PROB 3 - ABER

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Quadril: fisiologia e patologias
ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO 
Do nascimento até a maturidade, próximo aos 16 anos, o quadril em crescimento passa por longa evolução, que é influenciada por inúmeros fatores. Como todas as demais articulações, o quadril é o resultado de um elemento intermediário coxofemoral, cartilagíneo, que se inicia em uma fenda articular do embrião. Esse esboço extremamente maleável é o centro dos primeiros pontos de ossificação (diáfise femoral, ílio, ísquio e púbis), que concentram ao redor da articulação as cartilagens de crescimento, das quais dependem não só o comprimento e o tamanho dos elementos ósseos, mas também a morfologia articular. 
O componente femoral, aumentado em sua extremidade superior, com um esboço de esfera cefálica, com o colo quase ausente, possui um maciço cartilagíneo de crescimento que isola os três centros de ossificação (cabeça femoral, trocânter maior e trocânter menor) e uma grande cartilagem de conjugação, destinada ao crescimento da diáfise. Desenvolve-se do trocânter menor ao maior, cruzando a base do colo femoral. Mais tarde, divide-se em três setores, sendo que o maior e mais ativo se converte na cartilagem subcapital. No nascimento, essas três cartilagens de mesma origem separam a diáfise da epífise (futuro núcleo cefálico) e das apófises (futuros trocânteres maior e menor). No entanto, ao nascimento, nenhuma dessas extremidades é visível na radiografia, pois seu núcleo secundário aparecerá somente mais tarde. É importante lembrar a estrutura, a origem e a evolução idêntica dessas três cartilagens de conjugação, sendo que, ao final do crescimento, o período de fusão é quase o mesmo. O conjunto forma um maciço cartilaginoso compacto. 
O componente cotilóideo é composto por três núcleos primitivos (ílio, ísquio e púbis), sendo o primeiro a aparecer e tendo a função de indutor para o crescimento da pelve e do membro inferior. Ocorre a convergência das três formações ósseas, que se afrontam igualmente e promovem trocas em suas cartilagens de crescimento para formar a cartilagem em Y, ou trirradiada. Sua posição centrada com perfeição no fundo do acetábulo e sua morfologia em estrela de três pontas representam a condição essencial do crescimento concêntrico da cavidade, que deve ser esférica e profunda. A alteração morfológica dessa zona produz acetábulo raso e não esférico, que pode expulsar o núcleo cefálico ou provocar artrose.
Para que a morfologia do acetábulo esteja definida, duas estruturas se somam: o núcleo do teto acetabular prolonga-se até a borda posterior, podendo formar um verdadeiro núcleo da parede posterior; o limbo fibrocartilagíneo, intimamente unido ao núcleo secundário, do qual é impossível sua dissociação radiográfica ou macroscópica, forma o complexo anatômico chamado de lábio (lábrum). Qualquer alteração de um afeta o outro, prejudicando a forma arredondada e circunferencial externa da cavidade, fator de retenção da cabeça femoral.
A adaptação entre o fêmur e o acetábulo deve ser recíproca. Ambos os elementos, orientados um ao outro, devem ser perfeitamente congruentes e concêntricos. Apesar do período de deflexão neonatal, que modifica em mais de 100° a orientação do fêmur, e do período de carga e de marcha com apoio monopodal alternado, fêmur e pelve adaptam seu crescimento e moldam-se um ao outro. A formação do acetábulo necessita da presença do núcleo cefálico. Os diversos fatores mecânicos (deflexão, carga, esforços musculares, movimentos, etc.) são indispensáveis para a morfologia normal ao final do crescimento. Três elementos interferem nesse processo: 
1. Cartilagem subcapital. Une o núcleo à metáfise, assegura o comprimento do colo do fêmur e o crescimento de toda a sua extremidade superior, representando 20% do crescimento definitivo do membro inferior. Reage, essencialmente, às forças de pressão durante a carga, na marcha e na contração muscular. 
2. Cartilagem do trocânter maior. Dela depende o maciço externo metafisário e a determinação do ângulo de varização. É solicitada pelas forças de tração, que dependem principalmente do glúteo médio. O enfraquecimento ou a paralisia desse músculo desencadeia o valgismo do colo femoral. 
3. Cartilagem em Y. Tal cartilagem tem sob sua responsabilidade o crescimento, a morfologia do acetábulo e 50% do desenvolvimento da pelve. Ao nascer, o acetábulo é imaturo, plano e insuficiente, circundado por estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da cápsula articular.
ANATOMIA DO QUADRIL
O quadril une a coluna vertebral aos dois fêmures. Contém funções primárias e secundárias. 
Funções primárias: sustenta o peso do corpo nas posições sentadas e de pé; oferece fixação para os fortes músculos da locomoção e postura;
Funções secundárias: conter e proteger as vísceras pélvicas e as vísceras abdominais inferiores; proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e para o útero grávido; proporcionar fixação para uma série de estruturas como corpos eréteis (corpos cavernosos e o corpo esponjoso), músculos e membranas entre outros.
O termo pelve é usado para nomear o anel ósseo formado pelos dois ossos do quadril lateralmente, sacro e cóccix posteriormente, e delimitada na porção anterior pela sínfise púbica e na inferior pelo diafragma pélvico, constituindo assim o cíngulo do membro inferior. Faz parte da região inferior do abdome, sendo dividida em pelve óssea e visceral. 
As vísceras pélvicas compreendem a bexiga, porções terminal dos ureteres, órgãos genitais, tanto masculino quanto feminino, reto, assim como também contêm vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos.
Como a maioria dos outros ossos do membro inferior, o quadril, também denominado osso pélvico ou osso ilíaco, é um osso par, articulando-se entre si anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente os dois se articulam com o sacro em sua porção lateral e, ainda, inferiormente cada osso do quadril se articula com o fêmur correspondente. 
No feto, o osso do quadril é constituído por três partes, o ísquio, o púbis e o ílio. Até a puberdade, essas três peças ósseas que formam o osso do quadril permanecem unidas umas às outras por cartilagem; a partir desse período, ocorre a ossificação da cartilagem e o osso do quadril passa a ser único, embora as peças ósseas que o constituem originalmente conservem as suas denominações. 
O ponto de encontro desses três ossos faz-se ao nível do acetábulo, região na qual mais se faz sentir o peso suportado pelo quadril, que é a fossa articular que recebe a cabeça do fêmur. Portanto, é neste ponto que ocorre a ligação entre o esqueleto apendicular do membro inferior e o cíngulo do membro inferior.
O osso do quadril é caracterizado como osso plano e irregular, apresentando comprimento e largura equivalentes e predominando sobre a espessura. Suas funções incluem as de movimento, participando das articulações com o sacro e o fêmur, de defesa, protegendo os órgãos pélvicos, e de sustentação, pois transmite aos membros inferiores o peso de todos os segmentos do corpo situados acima dele. 
No osso do quadril, visto lateralmente na posição vertical, é facilmente identificada uma profunda cavidade: o acetábulo e, logo abaixo, se encontra o forame obturado. Este é um grande orifício oval ou triangular, fechado por uma membrana, a membrana obturadora, com uma pequena passagem para os vasos e o nervo obturatório. A presença desse forame minimiza a massa óssea (peso), enquanto seu fechamento pela membrana oferece extensa área superficial em ambos os lados para fixação muscular.
Como já foram referidas, as três peças esqueléticas que formam o osso do quadril (Figura 3) estão unidas, no adulto, no nível do acetábulo, de modo que o ílio forma sua porção posterossuperior; o ramo superior do púbis o constitui medialmente e o corpo do ísquio a sua porção inferior e lateral. 
O ílio compõe a maior parte do osso do quadril, possuindo partes mediais mais espessas para sustentação de peso, o corpo, e partes posterolaterais finas, as asas, sendo que a divisão é indicada na face interna pela linha arqueada.Anteriormente, o ílio possui espinhas ilíacas anterossuperiores e anteroinferiores que fornecem fixação para ligamentos e tendões dos músculos do membro inferior. 
A crista ilíaca, uma margem superior curva longa e espessa da asa do ílio, estende-se da espinha ilíaca anterossuperior até a espinha ilíaca posterossuperior. A crista é um local importante para fixação de músculos como o tensor da fáscia lata e o transverso do abdome. Uma proeminência no lábio externo da crista, a tuberosidade ilíaca, encontra-se a aproximadamente cinco a seis cm posterior à espinha ilíaca anterossuperior. A espinha ilíaca posterossuperior marca a extremidade superior da incisura isquiática maior.
A parte anteromedial do osso do quadril pode ser estabelecida tomando-se como referência o púbis, que é menos volumosa e um pouco mais anterior que o ísquio. O púbis limita anteriormente o forame obturado apresentando dois ramos, um superior e outro inferior, quase horizontal. Os ramos são suportes esqueléticos, porém relativamente leves, que mantêm o arco formado pelo sacro e pelos dois ílios, através do qual o peso do esqueleto axial é dividido e transferido lateralmente para os membros inferiores quando se está em posição ortostática, e para os túberes isquiáticos quando sentado. O encontro dos dois ramos constitui o corpo do púbis. Os dois ossos púbicos se unem pela sínfise púbica. 
A margem ântero-superior dos corpos unidos e da sínfise forma a crista púbica, que oferece a fixação para músculos abdominais. A confluência dos ramos isquiopúbicos com cada um, formada pela união dos ramos púbicos inferior e do ísquio na borda inferior da sínfise púbica forma o que é conhecido como arco do púbis ou ângulo subpúbico. 
A margem posterior do ramo superior do púbis tem uma elevação que recebe a denominação de linha pectínea do púbis, que forma a abertura superior da pelve e termina, medialmente, numa projeção óssea bem marcada nas extremidades laterais da crista púbica, o tubérculo púbico, no qual se fixa o ligamento inguinal. A margem inferior do ramo superior do púbis é a crista obturatória.
SEMIOLOGIA DO QUADRIL
O exame físico deve ser realizado buscando-se dados relativos à inspeção, palpação, mobilidade articular, realização de alguns testes especiais e breve exame neurológico (motor e sensitivo).
Inspeção 
A inspeção inicia-se quando o paciente entra na sala de exame, devendo a marcha ser observada com atenção, pois várias patologias manifestam-se mais claramente durante a deambulação. A área a ser examinada deverá estar a descoberto, respeitando-se o pudor do paciente, para que possamos observar possíveis cicatrizes, hipotrofias musculares, assimetrias, alterações posturais. Se durante a inspeção houver suspeita de encurtamento de um membro em relação a outro, deveremos realizar a medida do comprimento dos membros conforme veremos adiante.
Palpação 
A palpação é realizada buscando-se identificar possíveis pontos dolorosos, tumorações, deformidades ósseas e o tônus e o trofismo da musculatura. São importantes pontos de referência: a espinha ilíaca ântero-superior, a crista ilíaca, a espinha ilíaca póstero-superior, o trocânter maior e a tuberosidade isquiática. O nervo ciático encontra-se a meio caminho entre estas duas últimas estruturas, na nádega. O pulso da artéria femoral pode ser palpado imediatamente abaixo do ligamento inguinal, em um ponto a meia distância entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica. A musculatura periarticular é bastante potente e pode ser palpada em grupos: 
Flexores: na região anterior do quadril (iliopsoas, reto femoral, sartório) 
Abdutores: na região lateral do quadril (glúteos médio e mínimo) 
Extensores: na região posterior do quadril (glúteo máximo e isquiotibiais) 
Adutores: na região medial do quadril (adutores longo, curto e magno, pectíneo e grácil).
Mobilidade Articular 
O quadril é uma articulação sinovial do tipo esferóide, e portanto, capaz de realizar movimentos em todos os planos. Para pesquisa dos movimentos o indivíduo é colocado em decúbito dorsal, mantendo-se a pelve e o tronco em posição simétrica. É comum a bacia movimentar-se quando estamos testando a articulação do quadril, o que pode levar um examinador desatento a interpretar erroneamente o grau de amplitude de movimentos. Por isto, sempre observe a pelve e estabilize-a segurando com uma das mãos. 
A mobilidade deve ser testada de forma ativa e passiva. Tanto os testes ativos como os passivos servem para determinar a existência de limitação de movimentos da articulação; nos testes ativos, o paciente utiliza seus próprios músculos para atingir o alcance necessário de movimentação, enquanto nos testes passivos é o examinador quem movimenta a articulação do paciente.
O paciente pode ser incapaz de completar os testes ativos por fraqueza muscular, contratura dos tecidos moles periarticulares (cápsula articular, ligamentos, músculos) ou por bloqueios ósseos (alterações na conformação das superfícies articulares, fusões, saliências ósseas). 
Os testes passivos eliminam o fator muscular, visto que neste caso a força passa a ser desprendida pelo examinador. Se nos testes ativos o paciente foi incapaz de completar a amplitude normal de movimentos, porém nos testes passivos não houve limitações, podemos inferir que a fraqueza muscular é a causa da restrição. A amplitude média de movimentos do quadril é a seguinte: 
Flexão (0-120 graus): consiste em levar a coxa em direção anterior, de encontro ao abdome. 
Abdução (0-45 graus): consiste em afastar o membro inferior da linha média. 
Adução (0-30 graus): consiste em cruzar a linha média com o membro inferior. 
Rotação interna (0-30 graus) e Rotação externa (0-45 graus): utilizamos a perna como referência para as medidas, rodando-se o membro inferior interna e externamente. 
Extensão (0-30 graus): é feita com o paciente em decúbito ventral, elevando-se a coxa da superfície da mesa de exame, mantendo-se o joelho levemente fletido. 
Obs.: As rotações também podem ser avaliadas com o quadril em extensão. 
Testes Especiais
Teste de Trendelenburg
Este teste avalia o músculo glúteo médio. O músculo glúteo médio estabiliza a pelve, impedindo o infradesnivelamento da pelve no lado oposto a contração muscular durante a fase de oscilação da marcha. 
Essa manobra é realizada solicitando ao paciente em pé que flexione o quadril e o joelho de um lado com enquanto se observa o nível das cristas ilíacas. O teste é positivo quando ocorre a queda da pelve para o lado não apoiado, o que significa insuficiência do glúteo médio do lado oposto. Esta queda pode ser observada também durante a marcha. Esse sinal é conhecido como sinal de Trendelenburg. Geralmente, o indivíduo compensa essa queda inclinando o tronco para o lado oposto para permitir a elevação do membro. 
 Teste de Thomas
Este teste objetiva determinar a presença e o grau da contratura em flexão do quadril. A manobra é realizada solicitando-se ao paciente em decúbito dorsal que abrace junto ao tronco o membro inferior fletido. Se a coxa oposta não apóia sobre a mesa de exame, significa que há deformidade em flexão do quadril que pode ser medida em graus com auxílio de um goniômetro. 
Teste de Patrick ou Fabere 
Este teste avalia a articulação coxofemoral e a sacroilíaca. A manobra é realizada com o paciente em decúbito dorsal, solicitando se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho do lado oposto formando a figura do número quatro com os membros inferiores. Nesta posição o examinador força a abdução e a rotação externa no quadril examinado enquanto estabiliza a pelve com a outra mão no lado oposto. A restrição do movimento de abertura do “quatro” ou dor na virilha sugere patologia da articulação coxofemoral. Dor referida na topografia posterior da articulação sacroilíaca quando a abdução e a rotação externa são forçadas sugere disfunção localizada na articulação sacoilíaca.
Teste de Gaenslen 
Este teste avalia articulação sacroilíaca pelo movimento de contra-nutação. A manobra pode ser realizada com o paciente emdecúbito dorsal ou lateral. O teste é executado forçando a extensão do membro inferior de um lado enquanto a pelve do lado oposto é estabilizada pelo próprio paciente que mantém o membro inferior fletido e abraçado junto ao tronco. O paciente pode referir dor caso haja doença na articulação sacroilíaca.
Teste do músculo piriforme 
Esse teste objetiva avaliar o músculo piriforme. A manobra consiste no estiramento do músculo com rotação medial e flexão do quadril com o paciente em decúbito dorsal. Esta manobra não distende o nervo ciático. Dor localizada sobre o músculo com ou sem irradiação para o membro inferior pode indicar espasmo ou inflamação do músculo.
Testes para avaliação de encurtamento muscular 
O teste de Ely permite identificar a presença de encurtamento da parte retofemoral do quadríceps. A manobra consiste na realização passiva da flexão do joelho com o paciente em decúbito ventral. Haverá encurtamento do músculo, se durante a manobra ocorrer flexão do quadril com elevação da pelve.
Testes para avaliação de instabilidade do quadril do recém-nascido 
O sinal de Ortolani deve ser pesquisado em todo recém-nascido. A manobra consiste na realização da abdução suave da coxa com o quadril fletido a 90o. Durante esta manobra o dedo indicador e médio exercem pressão leve sobre o trocânter do quadril examinado. Na doença displásica do quadril (luxação congênita) pode-se sentir um ressalto no momento em que o quadril é reduzido pela manobra que caracteriza o sinal positivo. 
O sinal de Barlow está presente no recém-nascido se o quadril é luxável. O sinal é caracterizado pelo ressalto que é sentido ao realizar pressão suave medialmente e no sentido longitudinal do fêmur com o quadril aduzido
Teste de Telescopagem
O teste da telescopagem é utilizado para avaliar a instabilidade do quadril. A manobra é realizada pela pressão longitudinal da coxa com o quadril na posição fletida a 90º. O deslocamento no sentido axial caracteriza o teste positivo.
Medida dos comprimento dos membros inferiores
A realização das medidas dos comprimentos dos membros inferiores é útil para o diagnóstico de obliqüidade pélvica, da discrepância no comprimento dos membros inferiores e da escoliose compensatória secundária a diferença no comprimento dos membros inferiores. 
A diferença observada no comprimento dos membros inferiores pode ser apenas aparente. Ocorre quando há obliqüidade pélvica. A medida feita a partir da cicatriz umbilical mostra uma diferença que não é confirmada pela medida real do membro feito a partir das espinhas ilíacas ântero-superiores. 
A medida real da diferença deve ser feita a partir da espinha ilíaca ântero-superior até o maléolo medial ou a superfície plantar do calcanhar com o auxilio de uma fita métrica em cada membro. A diferença de comprimento dos membros inferiores pode ser causa dos desvios observados na coluna vertebral (escoliose) e na pelve (obliqüidade pélvica).
A. Normal. Comprimentos simétricos dos membros inferiores, tanto a partir da cicatriz umbilical quanto da espinha ilíaca ântero-superior. 
B. Discrepância aparente por obliquidade pélvica. O Comprimento dos membros é diferente quando medido a partir da cicatriz umbilical, enquanto o comprimento a partir das espinhas ilíacas é simétrico. 
C. Discrepância real dos membros inferiores. O Comprimento dos membros é diferente quando medido a partir da crista ilíaca ântero-superior
Teste de Allis
O teste de Allis objetiva avaliar a diferença dos comprimentos das coxas. A manobra consiste na observação do nível dos joelhos com o quadril fletido a 90o. O desnível caracteriza o teste positivo e pode ser devido ao encurtamento do fêmur da tíbia ou devido a luxação do quadril. Na luxação do quadril (doença displásica do quadril) esse sinal é conhecido como sinal de Galeazzi.
Teste para avaliação da epifisiólise proximal do fêmur 
Objetiva determinar limitação da rotação medial do quadril. A manobra consiste na flexão passiva e simultânea do quadril e do joelho com o paciente em decúbito dorsal. O teste positivo produz o sinal de Drehmann que consiste no aparecimento da rotação lateral durante a realização da flexão do quadril. Este sinal aparece nas fases precoces da epifisiólise proximal do fêmur.
Exame Neurológico
O exame neurológico do quadril se compõe de duas partes: testes motores e testes sensitivos. Testes Motores: os músculos são testados por grupos. 
Os flexores(inervados por L1,L2 e L3) são testados com o paciente sentado, com as pernas pendentes para fora da mesa, solicitando-se que o mesmo flexione o quadril enquanto o examinador ofereçe resistência no terço distal da coxa.
Para se testar os extensores(S1) o paciente deve estar em decúbito ventral e com o joelho fletido, tentando estender o quadril enquanto o examinador oferece resistência na face posterior da coxa.
Os abdutores(L5) são testados com o paciente em decúbito dorsal, enquanto o examinador coloca suas mãos sob as faces laterais dos tornozelos , impondo resistência e solicitando ao paciente que abduza os membros; pode também ser testado com o paciente em decúbito lateral, quando então o examinador impõe resistência na face lateral da coxa . 
E os adutores(L2,L3 e L4) são testados com o paciente em decúbito dorsal, estando os membros abduzidos e com o examinador impondo resistência na face interna dos tornozelos enquanto o paciente é solicitado a realizar o movimento de adução.
Para cada grupo muscular a força é então classificada, de acordo com o sistema proposto pela ASIA:
Grau 0: não há contração visível ou palpável 
Grau 1: contração visível e/ou palpável, mas que não produz movimento 
Grau 2: movimentação completa do membro desde que eliminada a força contrária da gravidade 
Grau 3: movimentação completa do membro contra a força da gravidade 
Grau 4: movimentação completa contra a força da gravidade e uma pequena resistência imposta pelo examinador 
Grau 5: movimentação completa contra a força da gravidade e uma grande resistência imposta pelo examinador.
Testes Sensitivos: as raízes que suprem sensitivamente a pele da região do quadril e coxa são: 
T12(área do ligamento inguinal), L1(terço superior da coxa), L2(terço médio da coxa), L3(terço inferior da coxa), todos estes na face anterior do membro.
Na face posterior do membro, as raízes de S1 e S2 suprem a sensibilidade de extensa área que vai desde a prega glútea até a fossa poplítea.
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
O termo “displasia” em ortopedia significa desenvolvimento anormal de um osso que, durante o processo de maturação, se torna deformado. Um problema relativamente comum na ortopedia pediátrica é a displasia do acetábulo (cavidade óssea do osso pélvico que articula com a cabeça do fêmur), desenvolvendo-se durante os primeiros meses de vida, geralmente associada ao deslocamento (luxação ou subluxação) da articulação do quadril. Embora o termo “luxação congênita do quadril” seja um velho conhecido dos pediatras e neonatologistas, foi recentemente substituído pelo termo “Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ)”, em vista dos novos conhecimentos. A displasia acetabular é o resultado do deslocamento articular e será o grande causador da osteoartrose do quadril quando chegar na fase adulta
“Displasia do desenvolvimento do quadril” (DDQ) é uma expressão genérica que descreve um espectro de anormalidades anatômicas do quadril, as quais podem ser congênitas ou de desenvolvimento após o nascimento. A DDQ manifesta-se de várias formas, dependendo do grau de deslocamento, da idade do paciente no diagnóstico e no tratamento ou, ainda, da condição do quadril, se é instável, displásico, subluxado ou luxado. A displasia implica progressiva deformidade do quadril, em que o fêmur proximal, o acetábulo e a cápsula são defeituosos. A luxação da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fetal ou pré-natal), no nascimento (perinatal) ou depois dele (pós-natal). Os achados clínicos e radiográficos, assim como as modificações patológicas, dependem do tempo de deslocamento. A luxação do quadril é dividida emtrês grandes categorias: a teratológica, que ocorre antes do nascimento e envolve graves deformidades do acetábulo, da cápsula e do fêmur proximal, associada a outras malformações, como mielomeningocele, artrogripose múltipla congênita, agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas; a neurológica, em decorrência dos desequilíbrios musculares pós-natais, como na paralisia cerebral; e a típica, que ocorre em crianças normais.
ETIOpatogenia
As causas da DDQ são multifatoriais, mas as mais importantes são hiperlassidão ligamentar, excessiva anteversão femoral, anteversão e/ou deficiência acetabular e má posição intrauterina. Em recém-nascidos, a suspeita de DDQ costuma ser alta nas seguintes situações: 
a) existir história familiar; 
b) ocorrer oligoidrâmnios; 
c) for o primeiro filho e do sexo feminino (meninas têm incidência maior do que meninos, em proporção de 8:1); 
d) apresentar torcicolo, plagiocefalia, pé metatarso varo ou calcâneo-valgo, contratura em extensão dos joelhos ou outras deformidades; 
e) tiver apresentação pélvica (aumenta a probabilidade de luxação em mais de 14 vezes no lactente a termo)
A flexão do quadril, durante os últimos meses de gestação, nas posições pélvica ou cefálica, aliada à frouxidão ligamentar, pode evoluir para displasia residual ou subluxação, mostrando que essa posição é importante como causa de displasia do desenvolvimento do quadril. Na posição pélvica, o fêmur do feto em flexão e rotação externa pode ser forçado para fora do acetábulo, predispondo a criança a nascer com o quadril instável, subluxado ou luxado. 
O quadril do neonato é uma articulação relativamente instável porque a musculatura não está desenvolvida, as superfícies cartilaginosas são deformáveis com facilidade e os ligamentos são frouxos. É possível haver posicionamento exagerado em flexão aguda e adução do quadril na vida intrauterina, sobretudo em fetos com apresentação de nádegas. Essa situação pode causar estiramento excessivo da cápsula posterior do quadril, o que deixa a articulação instável após o parto. A frouxidão pode refletir a história familiar ou a presença do hormônio materno relaxina na circulação fetal. Na instabilidade, o quadril está contido e reduzido, mas lasso, instável e, por conseguinte, passível de luxação, em decorrência da frouxidão capsuloligamentar. Pode haver displasia concomitante. Na displasia, ocorre desenvolvimento inadequado da articulação do quadril, incluindo o acetábulo, a cabeça femoral ou ambos. No recém-nascido, a displasia, sem instabilidade ou luxação, é assintomática, e o exame físico é normal. 
O diagnóstico é fortuito e possível apenas por ultrassonografia. Quando tal condição vem acompanhada de instabilidade ou luxação, as manobras de Barlow confirmam o diagnóstico na avaliação por imagem. Por essa razão, o diagnóstico isolado costuma ser estabelecido muito tarde, quando a evolução alcança subluxação e luxação, com sinais clínicos mais evidentes na criança maior, como a limitação da abdução, o sinal de Galeazzi e o sinal de Trendelenburg na idade da marcha. Em certos casos, o diagnóstico pode ser ainda mais tardio, aparecendo na idade adulta sob a forma de dor em consequência de artrose precoce do quadril. Conforme Barlow, 60% dos casos de instabilidade isolada se estabilizam na primeira semana e 90% até o terceiro mês de vida. Os outros 10% tendem a evoluir para subluxação e luxação. Na experiência do autor, isso ocorre na instabilidade com displasia não diagnosticada e/ou não tratada de modo precoce. Na subluxação, existe perda parcial do contato articular. É o termo usado para descrever achados radiográficos que indicam hipoplasia do acetábulo e deslocamento parcial da cabeça do fêmur em relação ao seu encaixe no acetábulo. Na luxação, há perda total do contato articular entre a cabeça femoral e o acetábulo. Ambos os casos vêm acompanhados de maior ou menor displasia.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
O diagnóstico varia de acordo com a idade da criança, o grau de deslocamento da cabeça femoral (instável, subluxada ou luxada) e quanto à condição do deslocamento, se pré-natal, perinatal ou pós-natal.
Diagnóstico Precoce (de 0 a 6 Meses) 
O diagnóstico deve ser o mais precoce possível! Desde que realizado antes dos três meses de vida, o êxito do tratamento tem alta porcentagem de sucesso. Tanto a luxação, a subluxação como a simples instabilidade articular (frouxidão) devem ser prontamente reconhecidas pelo exame rotineiro de todo recém-nascido e de crianças de até três meses de vida. 
Após o nascimento, o primeiro exame a ser feito verifica se o quadril já está luxado. Para isso, utiliza-se a manobra de Ortolani: faz-se uma abdução do quadril (“abrir a perna”) ao mesmo tempo que tracionamos a coxa para cima. Se o examinador observar pela palpação uma espécie de “clique” (da cabeça femoral voltando para seu lugar no acetábulo), o teste é positivo, confirmando o diagnóstico de luxação congênita do quadril. 
No exame físico do quadril luxado podemos ainda observar assimetria das pregas cutâneas dos membros inferiores, um excesso de rotação externa e uma dificuldade em abduzir o membro inferior afetado. Se a manobra de Ortolani for negativa, o próximo passo é saber se o quadril do bebê é luxável. Para isso, utiliza-se a manobra de Barlow, realizada em duas etapas: (1) com a criança em decúbito dorsal, o examinador faz uma adução da coxa enquanto força-a para baixo. Se houver instabilidade, isto provocará uma luxação, sentida pela palpação pelo “clique”; (2) para reduzir o quadril, faz-se o movimento oposto (tal como na manobra de Ortolani). Seja sutil, não provoque luxação iatrogênica! 
Antes de aplicar esses testes, é preciso examinar com cuidado, além dos sinais de risco, o quadril e os membros inferiores, em busca de outros aspectos sugestivos de DDQ, como: 
Assimetria de pregas nas coxas e poplíteas. Costuma acontecer no recém-nascido pela obliquidade pélvica, com contratura no quadril em abdução de um lado e em adução do outro, o que poderá estar comprometido. Assimétricas, positivo à esquerda, estendendo-se posterior e lateralmente à abertura anal. O lado direito é normal. Positivo à direita. Bilateral, sugerindo luxação posterior bilateral dos quadris.
Encurtamento aparente do fêmur (sinal de Galeazzi positivo). Não é encontrado de modo habitual no recém-nascido, a não ser nos casos de deslocamento pré-natal (teratológica) ou no diagnóstico tardio, quando de uma luxação franca. O exame deve ser feito com os quadris em posição simétrica. Quando o quadril estiver em abdução, o outro em adução parecerá mais curto. O diagnóstico de fêmur curto congênito, nesses casos, não pode ser esquecido. 
Assimetria das pregas inguinais. Em geral, as pregas são simétricas, mas, quando a cabeça femoral está deslocada em posição posterior e cranial, podem estar assimétricas. No lado afetado, a prega inguinal estende-se posterior e lateralmente em relação à abertura anal. Quando ambos os quadris estão deslocados, as pregas estão simétricas, mas estendem-se posterior e lateralmente à abertura anal. 
Dos 6 aos 12 meses 
As manobras acima não têm mais efeito, agora predomina a contratura em adução do quadril. Percebemos a limitação da abdução e circundação (movimento composto) do quadril, além de um encurtamento do membro inferior. O sinal de Galeazzi (ou de Allis) é a altura inferior do joelho do lado afetado quando a criança está em decúbito com as coxas e os joelhos fletidos, devido ao deslocamento posterior da cabeça femoral, discrepância aparente dos MMII. A manobra da telescopagem costuma ser positiva: consiste em segurar firmemente a coxa e o joelho da criança com uma das mãos e, com a outra no quadril, realizar uma manobra de puxar e empurrar, percebendo-se o movimento excessivo do trocânter. Com o progressivo deslocamento posterolateral e cranial da cabeça femoral, aumentam as alterações anatômicas na articulação. 
Contratura em adução do quadril: a abdução do quadril luxado é progressivamente limitada. 
Encurtamento aparente da coxa: sinal de Galeazzi positivo
Posturaem rotação externa do membro inferior: com o quadril e o joelho em extensão, o membro inferior fica posicionado em rotação externa. 
Assimetria das pregas glúteas: as pregas ficam assimétricas e são mais acentuadas na luxação unilateral.
ATENÇÃO! O teste de Ortolani pode ser negativo nas luxações pré-natais ou teratológicas em função das deformidades e da adaptação precoce dos componentes articulares, assim como nas de diagnóstico tardio, pela perda progressiva da frouxidão ligamentar e pelo aumento da força muscular, que mantém o quadril luxado, aumentando progressivamente as dificuldades de redução. 
Após a marcha 
Na fase de deambulação, verificaremos a alteração da marcha, que se apresenta claudicante, tipo gingado de pato (o tronco balança para o lado afetado) e o sinal de Trendelenburg: ao ficar de pé no membro inferior afetado o quadril cai para o lado oposto e o tronco desvia-se para o lado afetado. O paciente apresentará também, excesso da rotação externa do membro acometido e lordose lombar excessiva.
DIAGNÓSTICO 
Exames de imagem
Radiografia Simples (RX) 
Nos primeiros três meses de vida, a epífise femoral é cartilaginosa e, portanto, radiotransparente. A partir desta idade começa a aparecer um pequeno núcleo de ossificação. 
Para diagnosticarmos a luxação/subluxação, devemos traçar algumas linhas. A linha de Hilgenreiner é uma reta horizontal traçada entre as cartilagens do acetábulo (trirradiadas), utilizada para comparar a altura das epífises femorais. A linha de Perkins é uma reta traçada perpendicularmente à primeira, tangenciando o rebordo ósseo lateral do acetábulo. Estas duas linhas formam os quatro quadrantes de Ombredane. No quadril normal, a porção medial da metáfise (ou o núcleo de ossificação epifisário) deverá estar no quadrante inferior interno.
O índice acetabular é um ângulo agudo formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda linha traçada no teto acetabular. Caso este ângulo esteja maior que 30° isto sugere displasia acetabular. O atraso no aparecimento do núcleo de ossificação da epífise femoral, entre o terceiro e sexto mês de vida, leva à suspeita de DDQ.
O diagnóstico deve ser o mais precoce possível! Desde que realizado antes dos três meses de vida, o êxito do tratamento tem alta porcentagem de sucesso.
A radiografia convencional tem um valor limitado na confirmação diagnóstica da DDQ nos recém-nascidos, pois as epífises femorais proximais (cabeças dos fêmures) não estão ossificadas até os quatro a seis meses de vida, é cartilaginosa e, portanto, radiotransparente. 
A radiografia da bacia começará a ser útil para a confirmação da DDQ mais tarde, após os quatro meses de idade da criança. Ressaltamos que o núcleo de ossificação da cabeça femoral será radiograficamente visível a partir do quarto ou sexto mês de vida.
Para diagnosticarmos a luxação/subluxação, devemos traçar algumas linhas, que são medidas e sinais indiretos, tais como: a linha de Hilgenreiner é uma reta horizontal traçada entre as cartilagens do acetábulo (trirradiadas), utilizada para comparar a altura das epífises femorais. A linha de Perkins é uma reta traçada perpendicularmente à primeira, tangenciando o rebordo ósseo lateral do acetábulo. Estas duas linhas formam os quatro quadrantes de Ombredane. No quadril normal, a porção medial da metáfise (ou o núcleo de ossificação epifisário) deverá estar no quadrante inferior interno. Fora essas tem a linha de Shenton e o índice acetabular.
O índice acetabular é um ângulo agudo formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda linha traçada no teto acetabular. Caso este ângulo esteja maior que 30° isto sugere displasia acetabular. O atraso no aparecimento do núcleo de ossificação da epífise femoral, entre o terceiro e sexto mês de vida, leva à suspeita de DDQ.
Ultrassonografia (USG) 
Em pacientes menores de três meses de idade, podemos lançar mão da USG do quadril. Este exame visualiza todas as estruturas que não podem ser vistas pelo RX por serem radiotransparentes, além de poder quantificar e qualificar o comprometimento. É importante ressaltar que, no período neonatal (0-4 semanas), o exame físico é preferível em relação à USG pelo elevado índice de exames falso-positivos nesta faixa etária.
Tomografia Axial Computadorizada (TAC)
A tomografia axial computadorizada (TAC) no estudo da DDQ, graças ao seu poder de resolução e à possibilidade de realizar os cortes transversais, permite a observação da interposição do tendão do músculo ileopsoas e da hipertrofia do pulvinar, mesmo sem a contrastação da cápsula e do interior da cavidade articular como, também, evidenciar as subluxações femorais e a medida do ângulo de anteversão acetabular. Este exame poderá ser realizado mesmo com a criança usando aparelho gessado e será útil, portanto, para informar a exata posição de redução. 
TRATAMENTO
O tratamento é baseado em diagnóstico precoce, mantendo a congruência entre a cabeça femoral e o acetábulo displásico, o que estimula a reconstituição destas estruturas, prevenindo a displasia irreversível. A estratégia varia de acordo com a idade e se há apenas instabilidade, subluxação ou luxação. 
Recém-Nascido 
O objetivo é manter a cabeça centrada no acetábulo utilizando-se aparelhos fixos (travesseiro de Frejka) ou dinâmicos (tirantes de Pavlik). Estes últimos mantêm os membros inferiores da criança em flexão e ligeira abdução (“posição humana”). 
De 1 a 6 Meses 
O tratamento de escolha é feito com a utilização dos tirantes de Pavlik. Se a redução não ocorrer nas próximas 3-4 semanas, a redução incruenta está indicada: mantemos a criança em tração abdutora por aproximadamente 1-3 semanas e tenotomia percutânea dos adutores, após o qual a criança será anestesiada no centro cirúrgico e uma redução fechada é realizada (com cuidado para evitar a necrose avascular epifisária). Em seguida, é colocada num aparelho gessado flexão e ligeira abdução (semelhante ao aparelho gessado de Petrie para doença de Legg-Perthes). 
De 6 a 18 Meses 
Deve ser tentada a redução incruenta (mesmo método descrito anteriormente) e, caso não tenha sucesso, está indicada a cirurgia aberta (redução cruenta). Após a redução, a criança é mantida na imobilização gessada em abdução por vários meses. 
De 18 Meses a 8 Anos 
Nesses casos, pelo grau de displasia e deformidade já apresentados, a redução cruenta (cirurgia aberta) está sempre indicada, associada à tenotomia adutora e a uma osteotomia corretiva. Até os 3-4 anos, usa-se mais a osteotomia de Salter, (um tipo de osteotomia inominada da pelve) e, desta faixa etária aos oito anos, a osteotomia de Chiari (deslocamento medial do acetábulo) é preferível, associada à redução da diáfise femoral (ostectomia). O objetivo das osteotomias é modificar a angulação dos ossos para melhor acoplamento femuroacetabular. Após a cirurgia, a criança deve usar um aparelho gessado por 6-8 semanas, retomando paulatinamente as atividades. Após os oito anos de idade, a correção da DDQ não tem mais benefício!
PÉ TORTO CONGÊNITO
O pé torto congênito consiste numa deformidade complexa que compromete as estruturas ósseas e partes moles do pé. O pé é dividido em três regiões:
Retropé: calcâneo e tálus; 
Mediopé: demais ossos do tarso (navicular, cuboide e os três cuneiformes);
Antepé: metatarsos e falanges.
Os principais movimentos executados pelo pé são os de dorsiflexão e flexão plantar e inversão e eversão do pé. Ele permite também um pouco de adução e abdução, além de discreta rotação externa e interna, embora estes sejam movimentos secundários, realizados apenas em conjunto com os outros, nos movimentos de pronação e supinação do pé. 
Supinação: “pé para dentro e para baixo” (inversão, adução e flexão plantar); 
Pronação: “pé para fora e para cima” (eversão, abdução e dorsiflexão). 
Estes movimentos dependem da articulação do tornozelo e também de deslizamentos e rotações entre as articulações intertársicas (entre os ossos do tarso). 
Pé plano: redução/perda do arco (concavidade) do pé; 
Pé cavo: aumento do arco (concavidade) do pé; 
Pé equino: pé mantido em flexãoplantar excessiva;
Pé calcâneo: pé mantido em dorsiflexão excessiva. 
O termo “VARO” indica uma deformidade que faz a extremidade distal do osso se aproximar do centro do corpo. Veja o exemplo do joelho, onde a extremidade distal da tíbia (tornozelo) é a nossa referência: Genu varum = “tornozelo apontando para dentro”; é claro que para isto ocorrer, o joelho só pode estar apontado para fora (“joelho para fora”). O termo “VALGO” indica uma deformidade que faz a extremidade distal do osso se afastar do centro do corpo. No caso do pé, temos o retropé varo (geralmente associado ao pé cavo e equino, ou pé equinovaro), no qual o calcanhar (extremidade distal) está voltado para dentro; já no retropé valgo (geralmente associado ao pé plano e calcâneo, ou pé plano valgo) o calcanhar está voltado para fora.
Definição 
O pé torto congênito é mais bem compreendido quando visualizado (figura 33). Podemos descrever esta deformidade como um pé equino-varo, com adução e supinação do médio e antepé, além do cavo. Nesta patologia a alteração óssea mais marcante é vista no tálus (ângulo de inclinação diminuído e redução do tamanho do seu corpo e colo). Sua incidência é de 1 a cada 1.000 nascidos vivos, sendo 50% bilateral e predominando nos meninos (2:1). 
Etiopatogenia 
Nos dias atuais, ainda não está esclarecida a etiopatogenia do pé torto congênito, sendo aparentemente multifatorial. Uma das teorias mais aceitas é a histológica (defeito no plasma germinativo do osso). Outras associações são feitas com oligoidramnia, bloqueio do desenvolvimento fetal etc.
Diagnóstico 
É essencialmente clínico, sendo observadas as deformidades já ao nascimento. Devemos enfatizar a importância de um exame físico completo quando nos deparamos com um caso de pé torto congênito, devido a sua associação com outras patologias como disrafismo espinhal, artrogripose, displasia congênita do quadril etc. Além das alterações já descritas que ocorrem no pé, encontramos uma perna atrofiada e um pé menor que o normal. Em relação ao estudo radiológico, é importante considerar que nesta fase (lactentes), não é importante, uma vez que as estruturas estão em ossificação. 
Classificação 
Uma classificação simples, e que carrega utilidade prática, é aquela que divide a patologia em:
pé torto congênito postural (grau leve, com grande flexibilidade, corrigível com manipulação e poucas trocas de gesso); 
pé torto congênito verdadeiro (onde encontramos deformidade mais acentuada, menos flexível, podendo apresentar pregas cutâneas plantares e/ou dorsais, embora ainda tenham bom prognóstico com tratamento conservador); 
pé torto congênito teratológico (grande rigidez, associação com outras síndromes, dificuldade de correção e alta taxa de recidivas). 
Tratamento 
É sempre importante o esclarecimento familiar a respeito da doença, sendo este fator a chave do sucesso do tratamento. Saber que não é apenas uma alteração da posição do pé, e sim de uma alteração durante o processo de sua formação. Nesta patologia por mais sucesso que tenha o tratamento, o pé com alteração nunca será totalmente igual a um pé normal, embora devamos esclarecer aos pais ansiosos que os resultados da correção costumam ser satisfatórios e compatíveis com uma vida normal. 
O objetivo do tratamento é conseguir um pé plantígrado (pé que apoia a planta no solo na deambulação), indolor, flexível, com força preservada, e que permita o uso de calçados. Deve ser iniciado o mais precocemente possível. 
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, sempre dando prioridade ao conservador, com manipulações e trocas de gesso. Caso não sejam alcançados bons resultados, o cirúrgico é indicado. Quando indicado o tratamento cirúrgico, este só deve ser executado após os nove meses de idade. 
Em relação ao tratamento conservador destacamos a técnica de Ponseti, que pode chegar a 90% de sucesso. Consiste na manipulação e imobilizações gessadas por 6-10 semanas. Cada vez que o gesso é trocado (semanalmente), acrescenta-se um maior grau de correção. Após retirar a última imobilização gessada, a criança é colocada num aparelho chamado férula de Denis Browne por 2-3 meses e depois o aparelho é colocado apenas durante o sono por mais 2-4 anos. No tratamento conservador visamos a correção das deformidades anteriormente citadas (cavo, varo, adução e equino do pé).
A cirurgia é indicada nos casos refratários à terapia conservadora. É feita a liberação de partes moles (cápsula articular, ligamentos, músculos), levando o pé à sua posição funcional. A amplitude da liberação depende da gravidade de cada caso, sendo a incisão de Cincinnati utilizada. As principais complicações da cirurgia são a recidiva, hipercorreção, rigidez e fraqueza muscular.
OSTEOARTROSE
A osteoartrose (OA), também chamada de osteoartrite, é uma doença degenerativa das articulações sinoviais (diartroses), caracterizada clinicamente por dor e limitação funcional ("insuficiência articular"), radiologicamente pela presença de osteófitos, redução do espaço articular e esclerose do osso subcondral e, histopatologicamente pela perda da integridade da cartilagem articular – elemento alvo desse processo mórbido. Ao contrário do que se pensava, a osteoartrose não é uma consequência normal do envelhecimento, e sim uma doença que depende da interação de fatores genéticos, biomecânicos e metabólicos. É a "campeã" das doenças articulares em termos de frequência na população – é a mais prevalente das reumatopatias. É importante no aspecto econômico por ser a maior causa específica de dias de trabalho perdidos e pelo alto custo de seu tratamento (uso crônico de AINE e analgésicos). 
FATORES DE RISCO 
A idade é o fator de risco mais importante. A partir dos 45 anos a prevalência de OA aumenta em progressão geométrica, sendo bastante incomum antes disso. A explicação mais aceita é que o grau de atividade metabólica da cartilagem articular diminui progressivamente com o passar do tempo. Em jovens, os condrócitos respondem à estimulação mecânica aumentando a síntese de matriz extracelular, e por isso a cartilagem desses indivíduos é naturalmente mais espessa e elástica. No idoso, o turnover da matriz cartilaginosa se encontra reduzido e os condrócitos já não respondem com a mesma eficiência aos estímulos mecânicos, o que justifica uma cartilagem mais fina, com maior propensão ao desgaste e lesão do osso subjacente. 
A importância do sexo feminino para o risco de OA há muito é conhecida. Mulheres idosas possuem risco desproporcionalmente aumentado de OA em todas as articulações! Acredita-se que a deficiência de hormônios sexuais após a menopausa seja o principal fator contribuinte. A predisposição genética parece ser significativa somente em algumas articulações. Em famílias com muitos membros afetados por OA do quadril, foram identificadas mutações em genes envolvidos com a secreção de matriz extracelular pelos condrócitos (ex.: o alelo FRZB, cuja presença reduz a síntese de proteínas da matriz cartilaginosa). 
Acredita-se que o acúmulo de gordura corporal esteja relacionado à maior circulação de algum fator metabólico que predisponha a OA. De um modo geral, pacientes obesos têm mais OA que os não obesos, além do que a intensidade dos sintomas tende a ser maior nos primeiros. A perda ponderal melhora o quadro clínico da OA. 
O desalinhamento anatômico da articulação (ex.: rotura de menisco, ligamento, cápsula, fratura óssea com incongruência das superfícies articulares), por levar a um desequilíbrio de forças mecânicas intraarticulares (com sobrecarga focal sobre a cartilagem), é um importantíssimo fator na gênese da OA. Isso pode ser bem exemplificado na doença de Legg-Calvé-Perthes (osteonecrose da cabeça femoral na infância), na displasia acetabular e no genu valgum ou genu varum congênitos. Atividades profissionais e esportivas que sobrecarregam determinadas articulações também aumentam o risco. Assim se explica a maior prevalência de OA em homens em relação às mulheres, quando analisamos as faixas etárias abaixo dos 45 anos. 
Certas doenças metabólicassistêmicas, como a ocronose e a hemocromatose (deposição nas cartilagens de ácido homogentísico e ferro, respectivamente) também favorecem o surgimento de OA por interferirem no turnover da matriz cartilaginosa. Agora, a osteoporose e o tabagismo apresentam correlação negativa com a OA, como se fossem "fatores protetores". O mecanismo fisiológico dessa associação "benéfica" ainda não foi esclarecido.
PATOLOGIA 
Alterações da cartilagem: a osteoartrose é uma doença caracterizada pela perda progressiva da cartilagem articular. Alterações típicas podem ser facilmente percebidas através de artroscopia ou analisando-se o corte longitudinal de uma peça anatômica. Nas fases iniciais, percebe-se uma irregularidade da superfície cartilaginosa, que chamamos de fibrilação. Com o avanço do processo, surgem fendas e erosões na cartilagem articular, tipicamente com distribuição focal (áreas com sobrecarga de peso); elas evoluem para o desnudamento do osso subcondral, que aparece como uma superfície branca e polida, semelhante ao marfim (eburnação). Ao corte da peça anatômica, observa-se redução da espessura da camada cartilaginosa, que pode desaparecer por completo em certos locais. A cartilagem possui alterações em sua composição, tornando-se mais hidratada e com menor quantidade de proteoglicanas (condromalacia). Na sua porção mais superficial há perda de condrócitos, enquanto na zona mais profunda, adjacente ao osso, existem focos de regeneração celular. 
Alterações do osso subcondral: a injúria microtraumática permanente ao osso subcondral estimula os osteoblastos a sintetizarem matriz óssea, justificando o achado da esclerose óssea. Algumas regiões do osso desnudo, por absorverem as altas pressões do espaço articular, sofrem necrose provocando a formação de cistos subcondrais. Os osteófitos já podem ser formados desde as fases iniciais da OA, pelo processo de regeneração cartilaginosa, que se encontra acentuado na doença, porém, predominando em regiões não expostas a altas pressões (bordos das cartilagens). Com a invasão da cartilagem neoformada por vasos sanguíneos, ocorre ossificação secundária. Assim, os osteófitos são prolongamentos osteocartilaginosos encontrados nas margens da articulação acometida, e são achados característicos da OA. 
Sinovite: o termo "osteoartrite" pode ser utilizado no lugar de "osteoartrose" justamente pela existência de sinovite em casos avançados. Contudo, a inflamação da sinóvia na OA não é tão acentuada como nas artrites inflamatórias (artrite reumatoide, espondiloartropatias, colagenoses, artrite por depósito de cristais, artrite infecciosa, etc.). Acredita-se que seja decorrente à liberação de múltiplos fragmentos ósseos e cartilaginosos que se desprendem de uma superfície articular altamente degenerada. Esses fragmentos eventualmente são visualizados na artroscopia. Casos avançados também se acompanham por formação de cristais microscópicos de fosfato e pirofosfato de cálcio dentro do líquido sinovial. Acredita-se que tais cristais, por induzirem a liberação de enzimas proteolíticas e citocinas, participem no processo inflamatório crônico que acompanha a OA "terminal". 
PATOGÊNESE 
Classificamos a osteoartrose como primária ou idiopática (de causa desconhecida) – que possui alguns padrões articulares clássicos e representa o grupo mais frequente – e secundária, causada por trauma, malformações anatômicas, doenças congênitas (ex.: Legg-Calvé-Perthes), osteonecrose, endocrinopatias (hipotireoidismo, acromegalia) e distúrbios metabólicos (ex.: hemocromatose, doença de Wilson, ocronose).
Os condrócitos, apesar de viverem em um tecido avascular (a cartilagem), são células ativas, que numa situação normal possuem metabolismo extremamente lento. Eles são os responsáveis pela síntese da matriz cartilaginosa, composta por fibras de colágeno tipo II, ácido hialurônico e proteoglicanas. Os próprios condrócitos também produzem enzimas capazes de degradar as macromoléculas dessa matriz – as metaloproteinases. Três são as principais: colagenase, gelatinase e estromelisina. Fisiologicamente, o balanço entre síntese e degradação da matriz cartilaginosa é mantido na medida em que a atividade dessas proteinases é regulada por inibidores fisiológicos locais, tais como o TIMP (inibidor tecidual de metaloproteinases). 
Na osteoartrose, por sua vez, o balanço é NEGATIVO: a degradação é maior do que a síntese. Além disso, na tentativa de reparar o dano, os condrócitos sintetizam macromoléculas diferentes (ex.: colágeno tipo X), inadequadas para a composição do tecido cartilaginoso normal. Uma série de citocinas produzidas pelas células da sinóvia contribui para esse desequilíbrio, especialmente interleucina-1 e TNF-alfa (mediadores próinflamatórios), capazes de inibir a síntese de proteoglicanas e estimular a ação das metaloproteinases. Hoje em dia sabemos, por exemplo, que o estresse biomecânico pode tornar os condrócitos mais sensíveis à ação do TNF-alfa e da IL-1. Contudo, a patogênese da osteoartrose ainda não foi totalmente elucidada: como se dá, no corpo humano, a verdadeira inter-relação entre fatores genéticos, metabólicos, biomecânicos e inflamatórios
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A maioria dos pacientes com sinais radiológicos de OA não apresenta sintomas. O motivo é que as fases iniciais da doença (onde se encontra um grande número desses indivíduos) são caracterizadas por lesão restrita à cartilagem articular, um tecido insensível à dor. Ademais, a intensidade dos sintomas não possui relação direta com o grau de OA na radiografia! As articulações mais acometidas pela OA são a primeira metatarsofalangiana ("hálux valgo"), as interapofisárias (coluna vertebral), Interfalangianas Distais (IFD) e Proximais (IFP), carpometacarpiana do primeiro quirodáctilo (polegar), os joelhos e o quadril. Outras articulações também podem ser envolvidas, como os cotovelos. Curiosamente, as Metacarpofalangianas (MCP) não são tipicamente afetadas (ao contrário da artrite reumatoide), assim como a articulação do tornozelo (exceto em formas secundárias de OA – por exemplo: pós-trauma). 
O principal sintoma da OA é a dor articular, precipitada ou piorada pelo uso da articulação. A dor começa segundos ou minutos após o início do movimento, podendo permanecer por horas após o repouso. Tem um caráter tipo "aperto" ou "constrição". Eventualmente é desencadeada pelo próprio peso do corpo sobre a junta. Com o tempo, até cerca de 50% dos pacientes passam a referir dor em repouso e 30% apresentam dor noturna que pode dificultar o sono. Mas de onde vem a dor da OA? Seu mecanismo depende de vários fatores, tais como: (1) instabilidade articular, levando ao estiramento de ligamentos e da cápsula articular, ambas estruturas muito sensíveis à dor; (2) pressão intraóssea elevada, principalmente na placa subcondral, secundária à inflamação (vista na RM como edema de medula óssea); (3) sinovite; (4) dor muscular; (5) síndromes periarticulares secundárias – bursite, tenossinovite. 
Além da dor, o paciente pode se queixar de rigidez articular desencadeada pelo repouso. Ao contrário da rigidez matinal típica das artrites inflamatórias (que persistem > 1h), a rigidez matinal da OA não dura mais do que 30min (geralmente apenas alguns minutos). Queixas de "insegurança" e instabilidade articular também são frequentes (ex.: joelho). Muitos pacientes passam a, literalmente, ter medo de deambular! Outros referem perda da amplitude de movimento da articulação acometida, sendo impedidos de realizar determinadas tarefas (ex.: amarrar o sapato, no caso da OA de quadril). Em fases avançadas, pode haver limitação funcional grave e incapacitante, sendo necessário o tratamento cirúrgico. A fraqueza e atrofia dos músculos periarticulares são achados comuns, explicados pelo desuso da articulação. Essa fraqueza contribui para a dor da OA, por aumentar a instabilidade articular, forçando os ligamentos e tendões.
O exame físico do paciente revela dados sugestivos. A articulação acometida tipicamente apresenta um ligeiro aumento de volume, de consistênciafirme, com pontos dolorosos periarticulares. Normalmente, não há sinais de derrame articular. A movimentação passiva pode ser dolorosa e apresentar crepitações audíveis ou palpáveis. Nos casos mais avançados, é comum a presença de deformidade articular. Também ocorre limitação do movimento passivo independente da dor. Sinais francos de instabilidade articular podem ser observados. 
Eventualmente, o paciente possui evidências de sinovite leve a moderada, com muita dor à movimentação, edema, aumento da temperatura e discreto derrame articular. Denominamos esses casos "OA inflamatória", cuja abordagem terapêutica será um pouco diferente. É importante afastar outras causas de artrite que podem ocorrer em pacientes com OA, especialmente a pseudogota (depósitos de cristais de pirofosfato de cálcio) e a artrite séptica. Na dúvida, uma artrocentese deverá ser realizada! O conceito de que a OA é invariavelmente progressiva é incorreto. Em vários pacientes, ocorre esta bilização da doença. Alguns pacientes experimentam regressão da dor articular e até mesmo das alterações radiográficas.
Dois importantes sinais podem ser facilmente percebidos no paciente com OA das mãos. Os nódulos de Heberden consistem numa expansão firme de osso recoberto de cartilagem, que se torna proeminente sobre o dorso das articulações interfalangianas distais. Os nódulos de Bouchard são aumentos semelhantes aos de Heberden, porém localizados sobre as articulações interfalangianas proximais. Esses nódulos são, na verdade, osteófitos palpáveis, quase patognomônicos de OA (especialmente os de Heberden). 
ACHADOS RADIOLÓGICOS E DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da OA é feito através da história, exame clínico e exame radiológico. Agora vamos rever os principais achados da OA na radiografia. O encontro de alguns desses achados associados a um quadro clínico compatível sugere fortemente o diagnóstico da OA! 
A gravidade da OA também pode ser estimada pelos sinais radiológicos. Uma redução muito acentuada ou perda do espaço articular e a presença de cistos subcondrais (decorrentes de necrose focal do osso) são sinais de OA grave. O colapso do osso subcondral é um evento terminal. 
Outros exames de imagem podem auxiliar na avaliação do paciente com OA. A tomografia computadorizada é superior à radiografia convencional na avaliação da articulação do ombro. A ressonância nuclear magnética é o exame de escolha para o diagnóstico de várias condições associadas à OA: rotura de menisco, rotura do ligamento cruzado, osteonecrose, lesão do manguito rotador do ombro, etc. Este exame também pode nos fornecer dados sobre a composição da cartilagem articular. 
Exame do líquido sinovial: o derrame articular da OA é do tipo não inflamatório, com menos de 2.000 leucócitos por mm3 , predominando as células mononucleares, com glicose normal. 
Exame de sangue: as provas de atividade inflamatória (hemograma, VHS, proteína C-reativa) estão caracteristicamente normais na OA, bem como o FAN e o fator reumatoide. Em idosos, podemos encontrar FR positivo em baixos títulos, mas tal achado se correlaciona com a idade avançada do paciente, e não à presença de um processo inflamatório autoimune.
QUADRIL 
Alguns autores citam que a OA de quadril é mais comum no sexo masculino, e outros dizem que não há diferença entre os sexos. A literatura não confirma uma relação com a obesidade, porém, mostra associação negativa com a osteoporose. Na maioria das vezes, o comprometimento é unilateral. Existem três tipos anatômicos de OA de quadril:
1. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 3 – Fechamento
2. superolateral (60% dos casos), mais comum no sexo masculino; 
3. inferomedial (25%), mais comum no sexo feminino; e 
4. concêntrico (15%), mais comum no sexo feminino.
Cerca de 20% dos casos de OA de quadril são secundários a patologias previamente reconhecidas (displasia acetabular, doença de Legg-Calvé-Perthes, deslocamento congênito do quadril, diferença de comprimento entre os membros inferiores). O restante compõe o grupo da OA de quadril "primária". Todavia, atualmente se acredita que grande parte dos casos de OA de quadril primária seja, na verdade, decorrente de defeitos congênitos mais sutis, como uma displasia acetabular não identificada na infância, que por conta da incongruência entre as superfícies articulares leva a um desgaste acelerado da cartilagem, manifestando-se como OA na vida adulta. Seja como for, o principal sintoma é a dor à deambulação, referida na nádega, na virilha, na coxa ou até mesmo no joelho (25% dos casos). A dor normalmente piora com a rotação interna da coxa. A rigidez articular acaba por dificultar tarefas do cotidiano, como amarrar os sapatos. Para o diagnóstico, pelo American College of Rheumatology, o paciente deve apresentar dor no quadril (critério obrigatório) associada a, pelo menos, dois dos critérios abaixo: 
VHS < 20 mm/h; 
Osteófitos no RX (acetabular ou femoral); 
Redução do espaço articular no RX. 
Nos casos graves, ocorre colapso da cabeça femoral, com redução do membro inferior afetado e dor refratária. A rotação interna (medial) é o primeiro movimento a ser perdido nos casos com incapacidade funcional. Existe um grupo de pacientes que apresenta uma evolução rápida e desastrosa, tornando-se incapacitado após alguns poucos anos, necessitando precocemente de artroplastia do quadril. Contudo, acredita-se que a maioria dos pacientes com OA de quadril tenha uma evolução insidiosa, com períodos longos de estabilidade.