política Pública: avanços e impasses 
 
 
Apresentamos a você um conjunto de datas que marcaram o longo caminho 
da constituição do SUS como a principal política pública de saúde brasileira, 
destacando as contribuições dadas por estes eventos na construção de nosso 
sistema único de saúde As datas são marcadas por momentos de definição de 
políticas governamentais, traduzidas em legislações específicas, que de alguma 
forma “pavimentaram” o caminho para o SUS. 
 
1923 
Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP) 
A Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP) Em um 
contexto de rápido processo de industrialização e acelerada urbanização, a lei vem 
apenas conferir estatuto legal a iniciativas já existentes de organização dos 
trabalhadores por fábricas, visando garantir pensão em caso de algum acidente ou 
afastamento do trabalho por doença, e uma futura aposentadoria Com as “caixas”, 
surgem as primeiras discussões sobre a necessidade de se atender a demanda dos 
trabalhadores Nascem nesse momento complexas relações entre os setores público 
e privado que persistirão no futuro Sistema Único de Saúde 
 
1932 
Criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) 
Os IAPs foram criados no Estado Novo de Getúlio Vargas. Os institutos podem 
ser vistos como resposta, por parte do Estado, às lutas e reivindicações dos 
trabalhadores no contexto de consolidação dos processos de industrialização e 
urbanização brasileiros Acentua-se o componente de assistência médica, em parte 
por meio de serviços próprios, mas, principalmente, por meio da compra de serviços 
do setor privado 
 
1965 
Criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) 
Resultou da unificação dos IAPs, no contexto do regime autoritário de 1964, 
vencendo as resistências a tal unificação por parte das categorias profissionais que 
5 
 
 
tinham institutos mais ricos O INPS consolida o componente assistencial, com 
marcada opção de compra de serviços assistenciais do setor privado, concretizando 
o modelo assistencial hospitalocêntrico, curativista e médico-centrado, que terá uma 
forte presença no futuro SUS. 
 
1977 
Criação do SINPAS e do INAMPS 
Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistência e Previdência Social 
(SINPAS), e, dentro dele, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência 
Social (INAMPS), que passa a ser o grande órgão governamental prestador da 
assistência médica – basicamente à custa de compra de serviços médico 
hospitalares e especializados do setor privado É possível dizer que tal lógica do 
INAMPS, que sobreviveu como órgão até a criação do SUS, ainda se reproduz no 
interior do sistema único, mesmo passados 20 anos desde sua criação Implantação 
do PAIS 
 
1982 
Em 1982 foi implementado o Programa de Ações Integradas de Saúde 
(PAIS), que dava particular ênfase na atenção primária, sendo a rede ambulatorial 
pensada como a “porta de entrada” do sistema Visava a integração das instituições 
públicas da saúde mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede 
regionalizada e hierarquizada Propunha a criação de sistemas de referência e contra 
referência e a atribuição de prioridade para a rede pública de serviços de saúde, com 
complementação pela rede privada, após sua plena utilização; previa a 
descentralização da administração dos recursos; simplificação dos mecanismos de 
pagamento dos serviços prestados por terceiros e seu efetivo controle; 
racionalização do uso de procedimentos de custo elevado; e estabelecimento de 
critérios racionais para todos os procedimentos Viabilizou a realização de convênios 
trilaterais entre o Ministério da Saúde, Ministério da Previdência e Assistência Social 
e Secretarias de Estado de Saúde, com o objetivo de racionalizar recursos utilizando 
capacidade pública ociosa Podemos reconhecer nas AIS os principais pontos 
programáticos que estarão presentes quando da criação do SUS 
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VIII Conferência Nacional de Saúde 
A realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, com intensa 
participação social, deu-se logo após o fim da ditadura militar iniciada em 1964, e 
consagrou uma concepção ampliada de saúde e o princípio da saúde como direito 
universal e como dever do Estado; princípios estes que seriam plenamente 
incorporados na Constituição de 1988 
 
Criação dos SUDS 
Nesse ano foram criados Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde 
(SUDS) que tinham como principais diretrizes: universalização e equidade no acesso 
aos serviços de saúde; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralização 
das ações de saúde; implementação de distritos sanitários Trata-se de um momento 
marcante, pois, pela primeira vez, o Governo Federal começou a repassar recursos 
para os estados e municípios ampliarem suas redes de serviços, prenunciando a 
municipalização que viria com o SUS As secretarias estaduais de saúde foram muito 
importantes nestemovimento de descentralização e aproximação com os 
municípios, que recebiam recursos financeiros federais de acordo com uma 
programação de aproveitamento máximo de capacidade física instalada Podemos 
localizar no SUDS os antecedentes mais imediatos da criação do SUS 
 
1988 
Constituição Cidadã 
Em 1988, foi aprovada a “Constituição Cidadã”, que estabelece a saúde como 
“Direito de todos e dever do Estado” e apresenta, na sua Seção II, como pontos 
básicos: “as necessidades individuais e coletivas são consideradas de interesse 
público e o atendimento um dever do Estado; a assistência médico sanitária integral 
passa a ter caráter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos serviços; 
estes serviços devem ser hierarquizados segundo parâmetros técnicos e a sua 
gestão deve ser descentralizada” Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema deverá 
ser essencialmente de recursos governamentais da União, estados e municípios, e 
as ações governamentais submetidas a órgãos colegiados oficiais, os Conselhos de 
Saúde, com representação paritária entre usuários e prestadores de serviços 
(BRASIL, 1988) 
7 
 
 
1990 
Criação do SUS 
1990 A Criação do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu através da Lei nº 
8080, de 19 de setembro de 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção, 
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços 
correspondentes” Primeira lei orgânica do SUS detalha os objetivos e atribuições; os 
princípios e diretrizes; a organização, direção e gestão, a competência e atribuições 
de cada nível (federal, estadual e municipal); a participação complementar do 
sistema privado; recursos humanos; financiamento e gestão financeira e 
planejamento e orçamento Logo em seguida, a Lei nº 8142, de 28 de dezembro de 
1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as 
transferências intergovernamentais de recursos financeiros Institui os Conselhos de 
Saúde e confere legitimidade aos organismos de representação de governos 
estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) e 
municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde) 
Finalmente estava criado o arcabouço jurídico do Sistema Único de Saúde, mas 
novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessários (BRASIL, 1990) 
 
1991 
Criação da Comissão de Intergestores Tripartite (CIT) 
Criada a Comissão de Intergestores Tripartite (CIT) com representação do 
Ministério da Saúde, das secretarias estaduais de saúde e das secretarias municipais 
de saúde e da primeira norma operacional básica do SUS, além da Comissão de 
Intergestores Bipartite (CIB), para o acompanhamento da implantação e 
operacionalização da implantação do recém criado SUS As duas comissões, ainda 
atuantes, tiveram um papel importante para o fortalecimento da ideia de gestão 
colegiada do SUS, compartilhada entre os vários níveis de governo 
 
1996 
NOB 96 
A edição da NOB 96 representou a aproximação mais explícita com a proposta 
de um novo modelo de atenção Para isso, ela acelera a descentralização dos 
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recursos federais em direção aos estados e municípios, consolidando a tendência à 
autonomia de gestão das esferas descentralizadas, criando incentivo explícito às 
mudanças, na lógica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por 
produção de serviços, como o INAMPS usava para comprar serviços do setor 
privado) e implementando incentivos aos programas dirigidos às populações mais 
carentes, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e às práticas 
fundadas numa nova lógica assistencial, como Programa de Saúde da Família (PSF) 
As principais inovações da NOB 96 foram: 
a A concepção ampliada de saúde - considera a concepção determinada pela 
Constituição englobando promoção, prevenção, condições sanitárias, ambientais, 
emprego, moradia etc; 
b O fortalecimento das instâncias colegiadas e da gestão pactuada e 
descentralizada - consagrada na prática com as Comissões Intergestores e 
Conselhos de Saúde; 
c As transferências fundo a fundo (do Fundo Nacional de Saúde direto para 
os fundos municipais de saúde, regulamentados pela NOB-SUS 96), com base na 
população, e com base em valores per capita previamente fixados; 
d Novos mecanismos de classificação determinam os estágios de habilitação 
para a gestão, no qual os municípios são classificados em duas condições: gestão 
plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal (BRASIL, 1996) 
Na gestão plena da atenção básica, os recursos são transferidos de acordo 
com os procedimentos correspondentes ao PAB - Piso da Atenção Básica A atenção 
ambulatorial especializada e a atenção hospitalar continuam financiadas pelo 
Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informações 
Hospitalares (SIH-SUS) No caso dos municípios em gestão plena do sistema, a 
totalidade dos recursos é transferida automaticamente. 
9 
 
 
 
2002 
Norma Operacional de Assistência à Saúde/NOAS-SUS 
No ano 2002 é editada a Norma Operacional de Assistência à Saúde/NOAS- 
SUS, cuja ênfase maior é no processo de regionalização do SUS, a partir de uma 
avaliação de que a municipalização da gestão do sistema de saúde, regulamentada 
e consolidada pelas normas operacionais estava sendo insuficiente para a 
configuração do sistema de saúde, por não permitir uma definição mais clara dos 
mecanismos regionais de organização da prestação de serviços Como veremos 
adiante, o Pacto pela Vida tem sua grande força, exatamente em um novo 
ordenamento dos processos de regionalização do SUS (BRASIL, 2002) 
Como dissemos anteriormente, outras “linhas do tempo” poderiam ter sido 
construídas Por exemplo, o atual SUS tem uma vertente importante na sua 
constituição que é aquela constituída pelas políticas de combate às grandes 
endemias que inauguram a genealogia das políticas de saúde no Brasil, ainda no 
final do século XIX Um bom exemplo disso foi a polêmica campanha contra a Febre 
Amarela conduzida por Oswaldo Cruz naquele século, com armas próprias da Saúde 
Pública, em particular o uso da epidemiologia e medidas mais amplas de 
saneamento, vacina e educação sanitária, muito menos do que assistência médica 
propriamente dita Seria possível, portanto, construir outras “linhas do tempo” nas 
quais a questão da assistência médica propriamente dita teria menos importância Na 
verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro tanto de uma “linha do tempo” 
que enfatiza a dimensão assistencial – como a que está sendo apresentada neste 
estudo –, como de uma “linha do tempo” que contaria a história das vigilâncias 
epidemiológica e sanitária e suas contribuições para o que hoje denominamos de 
“vigilância em saúde” Sabemos que estas duas vertentes do SUS ainda permanecem 
como água e óleo, ou seja, não conseguem realmente misturar-se para produzir a 
integralidade do cuidado Entre as muitas expectativas colocadas na Estratégia de 
Saúde da Família, uma delas é que consigamos um experimento desta tão desejada 
“mistura” 
Para finalizar esta primeira parte, e, compartilhar com você o orgulho dos 
avanços do SUS nestes seus 20 anos de criação, nada melhor que o balanço feito 
por Nelson Rodrigues dos Santos, militante histórico do Movimento Sanitário 
brasileiro, em 2008: “O SUS transformou-se no maior projeto público de inclusão 
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social em menos de duas décadas: 110 milhões de pessoas atendidas por agentes 
comunitários de saúde em 95% dos municípios e 87 milhões atendidos por 27 mil 
equipes de saúde de família Em 2007: 2,7 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 
610 milhões de consultas, 10,8 milhões de internações, 212 milhões de atendimentos 
odontológicos, 403 milhões de exames laboratoriais, 2,1 milhões de partos, 13,4 
milhões de ultra-sons, tomografias e ressonâncias, 55 milhões de seções de 
fisioterapia, 23 milhões de ações de vigilância sanitária, 150 milhõesde vacinas, 12 
mil transplantes, 3,1 milhões de cirurgias, 215 mil cirurgias cardíacas, 9 milhões de 
seções de radioquimioterapia, 9,7 milhões de seções de hemodiálise e o controle 
mais avançado da aids no terceiro mundo São números impressionantes para a 
população atual, em marcante contraste com aproximadamente metade da 
população excluída antes dos anos oitenta, a não ser pequena fração atendida 
eventualmente pela caridade das Santas Casas 
“Estes avanços foram possíveis graças à profunda descentralização de 
competências com ênfase na municipalização, com a criação e funcionamento das 
comissões Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de 
saúde com repasses fundo a fundo, com a extinção do INAMPS unificando a direção 
em cada esfera de governo, com a criação e funcionamento dos conselhos de saúde, 
e fundamentalmente, com o belo contágio e a influência dos valores éticos e sociais 
da política pública do SUS perante a população usuária, os trabalhadores de saúde, 
os gestores públicos e os conselhos de saúde, levando às grandes expectativas de 
alcançar os direitos sociais e decorrente força e pressão social” (SANTOS, 2007) 
 
Os impasses ou dificuldades do SUS 
 
 
Apesar dos seus inegáveis avanços, como atestam os números citados 
anteriormente, a construção do SUS encontra vários entraves, entre os quais 
destacamos, para os propósitos do presente texto, apenas dois, até porque eles com 
certeza impactam diretamente no seu trabalho como membro de uma equipe de 
saúde da família: 
a) o subfinanciamento; 
b) as insuficiências da gestão local do SUS 
11 
 
 
 
a. O subfinaciamento, isso é, os recursos destinados à operacionalização 
e financiamento do SUS, fica muito aquém de suas necessidades Para Nelson 
Rodrigues dos Santos (SANTOS, 2007), “a atualização do financiamento federal 
segundo a variação nominal do PIB não vem sequer acompanhado o crescimento 
populacional, a inflação na saúde e a incorporação de tecnologias Mantém o 
financiamento público anual per capita abaixo do investido no Uruguai, Argentina, 
Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes menor que a média do praticado no 
Canadá, países Europeus, Austrália e outros Também é fundamental ter presente 
que a indicação de 30% do Orçamento da Seguridade Social para a Saúde, como 
era previsto nas Disposições Constitucionais Transitórias (DCT) da Constituição, era 
o mínimo para iniciar a implementação do SUS com Universalidade, 
Igualdade e Integralidade Se tivesse sido implementada tal medida, hoje 
haveria R$ 106,6 bilhões para o financiamento do sistema e não aos R$ 48,5 bilhões 
aprovados para o orçamento federal de 2008 O financiamento do SUS é 
marcadamente insuficiente, a ponto de impedir não somente a implementação 
progressiva/incremental do sistema, como e principalmente de avançar na 
reestruturação do modelo e procedimentos de gestão em função do cumprimento 
dos princípios Constitucionais” Para quem trabalha na Estratégia da Saúde da 
Família, tal insuficiência é sentida, principalmente, quando há necessidade de se 
acessar os outros níveis de maior complexidade do sistema, cuja oferta parece 
sempre aquém das demandas 
Por outro lado, o autor destaca que “houve também a opção dos governos 
pela participação do orçamento federal no financiamento indireto das empresas 
privadas de planos e seguros de saúde por meio da dedução do IR, do co- 
financiamento de planos privados dos servidores públicos incluindo as estatais, do 
não ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas 
isenções tributárias e outros, que totalizada mais de 20% do faturamento do conjunto 
dessas empresas” 
b. As insuficiências da gestão local do SUS. A gestão municipal dos 
recursos do SUS vem funcionando apenas em parte – sem desconsiderar que os 
recursos para o SUS são insuficientes A gestão municipal é idealizada pelo projeto 
da Reforma Sanitária Brasileira como mais eficaz, porque “estaria mais próxima dos 
cidadãos” e mais sensível aos seus anseios O SUS denomina como “gestão local” 
12 
 
 
 
conjunto de atividades desenvolvidas pelos gestores municipais, visando a 
operacionalização, na prática e em seus contextos sócio-político-institucionais 
singulares, das grandes diretrizes política do Sistema Único de Saúde 
Pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade 
Federal de São Paulo realizaram recente pesquisa em 20 pequenos municípios de 
duas regiões de saúde próximas a São Paulo Por serem municípios pequenos, estes 
funcionaram como um verdadeiro “laboratório” de observação das reais condições 
de operacionalização em muitos municípios brasileiros, já que pouco mais de 80% 
dos municípios do país têm menos de 20 mil habitantes Vejamos alguns dados sobre 
a operacionalização real do SUS mostrados pelo estudo (CECÍLIO et al, 2007): 
• A baixa resolutividade da rede básica de serviços montada no país 
desde a década de 1980, mas acelerada nos anos 1990, fruto de uma gestão do 
cuidado desqualificada, em particular pela realização de uma clínica degradada, pela 
baixa capacidade de construção de vínculo e produção de autonomia dos usuários 
Tem havido grande dificuldade de produção de alternativas de cuidado ao modelo 
biomédico e sua poderosa articulação com o complexo médico-industrial e 
acelerado processo de incorporação tecnológica Isso tem resultado em 
encaminhamentos desnecessários e excessivos, e alimenta as filas de espera em 
todos os serviços de média e alta complexidade, além de resultar na fragmentação 
dos cuidados prestados; na repetição desnecessária de meios complementares de 
diagnóstico e terapêutica; numa perigosa poliprescrição medicamentosa; na 
confusão e isolamento dos doentes, e inclusive na perda de motivação para o 
trabalho por parte dos clínicos da rede básica 
• Os modelos assistenciais e consequentes modos de organização de 
processos de trabalho adotados na rede básica de saúde têm resultado, quase 
sempre, em pouca flexibilidade de atendimento das necessidades das pessoas e 
dificuldade de acesso aos serviços em seus momentos de maior necessidade, 
fazendo aumentar a demanda desordenada pelos serviços de urgência/emergência 
• Deficiência na formação dos profissionais de saúde, ainda muito 
centrada em práticas curativas e hospitalares, com consequente dificuldade de 
desenvolvimento de práticas mais integrais e resolutivas de cuidado, incluindo a 
capacidade de trabalhar em equipe, implementar atividades de promoção e 
prevenção em saúde e ter uma postura mais ética e cuidadora dos usuários do SUS 
13 
 
 
 
• Deficiência na gestão dos sistemas locoregionais de saúde que se 
traduz em: 
a Baixa capacidade de fazer uma adequada regulação do acesso aos serviços 
de saúde voltada para seu uso mais racional e produtivo; 
b Baixíssima ou quase nula capacidade de gestão do trabalho médico, em 
particular a avaliação e acompanhamento da produtividade, qualidade do trabalho e 
resolutividade destes profissionais; 
c Baixa capacidade de planejamento/programação de serviços a partir de 
indicadores epidemiológicos e estabelecimento de prioridades para alocação de 
recursos; 
d Pouca ou nenhuma prática de priorização de “gestão de casos” em situação 
de alta vulnerabilidade dos pacientes com o objetivo de garantir o uso dos múltiplos 
recursos necessários para o cuidado de forma mais racional e integrada 
• O forte protagonismo dos usuários, que ainda fazem uma clara 
valorização do consumo de serviços médico-hospitalares, a garantia de acesso ao 
atendimento mais rápido em serviços de urgência/emergência e a busca por 
segurança e satisfação na utilização de tecnologias consideradas mais potentes, em 
particular a utilização de fármacos, a realização de exames sofisticados e o acesso 
a especialistas Tais percepções seriam componente importante da explicação da 
demanda sem fim por atendimento médico quedesqualifica todos os parâmetros de 
programação e planejamento dos serviços de saúde 
Todas essas explicações talvez pudessem ser dispostas na forma de uma 
complexa rede causal que, mesmo tendo seus “nós críticos”, acabam todas, de uma 
forma ou de outra, contribuindo para a formação de filas, a demora no acesso e as 
longas esperas Em última instância, reforçando a reconhecida insuficiência de 
recursos necessários para o atendimento às necessidades das pessoas Santos, 
falando das dificuldades do SUS (SANTOS, 2007) aponta para problemas parecidos 
Observe: 
a “A atenção básica expande-se às maiorias pobres da população, mas na 
média nacional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade, não consegue 
constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potência 
transformadora na estruturação do novo modelo de atenção preconizado pelos 
princípios constitucionais”; 
14 
 
 
 
b “Os serviços assistenciais de média e alta complexidade cada vez mais 
congestionados reprimem as ofertas e demandas (repressão em regra iatrogênica e 
frequentemente letal)”; 
c “Os gestores municipais complementam valores defasados da tabela do 
SUS na tentativa de aliviar a repressão da demanda, nos serviços assistenciais de 
média e alta complexidade”; 
d “Com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e 
consequente agressividade de captação de clientela, as camadas médias da 
sociedade, incluindo os servidores públicos, justificam e reforçam sua opção pelos 
planos privados de saúde”; 
e “As diretrizes da integralidade e equidade pouco ou nada avançam”; 
f “A judicialização do acesso a procedimentos assistenciais de médio e alto 
custo às camadas média-média e média-alta da população aprofundam a iniquidade 
e a fragmentação do sistema”; 
g “O modelo público de atenção à saúde vai se estabilizando em pobre e 
focalizado aos 80% pobres da população, e em complementar e menos pobre aos 
20% compradores de planos privados” 
 
Saiba Mais... 
Entende-se como judicialização do acesso a utilização de ações judiciais, 
amparadas no princípio constitucional da saúde como direito de todos e dever do 
Estado, para garantir o acesso a medicamentos e procedimentos de alto custo. 
Apesar de ser, em princípio, na realização de um preceito constitucional, vários 
gestores e autores apontam para distorções provenientes da articulação entre os 
interesses das indústrias de medicamento e equipamentos e alguns médicos que 
fariam a “justificativa” de suas indicações sem critérios técnicos bem definidos. Outro 
problema apontado é que os estratos mais pobres da população, com menos acesso 
a um advogado, acabam sendo preteridos em relação àqueles com melhores 
condições econômicas, resultando na iniquidade apontada pelo autor. 
O autor continua, ao afirmar que “ao lado dos inestimáveis avanços da 
inclusão, com a expansão dos serviços públicos, atendendo necessidades e direitos 
da população, permanece ainda um inaceitável porcentual de ações e serviços 
evitáveis ou desnecessários, bem como de tempos de espera para procedimentos 
15 
 
 
 
mais sofisticados, geradores de profundos sofrimentos com agravamento de 
doenças e mortes evitáveis Só de hipertensos temos 13 milhões e de diabéticos, 4,5 
milhões na espera de agravamento com insuficiência renal, doenças vasculares e 
outras, mais de 90 mil portadores de câncer sem acesso oportuno à radioterapia, 
25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de malária sem acesso oportuno 
e sistemático ao sistema, incidências anuais de 20 mil casos novos de câncer 
ginecológico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de repressão 
de demandas” 
Santos ainda aponta que “Os gestores municipais e estaduais do SUS, os 
trabalhadores de saúde e os prestadores de serviços encontram-se no sufoco e 
angústia de atender os sofrimentos e urgências de “hoje e ontem”, obrigados a 
reprimir demandas, sabendo penosamente que ações preventivas e de diagnósticos 
precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas 
obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgências devido à 
insuficiência de recursos A reprodução do complexo médico-industrial, os casos de 
corporativismos anti-sociais e até de prevaricações e corrupções encontram terreno 
fértil nesse sufoco Este contexto extremamente adverso e desgastante não justifica, 
contudo, passividades e conivências com irresponsabilidades sanitárias perante os 
princípios e diretrizes constitucionais, na gestão descentralizada do SUS nem ao 
nível central O modo de financiar e institucionalizar a política pública com base no 
direito à igualdade e à vida é ainda marginal, e muito cuidado e dedicação devem ser 
tomados para que as imprescindíveis inovações de gestão permaneçam 
vinculadas à visão e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse 
direito” 
 
O Pacto pela Vida (buscando saídas para os problemas e impasses) 
 
 
Na breve linha do tempo que vimos anteriormente, muitas iniciativas foram 
tomada para a implementação do SUS, a partir de 1990, com forte ênfase na 
descentralização e municipalização das ações de saúde Este processo de 
descentralização ampliou o contato de gestores e profissionais da saúde com a 
realidade social, política e administrativa do país Evidenciaram-se, com maior 
clareza, as diferenças regionais, tornando mais complexa a organização de rede de 
16 
 
 
 
serviços que atenda as diferentes necessidades dos brasileiros Em princípio, a 
responsabilidade pela gestão do SUS é dos três níveis de governo e as normas 
operacionais vinham regulamentando as relações e responsabilidades dos diferentes 
níveis até 2006, momento em que se instituiu o Pacto pela Saúde, como um conjunto 
de reformas nas relações institucionais e fortalecimento da gestão do SUS O Pacto 
introduziu mudanças nas relações entre os entes federados, inclusive nos 
mecanismos de financiamento – significando, portanto, um esforço de atualização e 
aprimoramento do SUS Para a adesão dos gestores ao Pacto, é assinado um termo 
de compromisso, onde se estabelecem compromissos entre os gestores em três 
dimensões: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão 
No Pacto pela Vida são firmados compromissos em torno das medidas que 
resultem em melhorias da situação de saúde da população brasileira A partir dele, 
definem-se prioridades e metas a serem alcançadas nos municípios, regiões, 
estados e país atualmente são seis as prioridades em vigência: 
1 Saúde do Idoso; 
2 Controle do Câncer do colo do útero e da mama; 
3 Redução da mortalidade infantil e materna; 
4 Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e 
endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; 
5 Promoção da Saúde; 
6 Fortalecimento da Atenção Básica 
O Pacto em Defesa do SUS firma-se em torno de ações que contribuam para 
aproximar a sociedade brasileira do SUS, seguindo as seguintes diretrizes: 
• A repolitização da saúde, como movimento que retoma a Reforma 
Sanitária Brasileira, atualizando as discussões em torno dos desafios atuais do SUS; 
• Promoção da Cidadania como estratégia de mobilização social tendo a 
questão da saúde como direito; 
• Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema 
Na dimensão do Pacto de Gestão são abordados: 
• A Regionalização; 
• A qualificação do processo de descentralização e ações de 
planejamento e programação; 
• Mudanças no financiamento 
17 
 
 
 
Na adesão ao Pacto, os gestores assinam em conjunto o Termo de 
Compromisso, onde constam nos eixos prioritários as metas a serem atingidas 
anualmente ou bianualmente Existe um sistema informatizado de monitoramento, o 
SISPACTO, que contém indicadores e metas atingidas do ano anterior e as 
pactuadas para o ano seguinte São em torno de 40 indicadores tais como: coeficiente 
de mortalidade infantil, cobertura de Programade Saúde da Família, proporção de 
internação por complicação de Diabetes, proporção de sete consultas ou mais de 
pré-natal, cobertura de primeira consulta odontológica programática, entre outros 
Este é mais um esforço para se traduzir, na prática, as grandes diretrizes do 
SUS construída ao longo de muitos anos Sem a atuação concreta dos gestores 
municipais, do controle social, e, principalmente do aperfeiçoamento do trabalho de 
cada equipe, o SUS permanecerá “no papel”, sem ter um papel realmente 
transformador no cuidado aos brasileiros Este é o desafio ao se pensar o SUS como 
política Não uma abstração, mas um conjunto de ações concretas capazes de 
transformar, para melhor, a vida das pessoas. 
 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, SUA HEGEMONIA ENQUANTO SUPORTE À 
EFETIVAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO PAÍS E O RESPECTIVO 
ARCABOUÇO LEGAL 
 
Como vimos, na primeira metade do século XX, ocorreram fatos importantes 
no setor saúde. Predominava um modelo sanitarista campanhista, voltado ao 
controle das doenças endêmicas rurais e das epidêmicas distribuídas numa vasta 
extensão do território brasileiro, com alta incidência de doenças infecciosas e 
parasitárias. 
Cabe destacar, nesse contexto, três marcos que consideramos como os mais 
expressivos (BERTOLLI FILHO, 2004): 
18 
 
 
 
 
Passemos ao período no qual ocorreram as mais significativas discussões e 
debates políticos sobre as condições de saúde da população brasileira. Teve início 
em meados da década de 1970, num contexto político e social marcado por um 
regime de governo autoritário de uma ditadura militar, que teve início em 1964 e o 
seu final em 1985. 
Nesse período, extremante crítico, emergem, na metade da década de 1970, 
o Movimento Sanitário e outros movimentos políticos e sociais. As pressões desses 
movimentos sobre o governo resultaram na convocação da VII Conferência 
Nacional de Saúde (CNS), em 1980, que tratou da temática que contemplava a 
extensão das ações de saúde por meio dos serviços básicos, na perspectiva da 
Atenção Primária em Saúde (APS). A VII Conferência Nacional de Saúde pautou-se 
nas recomendações da Conferência Internacional de Alma Ata, realizada em 
1978, onde houve a formalização da Atenção Primária em Saúde como doutrina, bem 
como a determinação dos seus fundamentos (ALBUQUERQUE, 2012). 
Sem a pretensão de negar a importância de outros resultados oriundos dos 
movimentos políticos e sociais, Albuquerque (2012) refere que vale destacar alguns 
marcos pós-ditadura militar. O primeiro deles, considerado um dos resultados mais 
expressivos do Movimento Sanitário, foi a realização da VIII Conferência Nacional 
de Saúde, que reuniu milhares de participantes que representavam parte das forças 
políticas e sociais que lutavam por uma reforma efetiva na política de saúde do país. 
Uma das recomendações importantes da VIII CNS foi a criação de uma 
Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS), pelo Ministério da Saúde, que 
atuaria com legitimidade nas discussões para a elaboração da “Nova” Constituição 
Federal, de forma a subsidiar os aspectos relacionados à saúde. 
19 
 
 
 
A Portaria nº 02/1986 dispõe sobre a instituição da Comissão Nacional da 
Reforma Sanitária (CNRS), que teria representantes de órgãos governamentais, da 
sociedade civil organizada, do Congresso Nacional, dos prestadores de serviços de 
saúde públicos e privados e de profissionais de saúde; sem determinar a paridade 
das representações (BRASIL, 1986). 
Após mais de um ano de discussão, em 1988,foi promulgada a Constituição 
Federal do Brasil (CFB). No Título VIII – Da Ordem Social, Cap. II – Da Seguridade 
Social, na seção II – Da saúde é contemplado o passo mais importante dos 
resultados das lutas e dos movimentos pela reforma sanitária. Nos artigos 196 a 200, 
a CFB dispõe especificamente sobre a saúde (BRASIL, 1988). 
É de extrema importância que você conheça a Constituição Federal do Brasil, 
uma vez que ela é a base de toda ordenação jurídica do país. É a lei máxima e se 
sobrepõe a quaisquer leis. Portanto, qualquer ação contrária poderá resultar em 
penalizações por inconstitucionalidade. Clique aqui para acessar (BRASIL, 1988). 
Cabe enfatizar que o Art. 196 define “a saúde como um direito de todos e 
dever do Estado”, e o Art. 198 estabelece a criação do SUS. Tanto nesses artigos 
quanto nos demais, apresentam-se os princípios e as diretrizes do SUS, que é 
regulamentado após dois anos, através das LOS (Leis Orgânicas da Saúde) nº 
8.080/1990 e nº 8.142/1990. 
Paim (2009, p. 56) apresenta uma definição de princípios e de diretrizes dada 
a importância do uso, de forma ampla, desses dois termos quando se fala sobre o 
SUS, o que gera certa confusão e sobreposições do que vem a ser um princípio e 
uma diretriz. 
 
 
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm
20 
 
 
 
Alguns dos dispositivos legais que discorrem sobre a operacionalização do 
SUS são: 
• as Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB/SUS): 
• NOB 91; 
• NOB 93; 
• NOB 96; 
• a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS)nº 01/2001; 
• o Pacto pela Saúde, criado em 2006, divido em três dimensões ou 
diretrizes operacionais: 
» Pacto pela Vida; 
» Pacto em defesa do SUS; 
» Pacto de Gestão; 
 
 
Após 21 anos de publicação da Lei nº 8.080/90, ocorreu a sua regulamentação 
por meio do Decreto Presidencial nº 7.508 de 28/06/2011, que dispõe sobre a 
organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento da saúde, a 
assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências (BRASIL, 
2011). 
 
21 
 
 
 
Destacam-se para efeitos do Decreto nº 7.508/2011 alguns termos e 
terminologias, dispostos no Capítulo I, Art. 2º – sem a intenção de defini-los, serão 
apenas citados (BRASIL, 2011): 
» Região de Saúde 
» Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde 
Portas de Entrada 
Comissões Intergestores 
Mapa da Saúde 
Rede de Atenção à Saúde 
Serviços Essenciais de Acesso Aberto e Protocolo Clínico 
 
 
A CONFIGURAÇÃO DO SUS: GESTÃO E FINANCIAMENTO, NÍVEIS E 
MODELOS DE ATENÇÃO 
 
O SUS tem como sustentáculo princípios e diretrizes, descritos em seu 
arcabouço legal, que se constituem de forma inequívoca na base para a sua 
construção e, consequentemente, operacionalização. Portanto, tem regras, tem 
legitimidade, ou seja, o SUS representa uma expressão política, jurídica e 
organizacional, enquanto política de Estado para a saúde, e não de governo. 
O SUS é o sistema hegemônico do país, sendo responsável pela atenção à 
saúde da maioria dos cidadãos brasileiros. Abrange um conjunto de serviços 
ambulatoriais especializados; serviços de apoio ao diagnóstico e a terapêutica; 
serviço pré-hospitalar de urgência e emergência, com destaque para o Serviço Móvel 
de Urgência (SAMU); além de uma rede hospitalar de média e de alta complexidade. 
Inclusive, e de forma mais expressiva, faz parte da sua competência a oferta de 
serviços básicos, na APS, por meio, principalmente, da Estratégia Saúde da Família 
(ESF), compondo um conjunto que reúne ações de promoção, proteção e 
recuperação da saúde, bem como, das ações prevenção de doenças, de agravos. 
Faz-se necessário enfatizar que o SUS conta, nessa abrangência/magnitude, 
com serviços próprios (públicos); além de serviços contratados ou conveniados de 
caráter privado complementar (filantrópicos e lucrativos). 
Nessa perspectiva, a intenção é expor outros elementos que configuram o 
SUS. Portanto, retornar-se-á ao Decreto nº 7.508/2011, no que se refere ao Capítulo 
22 
 
 
 
II – Da organização do SUS, onde se destaca que a sua execução é realizada pelos 
entes federativos (união, estados e municípios), de forma direta ou indireta, tendo 
como complementar a participação da iniciativa privada. E, resgata que é organizado 
de forma a priorizar o espaço ou o processo de “espacialização”, por meio das 
diretrizes da regionalização e hierarquização.Nesse processo, são instituídas as regiões de saúde, que devem ser 
minimamente compostas por (BRASIL, 2011): 
 
✓ atenção primária; 
✓ urgência e emergência; 
✓ atenção psicossocial; 
✓ atenção ambulatorial especializada e hospitalar; 
✓ vigilância em saúde. 
 
 
Nas regiões de saúde, estarão inseridas as RAS – Redes de Atenção de 
Saúde (BRASIL, 2011). 
Ainda, discorrendo sobre a organização, o decreto destaca, com referência ao 
acesso universal e igualitário, que esse acesso se inicia pelas portas de entrada às 
ações e serviços nas RAS, independentemente do nível de complexidade. 
Sobre portas de entrada: antes do Decreto nº 7.508/2011, só se considerava 
como porta de entrada no SUS a APS. E, ainda, com o reforço de ser a porta de 
entrada preferencial. Perceba, pela frase destacada em negrito, acima, que agora a 
lógica é outra. 
Outro ponto a ser destacado se refere ao financiamento do SUS. É de 
responsabilidade das três esferas de governo o financiamento das ações e serviços 
de saúde. Nas esferas estaduais e municipais, além dos recursos orçamentários do 
próprio tesouro, há os recursos que são transferidos pela União. 
O conjunto de recursos, portanto, inclui, além dos que provêm do orçamento 
de cada instância, os que provêm de contribuições sociais; que devem ser 
identificados nos fundos de saúde para a execução das ações previstas em vários 
instrumentos de planejamento. Para conhecimento geral, porém de forma sintética, 
sobre os instrumentos de planejamento do financiamento, veja o quadro a seguir: 
Quadro 1 – Instrumentos de planejamento do financiamento em saúde 
23 
 
 
 
Instrumento Periodicidade Observações 
 
Plano de Saúde 
e Plano Diretor de 
Regionalização 
 
 
 
A cada quatro anos 
Elaboração durante o exercício do primeiro 
ano da gestão em curso. 
Execução a partir do segundo ano da 
gestão em curso até o primeiro ano da 
gestão subsequente. 
 
 
 
Plano Plurianual 
 
 
 
A cada quatro anos 
Elaboração durante o exercício do primeiro 
ano da gestão em curso, observados os 
prazos previstos na legislação vigente. 
Execução a partir do segundo ano da 
gestão em curso até oprimeiro ano da 
gestão subsequente. 
 
Lei de Diretrizes 
Orçamentárias 
 
 
Anual 
O projeto de Lei de Diretrizes 
Orçamentárias deve ser encaminhado ao 
Legislativo conforme prazos previstos na 
legislação vigente. 
Lei 
Orçamentária 
Anual 
 
Anual 
O Projeto de Lei Orçamentária Anual será 
encaminhado ao Legislativo conforme 
prazos previstos na legislação vigente. 
Programação 
Anual de Saúde 
 
Anual 
Elaboração durante o ano para execução 
no ano subsequente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relatório de 
Gestão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anual 
Envio da resolução de aprovação do 
relatório de gestão municipal, relativo ao ano 
anterior, pelo CMS (Conselho Municipal de 
Saúde), à CIB (Comissão Intergestores 
Bipartite), até 31 de maio do ano em curso. 
Envio da resolução de aprovação do 
Relatório de Gestão Estadual, relativo ao 
ano anterior, pelo Conselho Estadual de 
Saúde, à CIT (Comissão Intergestores 
Tripartite), até 31 de maio do ano em curso. 
Envio da resolução de aprovação do 
Relatório de Gestão Federal, relativo ao ano 
anterior, pelo CNS (Conselho Nacional de 
Saúde), à CIT, até 31 de maio do ano em 
curso. 
Fonte: (CONASS, 2011, p. 99). 
24 
 
 
 
 
Ainda sobre financiamento no SUS, não podemos deixar de destacar a Lei 
Complementar nº 141/2012, que (BRASIL, 2012a): 
Regulamenta o § 3º do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os 
valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal 
e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; [..] revoga dispositivos das Leis 
nº 8.080/1990 e a 8.689/1993; e dá outras providências. 
A Lei nº 141/2012 está dividida em cinco capítulos, assim denominados: 
1. Disposições preliminares 
2. Das ações e serviços públicos de saúde 
3. Da aplicação de recursos em ações e serviços públicos de saúde 
4. Da transparência, visibilidade, fiscalização, avaliação e controle 
5. Disposições finais e transitórias 
Cabe enfatizar que a Lei não define o percentual da arrecadação da União, 
que será aplicado, anualmente, em saúde. Contudo, explicita, no Art. 6º, que os 
Estados e o Distrito Federal aplicarão, anualmente, 12% (doze por cento) da 
arrecadação de impostos em ações e serviços públicos de saúde. E no Art. 7º, que 
os municípios aplicarão, anualmente, 15% (quinze por cento) da arrecadação de 
impostos em ações e serviços públicos de saúde. A respectiva Lei não apresenta 
incompatibilidades/incoerências com o Decreto nº 7.508/2011 (BRASIL, 2012a). 
O que são considerados como ações e serviços de saúde, para efeito de 
financiamento, segundo a Lei Complementar nº 141/2012? 
I. Vigilância em saúde (epidemiológica e sanitária) 
II. Atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de 
complexidade 
III. Capacitação de pessoal de saúde do SUS 
IV. Desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade 
promovidos pelo SUS 
V. Produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços 
de saúde do SUS 
VI. Saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades 
VII. Saneamento básico dos distritos especiais indígenas ou remanescentes 
de quilombos 
25 
 
 
 
VIII. Manejo ambiental vinculado diretamente ao controle de vetores de 
doenças 
IX. Investimento na rede física do SUS 
X. Remuneração de pessoal ativo da área de saúde 
XI. Ações de apoio administrativo realizadas pelas instituições do SUS 
XII. Gestão do sistema público de saúde 
(Continua) 
Observação: a respectiva lei também apresenta o que não constituirá 
despesas com ações e serviços públicos de saúde (BRASIL, 2012a). 
Tendo em vista tudo o que até aqui se abordou, consideramos contempladas 
as questões mais relevantes referentes à primeira temática do conteúdo 
programático. Contudo, você pode, de acordo com o(s) seu(s) interesse(s), 
aprofundar seu conhecimento sobre os pontos abordados a partir das leituras 
indicadas. 
 
A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE ENQUANTO BASE PARA A 
CONSTRUÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE 
 
Antes de adentrar na construção das Redes de Atenção à Saúde (RAS), torna- 
se necessário contextualizar a situação dos sistemas de saúde para a melhor 
compreensão das propostas de RAS. 
Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS, 2011), há uma 
crise contemporânea dos sistemas de saúde em inúmeros países do mundo. Essa 
crise demonstra que há uma divergência entre as situações epidemiológicas onde 
predominam as condições crônicas e as respostas sociais que não garantem a 
continuidade dos processos de atenção a essas condições, respondendo apenas às 
condições agudas e eventos que decorrem da agudização das condições crônicas, 
de forma reativa, episódica e fragmentada. 
Nessa perspectiva, ainda de acordo com a Organização Pan-americana de 
Saúde (2011), os sistemas passam a ser identificados como sistemas fragmentados. 
Essa fragmentação apresenta-se sob inúmeras e diversificadas formas, como, por 
exemplo: 
http://www.conass.org.br/pdf/Redes_de_Atencao.pdf
26 
 
 
 
» problemas de gestão, referentes ao ordenamento dos níveis ou pontos de 
atenção; 
» dificuldades ou ausência de acesso aos serviços de saúde pelos cidadãos; 
» descontinuidade e inadequação entre a oferta de ações e serviços e as 
necessidades e problemas de saúde da população. 
Para uma melhor compreensão, serão apresentados, de forma resumida, 
alguns aspectos negativos dos sistemas fragmentados de saúde (OPAS, 2011): 
» organizam-se por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde 
isolados e sem comunicação uns com os outros; 
» há uma incapacidade de prestar uma atenção contínua à população; 
» não contemplam uma população adscrita (com território delimitado) de 
responsabilização; 
» a APS não se comunica facilmente com a atenção secundária,que também 
não se articulam com a atenção terciária à saúde; 
» os sistemas de apoio e os sistemas logísticos funcionam sem integração 
com a APS. 
A atenção é predominantemente operacionalizada de forma reativa, episódica 
e centrada na doença. 
Portanto, a OPAS (2011) afirma que, para a superação da fragmentação dos 
sistemas de saúde em vários países do mundo, a organização de RAS é uma 
alternativa. Contudo, ressalta que essa proposta não é recente, é quase secular, e 
menciona o Relatório Dawson, elaborado em 1920 pelo médico inglês Bertrand 
Dawson no Reino Unido, como o precursor da discussão sobre Redes. 
Diante do exposto, serão apresentados aspectos e fatos relacionados à 
introdução da RAS no Brasil. 
Iniciamos pela menção do respaldo legal, que é a Portaria nº 4.279/2010, que 
dispõe sobre o estabelecimento das diretrizes para a organização de Rede de 
Atenção à saúde, no âmbito do SUS (BRASIL, 2010). E, no Anexo, apresenta as 
diretrizes das RAS, enquanto estratégias para superar a fragmentação da atenção e 
da gestão em saúde, com vistas à melhoria do desenvolvimento político institucional 
do SUS; bem como as bases conceituais e operacionais que subsidiam a 
organização das RAS. 
27 
 
 
 
O documento enfatiza o arcabouço legal que fundamenta esse processo, com 
destaque para o Pacto pela Saúde, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), 
a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), e reconhece as experiências do 
Ministério da Saúde (MS) e do Conselho Nacional de Secretários de Saúde 
(CONASS), bem como os apoios promovidos pelo CONASS (BRASIL, 2010). 
A Portaria nº 4.279/10 define RAS como sendo: Arranjos organizativos de 
ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas 
por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a 
integralidade do cuidado (BRASIL, 2010). 
Tendo como objetivo: 
...promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com 
provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, 
bem como, incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, 
eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica (BRASIL, 2010). 
Fica evidente que as RAS, no Brasil, têm como pretensão reformular o modelo 
de atenção num sistema fragmentado, como fora destacado. Portanto, será 
necessário dar mais ênfase aos dois sistemas em discussão. 
Mendes (2011) apresenta o que considera como características que 
diferenciam os sistemas de saúde fragmentados dos sistemas que têm como base 
as RAS. 
Quadro 2 – As características diferenciais dos sistemas fragmentados e 
das redes de atenção à saúde 
Característica Sistema fragmentado Rede de Atenção à saúde 
Forma de organização Hierarquia Poliarquia 
Coordenação da 
atenção 
Inexistente Feita pela APS 
Comunicação entre os 
componentes 
Inexistente Feita por sistemas logísticos 
eficazes 
Foco Nas condições agudas 
por meio de unidades de 
pronto atendimento. 
Nas condições agudas e 
crônicas por meio de uma 
RAS. 
28 
 
 
 
Objetivos Objetivos parciais de 
diferentes serviços e 
resultados não medidos 
Objetivos de melhoria da 
saúde de umapopulação 
com resultados clínicos e 
econômicos medidos. 
População Voltado para indivíduos 
isolados. 
Voltado para uma 
população adscrita 
estratificada por 
subpopulações de risco e 
sob responsabilidade da 
RAS. 
Sujeito Paciente que recebe 
prescrições dos 
profissionais de saúde. 
Agente corresponsável pela 
própria saúde. 
A forma da ação do 
sistema 
Reativa e episódica, 
acionada pela demanda 
das pessoas. 
Proativa e contínua, 
baseada em plano de 
cuidados de cada pessoa, 
realizado conjuntamente 
pelos profissionais e pela 
pessoa usuária e com 
busca ativa. 
Ênfase das 
intervenções 
Curativas e reabilitadoras 
sobre condições 
estabelecidas. 
Promocionais, preventivas, 
curativas, cuidadoras, 
reabilitadoras ou paliativas, 
atuando sobre 
determinantes sociais da 
saúde intermediários e 
proximais e sobre as 
condições de saúde 
estabelecidas. 
29 
 
 
 
Modelo de atenção à 
saúde 
Fragmentado por ponto 
de atenção à saúde, sem 
estratificação de riscos e 
voltado para as 
condições de saúde 
estabelecidas. 
Integrado, com 
estratificação dos riscos, e 
voltado para os 
determinantes sociais da 
saúde intermediários e 
proximais e sobre as 
condições de saúde 
estabelecidas. 
Modelo de gestão Gestão por estruturas 
isoladas (gerência 
hospitalar, gerência da 
APS, gerência dos 
ambulatórios 
especializados etc.). 
Governança sistêmica que 
integra a APS, os pontos de 
atenção à saúde, os 
sistemas de apoio e os 
sistemas logísticos da rede. 
Planejamento Planejamento da oferta 
baseado em séries 
históricas e definido 
pelos interesses dos 
prestadores de serviço. 
Planejamento das 
necessidades, definido pela 
situação das condições de 
saúde da população 
adscrita e de seus valores e 
preferências. 
Ênfase do cuidado Cuidado profissional 
centrado nos 
profissionais, 
especialmente os 
médicos. 
Atenção colaborativa 
realizada por equipes 
multiprofissionais e 
pessoas usuária se suas 
famílias e com ênfase no 
autocuidado apoiado. 
Conhecimento e 
ações clínicas 
Concentradas nos 
profissionais, 
especialmente médicos. 
Partilhadas por equipes 
multiprofissionais e 
pessoas usuárias. 
30 
 
 
 
Tecnologia de 
informação 
Fragmentada, pouco 
acessível e com baixa 
capilaridade nos 
componentes das redes 
de atenção à saúde. 
Integrada a partir de cartão 
de identidade das pessoas 
usuárias e de prontuários 
eletrônicos e articulada em 
todos os componentes da 
rede de atenção à saúde. 
Organização territorial Territórios político- 
administrativos definidos 
por uma lógica política. 
Territórios sanitários 
definidos pelos fluxos 
sanitários da população em 
busca de atenção. 
Sistema de 
financiamento 
Financiamento por 
procedimentos em 
pontos de atenção à 
saúde isolados. 
Financiamento por valor 
global ou por capitação de 
toda a rede. 
Participação social Participação social 
passiva e a comunidade 
vista como cuidadora. 
Participação social ativa por 
meio de conselhos de 
saúde com presença na 
governança da rede. 
Fonte: (MENDES, 2011, p. 56-57, adaptado). 
 
 
Agora, vamos entender melhor os sistemas hierárquicos e poliárquicos? Veja 
a figura a seguir. 
Figura 2 – Dos sistemas fragmentados para as redes de atenção à Saúde 
31 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O centro de comunicação das RAS é a APS, cujo papel é o de ordenação das 
RAS e da coordenação do cuidado de todos os pontos de atenção (sendo a atenção 
primária a base e os demais pontos são os de atenção secundária e terciária) que 
deverá ser desenvolvida por meio de práticas gerenciais e sanitárias para populações 
adscritas, territórios delimitados, de forma integral, de acordo com as necessidades 
de cada cidadão e da comunidade (BRASIL, 2010). 
Pontos de atenção “são espaços onde se ofertam determinados serviços de 
saúde [...]”. 
Exemplo: os domicílios, as UBS (Unidades Básicas de Saúde), as unidades 
ambulatoriais especializadas, CAPS (Centros de Apoio Psicossocial), entre outros. 
“Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que 
se cumpram os objetivos da RAS e se diferenciam, apenas, pelas distintas 
densidades tecnológicas que os caracterizam” (BRASIL, 2010). 
Assim, retornaremos à construção das RAS no Brasil, tendo como referências 
a Portaria nº 4.279/10 e o Decreto nº 7.508/11. Contudo, será enfatizada a APS 
enquanto base dessa construção. 
A Portaria nº 4.279/10 estabelece que há três elementos que são 
considerados estruturais na operacionalização das RAS: 
» a APS como sendo o centro de comunicação; 
» os pontos de atenção secundária e terciária; 
» os sistemas de apoio; 
» os sistemaslogísticos e o sistema de governança. 
32 
 
 
 
Os sistemas de apoio são definidos como espaços institucionais das RAS, 
onde há uma oferta de serviços comuns aos três pontos de atenção. São constituídos 
pelos sistemas de apoio ao diagnóstico e à terapêutica e pelo sistema de assistência 
farmacêutica, considerando essa assistência em todas as suas etapas: 
» seleção; 
» programação; 
» aquisição; 
» armazenamento; 
» distribuição; 
» prescrição; 
» dispensação; 
» racionalização; 
» sistemas de informação. 
As soluções em saúde são consideradas como sistemas logísticos, que são 
fortemente assentados no eixo das tecnologias de informação para racionalizar a 
operacionalização dos fluxos e contrafluxos das pessoas. Assim, objetivam promover 
a integração entre a atenção primária e os demais pontos de atenção à saúde. 
Exemplos: as Centrais de Regulação eletrônicas de acesso, os sistemas de registros 
eletrônicos. 
O sistema de governança se constitui por meio de processos complexos que 
envolvem a articulação entre as instituições, os cidadãos e os grupos sociais que, de 
acordo com o interesse de cada ator social, busca a garantia dos seus direitos, 
assegurando o dever que compete a cada um (BRASIL, 2010). 
Há uma vasta literatura sobre Redes de Atenção à Saúde, mas não faz parte 
do nosso propósito, nessa abordagem, aprofundar mais a temática. A intenção foi 
apresentar um suporte teórico, mínimo, na perspectiva de destacar esse processo e 
produzir um maior envolvimento de todos na construção das RAS e, 
consequentemente, do SUS. 
 
33 
 
 
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: CONFIGURAÇÕES, CONCEPÇÕES E 
PRÁTICAS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA 
 
As décadas de 1980 e de 1990 foram marcantes na história das políticas 
sociais, mais especificamente as de saúde, como fora demonstrado no decorrer da 
abordagem. Nesse período, a atenção básica foi a concepção estratégica mais 
expressiva entre as propostas de modificação dos modelos de atenção à saúde no 
país. Na década de 1980, foi instituído um conjunto de deliberações que propiciaram 
uma ampliação da oferta de ações e serviços de saúde na atenção básica, o que, 
consequentemente, expandiu a cobertura para localidades (de regiões, municípios 
etc.), prioritariamente, onde existiam vazios assistenciais que se traduziam na 
inexistência de recursos de saúde às populações. 
Esse processo foi iniciado a partir da institucionalização das Ações Integradas 
de Saúde (AIS), enquanto projeto interministerial (Saúde, Previdência e Educação), 
no período de 1983 a 1987, por meio de convênios entre a União, estados e 
municípios, com o estabelecimento de recursos financeiros (ALBUQUERQUE, 
2012). 
O conjunto de ações e serviços de saúde desenvolvido, por meio das AIS, ia 
além da assistência médica, pois se estruturava, em sua maioria, a partir do 
reconhecimento das necessidades da população, com uma perspectiva de atuação 
em território delimitado. Portanto, era intrínseca à sua concepção a integração entre 
o serviço e a comunidade e entre o usuário e os profissionais de saúde. A integração 
era princípio estruturante da organização dos serviços (LIMA et al.,2005). 
As AIS foram substituídas pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde 
(SUDS) em 1987. O Sistema foi criado por meio do Decreto Presidencial de nº 94.657 
de 20/07/1987, ficando sob a responsabilidade do Ministério da Saúde (MS) e do 
Ministério da Previdência e da Assistência Social (MPAS) até a criação e o início da 
operacionalização do SUS (1988/1990) (ALBUQUERQUE, 2012). 
Albuquerque (2012) afirma que em 1991, com base em experiências 
internacionais e nacionais, foi instituído o Programa Nacional de Agentes 
Comunitários de Saúde (PNACS) pelo MS, por meio da publicação do Manual do 
Agente Comunitário de Saúde (ACS) pela Fundação Nacional de Saúde. O PNACS, 
em 1992, passou a ser denominado como Programa de Agentes Comunitários de 
Saúde (PACS). Aqui, a unidade programática e de cobertura, em saúde, é a família, 
 
34 
 
 
 
e não o indivíduo em sua singularidade. O indicador de cobertura era o número de 
famílias cadastradas pelo programa. A partir de então, as demandas por ampliação 
das ações relacionadas à atenção básica marcavam o cenário da situação de saúde 
do país. 
Diante do exposto e, sob a justificativa de que havia uma necessidade de 
ampliar a interiorização do SUS, foi publicada a Portaria nº 692/1994, que dispunha 
sobre a criação, enquanto metas do MS, do Programa de Interiorização do 
Sistema Único de Saúde (PISUS) e do Programa de Saúde da Família (PSF) 
(BRASIL, 1994). O PISUS foi implantado, prioritariamente, nos municípios dos 
estados da Amazônia legal. E, o PSF seria um modelo de atenção para todo o país, 
que daria prioridade não só à assistência médica individual, mas também às ações 
de promoção e proteção da saúde. E, sua operacionalização ocorreria por meio do 
trabalho em equipe, minimamente composta por: 
» 1 médico; 
» 1 enfermeiro; 
» 1 profissional de nível médio em enfermagem (técnico ou 
auxiliar) e; 
» Agentes Comunitários de Saúde – ACSs (sem estabelecer o 
quantitativo, por equipe). 
 
 
Apesar de o PSF ter sido elaborado para ser um modelo de atenção em todo 
o país, é importante saber que 12 estados foram os primeiros a aderirem ao PSF. 
São eles: Alagoas, Ceará, Pernambuco, Paraíba, Sergipe, Pará, Goiás, Minas 
Gerais, Rio de janeiro, São Paulo, Paraná e Santa Catarina. 
No final de 1994, 55 municípios contavam com USF (Unidades de Saúde da 
Família), com 328 equipes em atuação (ALBUQUERQUE, 2012). 
É importante enfatizar que o PSF introduziu o processo de territorialização, 
com a adscrição da população e a delimitação do território para a atuação de cada 
equipe. 
Cabe ressaltar que o PSF, até 1996, havia sido implantado em poucos 
municípios. A situação começou a mudar após a publicação da NOB/96, que 
explicitava, entre outros dispositivos, as bases para reordenação de um novo modelo 
de atenção à saúde e estabelecia a forma de financiamento da ABS (Atenção Básica 
 
35 
 
 
em Saúde), especificamente do PACS e do PSF, por meio da criação do PAB (Piso 
da Atenção Básica), cujo cálculo seria de base populacional para o montante de 
recursos financeiros federais que seriam repassados aos municípios, exclusivamente 
para os procedimentos e ações da ABS (BRASIL, 2001). 
A partir da NOB/96, os gestores municipais demonstraram maior interesse 
pela implantação dos programas, que começou a apresentar uma rápida expansão, 
com tendência crescente, principalmente nos municípios de pequeno porte. 
Dada a importância dos respectivos programas, a Portaria nº 1.886/97, em 
suas disposições, reconhece o PACS e o PSF como “importante estratégia” para o 
aprimoramento e a consolidação do SUS. Assim, resolve aprovar as normas e 
diretrizes dos programas, com vistas a regulamentar a implantação e 
operacionalização dos mesmos. Devido à expansão do PSF, de forma significativa, 
o PACS passou a apresentar uma redução gradativa da sua cobertura sem, 
evidentemente, reduzir a cobertura populacional, que passava a ser atendida pelo 
PSF (BRASIL, 1997). 
Considera-se que, a partir da publicação da Portaria nº 1.886/97, o Programa 
de Saúde da Família passou a ser oficialmente uma estratégia de mudança de 
modelo de atenção à saúde, a partir da ABS, e recebeu a denominação de Estratégia 
Saúde da Família (ESF). Contudo, há quase 20 anos dessa publicação, inúmeros 
atores que atuam direta ou indiretamente na ESF a denominam de PSF; mas o que 
é relevante é que se trata de uma importante estratégia (ALBUQUERQUE, 2012). 
Devido à necessidade de readequar as orientações aos municípios e 
instrumentalizá-los quanto à organização do sistema de saúde devido à ampliação 
da cobertura da ESF, o MS publicou a Portaria nº 3.925/98, que dispõe sobre a 
criação do Manual para a Organização da Atenção Básica no SUS, estabelecendo oconceito de Atenção Básica em Saúde (ABS), definido como sendo um conjunto de 
ações de caráter individual e coletivo, sendo o primeiro nível de atenção do sistema 
de saúde; e, assumiu que, entre as estratégias existentes no SUS de reorientação 
do modelo de atenção, a Estratégia Saúde da Família seria considerada como 
“estratégia prioritária da saúde”(BRASIL, 1998). 
Segundo Albuquerque (2012), no mesmo ano, 1998, foi criado o SIAB 
(Sistema de Informação da Atenção Básica) pelo DATASUS. Esse sistema tem 
passado por frequentes reformulações. Assim, ao longo dos anos, a ABS passou a 
ter uma crescente necessidade, devido à continuidade da sua expansão (incluindo 
 
36 
 
 
os municípios de médio e de grande porte), de outros instrumentos oficiais que a 
respaldassem em suas modificações, tais como portarias, normas, etc.. Houve uma 
vasta publicação, pelo MS, desses instrumentos, cujos conteúdos se apresentavam 
de forma desagregada, dificultando a compreensão pelos gestores, trabalhadores e 
cidadãos. Diante desses fatos, ocorreu um movimento que agregou atores sociais e 
políticos envolvidos direta e indiretamente com a ABS, e, após inúmeras 
discussões ao longo do tempo, houve uma mudança de posição da ABS através do 
MS, que a transformou em uma Política Nacional. 
Em 2006, ocorreu a publicação da Portaria nº 648/2006, que dispõe sobre a 
criação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Esta portaria redefiniu a 
ABS, incorporou os princípios e diretrizes do Pacto pela Saúde e ratificou a ESF 
enquanto estratégia de mudança do modelo de atenção à saúde do país (BRASIL, 
2006). 
Com vistas à necessidade de revisão e adequação de normas nacionais ao 
atual momento de desenvolvimento da ABS, além da consolidação da ESF como 
prioritária para reorganização da ABS, ocorreu a publicação da Portaria nº 2.488 de 
21/10/2011, que no seu Art. 1º “Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, com 
vistas à revisão da regulamentação de implantação e operacionalização vigentes, 
nos termos constantes dos Anexos a esta Portaria” (BRASIL, 2011a). 
A portaria conta com três anexos: 
 
» Anexo I: Disposições gerais sobre a Atenção Básica e dos 
princípios e diretrizes gerais da Atenção Básica; 
» Anexo II: Apresenta o que deverá conter no projeto de 
implantação das equipes de Saúde da Família e/ou equipes de saúde 
bucal, equipes de agentes comunitários, das equipes de atenção 
básica para populações específicas e dos Núcleos de Apoio à Saúde 
da Família (NASF); 
» Anexo III: trata da solicitação retroativa de complementação dos 
incentivos financeiros. 
 
 
A Portaria nº 2.488, de 21/10/2011 está em vigor e a sua compreensão por 
meio de leituras, de idas e vindas, são imprescindíveis para todos os trabalhadores 
da APS, especialmente aqueles que atuam na ESF. Para conhecer a Portaria nº 
2.488 de 21/10/2011, clique aqui (BRASIL, 2011a). 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
37 
 
 
 
Ainda falando de grandes marcos e avanços do SUS, não podemos deixar de 
mencionar o e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB). 
O Departamento de Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Atenção à Saúde 
(SAS) do Ministério da Saúde, diante das novas diretrizes apontadas pela PNAB, 
está movendo esforços para a implantação de um SUS eletrônico, partindo da 
reestruturação do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), objetivando a 
melhora na qualidade da informação em Saúde. O novo Sistema de Informação em 
Saúde da Atenção Básica (SISAB) moderniza a plataforma tecnológica por meio do 
software e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) (BRASIL, 2014a). 
O e-SUS AB pretende aprimorar o detalhamento das informações, permitindo 
o acompanhamento individualizado do usuário e as ações desenvolvidas pelos 
profissionais da equipe de saúde. Para isso, está sendo necessário incrementar a 
gestão da informação, avançar na automação dos processos e melhorar as 
condições de infraestrutura e dos processos de trabalho na Atenção Básica (BRASIL, 
2011). Com isso, espera-se contribuir para a organização do trabalho dos 
profissionais de saúde, a fim de facilitar e melhorar a qualidade da atenção à saúde 
prestada à população (BRASIL, 2014a). 
Entre os principais objetivos do e-SUS AB, destacam-se (CONASS, 2013): 
 
» fortalecer os processos de gestão do cuidado dos usuários; 
» reduzir o tempo e o retrabalho para a coleta dados; 
» permitir a individualização do registro; 
» produzir informações integradas; 
» facilitar a busca de informações epidemiológicas; 
» proporcionar o cuidado centrado no indivíduo, na família, na 
comunidade e no território; 
» orientar-se às demandas do usuário da saúde. 
 
 
O grande avanço do e-SUS AB é na forma como estão sendo realizados os 
registros das informações em saúde. O sistema permite o acompanhamento do 
histórico de atendimentos de cada usuário, assim como da produção de cada 
profissional que atua na atenção básica. Também permite a integração dos diversos 
sistemas de informação oficiais existentes na atenção básica, reduzindo a 
necessidade de registrar informações similares em mais de um instrumento (fichas/ 
38 
 
 
 
sistemas), o que otimiza o trabalho dos profissionais e o uso da informação para 
gestão e qualificação do cuidado em saúde (BRASIL, 2014a). 
Outra novidade do SISAB é contemplar o registro das informações produzidas 
por todas as equipes que atuam na atenção básica, incluindo: 
Figura 3 – Unificação das informações da atenção básica 
Para saber mais sobre como se deu o processo de mudança para reestruturar 
o Sistema de Informação da Atenção Básica, conheça o arcabouço legal: 
• Política Nacional de Informação e Informática em Saúde, disponível 
aqui (BRASIL, 2004). 
• Portaria nº 1.412, de 10 de julho de 2013, que institui o Sistema de 
Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), disponível aqui (BRASIL, 
2013). 
• Portaria nº 256, de 19 de fevereiro de 2014, que altera e acrescenta 
dispositivos à Portaria nº 1.412/GM/MS, de 10 de julho de 2013, em relação ao 
Programa Mais Médicos e ao PROVAB - Alimentação do SISAB por equipes com 
profissionais PROVAB e Mais Médicos, disponível aqui (BRASIL, 2014). 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/PoliticaInformacaoSaude29_03_2004.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1412_10_07_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0256_19_02_2014.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0256_19_02_2014.html
39 
 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
 
Acreditamos que o aporte teórico tratado nessa apostila pode proporcionar 
aos profissionais da Estratégia Saúde da Família inúmeras reflexões sobre o 
complexo processo que envolve a construção do SUS e todas as situações 
relacionadas à sua operacionalização. 
Acreditamos também que a APS exalta múltiplas vias e combinação de fatos 
e fatores, que podem reduzir o enorme abismo entre o que é ofertado, sob a forma 
de ações e serviços de saúde, e as reais necessidades e particularidades dos 
cidadãos brasileiros em sua maioria. Nós podemos contribuir, enquanto atores 
sociais, para o êxito da melhoria da saúde dos brasileiros. 
40 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
 
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processo e as condições de trabalho dos trabalhadores de saúde. Recife: Ed. 
Universitária da UFPE, 2012. 
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2004. 
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Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. 3. ed. 2. reimp. Brasília: 
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