Caso Clínico 4 - Hepatologia

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Caso Clínico 4
H.J.L, 55 anos, branca, natural de Ribeirão Preto/SP, procura atendimento médico com queixa de dores abdominais, náuseas, vômitos e perda de peso progressiva nos dois últimos anos. O paciente relata diarreia e febre, relata história de elitismo diário, uso de medicamentos em excesso, sendo já diagnosticada como hipocondríaca, e esteatorreia. No exame físico, o médico percebe aumento do volume abdominal, pele amarelada, edema de membro inferior até a coxa, telangiectasias, eritema palmar e presença de circulação colateral no abdome. O médico solicita tomografia computadorizada de abdome e o resultado demonstrou calcificações no pâncreas. Além do exame de imagem, o médico solicitou diversos exames complementares, como hemograma, dosagens bioquímicas de algumas enzimas e testes sorológicos (resultados expressos abaixo). 
Hipocondríaca > obsessão com a ideia de ter um problema de saúde grave, mas nao diagnosticado
Esteatorreia > um excesso de gordura nas fezes, indica um problema de digestão ou absorção de gordura, doença pancreática, Fezes gordurosas e fétidas que flutuam
Telangiectasias > são vasos muito finos na superfície da pele (microvasos ou vasinhos), são dilatações de capilares, artérias ou veias menores do que 2 mm de calibre, têm disposição linear e sinuosa, podendo formar emaranhados ou ter aspecto aracneiforme (aranhas vasculares) ou retiformes (em forma de rede). Eventualmente, apresentam-se como dilatações puntiformes. Famílias estão predispostas a desenvolver o problema. Outros fatores que podem predispor o aparecimento das microvarizes são: obesidade, traumas, pessoas que permanecem em pé ou sentadas com as pernas cruzadas por períodos prolongados, gravidez e uso de hormônios femininos que contém estrógenos.
Eritema palmar > caracteriza-se por um aumento das manchas avermelhadas normais que existem nas palmas das mãos do ser humano. É mais frequentemente encontrado nas eminências tenar e hipotenar, poupando as partes centrais da palma da mão. Pode estar relacionada com cirrose, síndrome de Kawasaki, alcoolismo, hemocromatose, hepatite autoimune.
Exames Bioquímicos:
· TGP: 171 U/L
· TGO: 163 U/L
· Fosfatase alcalina: 142 U/L
· Gama GT: 68 U/L
· Lactato desidrogenase (LD): 255 U/L
· Creatinina: 10,23 mg/dL
· Ureia: 47mg/dL
· Albumina sérica: 2,1 mg/dL
· Bilirrubina total: 3,8 mg/dl
· Bilirrubina direta: 1,2 mg/dl
· Bilirrubina indireta: 1,5 mg/dl
· Amilase: 303 U/L
· Lipase: 128 U/L
· Cálcio: 15,1 mg/dL
Hemograma:
· Hemácias = 3.380.000/mm³
· Hemoglobina = 10,8 g/dL
· Hematócrito = 35,6% 
· V.C.M. = 88 fL
· H.C.M. = 28,5 pg		
· R.D.W. = 13 %
· Leucócitos = 12.800/mm³ 
· Neutrófilo. Bastonete = 1% 
· Neutrófilo seg. = 57% 
· Monócito = 5%
· Eosinófilo = 2% 
· Basófilo = 2% 
· Linfócitos: 31%
· Plaquetas = 123.000/mm³ 
Exame de Urina Rotina:
· Cor: amarelo escuro
· Aspecto: límpido
· pH: 6,5 (VR: 4,5 – 8,0)
· Densidade: 1025 (VR: 1003 a 1030)
· Glicose: negativo
· Leucócitos: negativo
· Corpos cetônicos: negativo
· Urobilinogênio: positivo
· Bilirrubina: positivo
· Sangue: negativo
· Proteínas: negativo
· Nitrito: negativo
· Raras células
· Hemácias: ausente
· Presença de cilindros largos 
· Cristais: ausentes
· Flora microbiana normal
Exames sorológicos:
· Anti-HAV Total: reagente
· Anti-HAV IgG: reagente
· Anti-HAV IgM: não reagente
· HBsAg: não reagente
· Anti-HBc Total: não reagente
· Anti-HBs: reagente
· Anti-HCV: não reagente
· Anti-HDV Total: não reagente
· Anti-HDV IgM: não reagente
Alterações laboratoriais: 
Hemograma > hemácias baicas, hemoglobina baixa, hematócrito baixo, VCM normal, HCM normal, RDW normal, leucócitos elevados, neutrófilo normal, segmentados normais, monocitos normais, eosinófilos normais, basófilos normais, linfócitos normais, e plaquetas baixas. 
Exames Bioquímicos > TGP elevada, TGO elevada, fosfatase alcalina elevada, gama GT elevada, lactato desidrogenase (LDH) elevado, creatinina alta, ureia alta, albumina baixa, bilirrubina total elevada, bilirrubina direta elevada, bilirrubina indireta alta, amilase elevada, lipase elevada e cálcio elevado. 
Exames sorológicos: Anti-HAV total – reagente, Anti-HAV IgG reagente, Anti-HBs reagente
Exame de Urina rotina: coloração anormal – amarelo escuro, pH normal, densidade normal, presença de urobilinogênio e bilirrubina. Raras células e presença de cilindros largos
Com base no relato de caso acima, levante os pontos chaves e teorize de acordo com as informações abaixo: 
· Quais são principais exames em diagnósticos em distúrbios hepáticos? 
· Quais são principais exames em diagnósticos em distúrbios pancreáticos? 
· Porque esses exames complementares levantados acima são considerados marcadores hepáticos e marcadores pancreáticos?
· O que seria uma lesão pré-hepática, hepática e pós-hepática?
· Quais alterações observam-se no Eritrograma? Leucograma? Plaquetograma? Relação com o quadro.
· Ao analisar a urina rotina qual relação pode-se observar com o quadro clínico apresentado.
· Quais conclusões foram alcançadas com o relato de caso acima descrito? Hipótese diagnóstica.
Valores de referência:
1) Hemograma
	Série Vermelha
	Hemácias (milhões/mm3)
	Hb
(g/dl)
	Ht
(%)
	VCM
(fl)
	HCM
(pg)
	CHCM
(g/dl)
	RDW
(%)
	Plaq.
(uL)
	Homens
	4,4 – 6,0
	13,5 - 18
	
41 – 51
	80 - 100
	27 -32
	32 – 36
	12 - 15
	150.000 a 400.000
mm³
	Mulheres
	4,2 – 5,5
	12 – 15,5
	37 - 47
	80 - 100
	27 - 32
	32 - 36
	12 - 15
	
	Gestantes
	3,9 – 5,6
	11,5 – 16
	34 - 47
	98 - 118
	31 - 37
	30 - 36
	
	
	RN
	4,0 – 5,6
	13,5 – 19,6
	42 - 60
	88 -126
	28 -40
	28 -40
	
	
	Criança 3 meses
	4,5 – 4,7
	9,5 – 12,5
	29 - 42
	83 - 110
	24 - 34
	27 -34
	
	
	Criança 1 ano
	4,0 – 4,7
	10,5 – 13,5
	30 - 42
	77 - 101
	23 - 31
	28 - 33
	
	
	Criança 12 anos
	4,0 – 5,2
	11,5 - 15
	35 - 45
	77 - 95
	24 - 30
	30 - 33
	
	
	
	Série 
Branca
	Leucócitos
(mm³)
	Neutrófilo Segmentado
(%)
	Neutrófilo
Bastonete
(%)
	Linfócito
(%)
	Eosinófilo
(%)
	Basófilo
(%)
	Monócito
(%)
	Homens
Mulheres
Gestantes
	4000 - 11000
	45 – 75
	0 – 2
	20 – 40
	1 – 5
	0 - 2
	2 - 10
2) Testes Bioquímicos
	Creatinina
	0,5 – 1,2 mg/dl
	Ureia
	10 – 45 mg/dl
	Albumina sérica
	3,7 a 5,2 g/dL
	ALT (TGP)
	6 a 37 U/L
	AST (TGO)
	5 a 34 U/L
	Fosfatase alcalina
	H: 53 a 128 U/L
M: 42 a 98 U/L
	Gama GT
	H: 5 a 38 U/L 
M: 8 a 55U/L
	Bilirrubina total:
	0,3 – 1,2 mg/dl
	Bilirrubina direta:
	0,1 – 0,3 mg/dl
	Bilirrubina indireta:
	0,20 a 0,80 mg/dL
	Lipase
	Inferior ou igual a 38 U/L
	Amilase
	28 a 100 U/L
	Lactato desidrogenase (LDH):
	95 a 225 U/L
	Cálcio
	8,3 a 10,6 mg/dL