PROB 2 - ABER

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Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 2 – Fechamento 
joelho: fisiologia e patologias 
O joelho é o maior complexo articular do corpo, formado por 4 ossos e 3 articulações e quase todas as pessoas terão 
algum problema em alguma destas articulações, seja por desgaste ou por lesão traumática. O joelho é a segunda 
articulação do corpo que mais sofre com lesões, perdendo apenas para a articulação do ombro. 
ANATOMIA DO JOELHO 
O joelho é a articulação intermediária dos membros inferiores (MMII), pois encontra-se entre a 
articulação do quadril e a articulação do tornozelo, e é responsável por absorver parte dos impactos 
dos MMII e fornecer estabilidade durante a macha. As articulações do joelho são formadas por quatro 
ossos: o fêmur, a tíbia, a patela e a fíbula. Estes ossos se articulam formando 3 articulações: 
1. Fêmoro-Tibial: entre o fêmur e a tíbia; 
2. Fêmoro-Patelar ou Patelo-Femoral: entre o fêmur e a patela 
3. Tíbio-Fibular Proximal: entre a tíbia e a fíbula 
Cada uma destas articulações é importante para manter a estabilidade dos membros inferiores durante 
a marcha, e a articulação fêmoro-tibial é responsável pela absorção de impactos e dissipação de energias sobre o joelho, 
pelo fato de ter uma grande área de superfície e possuir os meniscos, responsáveis pela absorção de boa parte das cargas 
axiais impostas ao joelho. 
Na articulação fêmoro-tibial temos estruturas anatômicas importantíssimas para a manutenção de sua estabilidade. Estas 
estruturas são os ligamentos cruzados (anterior e posterior), os ligamentos colaterais (lateral e medial) e os meniscos 
(lateral e medial). Os ligamentos cruzados serão o principal elemento de estabilização da articulação do joelho. 
× Ligamento cruzado anterior (LCA): é responsável por limitar a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, a 
hiperextensão do joelho e a rotação interna. 
× Ligamento cruzado posterior (LCP): limita a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, a hiperflexão do joelho 
e a rotação externa. Mesmo o LCA sendo mais forte e fibroso ele sofre lesões com maior frequência, principalmente 
em esportes onde haja excessos de movimentos e mudanças de direção. 
Para auxiliar na estabilidade do joelho temos também os ligamentos 
colaterais que impedem excessivos movimentos em valgo (colateral 
medial) e varo (colateral lateral). Os meniscos são estruturas em 
forma de meia lua e ficam aderidas sobre o “platô tibial”. 
O menisco medial fica apoiado sobre o côndilo tibial medial e o 
menisco lateral fica apoiado sobre o côndilo tibial lateral. 
Anatomicamente eles são diferentes, pois o menisco lateral tem o 
formato de um O e o menisco medial tem o formato de um C. A função 
primária dos meniscos é conferir estabilidade para a articulação 
fêmoro-tibial, adaptando o formato reto do “platô tibial” ao formato 
convexo do fêmur. 
Além disso, pelo fato de os meniscos serem compostos por 
fibrocartilagem (mesmo tecido que compõe os discos intervertebrais), 
eles apresentam alta resistência para absorver cargas axiais, sendo um importante elemento de amortecimentos de 
impactos sobre o joelho. Os meniscos são discos articulares fibrocartilaginosos no interior de articulações sinoviais. Outras 
articulações também apresentam discos articulares, são elas: a articulação têmporo-
mandibular (ATM) no crânio, a esterno-clavicular no ombro e a fibrocartilagem triangular 
no punho. 
A estabilidade dinâmica do joelho é feita pelos grupos musculares que o atravessam. Na 
parte anterior do joelho temos a ação do músculo quadríceps femoral e na parte posterior 
do joelho temos a ação dos músculos isquiotibiais, gastrocnêmio e poplíteo. Estes 
músculos em conjunto, além de movimentarem a articulação do joelho auxiliam na 
estabilidade desta articulação juntamente com os ligamentos cruzados, colaterais e com 
os meniscos. 
Articulações do Joelho 
O joelho apresenta 3 articulações, sendo duas sinoviais (fêmoro-tibial e fêmoro-patelar) e uma 
sinartrose (tíbio-fibular proximal). Abaixo as classificações e os movimentos permitidos pelas 
articulações do joelho. 
Articulação Fêmoro-Tib ial 
× Classificação: Gíglimo (dobradiça) e Trocóide (pivô) 
× Movimentos permitidos: Flexão, extensão, rotação interna e rotação externa (as 
rotações só são permitidas com o joelho flexionado a pelo menos 5º) 
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Articulação Fêmoro-Patelar 
× Classificação: Plana (artrodial) 
× Movimentos permitidos: Deslizamento crânio-caudal (pra cima e pra baixo) e látero-lateral (de um lado pro 
outro) da face articular da patela sobre a tróclea do fêmur 
Articulação Tíb io-Fibular Distal 
× Classificação: Sindesmose 
SEMIOLOGIA DO JOELHO 
Devem ser considerados os dados de identificação nos quais deverão constar, além dos tradicionais, idade, sexo, profissão, 
atividade física principal, de lazer ou profissional, esporte preferido e posição em que o pratica. O lado acometido e o lado 
dominante também fazem parte desse preâmbulo da ficha clínica. Muitas das doenças do joelho são relacionadas com a 
idade: epifisites, osteocondrite dissecante, lesões meniscais traumáticas e degenerativas, osteonecrose, doença 
femoropatelar, síndromes periarticulares ou instabilidades. Ainda sabemos que as lesões traumáticas graves são 
específicas para cada fase da vida. Assim, na criança, ocorrem descolamentos epifisários; no adulto, lesões ligamentares; 
e no idoso, fraturas. 
× No traumatismo: sua descrição minuciosa em detalhes. 
o Queda com impacto direto sobre o joelho sugere traumatismo ósseo. 
o Torção deve ser descrita, lembrando que ela se faz sempre no pé de apoio, com o corpo girando sobre o 
joelho, estando o membro inferior apoiado. Esse mecanismo é o mais comum da lesão intrínseca: se com 
esse mecanismo o paciente sentir um estalido no joelho que inchou com derrame imediatamente, 
estaremos certamente diante de um caso de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA); o estalido é 
comum em 80% das lesões do LCA e o derrame que se seguiu de imediato é característico de hemartrose, 
diferente do tardio, que sugere sinovite reacional. 
× Os primeiros socorros devem ser lembrados e registrados; a aplicação imediata de calor pode determinar grande 
hemartrose ou derramamento de sangue exagerado nas partes moles adjacentes. A retirada da carga e a 
imobilização bem como o seu tempo são importantes. 
× A movimentação articular após o traumatismo deve diferenciar os bloqueios. O “desbloqueio” espontâneo pode 
sugerir a redução de luxação da patela e, dependendo do movimento realizado, “desbloqueio” meniscal ou de um 
corpo livre de fratura osteocondral. A sensação imediata de instabilidade ou falseio pode sugerir grave lesão 
ligamentar. 
× Nas queixas decorrentes de traumatismo agudo, a história deve ser pesquisada desde o primeiro episódio e em 
todos os seus detalhes. O tempo decorrido entre ele e o início da sintomatologia deve ser definido, bem como os 
tratamentos já realizados e seus resultados. 
TESTES ESPECÍFICOS 
Lesão do ligamento cruzado anterior 
Teste de Lachman 
Com o paciente deitado e o joelho fletido a 30° , o examinador segura com uma das mãos a 
região supracondilar do fêmur e, com a outra, a região superior da tíbia, e provoca um 
movimento antagônico, com uma mão para frente e a outra para trás, ocasionando o 
deslizamento de uma superfície articular sobre a outra. Quando o deslocamento anterior da 
tíbia ocorre, o sinal é positivo para lesão do LCA e quando se desloca para trás, para lesão do 
ligamento cruzado posterior (LCP). 
Teste da gaveta anter ior 
Com o paciente deitado e o joelho fletido em 90° , o examinador senta sobre o pé do paciente 
para dar apoio e promove tração para frente com as mãos na região superior da tíbia. A 
gaveta anterior deve ser realizada em posição neutra, rotação interna e rotação externa. Em 
posição neutra, avalia a integridade do LCA. Em rotação externa, avalia a integridadedo 
complexo ligamentar medial, pois deixa as estruturas tensionadas. Em rotação interna, avalia 
a integridade do complexo lateral. 
Teste de Jerk (teste do ressalto) 
Com o paciente deitado e o membro a ser examinado em flexão de 45° do quadril e 90° no 
joelho, o examinador, com uma das mãos, segura o pé em rotação interna e, com a outra, 
pressiona o terço superior externo da perna, forçando um valgo e fazendo ao mesmo 
tempo a extensão. Em determinado momento, ocorrerá um ressalto, que é a subluxação 
anterolateral da tíbia, por lesão do LCA. 
Teste do p ivot sh ift 
A partir da posição final do jerk-test, com o joelho estendido em posição de rotação interna, 
inicia-se lentamente a flexão, que provoca redução da luxação anterior. É positivo na lesão 
do LCA. 
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Estresse em varo e valgo 
Com o paciente deitado e o joelho fletido a 30° , realiza-se o estresse em varo com uma das mãos apoiadas na face medial 
do joelho sobre o côndilo femoral, e a outra segurando o pé ou o tornozelo. O examinador provoca a adução da perna. A 
abertura da interlinha articular lateral excessiva indica lesão do ligamento colateral lateral. Quando o estresse é realizado 
em extensão total, avalia, além do ligamento colateral lateral, o canto 
posterolateral. No estresse em valgo, o examinador provoca a abdução da perna; 
a abertura da interlinha articular medial indica lesão do ligamento colateral 
medial em flexão de 30°; do colateral medial, cápsula posterior e LCA quando em 
extensão total. 
Lesões meniscais 
Teste de Apley 
Com o paciente em decúbito ventral, são realizadas a flexão do joelho e, 
segurando o membro pelo pé, são realizadas rotações externa e interna. Se 
houver dor na interlinha articular à rotação lateral, indicará lesão do menisco medial, e em rotação 
interna, lesão do menisco lateral. 
Teste de McMurray 
Com o paciente em posição supina, o quadril fletido a 90° e o joelho fletido ao máximo (pelo menos 
90° de flexão), o examinador palpa com uma das mãos a interlinha articular e com a outra segura 
o pé e promove as rotações interna e externa. A presença de dor junto à interlinha articular lateral 
com rotação interna indica lesão do menisco lateral. A presença de dor na interlinha medial com 
rotação externa indica lesão do menisco medial. 
Teste de Ste inmann 
Com o paciente sentado na maca e suas pernas pendentes a 90°, o examinador realiza passivamente 
as rotações externa e interna da perna, segurando pelo pé. Dor ou estalido junto à interlinha articular 
é sinal de lesão do menisco correspondente. 
Teste da gaveta posterior 
Verifica a integridade do LCP, sendo pesquisado em rotação neutra da perna com o paciente posicionado da mesma forma 
que para o teste da gaveta anterior, com o joelho em 80º ou 90º de flexão, e o examinador apoiando o pé do paciente. 
Nessa posição, o examinador empurra para trás a perna e, com ambas as polpas digitais colocadas sobre o rebordo 
anterior dos planaltos tibiais, sente os movimentos posteriores dos dois lados, medial e lateral. Se o lado lateral da perna 
se posterioriza isoladamente, trata-se de instabilidade posterolateral, mas, se o faz de ambos os lados, o teste é positivo 
para lesão do LCP. A contraprova necessária é a posteriorização da perna quando em rotação interna, característica da 
lesão do LCP, a qual pode ser reconhecida também quando o paciente se posiciona para a pesquisa do teste e verifica-se 
posteriorização espontânea da tíbia (comparada ao lado oposto). A partir dessa mesma posição, pede-se ao paciente que 
realize contração ativa do quadríceps, quando se observa redução da posteriorização da tíbia pela ação do quadríceps 
(quadriceps active test). 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
ARTROSE DO JOELHO 
A definição da osteoartrite é ainda um grande desafio. A osteoartrite – artrose ou osteoartrose – é, geralmente, uma 
doença progressiva nas articulações sinoviais que representa a falha no reparo de danos articulares resultantes de 
estresses que podem ter iniciado por anormalidades em qualquer dos tecidos articulares, incluindo cartilagem articular, 
osso subcondral, ligamentos, meniscos (quando presentes), músculos periarticulares, nervos periféricos ou sinóvia. Isso, 
por fim, resulta no colapso da cartilagem e do osso, causando 
sintomas de dor, rigidez e incapacidade funcional. As definições 
radiológicas utilizam-se de classificações com base na 
presença de osteófitos, diminuição do espaço articular ou 
combinação de ambos. 
Epidemiologia 
A osteoartrite é a forma mais comum de doença articular. 
Independentemente de como ela é definida, é incomum em 
adultos abaixo de 40 anos e de grande prevalência em 
indivíduos acima de 60 anos. Nas mulheres, especialmente 
após os 50 anos, a osteoartrite é mais prevalente do que nos 
homens e tem distribuição mais difusa. 
Etiologia 
A osteoartrite pode ser dividida em primária (idiopática) ou 
secundária. A forma idiopática pode ser classificada em 
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localizada ou generalizada (quando acomete três ou mais articulações). É possível dividir a osteoartrite idiopática do joelho 
em compartimento medial, compartimento lateral e compartimento patelofemoral. 
Quadro clínico 
A dor na artrose 
primária é do tipo 
mecânica. Essa 
dor inicia logo 
pela manhã 
devido à 
imobilidade do 
período noturno, 
apresenta 
momentos de melhora durante o dia e torna-se pior à tarde, devido aos esforços. É a dor relacionada ao movimento. 
Apresenta início insidioso e incapacidade progressiva. No início da patologia, os sintomas estão relacionados à prática 
de esforço físico e, com a evolução, a dor aparece mesmo em repouso. É frequente a presença de crepitação e derrame de 
repetição. O aumento da idade piora o quadro clínico das artroses primária e secundária. O American College of 
Rheumatology estabeleceu uma lista de critérios diagnósticos para a osteoartrite dos joelhos. Esses critérios são os mais 
usados atualmente para definir um paciente como portador de osteoartrite e possuem boa reprodutibilidade. 
Critérios radiológicos 
Kellgren e Lawrence propuseram uma classificação radiológica da osteoartrite baseados nas seguintes características 
radiológicas, consideradas evidências da doença: 
× Formação de osteófitos nas margens da articulação ou, no caso dos joelhos, nas espinhas tibiais. 
× Ossículos periarticulares. 
× Estreitamento da cartilagem articular em associação com esclerose do osso subcondral. 
× Pequenas áreas pseudocísticas com paredes escleróticas geralmente situadas no osso subcondral. 
× Forma alterada das margens ósseas. 
Os autores, então, classificaram a osteoartrite em cinco graus: 
× Grau 0: nenhuma 
× Grau 1: duvidosa 
× Grau 2: mínima 
× Grau 3: moderada 
× Grau 4: grave 
Portanto, o grau 0 indica ausência de alterações radiográficas de 
osteoartrite, e o grau 2 indica que a doença está presente, com 
acometimento mínimo. 
As radiografias simples são os principais exames de imagem utilizados para diagnóstico da artrose e para o 
planejamento cirúrgico. As radiografias devem ser realizadas em anteroposterior com apoio monopodal, perfil em 30º e 
incidência de Rosenberg. 
× Incidência de Rosenberg: o joelho está em 45º de flexão (com carga) e sua face anterior apoiada no chassi; os 
raios têm incidência posteroanterior, inclinação podal de 10º e estão afastados em um metro do chassi. 
A radiografia panorâmica dos membros inferiores também é de fundamental importância para a avaliação correta dos 
eixos anatômico e mecânico dos membros inferiores. Sabe-se que o mau alinhamento do membro inferior é grande fator 
de risco para progressão da doença, sendo que o alinhamento em varo aumenta o risco de artrose no compartimento 
medial e o alinhamento em valgo no compartimento lateral. 
Diagnóstico funcional 
O ortopedista não deve basear sua conduta considerandoapenas o diagnóstico radiológico, pois a correlação entre a 
alteração radiográfica e a sintomatologia é fraca. É necessário um diagnóstico mais preciso sobre a verdadeira 
capacidade funcional do paciente e o impacto que a doença está causando sobre sua qualidade de vida. O diagnóstico 
funcional é feito por meio de questionários de dor, função e qualidade de vida, além de testes de desempenho. Uma 
maneira simples de objetivar o tamanho da dor do paciente é aplicando a escala visual da dor. Para avaliação da 
qualidade de vida, existem alguns questionários que podem ser usados, como o SF-36. Pode-se avaliar a função com 
questionários de função reportada, como WOMAC, KSS, KOOS, Lequesne, ou ainda com testes de desempenho, destacando-
se os testes de “caminhada de seis minutos”, “sentar e levantar”, “sentar, caminhar e voltar a sentar”. 
Fisiopatologia 
Fatores de risco, como gênero, idade, trauma, uso excessivo, genética e obesidade contribuem para iniciar o processo 
de lesão nos diferentes componentes da articulação. Os processos bioquímicos causadores da osteoartrite envolvendo 
a cartilagem, o osso e a sinóvia podem agir em conjunto e destruir esses mesmos três componentes. Já é bem 
estabelecido que a cartilagem, o osso e a sinóvia são os três principais tecidos atingidos pelos mecanismos patológicos da 
osteoartrite. A cartilagem recebe mais atenção no estudo da osteoartrite devido à grosseira destruição encontrada em 
espécimens patológicos e estudos de imagem e também por conta da imensa quantidade de processos biológicos nela 
ativados. Eventos chave que ocorrem na cartilagem incluem o desbalanço metabólico e o surgimento de sinalizadores 
de degradação, estimulados por cascatas de citocinas, e a produção de mediadores inflamatórios. Apesar de grosseiras 
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nos estágios finais, com a formação de osteófitos e deformidades, as mudanças ósseas ocorrem cedo no curso da doença. 
Em estudos radiográficos, o aumento do turnover do osso subcondral ocorreu até cinco anos antes do aparecimento de 
alterações radiográficas. A sinovite ocorre mesmo nos estágios iniciais da osteoartrite e pode ser subclínica. Técnicas mais 
novas utilizando RM de alta resolução têm demonstrado que a inflamação sinovial é mais comum do que se imaginava. A 
comunidade internacional ainda se encontra muito dividida quanto ao exato mecanismo da doença. Trata-se de patologia 
complexa resultante de uma interação de diversas causas e fatores. Considerar o problema como puramente mecânico ou 
puramente inflamatório parece uma tentativa de simplificar algo que não é simples. 
Tratamento 
Tratamento Não Farmacológico 
Enquadram-se nessa modalidade, além dos aspectos de educação e envolvimento dos pacientes no seu tratamento, as 
atividades esportivas moderadas com monitoramento profissional adequado e as orientações quanto à ergonomia 
ocupacional e doméstica, fundamentais no tratamento da OA. De igual importância são os exercícios terapêuticos 
(fisioterapia) com destaque para exercícios de reforço muscular, melhora do condicionamento físico global, uso de órteses 
e equipamentos de auxílio à marcha e utilização crescente de agentes físicos como a termo e a eletroterapia analgésicas. 
Tratamento farmacológico 
O uso de analgésicos, como o paracetamol em doses efetivas (3 a 4 g ao dia) nos casos de OA leve ou moderada iniciais, 
está indicado como primeira escolha no tratamento da OA. Deve-se, no entanto, verificar se o paciente não apresenta 
hepatopatia, quando então o paracetamol não poderá ser utilizado. 
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), tanto os inibidores seletivos de COX-2, quanto os não seletivos 
acompanhados de proteção gástrica, são indicados nos casos em que há inflamação clínica evidente, ou naqueles casos 
que não apresentaram resposta aos analgésicos. Nos casos de dor intensa ou de má resposta, ou ainda de 
contraindicação aos AINE, o uso de opioides naturais ou sintéticos torna-se uma alternativa. AINE e capsaicina podem ser 
utilizados topicamente, principalmente em OA de mãos. 
Alguns fármacos têm sido utilizados como sintomáticos de ação duradoura, alguns deles com potencial ação modificadora 
da evolução da doença; no entanto, isso ainda necessita de maior número de evidências. Dentre esses fármacos, no 
mercado brasileiro são encontrados o sulfato de glucosamina, utilizado na dose de 1,5 g ao dia, isoladamente ou 
associado ao sulfato de condroitina na dose de 1,2 g ao dia, com evidências crescentes em relação à sua ação analgésica 
e possível ação de preservação da cartilagem, embora essa última ação careça de comprovação melhor fundamentada. 
Também os ésteres não saponificáveis da soja e do abacate, utilizados na dose de 300 mg/dia, a diacereína, usada na 
dose de 100 mg/dia, destacando-se, no entanto, que nessa dose a presença de efeitos adversos, como a diarreia, é 
frequente. No nosso meio, também a hidroxicloroquina vem sendo utilizada com resultados animadores. 
O uso intra-articular de derivados do ácido hialurônico está indicado em OA dos joelhos graus II e III, embora o custo 
desses medicamentos ainda seja alto para a maioria da população brasileira. A infiltração com corticosteroide, 
particularmente com a triancinolona hexacetonida, pode ser indicada como primeiro tratamento quando os sinais 
inflamatórios forem muito exuberantes. 
Tratamento c irúrgico 
A opção final de tratamento para a OA. Podem incluir a osteotomia, o desbridamento artroscópico, a artrodese (fusão) 
e as artroplastias. 
× Osteotomia é um procedimento que deve ser feito precocemente em pacientes selecionados e pode ter função 
profilática, quando em pacientes que apresentam queixas, mas ainda sem alterações radiográficas, com o objetivo 
de corrigir eventuais desvios do eixo articular. Pode ainda ser terapêutica, quando é realizada em pacientes com 
alterações clínicas e radiográficas com o objetivo de alterar o eixo de alinhamento do membro afetado e deslocar 
a carga para outra região da superfície articular. 
× Desbridamento artroscópico, embora ainda muito utilizado, tem tido seus efeitos benéficos contestados. 
× Artrodese, particularmente em OA de tornozelos resistente ao tratamento conservador, pode ser indicada. 
A indicação de artroplastia, ou substituição da articulação afetada por colocação de próteses, vem crescendo 
acentuadamente no mundo. Ela promove significativa redução da dor e melhora funcional e deve ser indicada sempre que 
outros procedimentos tenham falhado. 
TENDINITE PATELAR 
Também conhecida como “joelho do saltador”, costuma acometer a inserção proximal do ligamento da patela no polo 
inferior da patela. 
Etiologia 
É uma causa frequente de dor anterior no joelho em atletas que praticam vôlei, basquete, futebol, corridas de longas 
distâncias e tênis. Geralmente, é ocasionada por excesso ou inadequação de treinamento. Alguns autores consideram os 
desvios angulares e rotacionais dos membros inferiores como fatores predisponentes. 
Fisiopatologia 
De acordo com o conceito clássico, a tendinite ocorre por sobrecarga crônica sobre o tendão. As fibras tendinosas 
anteriores são as mais solicitadas por sobrecarga em função de seu comprimento e sua disposição anatômica, mas, na 
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maioria dos casos, a tendinite acomete as fibras mais posteriores do tendão. Estudos recentes mostram que as fibras 
posteriores sofrem sobrecarga apenas em determinado grau de flexão, mas podem sofrer compressão exercida pelo polo 
inferior da patela. A investigação histopatológica da tendinite crônica evidencia uma área de microlesões na face posterior 
do tendão, com degeneração tecidual e neovascularização, sem a presença de células inflamatórias. Diante disso, a 
denominação mais adequada seria tendinose, não tendinite. 
História clínica e exame físico 
O paciente, inicialmente, queixa-se de dor anteriorque se manifesta ou piora após algum tempo de atividade física. O 
início da dor é insidioso e coincide com o aumento da intensidade dessa atividade. Com a piora do quadro, a dor pode 
ocorrer durante as atividades de vida diária ou ser constante. Correlacionando a manifestação da dor e a atividade física, 
Blazina e colaboradores dividiram a sintomatologia em cinco estágios: 
× Estágio I. Dor somente após atividade intensa, sem comprometer a performance. 
× Estágio II. Dor no início e após atividades esportivas, mas ainda é possível manter nível satisfatório. 
× Estágio III. Dor durante atividade esportiva, com aumento da dificuldade em manter nível satisfatório. 
× Estágio IV. Dor durante atividade esportiva, incapaz de manter a performance e o nível satisfatório. 
× Estágio V. Dor durante atividades diárias, incapaz de praticar esportes. 
Ao exame do joelho, observa-se dor e discreto intumescimento na região proximal do ligamento patelar, junto ao polo 
inferior da patela. 
Exames por imagem 
A ultrassonografia e a RM geralmente mostram a lesão no interior do tendão, mas não conseguem precisar o grau de 
ruptura das fibras tendíneas. Achados positivos nem sempre estão relacionados à clínica, pois podem ser observados em 
pacientes assintomáticos. 
OSTEONECROSE 
Osteonecrose Idiopática Do Joelho 
As epífises do joelho adulto podem ser acometidas por lesões dolorosas que surgem espontaneamente, mas com menor 
frequência que as do quadril. As lesões epifisárias podem ser divididas em duas categorias: a osteonecrose secundária 
ou necrose avascular e um grupo de lesões que cursam com edema do osso medular. Nessa última categoria, estão 
incluídas entidades diferentes que podem evoluir para colapso articular, como a osteonecrose espontânea, e condições 
que costumam apresentar bom prognóstico e resolução espontânea com o tratamento conservador. 
Osteonecrose Secundária 
Aspectos cl ín icos 
O joelho é a terceira articulação mais envolvida pela osteonecrose secundária, depois do quadril e do ombro. Sua 
manifestação ocorre entre a quarta e a quinta década de vida, mas depende principalmente da doença de base ou dos 
fatores predisponentes. É secundária aos mesmos fatores de risco do quadril, embora a associação com fraturas 
complexas ou luxação seja rara. As condições predisponentes incluem uso de corticoide, alcoolismo, hiperuricemia, 
distúrbios do tecido conjuntivo (lúpus), hemoglobinopatias, infecção por HIV, entre outras. Áreas de isquemia podem estar 
presentes nas epífises de ambos os côndilos femorais ou platôs tibiais, mas são mais frequentes nas metáfises e diáfises. 
Em geral, permanecem clinicamente ocultas por longo tempo, sobretudo as da metáfise e diáfise, que, às vezes, regridem 
com o tempo. Na forma epifisária, os sintomas surgem de forma tardia e gradual, podendo indicar que o osso subcondral 
está em iminência de fratura. 
Patogênese 
À semelhança do quadril, é provável que a necrose se desenvolva em resposta ao infarto vascular da medula óssea. Os 
mecanismos do infarto vascular incluem trombose intravascular ou embolismo, alterações intrínsecas dos vasos ou 
compressão extravascular causada pelo aumento da pressão em um compartimento ósseo rígido. 
Aspectos de imagem 
Radiografias 
As áreas de infarto são escleróticas e 
circundadas por um anel serpiginoso de 
osso esclerótico. Pode ocorrer discreta 
reação periosteal na metáfise. Os sinais 
clássicos da osteonecrose secundária 
epifisária avançada, que aparecem 
geralmente no início dos sintomas, são 
depressão com perda da esfericidade e 
sinal em crescente (área radioluscente 
subjacente à placa subcondral). Nos 
estágios tardios, a deformidade epifisária 
pode causar artrose secundária e torna-
se difícil distingui-la da deformidade 
causada pela artrose primária. 
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Cintilografia 
A sensitividade do Tc-99 limita-se à fase pré-colapso, antes do aparecimento dos sintomas. No estágio pós-colapso, sua 
baixa especificidade é de pouco auxílio. 
Ressonância magnética 
Em T1, as observações mais comuns são lesões geográficas de intensidade de sinal variado circundadas por anel de baixa 
intensidade de sinal (interface reativa entre medula viável e não viável). Quando evolui para necrose epifisária e colapso 
progressivo, aparece edema medular ao redor do infarto, borrando seus limites, e fratura do osso subcondral com 
depressão da sua placa. Lesões que envolvem um terço ou metade do côndilo no plano coronal, ou o terço médio ou 
posterior no plano sagital, apresentam maior risco de colapso. 
Osteonecrose Espontânea – Fratura Por Insuficiência Do Osso Subcondral 
A osteonecrose espontânea é muito diferente da osteonecrose secundária em seus aspectos clínicos e, sobretudo, de 
imagem de RM. 
Aspectos cl ín icos 
Ocorre com mais frequência após a sexta década de vida e em mulheres (3:1), sem relação com doença sistêmica ou 
metabólica ou com agentes terapêuticos. A obesidade favorece seu aparecimento. Acomete, em geral, um joelho e, de 
preferência, a área de carga do côndilo femoral medial (90% dos casos). Seu aparecimento é súbito, fazendo o paciente 
lembrar exatamente o momento em que teve início. A dor é intensa, incapacitante e persistente, não melhorando com o 
repouso. 
Aspectos das imagens 
Radiografia 
As radiografias iniciais apresentam alterações em apenas 10 a 43% dos casos. As alterações observadas podem servir 
para estadiamento da lesão, que parece ocorrer em cascata, gerando colapso articular. As lesões que atingem 40 a 50% 
do côndilo ou têm área maior que 5 cm2 evoluem rapidamente para artrose. 
× Estágio I. Raio X normal. 
× Estágio II. Achatamento leve ou depressão focal tênue da placa de osso subcondral sem estreitamento articular. 
× Estágio III. Colapso epifisário focal, consistindo de depressão franca da placa de osso subcondral ou sinal em 
crescente radioluscente subcondral, algumas vezes envolvida por área de discreta esclerose no osso subcondral. 
× Estágio IV. Igual ao estágio III, com evidente halo esclerótico periférico. 
× Estágio V. Deformidade epifisária, progredindo com o tempo e resultando em artrose. 
Cintilografia 
Mostra captação aumentada no osso subcondral, mas é totalmente inespecífica. 
Ressonância magnética 
O edema medular mostra intensidade 
baixa de sinal em T1 e intermediária 
ou alta em T2, intensificando-se após 
injeção de contraste. Ele é mal 
delimitado e não é circundado por um 
anel. O achado mais específico da 
osteonecrose espontânea é área focal 
de intensidade de sinal baixa em T2, 
adjacente à placa de osso subcondral. 
Áreas mais espessas que 4 mm e mais 
longas que 14 mm ou com superfície 
maior que 3 cm2 são 
patognomônicas. O exame 
microscópico da área necrótica revela 
debri celular e osso trabecular 
espessado e colapsado, arranjo 
irregular de calo de fratura, 
cartilagem reativa e tecido de 
granulação. Achados frequentes, mas 
inespecíficos, são achatamento da 
placa de osso subcondral (na área de carga) e linhas de fratura no osso subcondral, acima da placa (78%). Existem casos 
nos quais não se forma área de necrose abaixo da linha de fratura. Essas situações, em geral, evoluem bem com tratamento 
conservador, pois, provavelmente, são formas mais benignas da condição. É frequente a associação com lesão meniscal, 
em particular as radiais do corno posterior com extrusão maior de 3 mm, e com meniscectomia. Alguns autores consideram 
a osteonecrose secundária à artroscopia como uma terceira forma dessa patologia. 
Patogênese 
Atualmente, a hipótese mais aceita para o surgimento da osteonecrose espontânea é a microtraumática. O impacto 
repetido ou o estresse na placa epifisária e rede trabecular subjacente podem produzir microfraturas do osso trabecular, 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 2 – Fechamento 
ainda mais se estiver fraco por osteopenia. O acúmulo das microfraturas e a falha noprocesso de reparação podem causar 
destruição do osso subcondral e, finalmente, ao colapso da placa sucondral. Essa hipótese é sustentada pelas evidências 
clínicas, de imagens de RM e histológicas. A histologia mostra área limitada de necrose subcondral, interposta entre a 
fratura subcondral (linha de fratura com calo associado, cartilagem reativa e tecido de granulação paralelo à superfície 
articular) e a placa de osso subcondral, o que sugere que a fratura foi o evento inicial. Dessa forma, o nome mais apropriado 
seria “fratura por insuficiência do osso subcondral”, não osteonecrose espontânea. 
LUXAÇÃO DO JOELHO 
O joelho é uma articulação que realiza basicamente a flexoextensão e uma 
discreta rotação para “travá-lo” e “destravá-lo” durante a execução deste 
movimento. Esta é uma das articulações do esqueleto apendicular mais estáveis 
já que possui um vigoroso complexo ligamentar, formado pelos ligamentos 
cruzado anterior, cruzado posterior, colateral medial e colateral lateral. 
Pela sua estabilidade intrínseca, a luxação do joelho só ocorre após traumas 
de alta energia, exemplificados nos acidentes automobilísticos ou queda de 
grandes alturas, e sempre cursa com ruptura de pelo menos três ligamentos (os 
dois cruzados e pelo menos um colateral). 
A incidência de luxação do joelho (considerada uma entidade rara) é 
subestimada, já que em até 50% dos casos há redução espontânea logo após 
o acidente, apresentando-se apenas com a rotura poliligamentar. 
A luxação anterior é o tipo mais comum, causada por trauma de 
hiperextensão, quando o fêmur desloca-se posteriormente a tíbia 
anteriormente. Outros tipos são: luxação posterior, a segunda mais comum; 
lateral, medial e rotatória. 
A lesão neurovascular é muito frequente!! A lesão da artéria poplítea é 
encontrada em 35-45% dos casos, predispondo à isquemia da perna, com risco 
de amputação. A lesão do nervo fibular comum ocorre em 25-35% dos casos, 
podendo levar à síndrome do “pé caído”. 
São relativamente comuns as fraturas associadas, geralmente as do platô tibial. A apresentação clínica é de um paciente 
com dor e grande tumefação do joelho (hemartrose), além de impotência funcional da articulação e instabilidade em valgo 
e varo. O diagnóstico é firmado pelas radiografias em AP e perfil. 
O tratamento preconizado, a princípio, é a redução fechada por manipulação, sob analgesia opioide, possível na maioria 
dos casos, tracionando-se a perna e empurrando anteriormente o fêmur (na luxação anterior) ou a tíbia (na luxação 
posterior). Em alguns casos, a redução fechada só é possível no centro cirúrgico sob anestesia geral ou regional. No tipo 
combinado posterolateral de luxação, a redução deve ser cruenta (aberta). 
Após a redução, radiografia de controle deve ser feita e o status vascular imediatamente avaliado: sinais de isquemia 
indicam cirurgia de reparo vascular, realizada em caráter emergencial (ideal: em até seis horas, caso contrário, há grande 
risco de amputação!). 
Mesmo sem sinais isquêmicos, uma arteriografia pós-redução é rotineira, pois há casos de trombose progressiva com 
amputação tardia. O joelho reduzido deve ser imobilizado em semiflexão numa órtese funcional de joelho por seis semanas 
(nas quais o paciente andará com muletas). A rigidez do joelho é uma complicação frequente. O reparo dos ligamentos 
costuma ser realizado, se necessário, após três semanas do trauma e após avaliação da lesão por uma RM. 
LESÕES LIGAMENTARES 
O joelho é uma articulação de flexoextensão que possui quatro ligamentos estabilizadores e dois meniscos. As lesões 
ligamentares são classificadas em: 
× Grau I (estiramento sem rotura ou instabilidade), 
× Grau II (rotura parcial, com instabilidade parcial), 
× Grau III (rotura completa com instabilidade total). 
As lesões grau I (entorses do joelho) são tratadas sempre conservadoramente e o 
prognóstico é excelente, enquanto as lesões grau II ou III podem trazer instabilidade 
ao joelho e devem ser abordadas de forma individualizada. 
Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 
O Ligamento Colateral Medial (LCM) e o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são os 
responsáveis pela maior parte das lesões ligamentares do joelho, podendo inclusive 
serem lesados ao mesmo tempo. 
O LCA é o principal estabilizador do joelho contra a translação anterior da tíbia sob 
o fêmur e contra a rotação externa do fêmur sobre a tíbia, tendo também 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 2 – Fechamento 
importante contribuição (juntamente com o LCM) na estabilização contra o 
estresse em valgo (angulação do joelho com o tornozelo voltado para fora). 
Fatores de r isco 
Os indivíduos predispostos à lesão e à rotura do LCA são os participantes de 
esportes de impacto com o pé no solo, que exigem rotações e súbitas mudanças 
de direção no movimento. Os principais são: futebol, basquetebol, handebol, 
voleibol, ginástica olímpica, esqui, lutas e o tênis. As mulheres, devido a pequenas 
alterações anatômicas em relação aos homens, possuem um risco 8-10 vezes 
maior de lesão do LCA. 
Mecanismos 
O mecanismo mais comum de lesão é um movimento súbito de rotação externa do 
fêmur com o pé fixado no chão. Outros mecanismos possíveis são: trauma de hiperextensão ou de estresse valgo do joelho 
(lesão combinada com o LCM). 
Quadro Cl ín ico 
Logo após o trauma, o paciente se apresenta com edema articular e dor, agravada pela deambulação. É frequente o relato 
de um estalo durante o movimento que causou a lesão. Em 50-75% dos casos, o joelho apresenta hemartrose, que pode 
ser puncionada para alívio da dor importante por distensão capsular. 
Tipicamente, nos dias ou semanas subsequentes, a dor e o edema melhoram, quando então o paciente volta a deambular 
normalmente e executar suas atividades do cotidiano.Neste momento, o indivíduo percebe uma sensação de instabilidade 
do joelho, que “parece que vai sair do lugar”. A dor durante a deambulação pode reaparecer. 
Diagnóstico 
Após a fase aguda, pode ser confirmado clinicamente somente nas lesões grau II ou III (rotura parcial ou completa), através 
de manobras clássicas. A RM não é um exame obrigatório, sendo indicado apenas na dúvida diagnóstica e na suspeita de 
lesões ligamentares associadas. 
× Teste da gaveta anterior: Com o paciente em decúbito dorsal, joelho flexionado em torno de 80° e o pé tocando a 
mesa de exame, o examinador segura na panturrilha, tracionando a perna anteriormente. O teste é positivo 
quando há uma translação anterior > 5 mm (Grau II: 5-10 mm, Grau III: > 10 mm). 
× Teste de Lachman: Com o paciente em decúbito dorsal, joelho levemente flexionado, em torno de 20°, o examinador 
segura com uma das mãos na coxa e a outra na panturrilha, tracionando a perna anteriormente e o fêmur 
posteriormente. O teste é positivo quando há uma translação anterior > 5 mm (Grau II: 5-10 mm, Grau III: > 10 mm). 
É o melhor teste para a lesão aguda. 
× Pivot shift test: Com o paciente em decúbito dorsal e o paciente com o joelho estendido, o examinador faz uma 
rotação interna da tíbia segurando no pé, em seguida flexionando vagarosamente o joelho. No teste positivo, 
observasse um estalo quando o joelho é flexionado em torno de 30° (redução súbita da subluxação). 
Tratamento 
O tratamento da fase aguda é feito com um conjunto de medidas sob a sigla PRICE: 
× Proteção (muletas), 
× Repouso relativo da articulação, 
× Ice (crioterapia, 20min, quatro vezes ao dia), 
× Compressão (com bandagem em torno do joelho), 
× Elevação do membro. 
Estas medidas são voltadas para a redução do edema e da dor e devem ser mantidas por um mínimo de três dias (média 
de 1-2 semanas). Alguns pacientes preferem associar um AINE. A abordagem definitiva atual da lesão do LCA em pacientes 
jovens e ativos favorece o tratamento cirúrgico, uma vez que a terapia conservadora para esses pacientes aumenta o risco 
em longo prazo de lesão de menisco e osteoartrite, além do fato de muitos pacientes referirem a sensaçãoincômoda da 
instabilidade e episódios de dor no joelho após atividades esportivas. De uma forma geral, a cirurgia é indicada para: 
1. indivíduos que apresentam sensação de instabilidade significativa no joelho (geralmente associada ao teste da 
gaveta anterior grau III); ou 
2. qualquer pessoa que pretende realizar atividade esportiva ou recreacional que demanda o joelho. 
A cirurgia deve ser feita após três semanas do trauma, quando já houve redução total da inflamação aguda. O 
procedimento é a reconstrução do LCA, já que o simples reparo do ligamento traz resultados precários. É realizado por via 
artroscópica, ressecando-se todo o ligamento, que então é reconstruído utilizando-se o terço mediano do ligamento 
patelar, o tendão do músculo semitendinoso e gracil. 
No pós-operatório, o paciente andará com muletas por 1-3 semanas. A fisioterapia com exercícios para a musculatura 
estabilizadora do joelho é fundamental. Atividades como natação e ciclismo são recomendadas. Os esportes de impacto 
(futebol etc.) só serão permitidos após seis meses. 
Lesão do Ligamento Cruzado Posterior (LCP) 
É muito mais rara que a lesão do LCA e requer um trauma de mais alta energia. O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é o 
principal estabilizador do joelho contra a translação posterior da tíbia sob o fêmur. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 2 – Fechamento 
Mecanismos 
O mecanismo mais comum de lesão e rotura do LCP é um acidente automobilístico com o joelho da vítima flexionado colide 
com o painel do carro dashboard injury. Outro mecanismo é a hiperflexão forçada do joelho. Nos traumas de alta energia, 
outras estruturas podem ser lesadas ou rompidas em conjunto, como o complexo musculoligamentar posterolateral. 
Quadro Cl ín ico 
É semelhante ao descrito para a lesão do LCA, embora com menor risco de hemartrose. 
Diagnóstico 
Após a fase aguda, nas lesões grau II ou III, pode ser firmado pelo: 
× Teste da gaveta posterior: mesma posição do teste da gaveta anterior (descrito para a 
lesão do LCA), só que a manobra é invertida, já que o examinador empurra o joelho 
posteriormente. 
A evolução a longo prazo da lesão isolada do LCP costuma ser benigna, pois o grau de 
instabilidade costuma ser menor que o da lesão do LCA. Neste caso, apenas a terapia 
conservadora é indicada. 
Tratamento 
A cirurgia reconstrutora (de técnica mais difícil que a do LCA.) é necessária nos casos de instabilidade significativa, 
geralmente com lesão associada do complexo posterolateral ou dos meniscos. 
Lesão do Ligamento Colateral Medial (LCM) 
O Ligamento Colateral Medial (LCM), segundo a maioria dos autores, é o ligamento mais comumente lesado do joelho. O 
LCM é o principal ligamento estabilizador contra o estresse em valgo do joelho. 
Mecanismos 
O mecanismo é um trauma direto na face lateral do joelho, aumentando subitamente sua angulação em valgo, evento 
comum no futebol. Na maioria das vezes, a lesão ligamentar é do grau I ou II (não há rotura completa). A lesão do LCM 
pode vir associada a outras lesões, sendo comum a dupla LCA + LCM e a tríade LCA + LCM + menisco medial. Logo após o 
trauma, o paciente sente dor na face medial do joelho, porém consegue continuar a atividade esportiva, embora 1-2 dias 
depois a dor aumenta e o joelho torna-se edemaciado. 
Diagnóstico 
Ao exame, há dor à digitopressão da face medial do joelho e 
× Teste do estresse em valgo, realizado com o joelho em ligeira flexão (de 30°) será positivo, agravando a dor. Por 
este teste, a lesão também pode ser graduada: no grau I, há apenas dor; no grau II, há uma ligeira angulação; no 
grau III (rotura completa) há uma angulação proeminente, com intervalo > 1 cm. 
Tratamento 
A abordagem quase sempre é a terapia conservadora (PRICE). Nas lesões grau II ou III, o paciente deve usar um BRACE de 
joelho (reforçado medialmente) por 4-6 semanas. O reparo cirúrgico é indicado em raros casos de lesão grau III associada 
à lesão do LCA e/ou menisco medial. 
Lesão do Ligamento Colateral Lateral (LCL) 
Dos quatro ligamentos estabilizadores do joelho, o Ligamento Colateral Lateral (LCL) é o menos 
lesado. O LCL estabiliza o joelho contra o estresse em varo e também participa do complexo 
musculoligamentar posterolateral, evitando extremos da rotação interna do fêmur sobre a tíbia e 
de hiperextensão. 
Mecanismo 
Por isso, o LCL costuma ser lesado em conjunto com o complexo posterolateral, através de trauma 
em estresse varo ou rotacionais em hiperextensão. 
Diagnóstico 
Após a fase aguda, o paciente apresenta sinais de instabilidade e, ao exame clínico, possui o teste do estresse em varo 
positivo. 
Tratamento 
Nos joelhos instáveis (lesões grau II ou III), a abordagem recomendada é o tratamento cirúrgico, com reparo do complexo 
posterolateral, que deve ser executado de preferência em até duas semanas após o trauma. 
LESÃO MENISCAIS 
Os meniscos são coxins fibrocartilaginosos bicôncavos, semilunares, em forma de “C”, interpostos entre o fêmur e o platô 
tibial. Eles possuem três funções básicas: 
(1) aumentar a área de contato periférico dos côndilos femorais (arredondados) sobre os côndilos tibiais (planos); 
sem o menisco, o côndilo femoral concentra toda a sua carga em um só ponto, no meio do côndilo tibial (ao invés 
de distribuí-la uniformemente), levando a um estresse excessivo sobre a cartilagem articular, fazendo-a mais 
propensa a desenvolver osteoartrite; 
(2) funcionar como amortecedores de impacto; 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 2 – Fechamento 
(3) ajudar na troca e renovação do líquido sinovial do joelho. 
Mecanismos 
O mecanismo típico de lesão meniscal ocorre em atividades esportivas com o pé no solo, após súbitos movimentos de 
torsão do joelho fletido, provocando forças de compressão localizada em um segmento meniscal. O menisco mais lesado é 
o menisco medial (75% dos casos), por ser menos móvel (intimamente ligado à cápsula articular posterior) e pela maior 
frequência do seu mecanismo de trauma: súbita rotação interna do fêmur sobre a tíbia com o joelho flexionado e o pé 
fixado no chão. Os esportes típicos são o futebol, o basquetebol e o esqui. 
Já uma súbita rotação externa do fêmur sobre a tíbia com o joelho fletido pode produzir lesão do menisco lateral (bem 
menos frequente, pois este menisco é uma estrutura mais móvel, acompanhando a rotação do côndilo femoral). A lesão 
meniscal pode ocorrer em associação com a lesão ligamentar, especialmente a do LCA. Na verdade, a lesão prévia deste 
ligamento coloca mais estresse sobre os meniscos, predispondo à sua rotura. Pode ocorrer a chamada “tríade infeliz” 
(lesão do menisco medial + LCA + LCM). A lesão aguda do LCA também pode ocorrer em conjunto com a lesão do menisco 
lateral, pois ambas compartilham de um mecanismo semelhante de lesão. 
Epidemiologia 
A lesão meniscal é mais comum em homens jovens, que realizam atividades esportivas, embora também possa ocorrer em 
idosos, após traumas banais, como se levantar de uma posição agachada (lesão degenerativa). Quando um menisco é 
lesado, surge um “rasgo” que pode ser longitudinal (tipo lingueta ou “lesão em alça de balde”), radial ou complexo, sendo 
o primeiro mais comum nas lesões traumáticas esportivas e o último, na lesão degenerativa. 
Quadro Clínico 
Logo após o trauma, o paciente apresenta dor no joelho, na face medial ou lateral, que pode ou não ser suficiente para 
fazê-lo parar a atividade esportiva. O aumento da dor e o edema articular aparecem dentro das próximas 24h, (diferente 
da lesão do lca, que leva aumento de volume instantâneo e necessidade imediata de parada da atividade física) geralmente 
evoluindo dias depois com melhora espontânea. 
O paciente por vezes relata ter sentido um “estalo” no instante do evento. Embora a inflamação aguda tenha melhorado, 
o indivíduo pode manter um certo grau de edema articular e continua sentindo dor com movimentos de torsão e quando 
flexiona totalmente o joelho (posiçãode agachar) e pode sentir “estalos”. 
Eventualmente, ocorre a síndrome do “joelho bloqueado” em posição de semiflexão, geralmente de forma transitória, 
devido à interposição de uma alça ou fragmento meniscal no centro da articulação. Sensação de instabilidade do joelho 
também é descrita, explicada pela presença de fragmento meniscal móvel (interferindo com a propriocepção) ou por uma 
lesão do LCA associada. 
Diagnóstico 
O exame clínico sugere o diagnóstico após a realização de uma 
manobra, embora a RM seja o método de escolha para a confirmação 
diagnóstica e avaliação do tipo de lesão. 
× Teste de McMurray: Com o paciente em decúbito dorsal, 
joelho flexionado a 90° ou mais, o examinador segura no pé 
e tornozelo, provocando uma rotação externa da tíbia sob o 
fêmur (para estressar o menisco medial) ou uma rotação 
interna da tíbia sob o fêmur (para estressar o menisco 
lateral); em seguida, estende passivamente o joelho 
mantendo a rotação tibial. O sentimento de dor associada a 
um “estalo” indica teste positivo para lesão meniscal. 
× Teste de Thessaly: Tenta simular as forças de carga 
colocadas no joelho. Para realizar o teste, o paciente e o 
examinador se enfrentam e seguram as mãos em busca de 
apoio. O paciente então fica em uma perna com o joelho 
flexionado a 20 graus e gira o joelho e o corpo, mantendo a 
flexão do joelho. Gira o joelho interna e externamente, 
enquanto carrega o menisco. O teste deve ser sempre 
realizado no joelho normal primeiro para que o paciente 
possa ser treinado e assim uma comparação com o joelho 
afetado pode ser feita. Dor ou uma sensação de travamento 
ou captura constitui um teste positivo. 
× Teste de Apley: É realizado com o paciente deitado e o joelho 
afetado flexionado a 90º. O clínico pode estabilizar a coxa do 
paciente com um joelho ou mão. A manobra é realizada 
pressionando o calcanhar do paciente diretamente em 
direção ao chão, enquanto interna e externamente gira o pé, comprimindo o menisco entre o platô tibial e os 
côndilos femorais. A dor focal provocada pela compressão marca um teste positivo. A sensibilidade do teste de 
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Apley foi encontrada para ser apenas 38 e 41%, respectivamente, em uma revisão sistemática e um estudo 
prospectivo subsequente. 
Tratamento 
O tratamento da lesão meniscal começa na fase aguda, com crioterapia 20min, quatro vezes ao dia, na primeira semana. 
Nos casos de sintomatologia mais intensa, o protocolo PRICE é recomendado (utilizando uma joelheira de contenção 
patelar). O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de sintomatologia persistente após 2-4 semanas. As duas opções 
mais aceitas pelos ortopedistas são o reparo da lesão ou a meniscectomia parcial (deixando-se a maior parte de menisco 
possível). A meniscectomia total não é mais recomendada, pelo maior risco de desenvolvimento de osteoartrite. Nos casos 
de “joelho bloqueado”, na ausência de pronta reversão espontânea, a cirurgia deve ser realizada em caráter de 
semiurgência. 
Diagnóstico Diferencial 
Embora nenhum sintoma ou exame possa diagnosticar definitivamente um rompimento do menisco, a presença de uma 
combinação de características históricas sugestivas (por exemplo, bloqueio do joelho) e achados do exame (por exemplo, 
dor na linha da articulação focal, teste de Thessalys positivo) aumenta significativamente a probabilidade de menisco, 
reduzindo a probabilidade de outras condições. No entanto, várias condições do joelho podem apresentar sintomas e 
sinais que se sobrepõem à lágrima meniscal. 
Os sintomas mecânicos (por exemplo, perda da flexão e extensão do joelho liso; desistência; travamento) podem ser 
causados pela osteoartrite (OA) em seus estágios avançados, rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA), corpos 
intra-articulares soltos (por exemplo, lesões osteocondrais fora do fêmur ou da patela), fratura do planalto tibial, sinovite 
vilonodular pigmentada, condrocalcinose e menisco discóide congênito. 
Cliques anormais e estalos também podem ser causados por dor patelofemoral e AO (osteoartrite). A hemartrose aguda 
é mais comumente causada por lesões do LCA ou fratura do planalto tibial ou da patela. Em alguns casos, uma ruptura do 
menisco também pode causar uma hemartrose aguda. 
A OA distingue-se da ruptura aguda do menisco com base na demografia do paciente, no mecanismo da lesão, nos 
achados clínicos mais consistentes com a alteração degenerativa da articulação do joelho e na aparência radiográfica 
(se forem obtidas radiografias). 
× Rupturas meniscais tipicamente ocorrem em adultos jovens praticando esportes de alto risco, são causadas por 
uma lesão súbita envolvendo torção do joelho enquanto o pé é plantado, e não manifestam as sequelas típicas 
da OA em radiografias simples. 
× A OA e as lesões meniscais degenerativas frequentemente coexistem, em cujo caso a ressonância magnética 
(RM) ou a artroscopia são necessárias para fazer um diagnóstico definitivo, se necessário. 
As lesões do LCA causam frouxidão no joelho, como demonstrado pelos testes positivos de Lachman e gaveta anterior, 
e podem ser acompanhados por uma ruptura do menisco. Lágrimas meniscais isoladas não causam frouxidão no joelho. 
As fraturas do planalto tibial ou patela geralmente envolvem traumas significativos no joelho e geralmente são visíveis 
em radiografias simples. Distinguir um corpo intra-articular solto, menisco discoide ou sinovite vilonodular pigmentada de 
um rasgo meniscal é difícil e, muitas vezes, requer imagem ou artroscopia. 
A dor femoropatelar é frequentemente de início gradual, geralmente causa sintomas vagos ao redor da patela, em vez da 
linha articular, não causa bloqueio verdadeiro do joelho, pode estar consistentemente associada a atividades particulares 
(por exemplo, sentar, subir e descer escadas prolongadamente), e é frequentemente associado com quadríceps fracos e 
abdutores do quadril. 
Quando o exame físico demonstra uma efusão significativa do joelho, uma grande ruptura isolada do menisco é uma 
possível causa, mas muitas vezes outras estruturas intra-articulares são lesadas. A aspiração de um joelho com efusão 
pode revelar sangue ou cristais, achados que sugerem diagnósticos além da lesão do menisco. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
EXAMES DE IMAGEM 
Nem todos os pacientes precisam fazer radiografias. No entanto, as radiografias anteroposterior, lateral e oblíqua 
costumam ser feitas para excluir as fraturas. As regras de joelho de Ottawa são usadas para restringir as radiografias 
aos pacientes com probabilidade de fraturas que exijam tratamentos específicos. As radiografias só devem ser feitas se um 
dos seguintes estiver presente: 
× Idade > 55 anos 
× Dor à palpação isolada da patela (sem nenhuma outra sensibilidade óssea no joelho) 
× Dor à palpação da cabeça da fíbula 
× Incapacidade de flexionar o joelho a 90° 
× Incapacidade de suportar peso logo depois da lesão e no departamento de emergência de dar quatro passos 
(com ou sem mancar) 
O uso de ressonância magnética na avaliação inicial é bem controverso. Uma abordagem razoável é fazer uma RM se os 
sintomas não desaparecerem após algumas semanas de tratamento conservador. No entanto, a ressonância magnética 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 2 – Fechamento 
costuma ser feita quando há suspeita de lesão grave ou lesão intra-articular significativa que, do contrário, não pode ser 
excluída. 
O diagnóstico acurado das lesões do joelho está diretamente ligado à história clínica e a cuidadoso exame físico (EF). As 
lesões meniscais e ligamentares dessa articulação podem ser avaliadas por meio da ressonância magnética (RM), que 
proporciona imagens com anormalidades da morfologia caracterizadas por alterações do sinal e eleva a sensibilidade 
desse exame conforme o método usado pelos médicos radiologistas. A RM é, habitualmente, uma modalidade de exame 
complementar acurado para avaliação do joelho, porém de custoelevado. 
No joelho, a RM tem grande aplicabilidade em comparação com outras articulações e fornece excelente diagnóstico capaz 
de avaliar lesões de diversos tipos, tais como: ligamentares, meniscais, tendíneas, ósseas e condrais 
Rx De AP E Perfil- Artrose 
Para avaliação e classificação da artrose utiliza-se com frequência a classificação de Albach modificada por Goodfellow: 
× Grau I – esclerose da superfície, sem pinçamento; 
× Grau II – pequeno pinçamento articular; 
× Grau III - acentuação do pinçamento, com sua posteriorização (visto na incidência em perfil); 
× Grau IV - osteófito posterior, sugestivo de lesão do LCA (visto na incidência em perfil); Grau V - presença de 
subluxação. 
RM Para Lesões Meniscais 
Lesões dos meniscos e da cartilagem articular do joelho são bastante comuns na população geral e em esportistas. A 
ressonância magnética (RM) é o método de imagem mais adequado para fazer o diagnóstico dessas lesões, assim como 
determinar seu grau e sua extensão. Este exame complementar é frequentemente solicitado por ortopedistas e médicos do 
esporte, depois do exame físico e da análise da história clínica, com o objetivo de auxiliar no diagnóstico e no 
acompanhamento de seus pacientes atletas e não atletas. As informações obtidas na RM são valiosas para se determinar 
o tipo de tratamento a ser adotado: clínico conservador, ou cirúrgico. 
Os meniscos (medial e lateral) são fibrocartilagens que possuem várias funções no joelho como, por exemplo, contribuir 
para a estabilidade articular e proteção contra impacto. A cartilagem é uma camada que reveste toda a superfície articular 
do fêmur, tíbia e patela (rótula), e também tem função protetora sobre os ossos do joelho, além de promover o adequado 
deslize entre estes ossos nos movimentos da articulação. As lesões meniscais e de cartilagem podem ser agudas ou 
crônicas: 
As lesões agudas meniscais e condrais (de cartilagem) em esportistas são geralmente traumáticas, decorrentes de entorses, 
e podem ou não estar associadas a outras lesões (fraturas, contusões ósseas, lesões ligamentares, etc). 
A RM revelará se há rotura meniscal, em qual dos meniscos ela se situa, além de determinar a configuração da rotura 
(longitudinal, oblíqua, horizontal, tipo alça de balde, etc) e a sua extensão: se compromete apenas uma porção do menisco 
ou se estende por todo ele. 
× Lesões agudas – As lesões agudas de cartilagem também são muito bem identificadas nos exames de ressonância 
magnética do joelho. Elas podem se apresentar como áreas de afilamento variável, desde uma leve erosão 
superficial até o extremo de perda completa, com exposição do osso subcondral (subjacente). Em alguns casos, 
há desprendimento de fragmentos de cartilagem, que se soltam e se tornam corpos livres intra-articulares, 
causando sintomas específicos. 
× Lesões Meniscais – Lesões meniscais crônicas são de causa degenerativa (desgaste), sem que haja 
necessariamente um episódio traumático ou rotura propriamente dita. Estas alterações se iniciam em pacientes 
acima dos 30 anos. Como há uma relação próxima entre meniscos e a cartilagem articular, lesões/roturas crônicas 
em meniscos podem levar a alterações degenerativas e erosões/afilamento da cartilagem articular, causando 
diminuição na resistência à carga vertical e impactos. 
Pacientes ou atletas mais velhos, geralmente acima dos 50 anos, já podem ter algum grau de osteoartrose do joelho 
(processo degenerativo osteoarticular), e a RM complementa de forma muito mais detalhada a avaliação dos meniscos e 
da cartilagem articular, visto que as radiografias iniciais são insuficientes para este tipo de diagnóstico. 
Lesão ligamentar 
Exames de imagem 
× Radiografias simples são realizadas com frequência após lesões traumáticas no joelho para descartar fraturas, 
mas não podem ser usadas para diagnosticar rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA). Em alguns casos, 
uma fratura avulsão do platô tibial ântero-lateral no local de fixação do ligamento capsular lateral (a chamada 
fratura Segond) é identificada em filme plano. Tal lesão sugere a presença de uma ruptura associada do LCA . 
× RNM: A ressonância magnética é altamente sensível e específica no diagnóstico da ruptura completa do LCA. 
× USG: Assim como a ressonância magnética, o ultrassom é o melhor para detectar a ruptura completa do LCA. O 
ultra-som é barato, rápido e indolor, e vários estudos sugerem alta especificidade e valor preditivo positivo. A 
sensibilidade é provavelmente mais limitada que a ressonância magnética. 
× TCMD: A tomografia computadorizada por multidetectores (TCMD) não é usada para avaliar a lesão do LCA. Os 
dados sugerem que a TCMD é precisa na detecção de um LCA intacto, mas não é confiável para determinar a 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 2 – Fechamento 
ruptura do LCA. 
Diagnóstico 
O diagnóstico definitivo da ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é feito por diagnóstico por imagem (a ressonância 
magnética é mais precisa) ou por artroscopia do joelho. No entanto, em muitos casos, a apresentação clínica pode 
estabelecer o diagnóstico sem a necessidade de exames de imagem. 
As lesões do LCA sofridas por uma lesão sem contato são mais comuns e suspeitas com base em um histórico sugestivo 
(mudança súbita de direção ou aterrissagem durante o esporte, fazendo com que o joelho "estale" ou ceder) e achados 
clínicos (derrame agudo do joelho; Lachman positivo, pivot shift e testes de gaveta anterior). As lesões de contato 
geralmente resultam de um golpe direto, causando hiperextensão ou deformação em valgo do joelho, e são frequentemente 
associadas a lesões em outras estruturas. 
Lesão meniscal 
Imagem 
Radiografias simples 
As radiografias do joelho, possivelmente incluindo o túnel, posteroanterior, anteroposterior e lateral, são apropriadas em 
alguns pacientes com suspeita de ruptura meniscal. A regra do joelho de Ottawa fornece orientação útil para determinar 
se as radiografias são indicadas após uma lesão aguda. 
As películas planas do joelho também podem apresentar alterações degenerativas, 
calcificação do menisco ou corpos soltos calcificados. A vista do túnel demonstra o 
entalhe intercondilar e pode revelar um corpo solto sequestrado ou um defeito 
osteocondral. 
USG 
O ultrassom é seguro, barato e permite que o profissional experiente examine o 
joelho de forma dinâmica e compare as articulações lesadas e não lesadas. A 
principal limitação da ultrassonografia é sua incapacidade de visualizar estruturas 
internas do joelho completamente profundas. 
RNM 
A ressonância magnética pode definir a extensão e o tipo de ruptura meniscal e é a 
modalidade de imagem mais sensível para a detecção de pequenas lesões. No 
entanto, a ressonância magnética geralmente não é necessária, a menos que a 
cirurgia esteja sendo considerada. 
Os achados de ressonância magnética devem ser interpretados com cautela. 
A alteração degenerativa mucinóide (sinal aumentado que surge do centro do 
menisco) é um achado comum. Esta é uma parte normal do processo de 
envelhecimento e não deve ser mal interpretada como uma lágrima meniscal 
traumática. Além disso, lágrimas assintomáticas são comuns nos joelhos 
contralaterais de pacientes com sintomas atribuíveis a uma ruptura meniscal. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de uma lesão meniscal aguda pode ser difícil porque os 
sintomas e sinais são frequentemente vagos e inespecíficos, pois a dor pode 
não estar bem localizada ou definida. Além disso, rupturas degenerativas 
crônicas não associadas a um incidente traumático discreto podem se 
desenvolver em pacientes idosos. 
Um diagnóstico presuntivo de ruptura meniscal é baseado no mecanismo da 
lesão no caso de lágrimas agudas (muitas vezes envolvendo torcer o joelho 
enquanto o pé é plantado), sintomas característicos, como captura mecânica 
ou travamento, e corroborar os sinais do exame físico, incluindo ternura da 
linha articular e testes provocativos positivos (por exemplo, McMurray,Thessaly). 
Os médicos com experiência no uso de ultrassonografia musculoesquelética, 
por vezes, usam essas imagens para auxiliar no diagnóstico. O diagnóstico 
pode ser confirmado por ressonância magnética (RM) ou artroscopia, embora 
isso seja desnecessário em muitos pacientes, particularmente aqueles com 
achados que sugerem que o tratamento não operatório será bem-sucedido. 
A decisão de proceder à ressonância magnética depende da idade do paciente e se a cirurgia está sendo considerada. 
Artroscopia é o diagnóstico definitivo e teste terapêutico. Em pacientes idosos, a osteoartrite do joelho frequentemente 
coexiste com a degeneração crônica do menisco. A terapia para osteoartrite deve ser maximizada. 
 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Locomoção e Apreensão – Problema 2 – Fechamento 
REABILITAÇÃO 
LESÕES/PATOLOGIAS DO JOELHO E TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS 
As lesões nos ligamentos podem ser classificadas em três tipos, de acordo com a gravidade: 
× 1º Grau - leve estiramento, com pequena tumefação e sem perda da estabilidade. Neste caso o ligamento 
permanece íntegro e após o trauma o indivíduo consegue andar; 
× 2º Grau – o ligamento é estirado e na lesão parcial; 
× 3º Grau - ruptura ligamentar total ou avulsão, com rompimento da cápsula e possível ruptura meniscal que 
consiste em uma lesão grave. 
Sendo assim, os subitens seguintes abordam a temática das lesões/patologias do joelho e tratamentos fisioterapêuticos. 
Ligamento cruzado anterior (LCA) 
O tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina 
desportiva. Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo 
inflamatório geral. 
O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a 
não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de 
movimentação devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose 
rápida na chanfradura intercondiliana. 
No âmbito da reabilitação existem muitas discussões a respeito do protocolo utilizado na reabilitação pós-operatório do 
ligamento cruzado anterior. Embora não haja um protocolo definitivo para a reabilitação da reconstrução do LCA a 
maioria dos autores preconiza os mesmos princípios, que são: iniciar mobilização e apoio precocemente, utilizar 
precocemente técnicas de controle de edema, evitar estresse excessivo no enxerto (evitar exercícios em Cadeia Cinética 
Aberta (CCA) que aumentam o estresse), iniciar precocemente exercícios de reforço muscular de isquiotibiais para promover 
estabilização dinâmica e diminuir a tensão no enxerto, incorporar exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF), iniciar 
precocemente o recrutamento do quadríceps, realizar treinamento proprioceptivo e reeducação neuromuscular, treinar o 
gesto esportivo e realizar treinamento muscular. 
No protocolo de reabilitação acelerado a Fisioterapia é iniciada já no primeiro dia pós-operatório, ainda no ambiente 
hospitalar. Além disso, na sexta semana de pós-operatório é iniciado atividades de trote leve, pular corda, manobras de 
agilidade, musculação e bicicleta estacionário, isto, se o paciente tiver 70% de força do membro contralateral. 
Para alcançar os objetivos da reabilitação são utilizadas técnicas como: crioterapia, mobilizações articulares passivas e 
ativo-assistidas da articulação do joelho, exercícios isométricos da musculatura envolvida, atividades de reforço muscular, 
exercícios em cadeia cinética fechada, treino de marcha e treino de propriocepção, treino de retorno ao esporte e às 
atividades diárias. Além disso, a fisioterapia aquática é um método que vem sendo muito utilizado devido aos importantes 
resultados que têm demonstrado na reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA. 
Osteoartrose 
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), com parâmetros de 80 Hz e 140 μs, durante 10 sessões (4 semanas) 
de 30 minutos cada, reduz a dor e melhora a funcionalidade em pacientes com osteoartrose de joelho. 
Osteoartrite 
Os agentes físicos como o gelo e o calor podem combater o processo álgico quando corretamente indicados e utilizados. 
A associação entre aplicação de gelo e cinesioterapia para analgesia geram resultados importantes. 
O alongamento estático e fortalecimento excêntrico do quadríceps femoral produzem uma melhora substancial no quadro 
álgico e incapacidade em indivíduos portadores dessa doença articular (MILAGRES et al., 2006). 
Em estudos recentes, foram verificados os efeitos terapêuticos com laserterapia (FUKUDA et al., 2011), na melhora a dor e 
função a curto prazo; e uso coadjuvante de joelheira (BRYK et al., 2011) em pacientes portadores de osteoartrite do joelho. 
A joelheira elástica é eficiente na melhora imediata da capacidade funcional e da dor nos indivíduos. Ela é prática, útil, de 
fácil emprego clínico e pode auxiliar e/ou facilitar a realização de exercícios terapêuticos. 
Doença de Osgood-Schlatter 
O tratamento segue o protocolo visando controle da dor e inflamação, redução do nível de treinamento e ganho de 
flexibilidade e força de quadríceps e isquiotibiais. Com o tratamento, o retorno ao esporte é entre 3 semanas a 12 meses. 
Aderência cicatricial 
Não sendo uma patologia do joelho, a aderência cicatricial da pele na região da patela é citada nesta pesquisa por ser um 
grande complicador quando atinge uma articulação importante do corpo como a do joelho. Oliveira et al. (2011) 
verificaram que a o tratamento fisioterapêutico com ultrassom, alongamento de quadríceps e isquiostibiais, exercícios de 
mobilizações articulares do membro inferior e fortalecimento muscular voluntário, associado à eletroestimulação no 
quadríceps não proporciona alteração na severidade da aderência, mas possibilita, tardiamente, a melhora das 
capacidades físicas, contribuindo para a independência nas atividades autônomas. 
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