Tutoria Saúde da Mulher - Mecanismo e Períodos do Parto - SP 2.4

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Lucas Ferraz
Medicina – 4º P
20
tutoria – sp 2.4
1. Estudar os fenômenos (mecânicos e hormonais) do trabalho de parto;
2. Entender as fases clínicas do parto transvaginal;
3. Caracterizar o partograma (importância e aplicação);
4. Caracterizar os partos eutócito e distócito, abordando as condições que indicam a necessidade do parto cesáreo (antes e durante);
5. Elucidar as causas dos altos índices de cesáreas no Brasil;
6. Discorrer sobre a diabetes gestacional (epidemiologia, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e complicações para a mão e feto);
7. Discutir sobre a humanização do trabalho de parto;
8. Abordar acerca do protocolo do puerpério (acompanhamento, indicações de consultas).
1. Estudar os fenômenos (mecânicos e hormonais) do trabalho de parto;
AUMENTO DA EXCITABILIDADE UTERINA PRÓXIMO AO TERMO 
Parto significa o nascimento do bebê. Ao final da gravidez, o útero fica progressivamente mais excitável, até que, por fim, desenvolve contrações rítmicas tão fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a causa exata do aumento da atividade uterina, mas pelo menos duas categorias principais de eventos levam às contrações intensas, responsáveis pelo parto: (1) mudanças hormonais progressivas que aumentam a excitabilidade da musculatura uterina; e (2) mudanças mecânicas progressivas.
Os Fatores Hormonais que Aumentam a Contratilidade Uterina 
Maior Proporção de Estrogênios em Relação à Progesterona. A progesterona inibe a contratilidade uterina durante a gravidez, ajudando, assim, a evitar a expulsão do feto. Por sua vez, os estrogênios têm tendência definida para aumentar o grau de contratilidade uterina, em parte porque elevam o número de junções comunicantes entre as células do músculo liso uterino adjacentes, mas também devido a outros efeitos pouco entendidos ainda. Tanto a progesterona quanto o estrogênio são secretados em quantidades progressivamente maiores durante grande parte da gravidez, mas, a partir do sétimo mês, a secreção de estrogênio continua a aumentar, enquanto a de progesterona permanece constante ou até mesmo diminui um pouco. Por isso, já se postulou que a produção estrogênio-progesterona aumenta o suficiente até o final da gravidez para ser pelo menos parcialmente responsável pelo aumento da contratilidade uterina.
A Ocitocina Causa Contração do Útero. A ocitocina é um hormônio secretado pela neuro-hipófise que, especificamente, causa contrações uterinas. Existem quatro razões para se acreditar que a ocitocina pode ser importante para aumentar a contratilidade do útero próximo ao termo: 
1. A musculatura uterina aumenta seus receptores de ocitocina e, portanto, aumenta sua sensibilidade a uma determinada dose de ocitocina nos últimos meses de gravidez. 
2. A secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é, consideravelmente, maior no momento do parto. 
3. Muito embora animais hipofisectomizados ainda consigam ter seus filhotes a termo, o trabalho de parto é prolongado. 
4. Experimentos em animais indicam que a irritação ou a dilatação do colo uterino, como ocorre durante o trabalho de parto, pode causar reflexo neurogênico, através dos núcleos paraventricular e supraóptico, que faz com que a hipófise posterior (a neuro-hipófise) aumente sua secreção de ocitocina.
Os Efeitos de Hormônios Fetais no Útero. A hipófise do feto secreta grande quantidade de ocitocina, o que teria algum papel na excitação uterina. Além disso, as glândulas adrenais do feto secretam grande quantidade de cortisol, outro possível estimulante uterino. E, mais, as membranas fetais liberam prostaglandinas em concentrações elevadas, no momento do trabalho de parto, que também podem aumentar a intensidade das contrações uterinas.
Os Fatores Mecânicos que Aumentam a Contratilidade Uterina
Distensão da Musculatura Uterina. A simples distensão de órgãos de musculatura lisa geralmente aumenta sua contratilidade. Ademais, a distensão intermitente, como ocorre repetidamente no útero, por causa dos movimentos fetais, pode também provocar a contração dos músculos lisos. Observe, particularmente, que os gêmeos nascem em média 19 dias antes de um só bebê, o que enfatiza a importância da distensão mecânica em provocar contrações uterinas.
Distensão ou Irritação do Colo Uterino. Há razões para se acreditar que a distensão ou a irritação do colo uterino seja particularmente importante para provocar contrações uterinas. Por exemplo, os próprios obstetras, muitas vezes, induzem o trabalho de parto, rompendo as membranas, de maneira que a cabeça do bebê distenda o colo uterino mais efetivamente que o usual, ou irritando-o de outras formas. 
Não se sabe o mecanismo pelo qual a irritação cervical excita o corpo uterino. Já foi sugerido que a distensão ou irritação de terminais sensoriais no colo uterino provoque contrações uterinas reflexas; no entanto, as contrações poderiam ser resultantes da pura e simples transmissão miogênica de sinais do colo ao corpo uterino.
tempos do mecanismo de parto
Primeiro tempo – Insinuação 
Insinuação é a passagem pelo estreito superior da bacia do maior diâmetro perpendicular à linha de orientação e como no caso em estudo se trata de apresentação cefálica fletida, a insinuação fica caracterizada como a passagem no diâmetro biparietal pelo plano do estreito superior. Na prática, a avaliação real desse feito é permitida se fazer avaliando quando o occipício atinge o plano das espinhas isquiáticas, ou seja, o plano zero de DeLee; então se fala que nessas condições o polo cefálico está insinuado. Nas primíparas, a insinuação pode ocorrer antes do início do trabalho de parto, num período que se chama de pré-parto e pode anteceder o desencadeamento do parto em 15 dias. Nas multíparas ocorre imediatamente antes da descida, normalmente durante o trabalho de parto (Figura 90.3).
A insinuação da cabeça possui dois movimentos: orientação e flexão. Orientação acomoda o diâmetro OF ao diâmetro mais favorável do estreito superior da pelve materna. A flexão se dá pela contração do útero pressionando o fundo uterino sobre a nádega e a coluna vertebral do feto (Figura 90.4 A e B)
Segundo tempo – Descida 
A descida ocorre utilizando o diâmetro oblíquo ou o transverso ao qual se orientou. A descida pode ser de duas formas: sinclítica – quando os dois parietais descem de forma simultânea e assinclítica – quando acontecem movimentos de inclinação lateral, movimentos em “badalo de sino”, de forma que um dos parietais desce antes que o outro. O assinclitismo pode ser anterior ou posterior. No anterior, desce primeiro o parietal anterior, logo, a sutura sagital fica mais próxima do sacro. É chamado de “obliquidade de Nägele”. No assinclitismo posterior, desce primeiro o parietal posterior, logo, a sutura sagital fica mais próxima do pube. É chamado de “obliquidade de Litzman”. Normalmente, o assinclitismo é transitório e considerado acomodação da apresentação. O assinclitismo permanente configura distocia (Figura 90.5 A, B e C).
O assinclitismo posterior ocorre mais frequentemente em primigestas, pois a parede abdominal mais firme, tende a levar o feto para trás, fazendo com que o polo cefálico bascule, levando o parietal posterior a descer antes do anterior. Já nas multíparas ocorre o inverso, a flacidez da parede pende o feto para frente e o parietal anterior tende a descer antes, caracterizando o assinclitismo anterior.
Terceiro tempo – Rotação interna da cabeça 
A cabeça roda procurando adaptar seu maior diâmetro ao maior diâmetro da bacia, que, no estreito inferior, é o anteroposterior. As variedades anteriores rodam 45° e as posteriores, a 135°. O occipital se move gradativamente de sua posição oblíqua ou transversa para a sínfise púbica. É pouco frequente a rotação para o promontório do sacro (rotação posterior ou sacra), quando a expulsão poderá ocorrer em occipitossacra (OS). Nesse caso, leva um tempo mais prolongado. O diâmetro SOB se conjuga com o diâmetro anteroposterior do estreito inferior da pelve materna, que vai do pube ao cóccix. É alcançado o facílimo de flexão, posição ideal para o desprendimento.Normalmente, num movimento turbinal, a rotação interna da cabeça é simultânea à descida até o quarto plano de Hodge ou +3 de DeLee.
Quarto tempo – Desprendimento da cabeça 
O occipício está abaixo do pube – hipomóclio – ponto de maior flexibilidade, quando se inicia o desprendimento. O occipício fixa um ponto de alavanca no subpube e, por movimento de deflexão, libera a fronte e a face. O desprendimento se realiza por deflexão, chamado movimento de “chifrada”. A cabeça avança e recua a cada contração. Há oposição da vagina, vulva e períneo. Este se abaula e o ânus se entreabre. Aparecem os parietais e a grande fontanela. A base do nariz se encontra em contato com o cóccix. Sai o resto da cabeça com a face voltada para o chão. 
Quinto tempo – Rotação externa da cabeça 
Estando a cabeça fora da pelve, ela tende a adotar a mesma posição que possuía antes da rotação interna, daí o nome de “restituição”. 
O diâmetro biacromial descreve os mesmos movimentos que a cabeça adotou, portanto, encaixamento, descida e desprendimento. A descida se dá em oblíquo direito. A rotação interna das espáduas ocorre ao chegar no joelho do canal do parto – o biacrômio roda 45º no sentido horário para se conjugar com o diâmetro anteroposterior do estreito inferior, o mais favorável da pelve materna. A rotação interna permite vencer o joelho e colocar o tronco no seu facílimo de flexão. Ombro anterior em hipomóclio, abaixo do pube e ombro posterior na concavidade sacra. Isso ocorre na altura do estreito médio. 
Sexto tempo – Desprendimento das espáduas 
Ao desprendimento da cabeça se segue o desprendimento das espáduas. Primeiro o ombro anterior, por baixo do pube e, depois, o posterior, que distende o períneo (Figura 90.6 A e B).
A pelve fetal tem o diâmetro bitrocanteriano como o executante do mecanismo de parto, que apresenta também os três tempos: insinuação, descida e desprendimento. Só que esses tempos se realizam com grande rapidez e normalmente sem problemas.
2. Entender as fases clínicas do parto transvaginal;
O trabalho de parto é caracterizado pela presença de contrações uterinas sequenciais capazes de gerar mudanças plásticas do colo uterino e a descida da apresentação fetal. Em alguns fetos com algum grau de má adaptação intraútero e com baixa reserva de oxigênio, considera-se um momento crítico. 
Reconhecer o início do trabalho de parto é um desafio. A definição de trabalho de parto baseia-se no início das contrações uterinas, apagamento do colo uterino com consequente dilatação cervical e expulsão fetal. 
Alguns dias antes do início do trabalho de parto, ocorre aumento gradativo das contrações uterinas, dando início a insinuação da apresentação fetal, esvaecimento e dilatação progressiva do colo e distensão do segmento inferior para preparar o útero para o trabalho de parto. A fase preparatória, denominada de pré-parto, precede esses eventos em alguns dias ou semanas. Os sinais mais importantes dessa fase são: descida do fundo uterino geralmente de 2 a 4 cm, eliminação do muco pelas glândulas cervicais podendo vir acompanhado ou não de pequena perda sanguínea, amolecimento do colo com posterior apagamento, modificação do direcionamento do colo para o centro do eixo da vagina, contrações uterinas dolorosas, incoordenadas e irregulares. 
As fases clínicas do parto são processos fisiológicos que culminarão com o parto propriamente dito, divididos em quatro períodos ou fases clínicas principais: 
· Primeiro período, ou fase de dilatação; 
· Segundo período, ou fase de expulsão; 
· Terceiro período, ou secundamento; 
· Quarto período, ou primeira hora pós-parto. 
O início do trabalho de parto pode ser definido no momento da admissão da paciente ao centro obstétrico. A partir do momento que ela chega com membranas íntegras e contrações efetivas, pressupõe-se dilatação cervical de 3 a 4 cm ou mais como sendo dados confiáveis para o diagnóstico do trabalho de parto, momento em que termina a fase de pré-parto e se inicia a fase de dilatação. Laughon (2012) comparou a duração dos trabalhos de parto espontâneos de nulíparas que tiveram parto nos EUA entre 1959 e 1966 com a duração dos partos das parturientes que deram à luz entre 2002 e 2008 e concluiu que a duração do trabalho de parto aumentou em 2 horas.
PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO – FASE DE DILATAÇÃO Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino e formação do segmento inferior do útero e da “bolsa das águas”. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento do colo precede a dilatação, enquanto nas multíparas esses processos são concomitantes. Começa com contrações uterinas (metrossístoles) intensas, dolorosas e regulares que se iniciam a cada 30 minutos e vão aumentando de intensidade e frequência. Para um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem apresentar frequência regular entre duas e três contrações a cada 10 minutos, intensidade em média de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). A sensação dolorosa se deve à hipóxia das fibras musculares do útero durante as contrações. Essas contrações, ditas efetivas, provocarão a dilatação do colo devido à tração que as fibras musculares do corpo uterino exercem sobre o segmento inferior e pela apresentação fetal insinuada, que exerce pressão hidrostática sobre a cérvix (Figura 89.1).
A dilatação do orifício externo do colo tem por finalidade ampliar o canal e completar a continuidade entre o útero e a vagina, sendo assim se formará um espaço entre o útero e a vagina, no qual será coletado o líquido amniótico (bolsa das águas) que auxiliará as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A pressão exercida pela apresentação fetal e pela bolsa das águas forma o segundo fator responsável pela dilatação das porções baixas do útero. 
Friedman, em 1954, descreveu uma abordagem científica que caracterizou um padrão sigmoide para o trabalho de parto ao elaborar um gráfico de dilatação cervical em relação ao tempo. Com base nas observações gráficas, elaborou o conceito de três divisões funcionais do trabalho de parto. Na primeira divisão, divisão preparatória ou de aceleração, mesmo que haja dilatação mínima, já se iniciam alterações plásticas do colo. A analgesia de parto pode interromper essa divisão do trabalho de parto. A divisão de aceleração máxima ou de dilatação, período de dilatação rápida, quando a dilatação vai de 3 a 9 cm, não é afetada pela analgesia de parto. Por fim, a divisão pélvica ou de desaceleração precede a dilatação completa (Figura 89.2). Figura 89.2. Três divisões funcionais do trabalho de parto. Na primeira divisão, divisão preparatória ou de aceleração, mesmo que haja dilatação mínima, já se iniciam alterações plásticas do colo. A analgesia de parto pode interromper essa divisão do trabalho de parto. A divisão de aceleração máxima ou de dilatação, período de dilatação rápida, quando a dilatação vai de 3 a 9 cm, não é afetada pela analgesia de parto. Por fim, a divisão pélvica ou de desaceleração precede a dilatação completa (Figura 89.2).
O padrão de dilatação cervical durante as divisões de aceleração e de dilatação é representado por uma curva sigmoide dividida em duas fases. A fase latente, que corresponde à divisão de preparação, e a fase ativa, que corresponde à dilatação, sendo esta composta, segundo Friedman, em fase de aceleração, fase de aceleração máxima e fase de desaceleração (Figura 89.3).
Fase latente 
Friedman (1972) definiu essa fase como o momento em que a parturiente percebe as contrações uterinas regulares, pouco dolorosas. Normalmente, é o período até a dilatação de 3 a 5 cm, definido como limite de dilatação da fase latente e o início da fase ativa. A dilatação nessa fase é em média de 0,35 cm por hora, com duração variável, de difícil delimitação. A fase latente é considerada prolongada quando se estende por mais de 20 horas nas nulíparas e 14 horas nas multíparas. 
Fase ativa 
Fase caracterizada por contrações dolorosas, com aumento gradual de frequência e intensidade, levando à rápida dilatação do colo. As taxas de dilatação cervical,segundo Friedman (1972), variam de 1,2 a 6,8 cm por hora. A fase ativa tradicionalmente se inicia com entre 3 e 4 cm; multíparas evoluem, em média, 1,5 cm por hora, com 2,4 horas (máximo de 5,2 horas) de duração, e nulíparas, 1,2 cm por hora, com 4,6 horas (máximo de 11,7 horas) de duração (Figura 89.4).
Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino e formação do segmento inferior do útero e da “bolsa das águas”. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento do colo precede a dilatação, enquanto nas multíparas esses processos são concomitantes. Começa com contrações uterinas (metrossístoles) intensas, dolorosas e regulares que se iniciam a cada 30 minutos e vão aumentando de intensidade e frequência. Para um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem apresentar frequência regular entre duas e três contrações a cada 10 minutos, intensidade em média de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). A sensação dolorosa se deve à hipóxia das fibras musculares do útero durante as contrações. Essas contrações, ditas efetivas, provocarão a dilatação do colo devido à tração que as fibras musculares do corpo uterino exercem sobre o segmento inferior e pela apresentação fetal insinuada, que exerce pressão hidrostática sobre a cérvix (Figura 89.1).
Zhang et al. (2010) publicaram novas curvas de trabalho de parto em um estudo feito com 62.415 pacientes de 19 hospitais nos EUA, de paridade variada entre os anos 2002 e 2008, que tiveram gestações a termo com partos normais com resultados neonatais normais. Estratificaram por paridade e concluíram que nulíparas e multíparas progrediram de forma semelhante até 6 cm de dilatação. Observou-se que existe dilatação relativamente lenta (< 1 cm por hora), podendo demorar até 7 horas para avançar de 4 a 5 cm e mais de 3 horas para passar de 6 cm. Após 6 cm, o trabalho de parto progrediu mais rapidamente, principalmente nas multíparas, indicando a fase ativa do trabalho de parto. Na fase ativa, analisaram que pode levar 1,4 a 2,2 horas para progredir cada centímetro nas nulíparas e 0,8 a 1,8 hora para as multíparas (Tabela 89.1).
As novas curvas de progressão do trabalho de parto permitem mostrar uma transição da fase latente para a ativa com 6 cm de dilatação cervical. Antes de 6 cm, a fase latente é mais longa e progride mais lentamente do que a descrita por Friedman. No entanto, a fase ativa do trabalho de parto progride mais rapidamente, em particular nas multíparas. Na curva descrita por Zhang, não há fase de desaceleração próxima a 10 cm. 
No trabalho de Zhang et al. (2010), foram incluídas apenas gestações de fetos cefálicos em trabalho de parto espontâneo a termo e que tiveram como desfecho o parto normal com resultado perinatal normal. Foram excluídas as pacientes submetidas à cesárea, à indução do trabalho de parto, com duração do trabalho de parto com menos de 3 horas, fetos grandes ou recém-nascidos com baixo peso. Entre as pacientes, 47% utilizaram ocitocina e 71% a 84% foram submetidas à analgesia de parto.
SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO – FASE DE EXPULSÃO 
O período se inicia com a dilatação cervical total estendendo-se até o nascimento do feto. Tem duração média de aproximadamente 50 minutos para nulíparas e 20 minutos para multíparas. A evolução de descida do polo cefálico é representada por uma curva hiperbólica e divide-se em fase pélvica e fase perineal. A fase pélvica (Figura 89.2) representa a dilatação total do segmento do colo uterino com apresentação fetal acima do plano +3 de DeLee, já na fase perineal a apresentação encontra-se inferior ao plano +3 de DeLee. 
Alguns fatores podem influenciar no tempo de duração desse período; no caso de mulheres com pelve contraída, feto grande a para idade gestacional ou com efeito de analgesia, esse período pode tornar-se mais duradouro. Um estudo realizado por Robinson et al. (2011) evidenciou que o índice de massa corporal elevado não interfere no segundo estágio do trabalho de parto. 
O tempo calculado demonstra, em média, para as nulíparas sem analgesia 0,6 hora e com analgesia 1,1 hora, enquanto para multíparas sem analgesia 0,2 hora e 0,4 hora com analgesia. Considera-se período expulsivo prolongado, segundo a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), quando em nulíparas o período perdura por mais de 3 horas com analgesia e mais de 2 horas sem analgesia e em multíparas mais de 2 horas com analgesia e 1 hora sem analgesia.
O trabalho de Zhang et al. (2010) estabeleceu novos limites superiores da normalidade para a duração do período expulsivo para primigestas, de 3,6 horas com analgesia de parto e 2,8 horas sem analgesia; independente da progressão da descida fetal, acrescentam 1 hora aos estabelecidos por Friedman (Tabela 89.1).
TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO – FASE DE DEQUITAÇÃO 
Período também denominado de secundamento, delivramento ou decedura. Corresponde ao período do nascimento do feto até a expulsão da placenta e membranas. A descida da placenta provoca contrações uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de puxos maternos à medida que a placenta vai se aproximando do canal vaginal. O fundo uterino passa a se localizar abaixo do nível da cicatriz umbilical e, com essa diminuição, diminuirá a área de implantação da placenta e forçará que ela seja expulsa do útero, o que é facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa. À medida que essa separação acontece, forma-se um hematoma entre a placenta com a decídua separada e a decídua que permanece junto ao miométrio. 
Existem dois tipos de mecanismo de dequitação, conforme o local do útero em que a placenta está inserida (Figura 89.5):
· Baudelocque-Schultze (BS): mecanismo central de decedura, em que a placenta se encontra inserida posteriormente no fundo do útero: no momento do descolamento, ocorrerá primeiro a exteriorização pela face fetal da placenta, para então haver a eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário). Acontece em 85% dos casos; 
· Baudelocque-Duncan (BD): mecanismo periférico, menos comum, de secundamento, a placenta se encontra inserida na parede lateral do útero: no momento do descolamento pela face materna, ocorre primeiro o sangramento e logo em seguida a exteriorização da placenta. 
Nesse processo de dequitação, independentemente do mecanismo, ocorre perda de sangue de aproximadamente 300 a 500 mL, que normalmente é bem tolerada pela paciente sem comorbidades. O sangramento, em condições fisiológicas normais, cessará após a expulsão da placenta. 
O processo de dequitação dá-se em média de 5 a 10 minutos em 80% dos casos, sendo considerado prolongado se acima de 30 minutos, quando complicações hemorrágicas se tornam mais frequentes.
QUARTO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO – PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO 
Denominado de quarto período de Greenberg, corresponde à primeira hora após a dequitação. Nesse período, após o desprendimento da placenta, ocorre a retração uterina com a formação de coágulos fisiológicos. Deve-se ter cuidado particular nesse período, devido ao fato de que poderão ocorrer hemorragias significativas, tendo como causa a atonia uterina. 
Esse período é caracterizado por mecanismos que atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do leito uteroplacentário. O primeiro mecanismo é a contração do útero, pós-dequitação, provocando obliteração dos vasos miometriais pela contração muscular, o miotamponamento, descrito por Pinard e denominado de ligaduras vivas de Pinard. Provocando um tamponamento devido à formação de trombos intravasculares que obliteram os grandes vasos uteroplacentários e de coágulos que preenchem a cavidade uterina, fase conhecida como segunda fase de proteção contra a hemorragia, o trombotamponamento. Conforme Greenberg, a retirada desses coágulos, por manobras de expressão do útero no pós-parto, deve ser evitada e considerada não fisiológica. 
Na fase de indiferença miouterina, o útero intercala períodos de contração e relaxamento miometrial, podendo haver períodos de sangramento por enchimento de sangue intrauterino. Alguns fatorespodem prolongar essa fase de indiferença miouterina e comprometer a hemostasia uterina, como: trabalho de parto prolongado ou excessivamente rápido, gestações múltiplas, fetos macrossômicos ou polidrâmnio, por hiperdistensão uterina. 
Após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, mantendo a hemostasia.
3. Caracterizar o partograma (importância e aplicação);
INTRODUÇÃO 
Mais de 300.000 mulheres morrem a cada ano de complicações relacionadas à gestação. Em torno de 99% dessas mortes ocorrem em países em desenvolvimento, e a grande maioria é evitável (World Health Organization, s/d). Apesar da expressiva queda da taxa de mortalidade materna em 44%, de 1990 a 2015, esse declínio foi inferior à meta de 75% determinada por um dos Objetivos do Desenvolvimento contidos na Declaração do Milênio, assinada pelos 189 países-membros da Organização das Nações Unidas, no ano de 2000 (United Nations, s/d; Alkema et al., 2016). O estabelecimento do objetivo de melhorar a saúde materna não ocorreu apenas pelo grande número de mulheres que morrem em decorrência de complicações da gravidez, parto e puerpério, mas principalmente porque essas mortes decorrem de desigualdades sociais, econômicas e culturais existentes entre as diversas localidades do mundo. 
Dois terços das mortes maternas são de causa obstétrica direta, enquanto o terço restante tem causa obstétrica indireta, principalmente devido à interação entre condições médicas preexistentes e a gestação. Dentre as causas obstétricas diretas, merecem destaque hemorragia, hipertensão e infecção, porém complicações e distocia de parto figuram como causa de até 10% desse tipo de mortalidade materna (Say et al., 2014). Cumpre destacar que distocia de parto pode ser causa de porcentagens ainda maiores de morte, uma vez que os dados globais coletados sobre morte materna são de qualidade questionável e que muitos casos classificados como consequentes à hemorragia e infecção podem ser, na verdade, decorrentes das complicações de um trabalho de parto distócico. Portanto, intervenções que garantam assistência obstétrica universal apropriada, realizada por profissionais treinados e capazes de reconhecer situações de maior risco, que dispõem de protocolos baseados em boas evidências científicas, aplicados em ambientes com infraestruturas adequadas ou com possibilidade de transferência de pacientes com segurança, certamente reduzirão as altas taxas de morte no ciclo gravídico puerperal (Brown et al., 2017). Nesse contexto, se encontra a criação e implementação do uso do partograma, visto que a detecção precoce de distocia e a prevenção de trabalho de parto prolongado auxiliarão na redução de agravos permanentes e morte materna.
CONCEITO E FUNÇÕES DO PARTOGRAMA 
Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto. É um instrumento fácil de ser utilizado, prático e barato que permite documentar sua evolução, diagnosticar alterações e indicar intervenções apropriadas para s correção desses desvios ou distocias, evitando, assim, que se adotem condutas desnecessárias na assistência à parturiente (Brasil, 2001). Como possibilita o registro da evolução do trabalho de parto, o partograma detecta quando ele não está progredindo normalmente e, se adequadamente interpretado, indica quando há necessidade de estímulo desse trabalho de parto ou se há desproporção cefalopélvica (Philpott e Castle, 1972a, 1972b). No entanto, a função do partograma vai muito além de possibilitar o diagnóstico de distocias. Ao comportar dados maternos e os relacionados ao controle de vitalidade fetal, o partograma permite que se identifiquem condições de risco do binômio. Com uso possível desde 1970, trata-se de uma ferramenta que serve como um sistema de aviso precoce e auxilia na decisão de transferir a paciente para centros com maiores recursos, de instituir intervenções ou resolver a gestação, além de incrementar a qualidade e regularidade das observações maternas e fetais durante a assistência ao parto. 
Revisões sistemáticas e metanálises foram realizadas para se determinar o efeito do uso do partograma sobre a morbimortalidade perinatal e materna e recomendações foram feitas com base nesses estudos (Lavender et al., 2013; Downe et al., 2013; World Health Organization, 2014). Ao se considerarem parturientes que tiveram seu trabalho de parto registrado em partograma com aquelas nas quais não se utilizou esse instrumento, os estudos não demonstraram evidências de diferenças nas taxas de cesárea, de parto vaginal assistido e incidência de índice de Apgar abaixo de 7 no quinto minuto de vida neonatal (Lavender et al., 2013). Ao se dar ênfase a outros resultados secundários, não se observaram maiores taxas de estimulação do trabalho de parto, parto vaginal espontâneo, analgesia farmacológica, mortalidade perinatal e admissão de recém-nascido à unidade de cuidados intensivos (Downe et al., 2013). Os autores desses trabalhos sugerem que não há evidências de qualidade suficiente para recomendar o uso rotineiro do partograma como parte da assistência obstétrica. No entanto, vale destacar que os trabalhos incluídos nesses estudos são considerados de baixa qualidade e com elevada probabilidade de relevantes vieses (World Health Organization, 2014). No entanto, como o partograma atualmente é de uso generalizado e geralmente bem aceito, os autores recomendam a utilização dessa ferramenta adaptada para cada serviço. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente o uso do partograma na assistência obstétrica desde 1994 (World Health Organization, 1994, 2017). Essa recomendação ficou clara após o lançamento da série de quatro documentos publicados sob o título “Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The partograph” (World Health Organization, 1994). Esses documentos foram reedições daqueles lançados sob o título “The Partograph: A Managerial Tool for the Prevention of Prolonged Labour”, em 1988, pelo programa “Maternal Health and Safe Motherhood”. Em 2014, a OMS reuniu as melhores evidências sobre condutas adotadas na primeira fase clínica do parto e publicou 20 recomendações referentes a diagnóstico, prevenção e tratamento de distocias e cuidados para mulheres submetidas à estimulação do trabalho de parto. De acordo com essas diretrizes, recomenda-se o uso do partograma, com linha de ação de 4 horas (modelo da OMS), para monitorização da evolução da fase ativa da dilatação, com força de recomendação forte, apesar da qualidade de evidência ser muito baixa (World Health Organization, 2014, 2017). 
No Brasil, o uso do partograma é recomendado desde a instituição do Programa de Humanização do Parto (Portaria/GM nº 569, de 1º de junho de 2000) e publicação do manual “Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher”, em 2001, pelo Ministério da Saúde (MS) (Brasil, 2001). Em 2015, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou a Resolução Normativa nº 368, que dispõe sobre a utilização do partograma, entre outros benefícios, no âmbito da saúde suplementar. O artigo 8 o, Capítulo II, Seção II, diz que o partograma é um documento gráfico no qual são feitos os registros do desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais e deverá conter, no mínimo, as informações indicadas pela OMS (Brasil, 2015). Em 2016, o MS do Brasil, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), publicou a “Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal” com o objetivo de garantir o melhor cuidado de saúde possível diante do contexto brasileiro e dos recursos disponíveis no sistema de saúde. Nesse documento, a utilização de partograma com linha de ação de 4 horas, modelo da OMS ou equivalente, é recomendada para registro do progresso do parto (Brasil, 2016). 
Por todo o exposto, o partograma é desenhado para uso em qualquer serviço de assistência obstétrica, porém com diferentes funções a depender do nível dessa assistência. Em centros de parto, a principalfunção desse instrumento é alertar, precocemente, os profissionais que assistem parturientes sobre anormalidades na progressão do trabalho de parto e indicar transferência da mulher para uma unidade hospitalar. Dentro de hospitais, o diagnóstico de distocia no partograma serve para intensificar a vigilância maternofetal e indicar instituição de intervenções que visem à sua correção.
COMPONENTES DO PARTOGRAMA 
Inicialmente, é importante salientar que o partograma deve ser utilizado por profissionais de saúde com treino adequado para conduzir um trabalho de parto normal, que saiba realizar toques vaginais e avaliar corretamente a dilatação cervical e que tenha conhecimento de como preencher essa ferramenta. O partograma pode ser utilizado durante todos os trabalhos de parto conduzidos em ambiente hospitalar e, quando fora dele, apenas em casos de gestação de risco habitual, a termo e com início espontâneo (World Health Organization, 1994). 
O modelo de partograma mais utilizado e testado e do qual derivam os vários existentes é o da OMS (World Health Organization, 1994; Dalal e Purandare, 2018). Na sua primeira versão (1994), o partograma possuía um local referente à fase latente da dilatação, e a fase ativa começava com 3 cm (Figura 91.1) (World Health Organization, 1994). Na versão modificada (2000), a fase latente foi excluída e a fase ativa começa com 4 cm (Figura 91.2) (Dalal e Purandare, 2018). No Brasil, o partograma mais usado é o preconizado pelo MS, que tem semelhanças com o da OMS e é de mais fácil preenchimento (Figura 91.3) (Brasil, 2001). Como já comentado, o partograma torna possível a representação gráfica dos eventos ocorridos no trabalho de parto ao longo do tempo, em horas. Por isso, ele contém três partes.
Parte 1: progressão do trabalho de parto 
Essa seção é destinada à avaliação da progressão do trabalho de parto e compreende o preenchimento do cervicograma e a avaliação das contrações uterinas maternas. No cervicograma se faz o registro da dilatação cervical e altura da apresentação, em função do tempo. Para que o seu preenchimento seja correto, é importante entender os conceitos de trabalho de parto e suas diversas fases clínicas estabelecidos por Emanuel Friedman, nas décadas de 1950 e 1960 (Friedman, 1955; Friedman e Sachtleben, 1963). Recentemente, as divisões do trabalho de parto propostas por esse pesquisador foram corroboradas pela OMS (World Health Organization, 2017). 
FASE DE DILATAÇÃO 
Em 1954, ao descrever o trabalho de parto de 500 nulíparas, Friedman demonstrou que a relação entre a progressão da dilatação cervical e o tempo, (na primeira fase clínica do parto ou de dilatação) é representada por uma curva sigmoide (Figura 91.4) (Friedman, 1955). Além disso, essa fase foi historicamente dividida em latente e ativa, a depender da velocidade com que a dilatação ocorre. A fase latente se inicia com o diagnóstico de trabalho de parto, ou seja, com a associação de pelo menos duas contrações rítmicas em 10 minutos e dilatação cervical de 2 a 3 cm, e se estende até 4 cm de dilatação. É a fase mais longa, com duração média de 8 horas, mas podendo ter até 20 horas. Na fase ativa, que se inicia com 4 cm e termina com a dilatação completa do colo, a velocidade da dilatação cervical aumenta significativamente e é de 1 cm por hora, em média. Nessa fase é possível estabelecer os diagnósticos de distocias, também definidos por Friedman (Friedman e Sachtleben, 1963). Sendo assim, é importante salientar que, para análise da progressão do trabalho de parto, a fase de interesse para aplicação do partograma é a fase ativa da dilatação. Portanto, o partograma deve ser iniciado no momento em que a parturiente apresenta dilatação cervical de 4 cm (Brasil, 2001; World Health Organization, 2017). A abertura do partograma na fase latente implicaria intervenções desnecessárias. Observações clínicas realizadas nessa fase, caso a parturiente seja internada nesse momento, devem ser anotadas em outro local.
Em sua forma mais comum, o cervicograma é documentado em papel quadriculado. Na abscissa (eixo X), coloca-se o tempo, sendo cada divisória correspondente a meia hora no partograma da OMS (2000) (Dalal e Purandare, 2018) e a 1 hora no do MS do Brasil (2001). Nas ordenadas (eixo Y) do partograma da OMS (2000), a dilatação cervical e a descida fetal são representadas à esquerda. No partograma do MS do Brasil (2001), a dilatação é representada à esquerda e a descida da apresentação à direita. Em ambos os partogramas, cada divisória das ordenadas corresponde a 1 cm. Na representação da descida fetal, considera-se como plano zero de DeLee (ou plano III de Hodge) aquele das espinhas ciáticas, no estreito médio da pelve materna. Acima desse ponto estão os valores negativos e abaixo, os positivos de DeLee. 
O modo de utilização do cervicograma pode ser adaptado para diferentes realidades. O mais importante e conhecido foi o realizado por Philpott e Castle (1972, 1972), dois professores da universidade da Rodésia (atual Zimbabwe), que atuavam em uma região carente de leitos obstétricos e onde a maioria dos partos era realizada por parteiras. Esses pesquisadores acrescentaram mudanças ao cervicograma na tentativa de identificar pacientes com maior risco de precisarem de pessoal mais capacitado para resolver suas gestações e que, portanto, deveriam ser encaminhadas a hospitais. Com base nos conhecimentos de Friedman (Friedman, 1955; Friedman e Sachtleben, 1963), eles construíram duas linhas diagonais no cervicograma e as denominaram linha de alerta e ação. A linha de alerta tem seu início nos 4 cm e tem inclinação suficiente para que a representação da dilatação cervical, em trabalhos de parto normais, coincida com ela ou fique imediatamente à sua esquerda, a depender do partograma utilizado (Philpott e Castle, 1972a). Quando a dilatação cervical cruzava a linha de alerta, a paciente seria classificada como de maior risco para distocia, seja por contrações ineficazes ou por desproporção cefalopélvica, e deveria ser encaminhada ao hospital mais próximo. A linha de ação foi construída paralela à de alerta, com intervalo de 4 horas (Philpott e Castle, 1972b). Esse era o tempo suficiente para que a paciente chegasse ao hospital de referência em segurança. 
Nos dias atuais, a maioria dos partogramas é utilizada em ambiente hospitalar. Logo, não existe a necessidade de instituir intervenções imediatas em casos em que a dilatação cruza a linha de alerta. Esse fato apenas significa que a parturiente e seu feto demandam melhor observação clínica (van Bogaert, 2003). Medidas não invasivas como mudanças de posturas e liberdade de movimentos podem auxiliar na correção de possíveis distocias nesse momento. Intervenções mais invasivas se tornam necessárias quando a dilatação cervical atinge a linha de ação e elas não são necessariamente cirúrgicas (Brasil, 2001; World Health Organization, 2014, 2017). 
A revisão sistemática de Lavender et al. (2013), realizada com o objetivo de determinar o efeito do partograma e seu desenho sobre os resultados maternos e perinatais, demonstrou que parturientes que tiveram a fase de dilatação documentada em partogramas com linha de ação a 2 horas da de alerta receberam mais ocitocina quando comparadas a mulheres com partogramas com linha de ação de 4 horas (RR 1,14; IC 95% 1,05-1,22). Mulheres com partogramas com linha de ação de 4 horas também tiveram menores taxas de cesárea quando comparadas àquelas com partogramas com linha de ação de 3 horas (RR 2,45; IC 95% 1,72- 3,50) (Lavender et al., 2013). 
Vale enfatizar que, no cervicograma do partograma do MS (Brasil, 2001), a dilatação cervical é representada por um triângulo colocado na linha que representa quantos centímetros a paciente apresenta no momento de sua avaliação, imediatamente à esquerda da linha de alerta. A apresentação fetal é representada por um desenho que demonstra a variedade de posição. No partograma da OMS (2000) (Dalal e Purandare, 2018), a dilatação cervical é representada por um “x” plotado na intersecçãoda linha de alerta com a linha que representa quantos centímetros a parturiente apresenta. Em trabalhos de parto com progressão normal, as marcações ficarão na linha ou à sua esquerda. O intervalo em que a paciente é submetida a toques vaginais para seu preenchimento varia de 2 a 4 horas, a depender da parturiente e evolução de seu trabalho de parto.
PERÍODO EXPULSIVO 
O período expulsivo ou segunda fase clínica do parto também deve ser documentado no partograma e, por isso, conceitos referentes a ele merecem ser discutidos. Segundo Friedman (1955), o tempo máximo de período expulsivo é de aproximadamente 2 horas (117,5 minutos) e 1 hora (46,5 minutos), considerando nulíparas e multíparas, respectivamente. Mais recentemente, vários pesquisadores têm investigado a relação entre a duração desse período e os resultados maternos e neonatais adversos, na tentativa de se definir o que pode ser considerado “normal”. Com as melhorias na monitorização fetal intraparto, desfechos adversos em RN de primigestas não têm sido associados à duração do expulsivo (Rouse et al., 2009; Le Ray et al., 2009). Para multíparas, apesar de existirem poucos trabalhos na literatura, parece que resultados adversos neonatais só foram encontrados quando o período expulsivo foi superior a 2 horas (Allen et al., 2009). Por outro lado, complicações maternas e maiores taxas de cesárea foram associadas ao prolongamento do expulsivo. No entanto, esses resultados adversos estão mais associados às ações e intervenções realizadas pelos profissionais que assistem a paciente que pela duração desse período por si só (Cheng et al., 2011). O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2014) sugere manter a tentativa de parto vaginal por pelo menos 2 horas em gestantes multíparas e 3 horas em primigestas, se as condições maternas e fetais assim o permitirem. Períodos mais longos podem ser apropriados e adotados de forma individualizada, em pacientes com analgesia farmacológica e com fetos em apresentações anômalas, desde que a progressão da descida fetal seja documentada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). 
O trabalho de Friedman (1955) foi brilhante pela repercussão que teve na assistência obstétrica, entretanto essa assistência mudou muito desde então, assim como as características das parturientes. Vários autores tentaram estabelecer novas curvas com suas populações, mas foram os trabalhos de Zhang et al. que mudaram esse cenário (Zhang et al., 2002; Zhang et al., 2010). Em sua publicação de 2002, Zhang et al. avaliaram a curva de evolução da dilatação cervical ao longo do trabalho de parto de primigestas, demonstrando que a transição da fase latente para a ativa é mais gradual do que a observada na curva de Friedman. Além disso, os autores mostraram que, dos 4 aos 6 cm, a velocidade da dilatação cervical é mais lenta que a historicamente descrita, podendo essa transição durar até 10 horas, e que somente após os 6 cm a dilatação ocorre na velocidade relatada anteriormente por Friedman (Figura 91.5) (Zhang et al., 2002). Por isso, as distocias só poderiam ser diagnosticadas a partir dos 6 cm, quando então se iniciaria a fase ativa do trabalho de parto.
Em 2010, Zhang et al. (2010) publicaram dados mais robustos do estudo retrospectivo multicêntrico Consortium on Safe Labor, no qual sugeriram novos conceitos para a progressão “normal” do trabalho de parto e correção de distocias. Esse estudo extraiu dados de partos de 62.415 mulheres, de paridade variada, em 19 hospitais nos Estados Unidos da América, nos anos de 2002 a 2008. A análise dos dados coletados confirmou a progressão mais lenta da dilatação cervical dos 4 aos 6 cm, independentemente da paridade da paciente e demonstrou que, a partir de 6 cm, a velocidade de dilatação realmente aumenta, sendo significativamente maior em multíparas quando comparadas às primigestas (Figura 91.6). Além disso, esse estudo estabeleceu novos limites superiores da normalidade para a duração do período expulsivo para primigestas, de 3,6 e 2,8 horas, caso haja ou não analgesia de parto, respectivamente, independentemente de qualquer progressão da descida fetal (Cohen e Friedman, 2015). Cumpre destacar que esses limites acrescentam 1 hora aos estabelecidos por Friedman. Por fim, com base nesses novos achados referentes ao trabalho de parto, os autores sugerem a adoção de novos partogramas para primigestas diferentes dos recomendados pela OMS e pelo MS do Brasil, cujas construções levam em consideração os conceitos de Friedman (Brasil, 2001; World Health Organization, 1994; Dalal e Purandare, 2018). Esses partogramas não teriam linhas de alerta, mas cada parturiente, de acordo com a dilatação cervical detectada em sua admissão, teria sua própria linha de ação (exponencial em degraus) para realização de intervenções (Figura 91.7) (Zhang et al., 2010).
Observações referentes às contrações são realizadas a cada hora. Considerando um período de avaliação de 10 minutos, devem ser anotadas quantas contrações ocorrem (cada quadrado representa uma contração) e qual é a intensidade dessas contrações. Contrações fortes são representadas por quadrados totalmente preenchidos, contrações moderadas por quadrados preenchidos pela metade (Brasil, 2001) ou hachurados (Dalal e Purandare, 2018) e contrações fracas por quadrados vazios (Brasil, 2001) ou preenchidos por fino pontilhado (Dalal e Purandare, 2018). Cumpre lembrar que a presença de mais de cinco contrações em 10 minutos caracteriza condição de anormalidade denominada taquissistolia.
Parte 2: condições fetais 
Essa seção é utilizada para documentar condições fetais evolutivas importantes durante o trabalho de parto. É possível avaliar a vitalidade fetal por meio da ausculta fetal eletrônica intermitente, a integridade das membranas corioamnióticas e, quando rotas, as características do líquido amniótico e fenômenos plásticos do polo cefálico. 
AUSCULTA FETAL 
É crucial que haja abordagem padronizada que permita a melhor forma de controle da vitalidade fetal e que seja capaz de estabelecer intervenções que identifiquem os resultados falsos-positivos de comprometimento do feto. O uso generalizado de ausculta fetal contínua não reduziu resultados adversos relacionados à acidemia quando aplicado em mulheres com gravidez de baixo risco. A metanálise publicada em 2013, que incluiu parturientes com graus variados de risco para acidemia no início do trabalho de parto, demonstrou que a ausculta contínua se associou a maiores taxas de cesárea (RR: 1,63; IC 95% 1,29-2,07) e de parto vaginal assistido (RR: 1,15; IC 95% 1,01-1,33) quando comparada a ausculta intermitente. Entretanto, a ausculta contínua reduziu pela metade a incidência de crises convulsivas neonatais precoces (RR: 0,50; IC 95% 0,31-0,80), mas sem redução da mortalidade perinatal ou paralisia cerebral (Alfirevic et al., 2013). Portanto, a ausculta intermitente é a preconizada para controle da vitalidade no intraparto e definição da linha de base da frequência cardíaca fetal, bem como para identificação de acelerações e desacelerações dessa frequência. Os valores de linha de base considerados normais são 110 a 160 bpm (Macones et al., 2008). Em pacientes de risco habitual, o ACOG (2009) recomenda que a frequência cardíaca fetal seja auscultada a cada 30 minutos durante a fase ativa do trabalho de parto e a cada 15 minutos no período expulsivo. Para gestações de alto risco, esses intervalos seriam de 15 e 5 minutos, respectivamente (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009). No partograma da OMS (2000) há espaço para anotações a cada 30 minutos, enquanto no do MS do Brasil há espaço para avaliação horária. Auscultas adicionais, bem como mudanças na forma de ausculta e demais condutas, devem ser anotadas em outro local. A ausculta de qualquer anormalidade demanda a realização de ausculta fetal contínua e instituição de intervenções que visem identificar o feto de alto risco para acidemia (Miller e Miller, 2012). 
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Nolocal destinado a documentar esse parâmetro, deve-se colocar: letra I para membranas íntegras. Caso haja rotura, as letras serão as seguintes: C para líquido claro, M para mecônio, S para líquido tinto de sangue e A para ausência de líquido (Dalal e Purandare, 2018). 
AMOLDAMENTO DO CRÂNIO FETAL 
A presença de crânio com amoldamento dos ossos em associação com apresentação fetal alta pode significar desproporção cefalopélvica. Esse parâmetro pode ser representado da seguinte forma: por 0 se os ossos estão separados e as suturas são facilmente palpadas, por (+) se os ossos estão justapostos, por (++) se os ossos se sobrepõem e por (+++) se a sobreposição for muito relevante (Dalal e Purandare, 2018). 
Parte 3: condições maternas 
No partograma da OMS (2000) há espaços destinados à documentação, além das contrações uterinas, de sinais vitais e de intervenções maternas importantes na condução do trabalho de parto, tais como: temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e tipos e posologias de fluidos e/ou drogas que porventura estejam sendo administrados. No partograma do MS (2001), há espaço para a documentação do uso de fluidos, ocitocina e/ou outras medicações e dados sobre analgesia de parto (farmacológica ou não). É importante salientar que esses dados, estando ou não no partograma, devem ser coletados a cada hora ou a intervalos mais curtos a depender do caso. Por isso, cada serviço deve customizar o partograma para que ele seja mais adequado, sempre respeitando seus princípios básicos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O partograma é considerado um dos mais importantes avanços no cuidado obstétrico e, segundo a OMS, deve ser utilizado universalmente como ferramenta de manejo do trabalho de parto (World Health Organization, 1994; World Health Organization, 2017). As controvérsias existentes sobre conceitos relacionados ao trabalho de parto, diagnósticos de distocias, bem como às suas abordagens não invalidam de modo algum a utilidade desse instrumento. Em serviços obstétricos carentes de recursos, o partograma mostra seu benefício ao auxiliar na identificação de parturientes que precisam de encaminhamento por possuírem maior risco de distocia e necessidade de intervenções para resolverem suas gestações de maneira segura. Em serviços de referência, questiona-se a utilidade do partograma, porém parte da falta de evidências que suportem seu uso nesses locais advém do fato de ele ser utilizado de maneira inadequada, com instituição de intervenções incorretas e de forma precipitada. Além disso, o partograma é um documento que facilita a comunicação entre os membros da equipe e, quando bem preenchido, traz benefícios que vão além da avaliação da progressão do trabalho de parto. Ainda, vale destacar que o trabalho de parto é um processo dinâmico no qual muitos fatores contribuem para um resultado obstétrico de sucesso e o partograma é mais uma estratégia que colabora para esse fim. Portanto, para otimizar seus benefícios, o partograma tem que estar presente nos serviços que assistem parturientes; seu uso tem que ser estimulado e baseado em protocolos de fácil execução; os membros da equipe obstétrica multiprofissional devem ser treinados e supervisionados no uso do instrumento por facilitadores com experiência; o treinamento deve ser completo, envolvendo técnica de preenchimento, estabelecimento dos diagnósticos de distocias e como manejá-las; devem existir programas de educação continuada e auditorias que examinem se o uso do partograma tem resultado em redução de resultados adversos (Dalal e Purandare, 2018). Dessa forma, o real potencial do partograma como ferramenta de melhora dos resultados maternos e perinatais poderá ser alcançado.
4. Caracterizar os partos eutócito e distócito, abordando as condições que indicam a necessidade do parto cesáreo (antes e durante);
DIAGNÓSTICO DE DISTOCIAS NO PARTOGRAMA 
Distócias são anormalidades que podem ser percebidas durante a evolução do parto. Podem ser visualizadas no partograma:
Embora tenha sido publicada há mais de 60 anos, a curva de Friedman (1955) ainda é utilizada na assistência à parturiente para avaliar a normalidade de um trabalho de parto e ditar quando intervenções devem ser instituídas para correção de distocias. De acordo com os conceitos de Friedman, podem ser diagnosticadas, com o uso correto do partograma, distocias de dilatação (fase ativa) e de descida (período expulsivo) (Brasil, 2001; Friedman e Sachtleben, 1963). 
Distocias de dilatação 
Essas distocias são diagnosticadas antes da dilatação completa do colo uterino e independem da altura da apresentação fetal. 
Fase ativa prolongada 
Essa distocia é diagnosticada quando a dilatação cervical é progressiva, em toques sucessivos, porém se dá em velocidade inferior a 1 cm por hora (Friedman e Sachtleben, 1963). No partograma, a curva de dilatação cervical cruza a linha de alerta (Figura 91.8). A principal causa dessa anormalidade é a presença de contrações em número ou qualidade insuficiente para promover a dilatação do colo uterino. Portanto, sua correção é feita, em um primeiro momento, pelo emprego de movimentação da parturiente priorizando posturas verticalizadas e por alívio de dor. Caso não se obtenha o resultado desejado, administração de ocitocina ou rotura artificial das membranas são outras opções para correção do quadro (Brasil, 2001).
Parada secundária da dilatação 
Nesse caso, a distocia é definida como ausência de progressão da dilatação em dois exames cervicais sucessivos, com intervalo maior de 2 horas, na presença de contrações uterinas adequadas (Figura 91.9) (Friedman e Sachtleben, 1963; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). A causa dessa distocia é a desproporção cefalopélvica, que na maioria dos casos, é relativa e secundária a apresentações fetais defletidas ou em variedades de posição transversas ou posteriores. Logo, para sua correção, devem-se utilizar estratégias que auxiliem o mecanismo de parto, tais como priorização de posturas verticalizadas, alívio importante da dor (incluindo analgesia farmacológica) e rotura artificial das membranas (Brasil, 2001). Vale destacar que, nessa condição, as contrações uterinas geralmente são em número e intensidade adequados, assim a prescrição de ocitocina não deve ser vista como intervenção. Quando necessária, deve ser realizada com cuidado.
Parto taquitócico ou precipitado 
Distocia diagnosticada, frequentemente de maneira retrospectiva, quando o período que se estende do início da fase ativa da dilatação e a expulsão do feto é de 4 horas ou menos. O padrão de contrações é de taquissistolia e a principal causa dessa intercorrência é o uso iatrogênico de ocitocina. Nesse caso, a parada de infusão de ocitocina é mandatória. No partograma, a curva de dilatação se distancia da linha de alerta para a esquerda. Essa distocia está associada a maiores riscos de hemorragia puerperal, tanto por atonia uterina quanto por lacerações de trajeto, e sofrimento fetal agudo. Portanto, recomenda-se especial atenção à vitalidade fetal e à assistência no terceiro e quarto períodos (Brasil, 2001). 
Distocias de descida 
Essas distocias são diagnosticadas após dilatação completa do colo uterino e estão relacionadas à velocidade de progressão do feto pelo trajeto, durante o período expulsivo. 
Período expulsivo prolongado 
Essa distocia é diagnosticada no partograma quando a descida da apresentação é progressiva, porém ocorre em velocidade inferior à esperada para a paridade e condições clínicas da paciente (Friedman e Sachtleben, 1963; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). A expulsão fetal não se dá no tempo máximo de período expulsivo estabelecido, ou seja, em 2 horas para nulíparas e em 1 hora para multíparas (Figura 91.10). Em 2003, o ACOG recomendou o acréscimo de mais 1 hora ao período expulsivo caso a parturiente esteja sob efeito de analgesia farmacológica. Essa distocia está frequentemente associada a contrações deficientes. Intervenções voltadas para sua correção são: posturas de parto verticalizadas,administração de ocitocina, rotura de membranas e, quando não houver sucesso, parto vaginal assistido, desde que respeitados os pré-requisitos para sua realização (Brasil, 2001).
Parada secundária da descida 
Nesse caso, a distocia é definida como ausência de progressão da descida em dois exames cervicais sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais (Friedman e Sachtleben, 1963). Como o principal motivo dessa intercorrência é a desproporção cefalopélvica, sua correção deve ser rápida e por meio de intervenções que promovam o mecanismo de parto, especialmente as rotações. Logo, a verticalização da parturiente, rotura de bolsa e rotação manual do polo cefálico podem auxiliar na sua correção (Shaffer et al., 2011). 
Após a publicação de Zhang et al., em 2010, os conceitos de distocias de Friedman foram revisitados e novos foram sugeridos. Em 2012, nos EUA, o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o ACOG realizaram um workshop destinado a estabelecer estratégias para a prevenção da “primeira cesárea (Spong et al., 2012). Em 2014, a SMFM e o ACOG publicaram um consenso intitulado “Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery” redefinindo o conceito trabalho de parto normal e distocias (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). Em 2017, o ACOG reafirmou a importância de se redefinirem esses conceitos a fim de evitar intervenções desnecessárias durante o trabalho de parto. Sendo assim, mudanças importantes são propostas na assistência obstétrica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014): 
· A fase ativa da dilatação deve se iniciar com 6 cm de dilatação, momento em que o partograma deve ser aberto e, só a partir de então, as distocias podem ser diagnosticadas; 
· Fase ativa prolongada não é indicação de cesárea, desde que as condições maternas e a vitalidade fetal sejam tranquilizadoras; 
· Parada secundária da dilatação só pode ser diagnosticada após 6 cm de dilatação, com rotura de membranas e pelo menos um dos seguintes itens: ausência de progressão da dilatação após 4 horas de contrações de boa qualidade ou ausência de progressão da dilatação após 6 horas de contrações de qualidade insuficiente estimuladas com ocitocina intravenosa; 
· Não há tempo máximo de período expulsivo. Recomenda-se que parada secundária da descida só seja diagnosticada quando não houver progressão da apresentação após 3 horas de período expulsivo em nulíparas e após 2 horas em multíparas. Caso haja analgesia farmacológica ou fetos em variedades posteriores, deve-se acrescentar mais 1 hora ao período expulsivo. Além disso, é preconizada a tentativa de rotação manual da cabeça fetal e o parto vaginal assistido, antes da indicação da cesárea. 
Tanto o estudo de Friedman (1955) quanto o de Zhang et al. (2010) possuem várias limitações. Provavelmente, as diferenças encontradas entre as curvas de evolução da dilatação cervical durante o trabalho de parto são consequentes aos diferentes modelos matemáticos utilizados para ajustá-las (Cohen e Friedman, 2015). No entanto, apesar de sedutores, os achados de Zhang et al. (2010) carecem de validação. Vários estudos são necessários para se verificar a validade dos novos partogramas como estratégia de redução de cesárea e quais os efeitos das intervenções propostas para a correção das distocias redefinidas pelos autores. Eles encorajam trabalhos de parto consideravelmente mais longos do que os assistidos nos dias de hoje, tanto para a fase de dilatação como para o período expulsivo, mas até o momento, não fornecem qualquer evidência sólida de segurança materna e/ou perinatal. Embora alguns serviços de assistência obstétrica tenham adotado as novas recomendações, ainda vai levar tempo para que elas sejam amplamente utilizadas e para que evidências mais robustas de seus benefícios sejam disponibilizadas. 
Obviamente o trabalho de parto, no atual cenário, precisa ser reavaliado e as definições de “normal” e “anormal” devem ser reexaminadas, sem nos esquecermos de que a avaliação clínica desse evento é essencialmente um processo constante de análise da probabilidade de um parto vaginal seguro. Gráficos são excelentes ferramentas para esse propósito, porém nunca devem ser usados isoladamente, uma vez que o trabalho de parto é um processo dinâmico no qual muitos fatores maternos, fetais, relacionados ao local, equipe e forma de assistência contribuem para um resultado obstétrico de sucesso (Cohen e Friedman, 2015).
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PARTO CESÁREO:
INCIDÊNCIA 
No decorrer do século XX, através da ascensão das práticas biomédicas e tecnológicas, a assistência ao nascimento também sofreu transformações. De atendimento por parteiras, a prática do nascimento foi transferida ao ambiente hospitalar e centralizado na figura médica, ficando, então, cada vez mais intervencionista e difundindo um novo modelo de nascimento. O crescimento dos índices de cesarianas faz parte desse processo, que também resultou em uma redução importante da morbidade e mortalidade materna e perinatal (Yazlle et al., 2001). No ano de 1985, um grupo de especialistas convocado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com base nas evidências disponíveis na época, concluíram que: “não há justificativa para qualquer região ter uma taxa de cesárea superior a 10-15%”. Ao longo dos anos, essa citação se tornou motivo de discussão na literatura médica, sendo muitas vezes interpretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana (Zugaib, 2016). A taxa de cesárea nos estabelecimentos de saúde é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da população, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados (Betran et al., 2016). A Figura 100.1 representa a evolução do percentual de cesarianas, em relação ao número total de nascidos vivos. Figura 100.1. Evolução do percentual de cesariana entre os nascimentos de fotos vivos no Brasil, em relação ao número total de nascidos vivos.
Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permite comparar as taxas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson é o sistema mais apropriado para atender às necessidades atuais internacionais e locais. O sistema classifica todas as mulheres em uma de 10 categorias (World Health Organization Human Reproduction Programme, 2015; Robson, 2001) (Tabela 100.1).
INDICAÇÕES 
A cesariana é realizada quando o médico assistente e/ou a paciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto, suas indicações se dividem na solicitação materna ou indicação médica. As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Cada situação é discutida em seu capítulo específico. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, as com cesarianas prévias e as posições fetais anômalas. 
Distocia funcional ou falha na progressão do trabalho de parto 
O quadro geralmente se deve a falha das contrações uterinas, variações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto, a verdadeira causa nem sempre é identificada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana (Cunningham e Williams, 1997; Zugaib, 2016). 
Má posição fetal 
Fetos cefálicos na posição occipital posterior (OP), transversa ou defletidas levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesarianas. Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas, porém, ainda assim, muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus conceptos. A apresentação córmica é uma indicaçãoindiscutível da cesárea. 
Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta um menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com partos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente). Contudo, não há evidências claras para adotar a cesariana sistemática quando a gestante chega em trabalho de parto ativo, notadamente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente (Sharhiner e Silver, 2015). 
Desproporção cefalopélvica (DCP) 
Uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna só pode ser diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto, de preferência com 6 cm ou mais de dilatação cervical. Resulta em parada da progressão do trabalho de parto. Os sinais clínicos são: dinâmica uterina maior ou igual a 4/10 min, bolsa rota, presença de bossa serossanguínea, edema de colo e parada de progressão (Rezende e Montenegro, 2006; Zugaib, 2016; Brasil, 2015). 
Cesariana prévia e cicatriz uterina prévia 
O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina fúndica ou longitudinal de cesariana anterior, bem como para aquelas submetidas previamente à miomectomia com comprometimento intramural significativo (Cunningham e Williams, 1997; Zugaib, 2016; Brasil, 2015). A repetição do nascimento por cesariana está associada ao aumento do risco de complicações, mas o risco de rotura uterina também aumenta na tentativa de um parto normal (ver mais adiante em parto vaginal após cesariana). 
Sinais de alteração da vitalidade fetal 
Quando existem evidências de alteração da vitalidade fetal em fetos viáveis, tais como a cardiotocografia categoria III, Doppler obstétrico mostrando diástole zero ou reversa na artéria umbilical e/ou alteração do ducto venoso são diagnosticados previamente ao trabalho de parto, a cesariana eletiva pode ser protetora (Zugaib, 2016). Quando os sinais de alteração da vitalidade fetal são diagnosticados durante o trabalho de parto, as manobras para melhor oxigenação fetal não apresentam resultado e o parto via vaginal não for mais rápido, a cesariana deve ser indicada (Zugaib, 2016; Sharhiner e Silver, 2015). O diagnóstico isolado de mecônio no líquido amniótico e/ou da redução do volume de líquido amniótico não são indicações de cesariana (Brasil, 2015). 
Descolamento prematuro de placenta (DPP) 
Recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com exceção daqueles em que a via baixa é mais rápida. Se já existe o diagnóstico de óbito fetal e não havendo instabilidade hemodinâmica ou coagulopatia, pode-se aguardar até 4 horas pelo nascimento (Ananth e Kinzler, 2017). 
Placenta prévia total e acretismo placentário 
Quando a placenta prévia é diagnosticada, a possibilidade de acretismo placentário deve ser considerada e esse risco aumenta de acordo com o número de cesarianas prévias. Em ambas as situações a cesariana eletiva está indicada. 
Vasa prévia 
Quando o diagnóstico acontece durante o acompanhamento prénatal, devemos considerar uma cesariana planejada. Se acontecer a rotura do vaso, o nascimento deve ser pela via mais rápida. 
Prolapso de cordão umbilical 
É uma emergência obstétrica porque o cordão prolapsado é vulnerável a compressão, oclusão da veia umbilical e vasoespasmo da artéria umbilical, o que pode comprometer a oxigenação fetal. O nascimento de emergência do concepto deve ocorrer pela via mais rápida e segura (Zugaib, 2016). 
Macrossomia fetal 
Considerando o risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial, é razoável programar cesariana eletiva se houve distocia prévia do ombro, especialmente com uma lesão neonatal grave, se o peso fetal estimado for maior que 5.000g em mulheres sem diabetes (risco estimado de distocia de ombro > 20%) ou peso fetal estimado maior que 4.500g em mulheres com diabetes (risco de distocia de cerca de 15%). Naturalmente, deve-se considerar o histórico obstétrico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). 
Gestação gemelar
Considera-se indicação para cesariana as gestações gemelares em que o primeiro feto não esteja em apresentação cefálica, as gestações com três ou mais fetos e as monoamnióticas (Brasil, 2015; Committee on Practice Bulletins, 2016). 
Distensão uterina/ruptura uterina 
A distensão segmentar é o prenúncio clínico da ruptura uterina, o chamado anel de Bandl. Quando percebido, a cesariana está indicada, em função da alta morbimortalidade materna e fetal (Zugaib, 2016), exceto se o diagnóstico é feito durante o período expulsivo, com a cabeça fetal profundamente insinuada e presentes as condições de parto instrumentalizado. 
Gestante soropositiva para HIV 
Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco da transmissão vertical do HIV. Se apresentam trabalho espontâneo ou ruptura de membranas, não há evidências suficientes para determinar se a cesariana reduz o risco de transmissão perinatal do HIV e nesses casos a conduta deve ser individualizada (AIDSinfo, 2018). 
Herpes-simples 
A cesariana é recomendada nas mulheres com lesões genitais ativas (incluindo as que têm crosta), sintomas prodromais (por exemplo, dor, queimação) ou um primeiro episódio de infecção genital durante o último trimestre (Brasil, 2015; ACOG, 2007). 
Não são indicações 
Algumas situações podem gerar dúvidas, mas isoladamente não são indicações de cesarianas, como as hepatites virais; a gestante soropositiva para HIV com CV menor de 1.000 c/mL ou bolsa rota ou trabalho de parto ativo; a infecção genital por HPV, sem obstrução do canal vaginal; a gestação gemelar com o primeiro feto em apresentação cefálica; a gestação gemelar monocoriônica sem complicações; a simples presença de mecônio no líquido amniótico; o oligoâmnio; a história de uma cesariana segmentar anterior prévia; a prematuridade; o feto pequeno para a idade gestacional; a grande maioria das cardiopatias maternas e fetais e a obesidade materna (Brasil, 2015) (Tabela 100.2)
5. Elucidar as causas dos altos índices de cesáreas no Brasil;
Desde que órgão estabeleceu os níveis considerados aceitáveis para cesarianas, em 1985, o número de cesarianas eletivas passou a ser motivo de debate acalorado.
Estudos mostraram que, quando a cesáreas são cerca de 10% do total de partos de um país, a taxa de mortalidade entre recém-nascidos e suas mães cai, porque isso significa que mais mulheres têm acesso a esta operação que pode salvar suas vidas.
Mas não há evidências de que a mortalidade seja reduzida ainda mais quando o índice ultrapassa 15%, como ocorre em muitos países.
O Brasil e a República Dominicana lideram o ranking de cesáreas no mundo, com 56% dos partos ocorrendo por meio de cirurgia. Depois, vêm Egito (51,8%), Turquia (47,5%) e Itália (38,1%).
México, Irã e Estados Unidos também registram mais nascimentos por cesárea que o recomendado.
A China não está no topo da lista - só 25% dos nascimentos são cesarianas -, mas 32% destes partos não têm justificativa médica, o que o torna o país com o maior número de procedimentos deste tipo feitos de forma desnecessária.
Mas como a cesariana tornou-se o padrão em vez da exceção em tantos países pelo mundo?
As razões variam de acordo com cada nacionalidade, mas em sua grande maioria têm a ver com práticas culturais.
No caso brasileiro, por exemplo, especialistas apontam que, antes de ser regulamentada nos anos 1990, a cesárea era vista como um procedimento "dois em um", porque permite realizar também a esterilização da mulher, tornando-se uma opção para aquelas que não queriam mais ter filhos.
Hoje, a opção por este tipo de parto se dá por ser mais conveniente para os médicos, que podem se programar para a cirurgia em vez de receber uma ligação inesperada no meio da noite e ter de passar horas acompanhando o trabalho de parto.
Da mesma forma, um mesmo médico pode realizar várias cesarianas em um mesmo dia, o que as torna mais lucrativas que o parto normal.
Leia mais: 'Desvalorização' de parto normaltorna Brasil líder mundial de cesáreas
"A mensagem enviada pela comunidade médica é que a cesariana é uma forma de parto mais moderna e higiênica, enquanto o parto normal é feio, primitivo e sujo", diz Simone Diniz, do departamento de saúde pública da Universidade de São Paulo (USP).
Diniz acredita que muitas mulheres sentem-se pressionadas para optar pela cirurgia por seus médicos e enfermeiras, criando uma "máquina de fazer dinheiro" na indústria em torno dos partos.
O mesmo ocorre em outros países no topo do ranking da OMS.
Na Itália, por exemplo, uma pesquisa revelou que as cesáreas eram escolhidos por "medo da dor" do parto normal e porque são vistas como "menos traumáticas", por envolver menos sangramento e menos riscos para o recém-nascido. Assim, torna-se uma questão de preferência pessoal, que gera uma sensação de empoderamento da mulher gestante.
O estudo, publicado no periódico científico BMC Pregnancy and Childbirth, em 2013, também revelou que 33% das mulheres consultadas optariam pela cirurgia por causa da ausência da anestesia peridural para o parto normal.
"É uma questão de política de saúde pública", diz Ana Pilar Betran, médica da OMS que estudou o caso italiano. "O sistema não garante a disponibilidade contínua da anestesia em todos os centros de partos."
Já na China, a alta taxa de cesarianas desnecessárias ocorre porque mães buscam ter seus filhos em datas específicas, que, segundo crenças populares, poderão beneficiar os bebês.
As famílias chinesas também costumam estar presentes durante o momento do parto. Então, a cesárea acaba sendo escolhida para planejar melhor o que se torna um evento social entre os parentes da gestante.
6. Discorrer sobre a diabetes gestacional (epidemiologia, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e complicações para a mão e feto);
Diabetes gestacional: diagnosticado durante a gestação e que não atende aos critérios de diabetes pré-gestacional não diagnosticado previamente (International Diabetes Federation, 2017)
Assim, para as gestantes já sabidamente diabéticas, a anamnese será suficiente para sua identificação da doença, porém, para as demais gestantes, torna-se essencial realizar o diagnóstico da hiperglicemia na gestação, que será classificada em: 
· Diabetes mellitus diagnosticado na gestação: hiperglicemia detectada na gestação segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a DM em não gestantes (glicemia de jejum > 126 mg/dL ou glicemia ocasional > 200 mg/dL); 
· Diabetes mellitus gestacional: hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
Epidemiologia
Nas duas últimas décadas, houve aumento progressivo do número de mulheres com diagnóstico de diabetes em idade fértil e, consequentemente, durante o ciclo gravídico-puerperal. O crescimento populacional, o aumento da idade materna, a falta de atividade física e, principalmente, o aumento da prevalência de obesidade são apontados como principais fatores responsáveis pela verdadeira epidemia de obesidade e de diabetes que temos vivido (American Diabetes Association, 2018). Considerando-se a população mundial, estima-se que aproximadamente 415 milhões de adultos apresentem diabetes mellitus (DM) e 318 milhões de adultos, intolerância à glicose, com risco elevado de desenvolver a doença no futuro (International Diabetes Federation, 2017). 
Para as mulheres, o antecedente obstétrico de diabetes mellitus gestacional (DMG) é o principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2 (DM2) e de síndrome metabólica. Assim, torna-se essencial a identificação da hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal tanto pelo risco de piores desfechos perinatais quanto para a prevenção de distúrbios metabólicos maternos em longo prazo (Diagnostic, 2013; Kim et al., 2002). Os filhos de mães diabéticas também sofrem complicações em longo prazo e apresentam risco aumentado de desenvolver obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura (Clausen et al., 2008; Silverman et al., 1995; Pettitt et al., 1993; Dabelea et al., 2008). 
A prevalência de hiperglicemia durante a gravidez pode variar dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da população estudada. Estima-se que, no mundo, um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, e 84% desses casos seriam decorrentes do DMG (International Diabetes Federation, 2017; Trujillo et al., 2016). No Brasil, estima-se que a hiperglicemia materna esteja presente em um a cada quatro nascimentos, demonstrando a relevância desse assunto (International Diabetes Federation, 2017). Já a prevalência de DMG apresenta média mundial de 16% (HAPO, 2008; Schmidt et al., 2001; Trujillo et al., 2016; Hod et al., 2015).
fisiopatologiaA gestação se caracteriza por ser estado de resistência à insulina. Essa condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para a ocorrência de alterações glicêmicas, favorecendo o desenvolvimento de DMG nessa fase.(16) Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e consequente aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua capacidade de produção no limite. Essas mulheres têm insuficiente aumento da insulina e, assim, podem se tornar diabéticas durante a gestação.(14,15)
DIAGNÓSTICO:
A primeira proposta considera a viabilidade técnica e financeira total e taxa de detecção de aproximadamente 100% dos casos. Nessa proposta, realiza-se a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação. Caso a glicemia de jejum apresente valores inferiores a 92 mg/dL, realiza-se o TOTG com 75g de 24 a 28 semanas. Em casos de início tardio do pré-natal, realiza-se o TOTG imediatamente, visando ao diagnóstico com a maior brevidade possível (Figura 38.1).
Em caso de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, utiliza-se apenas a glicemia de jejum no início do pré-natal e entre 24 e 28 semanas para os casos em que o resultado da primeira glicemia, realizada antes de 24 semanas de idade gestacional, seja inferior a 92 mg/dL (Figura 38.2).
COMPLICAÇÕES PARA A PUERPERA:
AVALIAÇÃO PÓS-PARTO DE PACIENTES COM DMG 
Espera-se que, após o parto, o metabolismo de carboidratos retorne para as condições antes do parto. Porém, sabe-se que o risco de desenvolvimento de DM2 ou intolerância à glicose permanece alto, variando de 3% a 65% (Hod et al., 2015; Cowie et al., 2010). Assim, preconiza-se que todas as mulheres que apresentaram DMG sejam reavaliadas e reclassificadas seis semanas após o parto, utilizandose os critérios padronizados para a população de não gestante (American Diabetes Association, 2018; Hod et al., 2015; Gabbe e Graves, 2003). 
À semelhança do que foi preconizado para o diagnóstico de hiperglicemia na gestação, no Brasil, há duas propostas para a reclassificação após o parto (OPAS, 2016). O padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes e de intolerância à glicose é o TOTG com 75g de glicose, realizado seis semanas após o parto. O diagnóstico de DM é estabelecido quando a glicemia em jejum é ≥ 126 mg/dL ou 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose ≥ 200 mg/dL. Define-se ainda glicemia de jejum alterada (de 100 a 125 mg/dL) e caso o jejum seja inferior a 126 mg/dL, mas a glicemia na segunda hora após a sobrecarga com 75g tenha valores de 140 a 199 mg/dL, o diagnóstico de intolerância à glicose (Figura 38.3) (Diagnostic, 2013; OPAS, 2016; American Diabetes Association, 2013).
Figura 38.3. Diagnóstico de diabetes mellitus, glicemia de jejum alterada e intolerância à glicose em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total.
Em situações nas