ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRABALHO DE PARTO E PARTO DE RISCO HABITUAL (1)

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
NO TRABALHO DE PARTO E PARTO 
DE RISCO HABITUAL 
 
Humanização da assistência no parto e 
nascimento 
 
Os avanços da obstetrícia contribuíram para 
a melhoria dos indicadores de morbidade e 
mortalidade materna e perinatais, no 
entanto permitiram a concretização de um 
modelo assistencial que considera a 
gestação, o parto e o nascimento como 
doenças, expondo as mulheres e os 
recém-nascidos a muitas intervenções 
realizadas rotineiramente e sem indicações 
específicas (BRASIL, 2017c). 
 O excesso de intervenções obstétricas, 
além de desconsiderar os aspectos 
emocionais, humanos e culturais 
envolvidos no processo, aumenta as 
chances de complicações maternas e 
perinatais (BRASIL, 2017c). 
Considerando o modelo obstétrico vigente, 
caracterizado pelo intervencionismo e pelas 
elevadas taxas de cesáreas no mundo, a 
Organização Mundial da Saúde (OMS) 
publicou em 1996 um documento intitulado 
Maternidade Segura: Assistência ao Parto 
Normal. Nesse material, foi apresentada 
uma definição de parto normal e uma 
classificação das práticas comuns na 
condução do parto normal, orientando os 
profissionais de saúde que assistem ao parto 
sobre as condutas que devem ou não serem 
realizadas no processo de parturição. Essa 
classificação foi fundamentada nas 
evidências científicas concluídas de 
pesquisas desenvolvidas em todo o mundo 
(OMS, 1996). 
Nesse sentido, as recomendações foram 
classificadas pela OMS em quatro 
categorias: 
 práticas demonstradamente úteis e 
que devem ser estimuladas; 
 práticas claramente prejudiciais ou 
ineficazes e que devem ser 
eliminadas; 
 práticas sem evidências suficientes 
para apoiar uma recomendação clara 
e que devem ser utilizadas com 
cautela até que mais pesquisas 
esclareçam a questão; 
 práticas frequentemente usadas de 
modo inadequado (OMS, 1996). 
 
Seguindo as recomendações da 
OMS, o Ministério da Saúde lançou 
em 2000 o Programa de 
Humanização no Pré-natal e 
Nascimento (PHPN) no Brasil por 
meio da Portaria nº 569, cujos 
objetivos são (BRASIL, 2000): 
 
 a redução das elevadas taxas de 
morbimortalidade materna e 
perinatal no País; 
 a adoção de medidas que assegurem 
a melhoria do acesso, da cobertura e 
da qualidade do acompanhamento 
pré-natal, da assistência ao parto, 
puerpério e neonatal; 
 a ampliação das ações na área de 
atenção à gestante. 
 
Nessa direção, e ainda fundamentado nas 
recomendações da OMS, o Ministério da 
Saúde publicou em 2001 o manual Parto, 
Aborto e Puerpério: assistência humanizada 
à mulher. Nesse material, o referido 
Ministério preconizou que a humanização 
da assistência à mulher no ciclo 
gravídico-puerperal deve ser uma 
prioridade para os profissionais de saúde e 
para as instituições que atendem às 
mulheres no Brasil, sendo essencial para 
disseminar os conceitos e as práticas 
assistenciais com vistas à humanização 
(BRASIL, 2001). 
 
LEMBRETE 
 
O intuito da OMS com a publicação do 
documento intitulado Maternidade Segura: 
assistência ao parto normal foi estabelecer 
práticas obstétricas adequadas e seguras 
para a assistência ao parto, garantindo 
uma atenção materno-infantil qualificada, 
segura e humanizada. Para a OMS, o 
objetivo da assistência obstétrica é ter uma 
mãe e uma criança saudáveis, com o menor 
nível possível de intervenção compatível 
com a segurança. 
 
Para assegurar à mulher o direito à atenção 
humanizada na gestação, no parto e no 
puerpério, como também o direito ao 
planejamento reprodutivo e o direito da 
criança ao nascimento seguro e ao 
crescimento e desenvolvimento saudável, o 
Ministério da Saúde instituiu em junho de 
2011 a Rede Cegonha no âmbito do Sistema 
Único de Saúde (SUS) no Brasil (BRASIL, 
2017a). 
 
Os princípios da estratégia Rede Cegonha 
(BRASIL, 2011) foram os seguintes: 
 respeito, proteção e realização dos 
direitos humanos; 
 respeito à diversidade cultural, 
étnica e racial; 
 promoção da equidade; 
 enfoque de gênero; 
 garantia dos direitos sexuais e dos 
direitos reprodutivos de mulheres, 
homens, jovens e adolescentes; 
 participação e mobilização social; 
 compatibilização com as atividades 
das redes de atenção à saúde 
materna e infantil em 
desenvolvimento nos estados. 
 
Entre os direitos estabelecidos pela 
Rede Cegonha, destacam-se 
(BRASIL, 2011): 
 ampliação do acesso aos serviços de 
saúde, o acolhimento e a melhoria 
da qualidade do pré-natal; 
 transporte para o pré-natal e para o 
parto; 
 vinculação da gestante à unidade de 
referência para assistência ao parto; 
 realização de parto e nascimento 
seguros, por meio de boas práticas 
de atenção; 
 acompanhante no parto, de livre 
escolha da gestante; 
 atenção à saúde da criança de zero a 
24 meses com qualidade e 
resolutividade; 
 acesso ao planejamento reprodutivo. 
 
Para fortalecer ainda mais os aspectos 
relacionados à humanização da assistência, 
o Ministério da Saúde lançou, em 2014, o 
quarto volume do Cadernos HumanizaSUS, 
com a finalidade de continuar apresentando 
as experiências de apoio à humanização no 
Brasil. Essa referência busca dar 
visibilidade a um conjunto de lutas pelo 
direito à saúde e ao acesso de qualidade 
equânime a mulheres grávidas brasileiras 
(BRASIL, 2014a). 
 
Em 2017, por meio da publicação da 
Portaria nº 353, de 14 de fevereiro 
(BRASIL, 2017d), foram aprovadas as 
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto 
Normal, para utilização no SUS e na Saúde 
Suplementar no Brasil. Essas diretrizes 
fornecem subsídios para as mulheres 
brasileiras, aos profissionais de saúde e aos 
gestores, nos âmbitos público ou privado, 
sobre importantes questões relacionadas às 
vias de parto, suas indicações e condutas, 
com base nas melhores evidências 
científicas disponíveis, no intuito de 
promover, proteger e incentivar o parto 
normal e humanizado no País (BRASIL, 
2017c). 
 
 
OBSERVAÇÃO 
 
O parto normal foi definido pela OMS como 
de início espontâneo, com baixo risco no 
início do trabalho de parto, permanecendo 
assim durante todo o processo, até o 
nascimento. O bebê nasce 
espontaneamente, em posição cefálica de 
vértice, entre 37 e 42 semanas completas de 
gestação. Após o nascimento, mãe e filho 
estão em boas condições. 
 
As diretrizes apresentam as recomendações 
acerca de diferentes temáticas, tais como 
(BRASIL, 2017c): 
 
 local de parto; 
 profissional que assiste ao parto; 
 cuidados gerais durante o trabalho 
de parto; 
 informações e comunicação; 
 apoio físico e emocional; 
 dieta durante o trabalho de parto; 
 medidas de assepsia para o parto 
vaginal; 
 avaliação do bem-estar fetal; 
 manejo da dor no trabalho de parto; 
 ruptura prematura de membranas 
(rpm) no termo; 
 eliminação de mecônio 
imediatamente antes ou durante o 
trabalho de parto; 
 assistência no primeiro período do 
parto; 
 assistência no segundo período do 
parto; 
 assistência no terceiro período do 
parto; 
 cuidados maternos imediatamente 
após o parto; 
 assistência ao recém-nascido. 
 
 
Para a humanização da assistência à mulher 
durante o ciclo gravídico-puerperal, é 
fundamental que o enfermeiro atue 
fundamentado nas recomendações 
nacionais e internacionais para atender a 
esse público, visando um parto e 
nascimento seguros para a mulher e para o 
recém-nascido. 
 
 
OBSERVAÇÃO 
 
A assistência ao parto normal de risco 
habitual ou baixo risco, que se mantenha 
dentro dos limites de normalidade, pode ser 
realizada pelo médico, pelo enfermeiro 
obstétrico e pela obstetriz. A inserção do 
enfermeiro obstétrico e do obstetriz no 
cenário da assistência ao parto no Brasil é 
importante para a redução das intervenções 
e para se obter uma maior satisfação das 
mulheres (BRASIL, 2017a). 
 
Períodos clínicos do trabalho de parto eparto normal de risco habitual 
 
O trabalho de parto corresponde ao 
processo de movimentação do feto, placenta 
e membranas, através do canal de parto para 
fora do útero (LOWDERMILK et al., 
2012). 
 É dividido em quatro estágios distintos 
para retratar as alterações típicas de cada 
momento. Sequencialmente, os períodos do 
trabalho de parto são: 
 
I. dilatação; 
II. expulsão; 
III. dequitação; 
IV. Greenberg. 
 
O primeiro período, denominado dilatação, 
inicia-se com as contrações uterinas 
rítmicas, intermitentes e dolorosas, que 
provocam o apagamento e a dilatação 
cervical. Essa fase termina com a dilatação 
de 10 centímetros do orifício cervical. O 
tempo de duração dessa fase é variável 
(LOWDERMILK et al., 2012). 
 
O segundo período, chamado período 
expulsivo, tem início com a dilatação total 
da cérvice (10 centímetros) e termina com o 
nascimento da criança. Essa fase é 
caracterizada pelo fortalecimento das 
contrações uterinas, que provocam a 
movimentação do feto pela pelve materna e 
sua lenta descida pelo canal de parto até a 
sua expulsão (ORSHAN, 2010). Essa etapa 
pode durar minutos ou até duas horas 
(GOLDMAN, 2009). 
 
O terceiro período do trabalho de parto, 
chamado de dequitação, secundamento ou 
placentário, inicia-se após a expulsão do 
feto e termina com a eliminação da placenta 
e das membranas. As contrações uterinas 
variam de fracas a moderadas (ORSHAN, 
2010) e visam à expulsão da placenta, que, 
em geral, ocorre de forma espontânea entre 
5 e 30 minutos após o nascimento do bebê 
(GOLDMAN, 2009; ORSHAN, 2010). 
 
O período de Greenberg, ou quarto estágio 
do trabalho de parto, inicia-se 
imediatamente após a expulsão da placenta. 
Não há consenso na literatura sobre sua 
duração exata. Para alguns autores, essa 
fase estende-se até a primeira hora após o 
parto; para outros, até a segunda hora 
(BRASIL, 2001). Constitui um momento 
crucial para a mãe e para o recém-nascido, 
pois ambos estão se recuperando do 
procedimento físico do nascimento, além de 
estarem se familiarizando um com o outro e 
com os demais membros da família. Nesse 
período, o organismo materno realiza seus 
reajustes iniciais para o retorno ao estado 
não gravídico e as funções dos sistemas do 
corpo começam a se estabilizar 
(LOWDERMILK et al., 2012). 
 
 
Assistência de enfermagem na 
admissão de uma parturiente 
 
Durante a admissão da parturiente na UBS, 
é imprescindível que o profissional de saúde 
realize coleta de informações para a 
obtenção do histórico de enfermagem. 
 
 Nesse sentido, a realização de uma 
anamnese dirigida é importante para a 
obtenção de informações sobre: 
 Identificação da mulher. 
 Dados sociodemográficos. 
 Antecedentes familiares, pessoais, 
ginecológicos e obstétricos. 
 
História da gestação atual: 
 
 data da última menstruação; 
 evolução da gravidez; 
 movimentação fetal; 
 início das contrações; 
 estado das membranas amnióticas. 
 
 Essas informações devem estar descritas no 
Cartão da Gestante, oferecido pelos 
serviços de saúde para o acompanhamento 
do pré-natal (BRASIL, 2001; 
LOWDERMILK et al., 2012). 
Após a anamnese, o enfermeiro deve 
proceder ao exame físico da parturiente, por 
meio da avaliação do estado geral materno 
e dos aspectos específicos de obstetrícia, 
descritos a seguir. 
 
Exame físico geral da parturiente 
 
O exame físico inicial da parturiente inclui 
uma avaliação geral dos sistemas do 
organismo e servem como base para a 
avaliação do progresso do trabalho de parto. 
Nesse sentido, para o exame físico geral, o 
enfermeiro deve avaliar (BRASIL, 2001; 
GOLDMAN, 2009; LOWDERMILK et al., 
2012; ORSHAN, 2010): 
 o sistema cardíaco e pulmonar; 
 a coloração e a hidratação da pele e 
das mucosas; 
 a presença de edema de face, mãos, 
sacro e pernas; 
 os sinais vitais (temperatura, pulso, 
respiração, pressão arterial e dor) da 
mulher. 
 
Exame obstétrico 
 
Após o exame físico geral, o enfermeiro 
deve realizar o exame físico específico para 
a obstetrícia, o que inclui: 
 a palpação obstétrica; 
 a mensuração da altura uterina; 
 a ausculta dos batimentos cardíacos 
fetais (BCF); 
 o toque vaginal. 
 
Palpação obstétrica 
 
A palpação obstétrica deve ser realizada 
com o objetivo de avaliar o crescimento 
fetal e diagnosticar os possíveis desvios da 
normalidade do seu crescimento, além de 
identificar a situação e a apresentação do 
feto. Para a palpação obstétrica, 
recomenda-se a aplicação da técnica da 
escola alemã, denominada Manobras de 
Leopold, que consiste no método palpatório 
de 4 passos (BRASIL, 2013a) 
 exploração do fundo uterino; 
 exploração dos flancos; 
 exploração da mobilidade cefálica; 
 exploração da escava. 
O método palpatório do abdome materno 
recomendado pelo Ministério da Saúde 
(BRASIL, 2013a) indica esses quatro 
passos com diferentes objetivos, conforme 
descrito a seguir: 
 Exploração do fundo uterino: 
delimite o fundo do útero com a 
borda cubital de ambas as mãos e 
reconheça a parte fetal que o ocupa. 
 Exploração dos flancos: deslize as 
mãos do fundo uterino até o polo 
inferior do útero, procurando sentir 
o dorso e as pequenas partes do feto. 
 Exploração da mobilidade cefálica: 
explore a mobilidade do polo, que se 
situa no estreito superior pélvico. 
 Exploração da escava: determine a 
situação fetal, colocando as mãos 
sobre as fossas ilíacas, 
deslizando-as em direção à escava 
pélvica e abarcando o polo fetal que 
se apresenta. 
 
 
 
As apresentações fetais podem ser cefálica 
(mais comum), pélvica ou córmica, 
enquanto as situações que podem ser 
encontradas são longitudinal (apresentação 
cefálica e pélvica) e transversa 
(apresentação córmica). A situação 
transversa reduz a medida de altura uterina, 
podendo falsear sua relação com a idade 
gestacional. 
 
 situações fetais 
 
apresentações fetais 
 
Mensuração da altura uterina 
 
Deve ser realizada com o objetivo de 
acompanhar o crescimento fetal e detectar 
precocemente as alterações. A medida da 
altura uterina possui relação com o número 
de semanas de gestação (BRASIL, 2013a; 
BRASIL, 2016). A técnica para a medida da 
altura uterina é a seguinte (BRASIL, 
2013a): 
 Posicionar a parturiente em decúbito 
dorsal, com o abdome descoberto. 
 Delimitar a borda superior da sínfise 
púbica e o fundo uterino. • Fixar a 
extremidade inicial (zero 
centímetros) da fita métrica, flexível 
e não extensível, na borda superior 
da sínfise púbica com uma das 
mãos, passando-a entre os dedos 
indicador e médio. 
 Deslizar a fita métrica entre os 
dedos indicador e médio da outra 
mão até alcançar o fundo do útero 
com a margem cubital da mesma 
mão. 
 Proceder à leitura quando a borda 
cubital da mão atingir o fundo 
uterino. 
 Anotar a medida (em centímetros) 
na ficha e no cartão e marcar o ponto 
na curva da altura uterina. A A figura 
a seguir representa a técnica para a 
medida da altura uterina 
recomendada pelo Ministério da 
Saúde (BRASIL, 2013a) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mensuração da altura uterina 
 
Para avaliação da relação da altura uterina 
(em centímetros) com a idade gestacional 
(em semanas), as curvas do Centro 
Latino-Americano de Perinatologia (Clap) 
devem ser utilizadas pelo enfermeiro como 
referência. A medida deve ficar dentro da 
faixa que delimita os percentis 10 e 90 do 
gráfico (limites de normalidade), conforme 
a idade gestacional calculada a partir da 
DUM (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2016) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais 
 
(BCF) A ausculta dos BCF deve ser 
realizada antes, durante e depois de cada 
contração uterina com o objetivo de 
constatar a presença, o ritmo, a frequência e 
a normalidade dos batimentos cardíacos do 
feto, sendo indispensávelpara o diagnóstico 
oportuno de intercorrências obstétricas. É 
considerada normal a frequência cardíaca 
fetal (FCF) entre 110 e 160 batimentos por 
minuto (bpm) (BRASIL, 2016; 
LOWDERMILK et al., 2012; ORSHAN, 
2010). 
 A técnica para ausculta dos batimentos 
cardiofetais utilizando o sonar doppler deve 
ser a seguinte (BRASIL, 2013a): 
 Posicionar a gestante em decúbito 
dorsal, com o abdome descoberto. 
 Identificar o dorso fetal. 
 Procurar o ponto de melhor ausculta 
dos BCF na região do dorso fetal. 
 Controlar o pulso da gestante para 
certificar-se de que os batimentos 
ouvidos são os do feto, já que as 
frequências são diferentes. 
 Contar os BCF por um minuto, 
observando sua frequência e seu 
ritmo. 
 Registrar os BCF na ficha da 
mulher. 
 Avaliar os resultados da ausculta dos 
BCF 
 
Toque vaginal 
 
O toque vaginal deve ser realizado pelo 
médico ou enfermeiro com 
especialidade em obstetrícia. 
 
Nesse exame, o profissional deve obter 
informações sobre (LOWDERMILK et 
al., 2012): 
 a dilatação cérvico-uterina; 
 o apagamento cervical; 
 a posição do colo do útero 
(posterior, médio ou anterior); 
 a apresentação fetal (cefálica ou 
pélvica); 
 a variedade de posição; 
 a altura da apresentação fetal 
(planos de De Lee); 
 o estado das membranas da 
bolsa de líquido amniótico 
(íntegras, abauladas ou 
rompidas); 
 as características do líquido 
amniótico (coloração e odor) 
caso as membranas que 
compõem a bolsa estiverem 
rompidas. 
 
Dinâmica uterina 
 
 A verificação da dinâmica uterina é 
imprescindível para a avaliação da 
evolução do trabalho de parto. Com 
a mão espalmada, repousando sobre 
o fundo do útero materno durante 10 
minutos, o enfermeiro deve avaliar 
os seguintes parâmetros 
(GOLDMAN, 2009; 
LOWDERMILK et al., 2012): 
 a frequência (número de 
contrações); 
 a intensidade (força da 
contração); 
 a duração (tempo entre o 
início e o fim de uma 
contração) das contrações 
uterinas. 
 
Assistência de enfermagem no primeiro 
período do trabalho de parto: período 
de dilatação 
 
Os cuidados de enfermagem no período de 
dilatação devem ser individualizados, 
considerando a condição clínica e 
psicológica de cada parturiente e devem 
estar embasados nos princípios da evidência 
científica, utilizando esse método para 
aumentar a segurança, eficácia e 
aceitabilidade dos cuidados às mulheres 
nesse período. 
As diretrizes para assistência ao parto no 
Brasil indicam que o trabalho de parto está 
estabelecido quando houver contrações 
uterinas regulares associadas à dilatação 
cervical progressiva a partir dos 4 
centímetros. A duração do trabalho de parto 
ativo pode variar, nas primíparas, dura em 
média 8 horas e, nas multíparas, dura em 
média 5 horas (BRASIL, 2016). 
 
Para o acompanhamento da evolução do 
trabalho de parto, é importante que o 
enfermeiro avalie, dentre outros: 
 A frequência das contrações uterinas 
de 1 em 1 hora (dinâmica uterina). 
 O pulso materno a cada hora. 
 A temperatura e a pressão arterial 
maternas a cada 4 horas. 
 A frequência da diurese materna. 
 
 Os BCF: 
I. realizar a ausculta imediatamente 
após uma contração, por pelo menos 
1 minuto e a cada 30 minutos, 
registrando como uma taxa única; 
II. registrar as acelerações e 
desacelerações se ouvidas; 
III. palpar o pulso materno se alguma 
anormalidade for suspeitada para 
diferenciar os batimentos fetais e da 
mãe. 
 
O exame vaginal, realizado pelo 
enfermeiro-obstetra, deve ser feito de 4 em 
4 horas ou se houver alguma preocupação 
com o progresso do parto ou em resposta 
aos desejos da mulher (após palpação 
abdominal e avaliação de perdas vaginais). 
Dentre as condutas de enfermagem a serem 
realizadas durante o primeiro período do 
trabalho de parto, destacam-se: 
 Oferecer apoio físico e emocional 
para todas as parturientes. 
 Recomendar o banho de aspersão 
morno, pois contribui para o 
relaxamento e o conforto da 
parturiente, desencadeando a 
redução da duração do trabalho de 
parto. 
 Controlar a dor utilizando métodos 
não farmacológicos. 
 Avaliar eliminações urinária e fecal. 
 Monitorar a administração de 
ocitocina. 
 Preencher adequadamente o 
partograma 
 Evitar condutas ineficazes, como a 
tricotomia pubiana e perineal, a 
lavagem intestinal e o decúbito 
dorsal horizontal. 
 Estimular a deambulação em 
parturientes de baixo risco. 
 
Partograma 
 
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2016) 
recomenda que um partograma com linha 
de ação de 4 horas deve ser utilizado para o 
registro do progresso do parto, seguindo 
modelo da OMS. Trata-se de uma 
representação gráfica do trabalho de parto 
que permite acompanhar sua evolução, 
documentar, diagnosticar alterações e 
indicar a tomada de condutas apropriadas 
para a correção desses desvios, ajudando 
ainda a evitar intervenções desnecessárias. 
Na ficha de acompanhamento do trabalho 
de parto, além das anotações referentes à 
cérvico-dilatação (partograma), é possível 
registrar: a FCF, as características das 
contrações uterinas, as condições da bolsa 
das águas e líquido amniótico, a infusão de 
líquidos e as especificações da analgesia. A 
figura a seguir representa o partograma 
referenciado pelo Ministério da Saúde para 
acompanhamento do trabalho de parto 
(BRASIL, 2001). 
 
Assistência de enfermagem no primeiro 
período do trabalho de parto: período 
de Greenberg 
 
O período de Greenberg é considerado uma 
fase de risco materno, com possibilidade de 
grandes hemorragias. A hemostasia é 
assegurada pela retração uterina persistente, 
que promove a oclusão dos vasos na porção 
muscular, constituindo as ligaduras vivas de 
Pinard (globo de segurança de Pinard). 
Concomitantemente, ocorre o 
tamponamento trombótico dos vasos 
útero-placentários (BRASIL, 2001). Assim, 
a contração uterina constitui o principal 
mecanismo de defesa do organismo 
materno contra a hemorragia (GOLDMAN, 
2009; LOWDERMILK et al., 2012; 
ORSHAN, 2010). 
A assistência ativa e a vigilância das 
condições da mulher durante o período de 
Greenberg são primordiais para a detecção 
precoce e o tratamento imediato da 
hemorragia (GOLDMAN, 2009; 
ORSHAN, 2010). Para evitar esse quadro 
clínico, o profissional de saúde deve avaliar 
as condições uterinas logo após o parto, 
verificando se o útero está contraído, na 
linha mediana do abdome, e se a altura 
uterina está entre a sínfise púbica e a cicatriz 
umbilical, indicando a retração uterina 
persistente ou globo de segurança de Pinard 
(GOLDMAN, 2009; LOWDERMILK et 
al., 2012; ORSHAN, 2010). 
 
A assistência de enfermagem no período de 
Greenberg envolve os seguintes cuidados 
(BRASIL, 2001; LOWDERMILK et al., 
2012): 
 Avaliar os sinais vitais a cada 15 
minutos: 
I. pulso; 
II. respiração; 
III. pressão arterial; 
IV. temperatura; 
V. dor. 
 
 Verificar constantemente a 
contração uterina por meio da 
avaliação da firmeza do fundo 
uterino (altura do fundo uterino e 
consistência uterina – globo de 
segurança de Pinard). 
 Em caso de hipotonia uterina, 
realizar uma massagem suave no 
fundo do útero e solicitar avaliação 
médica 
 Avaliar a presença de distensão 
vesical, pois a bexiga distendida 
dificulta a involução uterina. 
 Na presença de distensão vesical, 
auxiliar a puérpera a urinar 
espontaneamente. 
 Mensurar a quantidade, aspecto e 
odor da urina. 
 
Observar os lóquios, avaliando: 
I. quantidade; 
II. coloração; 
III. odor do sangramento 
 
 Observar a região perineal buscando 
fontes de sangramento (por 
exemplo, episiotomia e/ou 
lacerações). 
 Revisar o canal de parto. 
 Coletar amostras de sangue para 
exames laboratoriais, caso 
necessário. 
 Administrar medicamentos 
conforme prescrição médica. 
 Incentivar a ingestão de alimentos e 
líquidosconforme tolerância da 
mulher. 
 Estimular o aleitamento materno 
precoce na primeira meia hora de 
vida quando o recém-nascido estiver 
em boas condições, pois a sucção do 
recém-nascido estimula a contração 
uterina. 
 Incentivar o vínculo da tríade mãe, 
pai e recém-nascido. 
O curto período em que a mulher permanece 
sob vigilância também constitui uma ótima 
oportunidade para o cuidado 
individualizado dos profissionais de saúde 
no que se refere às orientações sobre o 
período puerperal, o autocuidado, os 
cuidados com o recém-nascido, a 
amamentação e outros assuntos correlatos, 
desde que a mulher esteja em boas 
condições vitais (BRASIL, 2001). Por se 
tratar de um momento marcante para a 
mulher, para o recém-nascido e para a 
família, o enfermeiro deve atuar 
baseando-se em princípios que 
proporcionem a plena satisfação da mulher 
com o máximo de qualidade (GOLDMAN, 
2009). 
 
Caso clínico: assistência de enfermagem 
no período de Greenberg 
 
 ART, uma gestante com 25 anos de 
idade, G1P0A0, 38 semanas e 2 dias de 
idade gestacional, foi admitida na 
maternidade em ativo trabalho de parto. 
Após sete horas de trabalho de parto, deu à 
luz por parto normal, com episiotomia 
mediolateral direita, a um bebê 
(recém-nascido) do sexo feminino; pesando 
3.920 gramas; com estatura de 50 
centímetros e avaliação de Apgar igual a 9 e 
10. 
 Na primeira hora após o parto, referia 
cansaço, desconforto ao movimentar e 
preocupação com os cuidados com o 
recém-nascido e com a amamentação. 
Expressa desejo de amamentar seu bebê até 
quando houver necessidade, mas se sente 
insegura. Relatou, ainda, que dormiu pouco 
na noite anterior por causa das contrações 
uterinas, que estavam muito fortes. Ao 
exame clínico, a enfermeira constatou os 
seguintes parâmetros: puérpera consciente, 
orientada no tempo e espaço, ansiosa, 
mucosas hipocoradas (++/4+) e 
desidratadas (+/4+), afebril (temperatura 
axilar igual a 36,2 °C); pressão arterial igual 
a 130 x 90 mmHg; frequência cardíaca de 
72 bpm; frequência respiratória de 16 irpm; 
dor em nível 7 pela escala numérica de dor 
(de zero a 10), principalmente durante a 
movimentação. Mamas túrgidas, com 
ejeção de leite materno à expressão, sem dor 
à palpação. 
 A criança foi amamentada ainda na sala 
de parto, apresentando amamentação eficaz 
e pega correta. Involução uterina 
satisfatória, com útero contraído e fundo 
uterino localizado ao nível da cicatriz 
umbilical. Lóquios fisiológicos, em média 
quantidade, com coloração e odor 
característicos. Episiorrafia dolorosa (nível 
7 pela escala numérica de dor) e sem sinais 
flogísticos. Eliminações vesicais presentes 
e intestinais ausentes até o momento. 
Presença de edema em membros inferiores 
(+/4+), sinais de Homan e Bandeira 
negativos. 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
NO PUERPÉRIO E AMAMENTAÇÃO 
 
Importância do aleitamento materno 
 
 A OMS e o Ministério da Saúde 
recomendam que as crianças com até 6 
meses de vida devem ser alimentadas 
exclusivamente com leite materno, sem 
outros líquidos ou sólidos e que, após essa 
idade, o aleitamento deve ser 
complementado com outros alimentos de 
forma oportuna e saudável até os 2 anos ou 
mais (BRASIL, 2012b; BRASIL, 2015). 
 O aleitamento materno é a estratégia 
natural mais sábia para vínculo, afeto, 
proteção e nutrição da criança e constitui a 
forma mais sensível, econômica e eficaz 
para a redução da morbimortalidade 
infantil. Ademais, permite um grandioso 
impacto na promoção integral da saúde da 
mãe e do bebê (BRASIL, 2012b; BRASIL, 
2015). 
 Amamentar é muito mais do que nutrir a 
criança. É um processo que envolve uma 
profunda interação entre a mãe e o bebê, 
com repercussões no estado nutricional da 
criança, em sua habilidade de se defender 
de infecções, em sua fisiologia e no seu 
desenvolvimento emocional e cognitivo, 
além de ter implicações na saúde física e 
psíquica da mãe (BRASIL, 2015, p. 11). 
 
 As recentes evidências científicas 
comprovam a superioridade da 
amamentação sobre outras formas de 
alimentar a criança pequena. Dentre as 
vantagens do aleitamento materno, o 
Ministério da Saúde cita (BRASIL, 2015): 
 evita mortes infantis; 
 evita diarreia; 
 evita infecção respiratória; 
 diminui o risco de alergias; 
 diminui o risco de hipertensão, 
colesterol alto e diabetes; 
 reduz a chance de obesidade; 
 melhor nutrição; 
 efeito positivo na inteligência; 
 melhor desenvolvimento da 
cavidade bucal; 
 proteção da mulher contra câncer de 
mama; 
 evita nova gravidez; 
 menores custos financeiros; 
 promoção do vínculo afetivo entre 
mãe e filho; 
 melhor qualidade de vida. 
 
Leifer (2013) destaca as vantagens e 
desvantagens do aleitamento materno 
para a mãe e para o recém-nascido, 
conforme apresentado no quadro a 
seguir. 
 
 O Ministério da Saúde (2015) destaca 
que, além da proteção contra câncer de 
mama e diabete tipo 2 para a mãe, o 
aleitamento materno pode proteger a 
mulher que amamenta de outras doenças, 
como o câncer de ovário e de útero; a 
hipercolesterolemia, a hipertensão arterial e 
a doença coronariana; a obesidade; a doença 
metabólica; a osteoporose e a fratura de 
quadril; a artrite reumatoide; a depressão 
pós-parto e diminuição do risco de recaída 
de esclerose múltipla pós-parto. 
 Para o sucesso do aleitamento materno, é 
fundamental a atuação do profissional de 
saúde, sobretudo do enfermeiro, que deve 
ter um olhar atento e abrangente no que 
tange à promoção e apoio ao aleitamento 
materno. Esse olhar deve reconhecer a 
mulher como protagonista do seu processo 
de amamentar, valorizando-a, escutando-a e 
empoderando-a (BRASIL, 2015). 
 
 Nesse sentido, compete ao profissional 
de saúde identificar e compreender o 
aleitamento materno no contexto 
sociocultural e familiar no qual ele se 
desenvolve e, a partir dessa compreensão, 
cuidar tanto da dupla mãe/bebê como de sua 
família. Para isso, é necessário que o 
enfermeiro esteja preparado para prestar 
uma assistência eficaz, solidária, integral e 
contextualizada, que respeite o saber e a 
história de vida de cada mulher, e que a 
ajude a superar seus medos, suas 
dificuldades e suas inseguranças (BRASIL, 
2015). 
 
Técnica de amamentação 
A técnica de amamentação ou a maneira 
como a dupla mãe/bebê se posiciona para 
amamentar/ mamar e a pega/sucção do bebê 
são muito importantes para o sucesso do 
aleitamento materno (BRASIL, 2015). 
Todo profissional de saúde que faz 
assistência a mães e bebês no período de 
amamentação, com destaque para o 
enfermeiro, deve saber observar 
criticamente uma mamada e avaliar se a 
técnica está adequada (BRASIL, 2015). 
No contexto geral, a OMS destaca quatro 
pontos-chave que caracterizam o 
posicionamento adequado na amamentação 
(BRASIL, 2015): 
 Rosto do bebê de frente para a 
mama, com nariz na altura do 
mamilo. 
 Corpo do bebê próximo ao da mãe 
 Bebê com cabeça e tronco alinhados 
(pescoço não torcido). 
 Bebê bem apoiado. 
 
 
 
Apresenta, ainda, quatro pontos-chave que 
caracterizam uma pega adequada (BRASIL, 
2015): 
 aréola mais visível acima da boca do 
bebê; 
 boca bem aberta; 
 lábio inferior virado para fora; 
 queixo tocando a mama 
 
 
 
Ao avaliar o processo de amamentação, o 
enfermeiro deve estar atento à presença dos 
seguintes sinais indicativos de técnica 
inadequada de amamentação: 
 bochechas do bebê encovadas a 
cada sucção; 
 ruídos da língua; 
 mama aparentando estar esticada ou 
deformada durante a mamada; 
 mamilos com estrias vermelhas ou 
áreas esbranquiçadas ou achatadas 
quando o bebê solta a mama; 
 dor na amamentação. 
 
Recomendações 
 
O Ministério da Saúde recomenda a 
amamentação sob livre demanda, isso quer 
dizer que a criança deve ser amamentadasem restrições de horários e de tempo de 
permanência na mama (BRASIL, 2015). 
 O tempo de permanência da criança na 
mama em cada mamada não deve ser 
fixado, haja vista que o tempo necessário 
para esvaziar uma mama varia para cada 
dupla mãe/bebê e, numa mesma dupla, pode 
variar dependendo da fome da criança, do 
intervalo transcorrido desde a última 
mamada e do volume de leite armazenado 
na mama, entre outros (BRASIL, 2015). 
O mais importante é que a criança deve ter 
tempo suficiente para esvaziar 
adequadamente a mama. Dessa maneira, a 
criança recebe o leite do fim da mamada, 
que é mais calórico, promovendo a sua 
saciedade e, consequentemente, 
promovendo maior espaçamento entre as 
mamadas. O esvaziamento das mamas é 
essencial para o ganho adequado de peso do 
bebê e para a manutenção da produção de 
leite suficiente para atender às demandas do 
bebê (BRASIL, 2015). 
O uso de mamadeira e de chupeta é 
desaconselhado pelo Ministério da Saúde 
pela possibilidade de interferência negativa 
na duração do aleitamento materno, entre 
outros motivos (BRASIL, 2015). 
 
Trauma mamilar 
 
A presença de traumatismo mamilar é uma 
importante causa de desmame precoce. 
Além de serem dolorosas, as lesões 
mamilares são a porta de entrada para 
microrganismos. Por isso, é fundamental a 
atuação do profissional de saúde para a 
prevenção de lesão, como também para 
aliviar a dor e promover a cicatrização das 
lesões o mais rápido possível. 
 
Dentre as medidas para a prevenção do 
trauma mamilar, o Ministério da Saúde 
(BRASIL, 2015) sugere: 
 Amamentação com técnica 
adequada (posicionamento e pega 
adequados). 
 Cuidados para que os mamilos se 
mantenham secos, expondo-os ao ar 
livre ou à luz solar e trocas 
frequentes dos forros utilizados 
quando houver vazamento de leite. 
 Não uso de produtos que retiram a 
proteção natural do mamilo, como 
sabões, álcool ou qualquer produto 
secante. 
 Amamentação em livre demanda, 
pois a criança colocada para sugar o 
peito, assim que dá os primeiros 
sinais de que quer mamar, vai ao 
peito com menos fome e, com isso, 
tem menos chance de sugar com 
força excessiva 
 Evitar ingurgitamento mamário. 
 Ordenha manual da aréola antes da 
mamada se ela estiver ingurgitada, o 
que aumenta a sua flexibilidade, 
permitindo uma pega adequada. 
 Introdução do dedo indicador ou 
mínimo pela comissura labial 
(canto) da boca do bebê se for 
preciso interromper a mamada, de 
maneira que a sucção seja 
interrompida antes de a criança ser 
retirada da mama. 
 Não uso de protetores 
(intermediários) de mamilo, pois 
eles, além de não serem eficazes, 
podem ser a causa do trauma 
mamilar 
 
OBSERVAÇÃO 
 
A massagem das mamas deve ser feita com 
movimentos circulares, particularmente nas 
regiões mais afetadas pelo ingurgitamento, 
pois provoca a fluidificação do leite 
acumulado, facilitando a retirada do leite, 
e são importantes estímulos do reflexo de 
ejeção do leite, pois promovem a síntese de 
ocitocina. A ordenha manual da aréola deve 
ser realizada quando ela estiver tensa, 
antes de colocar o bebê para sugar, para 
que ela fique macia, facilitando, assim, a 
pega adequada do bebê. 
 
Caso haja presença de traumatismo, as 
medidas sugeridas pelo Ministério da Saúde 
(BRASIL, 2015) para minimizar o estímulo 
aos receptores da dor localizados na derme 
do mamilo e da aréola são os seguintes: 
 Início da mamada pela mama menos 
afetada. 
 Ordenha de um pouco de leite antes 
da mamada, o suficiente para 
desencadear o reflexo de ejeção de 
leite, evitando dessa maneira que a 
criança tenha que sugar muito forte 
no início da mamada para 
desencadear o reflexo. 
 Uso de diferentes posições para 
amamentar, reduzindo a pressão nos 
pontos dolorosos ou áreas 
machucadas. 
 Uso de “conchas protetoras” 
(alternativamente pode-se utilizar 
um coador de plástico pequeno, sem 
o cabo) entre as mamadas, 
eliminando o contato da área 
machucada com a roupa. Esses 
dispositivos devem possuir buracos 
de ventilação, pois inadequada 
circulação de ar para o mamilo e 
aréola pode reter umidade e calor, 
tornando o tecido mais vulnerável a 
macerações e infecções. 
 Analgésicos sistêmicos por via oral 
se houver dor importante. 
 Limitar a duração das mamadas não 
tem efeito na prevenção ou 
tratamento do trauma mamilar. 
 
 De acordo com o Ministério da Saúde 
(2015), substâncias tópicas como 
cremes, óleos em geral, antissépticos, 
saquinhos de chá ou outras devem ser 
evitados, pois não há comprovação de 
que sejam eficientes, podendo inclusive 
ser prejudiciais. Além disso, o 
tratamento seco de lesões mamilares, 
como o banho de luz, o banho de sol e o 
uso de secador de cabelo, não é 
recomendado porque se acredita que a 
cicatrização de feridas é mais eficiente 
se as camadas internas da epiderme 
(expostas pela lesão) se mantiverem 
úmidas. 
 
LEMBRETE 
 
Nos casos de ingurgitamento mamário, o 
Ministério da Saúde recomenda a 
realização de massagens delicadas das 
mamas e a ordenha manual da aréola, além 
de mamadas frequentes, sem horários 
pré-estabelecidos (BRASIL, 2015). 
 
Caso clínico: assistência de enfermagem 
na amamentação 
 
 Durante visita domiciliária, a 
enfermeira da Estratégia Saúde da Família 
(ESF) obteve as seguintes informações. 
 STR, no quarto dia pós-parto normal 
com episiotomia mediolateral direita. 
Reside com companheiro e pai do seu filho, 
mas atualmente sua mãe está morando junto 
com eles para ajudá-la nos cuidados com o 
recém-nascido e com a casa. Refere que não 
está dormindo bem porque a criança chora 
muito à noite, que mantém uma alimentação 
adequada (6 refeições diárias) e ingestão de 
aproximadamente 2 litros de água por dia. 
Relata que está cansada porque não está 
dormindo bem, além de estar preocupada 
com a amamentação, porque está achando 
seu leite insuficiente e o recém-nascido 
consegue sugar apenas a mama esquerda, 
pois a mama direita está muito dolorida e 
“machucada”. Refere, ainda, dor do tipo 
cólica durante a amamentação com escore 3 
na escala numérica de dor (0-10) e também 
na região da episiorrafia, com escore 5. A 
avó refere que não amamentou nenhum dos 
seus 3 filhos porque o leite era fraco e 
insuficiente e não “sustentava” os seus 
filhos. STR diz que não tem certeza se está 
agindo corretamente com relação à 
amamentação e questiona a enfermeira 
sobre a introdução de leite artificial e de 
outros alimentos, como chá e água. 
 Ao realizar o exame físico, a enfermeira 
constatou: mãe comunicativa, consciente, 
orientada em tempo e espaço, ansiosa, 
cansada, corada, hidratada, afebril (35,9 
°C), normotensa (110 x 85 mmHg), 
normocárdica (82 bpm), eupneica (18 rpm), 
ausculta cardíaca com bulhas rítmicas 
normofonéticas 2 tempos sem sopros, 
ausculta pulmonar com murmúrios 
vesiculares presentes bilateralmente e sem 
ruídos adventícios. Mama esquerda túrgida, 
com presença de colostro, mamilo protruso. 
Mama direita tensa, quente, hiperemiada e 
com nódulos de retenção em quadrante 
inferior interno, mamilo protruso e com 
fissura de aproximadamente 2 centímetros 
de extensão. Dor com escore 7 pela escala 
numérica de dor (0-10) na mama direita 
durante a amamentação. Abdome globoso, 
flácido, com sons intestinais diminuídos. 
Útero contraído cerca de 3 centímetros 
abaixo da cicatriz umbilical e com 
consistência firme. Loquiação rubra em 
pequena quantidade e odor característico. 
Episiorrafia sem sinais flogísticos e com 
bom aspecto de cicatrização. Sinais de 
Homan e Bandeira negativos. Refere 
micção e evacuação presentes. O 
recém-nascido, sexo masculino, está em 
boas condições vitais e apresenta boa pega 
e sucção. 
 
 Ao observar a amamentação, a 
enfermeira identificou que o 
posicionamento materno e a pega do 
recém-nascido estavaminadequados. 
 
RESUMO 
 
 A assistência obstétrica tradicional 
brasileira realizada no ambiente hospitalar 
expõe as mulheres e os recém-nascidos a 
intervenções frequentemente realizadas de 
forma desnecessária. Considerando o 
excesso de intervenções e os riscos 
associados, o Ministério da Saúde do Brasil, 
em consonância com a OMS, preconiza a 
humanização da assistência à mulher 
durante o ciclo gravídico-puerperal com 
base nas melhores evidências científicas 
disponíveis (BRASIL, 2017a). 
 A assistência de enfermagem de uma 
parturiente de risco habitual deve ser 
embasada na humanização da assistência, 
utilizando métodos que aumentem a 
segurança, eficácia e aceitabilidade dos 
cuidados, além de respeitar a 
individualidade e o protagonismo da 
mulher. 
 Nesse sentido, para uma atuação com 
qualidade, é importante que o enfermeiro 
tenha conhecimento sobre as diretrizes para 
a assistência ao parto no Brasil. 
 Ainda nesse contexto, discutimos sobre a 
atuação do enfermeiro na assistência à 
saúde de uma parturiente de risco habitual, 
englobando as técnicas para o exame físico 
e os cuidados de enfermagem, avaliando os 
aspectos da humanização da assistência ao 
parto e nascimento. Sequencialmente, 
abordamos os aspectos relacionados ao 
aleitamento materno. 
 Ministério da Saúde, em consonância 
com a OMS, recomenda a amamentação 
exclusiva até o sexto mês de vida da criança. 
A amamentação é um processo que envolve 
a interação entre a mãe e o bebê, com 
repercussões positivas no estado nutricional 
da criança, em sua habilidade de se defender 
de infecções, em sua fisiologia e no seu 
desenvolvimento cognitivo e emocional. 
Além disso, possui vantagens importantes 
para a saúde física e psíquica materna. 
 Ao assistir a uma puérpera, o enfermeiro 
deve identificar e compreender o 
aleitamento materno no contexto 
fisiológico, sociocultural e familiar, 
cuidando da mãe e do bebê e também da 
família. 
 Para o sucesso do aleitamento materno, 
é fundamental que o enfermeiro tenha um 
olhar atento e abrangente no que tange à 
promoção e apoio ao aleitamento materno. 
Esse olhar deve reconhecer a mulher como 
protagonista do seu processo de amamentar, 
empoderando-a. 
 A maneira como a dupla mãe/bebê se 
posiciona para amamentar/ mamar e a 
pega/sucção do bebê também é importante 
para que o sucesso do aleitamento materno. 
Nesse sentido, o enfermeiro que assiste a 
mães e bebês no período de amamentação 
deve saber observar criticamente uma 
mamada e avaliar se a técnica está 
adequada.