Associação de fatores dietéticos com o crescimento nos dois primeiros anos de vida em crianças com fibrose cística uma revisão sistemática

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA 
CENTRO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 
  
  
 Letícia da Silva Brighente  
  
  
 
  
 
Associação de fatores dietéticos com o crescimento nos dois primeiros anos de 
vida em crianças com fibrose cística: uma revisão sistemática 
 
 
 
 
 
 
  
Florianópolis 
2021 
 
Letícia da Silva Brighente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Associação de fatores dietéticos com o crescimento nos dois primeiros anos de 
vida em crianças com fibrose cística: uma revisão sistemática 
 
 
 
 
 
Trabalho Conclusão do Curso de Graduação em Nutrição 
do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal 
de  Santa  Catarina  como  requisito  para  a  obtenção  do 
título de Nutricionista. 
Orientador: Prof. Daniela Barbieri Hauschild, Dr. 
 
 
 
Florianópolis 
2021 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO 
 
 
DECLARAÇÃO DE ANUÊNCIA DO ORIENTADOR 
 
 
Eu, Daniela Barbieri Hauschild, professora do Curso de Nutrição, lotado no Departamento de 
Nutrição, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), declaro anuência com a 
versão final do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) do (a) aluno(a) Letícia da Silva 
Brighente, submetido ao Repositório Institucional da UFSC.  
 
Florianópolis, 07 de maio de 2021. 
 
 
 
_____________________________________ 
Profa. Dra. Daniela Barbieri Hauschild 
Orientadora do TCC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este trabalho é dedicado ao meu amado avô (in memorian), que 
sempre acreditou em mim e sonhava com a minha formatura. 
AGRADECIMENTOS 
 
Primeiramente  agradeço  a  minha  mãe,  Rozária,  por  todo  apoio,  incentivo  e  amor. 
Obrigada por sempre estar presente fazendo com que os dias de estudos fossem mais leves, por 
me permitir dedicação quase que exclusiva à faculdade, por preparar os nossos cafezinhos e por 
ser uma mãe tão atenciosa. Sou muito grata por tudo! 
Ao meu pai, Ciro, por todo amor,  incentivo e por sempre me proporcionar a melhor 
educação para que eu entrasse em uma universidade pública. À minha madrasta, Danielle e às 
minhas irmãs, Manuela e Sofia, por todos os bons momentos e por fazerem parte da minha 
vida. 
Aos meus avós,  Tarcísio  e Luiza,  que  sempre acompanharam  tão de perto  a minha 
trajetória escolar, sempre vibrando e que são/foram avós tão presentes e amorosos. 
À minha Tia Ana, Tia Caim e Tio Mauro, obrigada por sempre estarem torcendo por 
mim e por se alegrarem tanto com as minhas conquistas. Aos meus primos, Ricardo, Paulo 
Henrique, Marina e Ana Lídia, vocês são meus “irmãos mais velhos”. Com certeza são meus 
exemplos de dedicação aos estudos, ao trabalho e de persistência e determinação. Obrigada por 
todo  incentivo  e  por  toda  ajuda  ao  longo  da  vida  acadêmica.  E aos nossos “mascotinhos”, 
Arthur e Maria Alice, obrigada por trazerem ainda mais felicidade para nossa família.  
Agradeço  imensamente  por  ter  encontrado  uma  amiga,  Juliana,  tão  fiel  e  parecida 
comigo dentro da graduação. Obrigada por ser a minha dupla para tudo desde a primeira fase 
do curso. Obrigada por cada troca de aprendizado, por toda dedicação mútua aos trabalhos, por 
toda ajuda ao longo desses anos. E por apesar de fora do seu tema de estudo, contribuir com 
suas ótimas sugestões nesse trabalho. A faculdade foi muito mais leve e prazerosa com você. 
Obrigada  também  por  todos  os  momentos  de  lazer,  como  praias,  festas,  cafés,  sempre  tão 
especiais. Sou muito grata pela forte e linda amizade que construímos, seguiremos juntas por 
todos os novos caminhos da vida.  
Às minhas amigas de curso, obrigada por cada momento compartilhado, tanto dentro 
como fora da faculdade. À Julia, por dividir grande parte da rotina comigo, seja nos trajetos 
para a faculdade ou durante o estágio no Hospital Infantil. Obrigada por sempre ter palavras de 
conforto frente as adversidades e por toda a parceria em festas, mas também em momentos de 
seriedade. À  Gabriela,  por  sempre  ser  incentivadora  e por  sempre me escutar,  exemplo de 
amiga,  dedicação  e  organização.  À  Larissa,  pelas  trocas  de  conhecimento  e  agradável 
companhia. E à Pricila, por todas as doces palavras e as boas conversas. Agradeço por ter vocês 
em minha vida, essa jornada não seria tão especial se não fosse a presença de cada uma!  
 
À minha querida amiga de escola Gabrielle, que apesar da rotina corrida sempre se faz 
presente, me apoiando e se alegrando inteiramente com as minhas conquistas.  
À minha admirável professora orientadora, Daniela Barbieri Hauschild, pela excelente 
orientação para execução desse trabalho. Sou muito grata pelas palavras de carinho, incentivo, 
motivação e por todas as belíssimas sugestões. O desafio de realizar revisão sistemática como 
TCC foi amenizado com a sua orientação tão precisa, dedicada e cuidadosa. E ainda, obrigada 
pelas maravilhosas aulas da graduação. Por ter uma didática tão clara e por sempre se esforçar 
em  passar  o  que  há  de  mais  atualizado  para  os  alunos.  És  um  exemplo  de  pessoa  e  de 
profissional. Muito, muito obrigada! 
À nutricionista Monique Ferreira Garcia, pelas excelentes contribuições e sugestões, 
e  por  ter  me  apresentado  o  mundo  encantador  da  Fibrose  Cística.  As  oportunidades  de 
acompanhar cada paciente foram momentos muito gratificantes que jamais serão esquecidos. E 
ao  Bruno,  por  toda  incansável  ajuda,  dedicação  e  pelas  palavras  de  incentivo  durante  a 
execução desse trabalho. 
Às  nutricionistas  Julia  Carvalho  Ventura  e  Carolina  de  Quadros  Camargo  por 
aceitarem o convite para compor a banca de avaliação.  
Por fim, agradeço imensamente a oportunidade de estudar em uma universidade pública, 
gratuita e de qualidade, e no local que sempre sonhei desde criança: a Universidade Federal 
de Santa Catarina.  
A todos que de alguma forma contribuíram ao longo da formação e para a realização 
desse trabalho, muito obrigada! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
Introdução:  Otimizar  o  crescimento  desde  a  primeira  infância  na  fibrose  cística  (FC)  é 
fundamental, uma vez que a função pulmonar e a sobrevida estão correlacionadas com o estado 
nutricional. A modalidade de alimentação ideal para crianças com FC (leite materno, fórmula 
infantil  ou  uma  combinação)  não  está  claramente  definida,  apesar  de  haver  evidências  dos 
benefícios  da  amamentação.  Ainda,  não  há  evidências  que  apoiem  o  uso  rotineiro  de  uma 
fórmula infantil hidrolisada ou de alta energia para esses pacientes. 
Objetivo:  Descrever  a  alimentação  nos  dois  primeiros  anos  de  vida  de  crianças  com  FC  e 
avaliar o impacto da alimentação no crescimento nos dois primeiros anos de vida.  
Métodos: Revisão sistemática da literatura nas bases PubMed/Medline e Não Medline, Scopus, 
Web  of  Science,  Embase  e  literatura  cinzenta  no  Google  Scholar.  Estudos  observacionais, 
ensaios  clínicos  e  relatos  de  caso  que  avaliaram  fatores  dietéticos  e/ou  fatores  dietéticos 
relacionados  com  crescimento  de  crianças  com  FC  nos  primeiros  dois  anos  de  vida  foram 
incluídos na  revisão. Dados de alimentação e crescimento  foram os principais desfechos de 
interesse.  
Resultados: Dentre 3.565 artigos identificados, foram selecionados 22 estudos, sendo 15 com 
dados de associação da alimentação com o crescimento e 7 apenas  com dados dietéticos. A 
prevalência  de  aleitamento  materno  variou  de  21  a  63%.  A  utilização  de  fórmula  infantil 
exclusiva aos 3 meses de idade variou de 55 a 71%. A associação do tipo de alimentação com 
o crescimento foi controversa. Não foi encontrada diferença no crescimento entre quemutilizou 
fórmula polimérica ou oligomérica, assim como entre quem utilizou fórmula específica para 
FC  ou  convencional.  Somente  quatro  estudos  apresentaram  dados  sobre  terapia  nutricional 
enteral e nutrição parenteral. O início da introdução alimentar foi diverso entre os estudos. A 
suplementação de sódio teve prevalência de 98 e 99% nos dois estudos em que foi mencionada.  
Conclusão: Mais estudos prospectivos longitudinais são necessários para verificar o impacto 
do aleitamento materno e das fórmulas infantis sobre o crescimento nos dois primeiros anos de 
vida  de  crianças  com  FC,  principalmente  sobre  o  tempo  de  exclusividade  e  a  duração  do 
aleitamento materno, bem como o uso de fórmulas infantis. 
Palavras  chaves:  Fibrose  cística.  Crianças.  Alimentação.  Aleitamento  materno.  Fórmulas 
Infantis. Crescimento. Ganho de Peso. Revisão sistemática. 
 
   
LISTA DE ABREVIATURAS   
AGE  Ácidos graxos essenciais 
ATP  Adenosina trifosfato 
C/I                    Comprimento­para­idade 
CFF                   Cystic Fibrosis Foundation 
CFTR  Canal regulador de condutância transmembrana de fibrose cística (Do 
inglês: Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) 
EUA  Estados Unidos da América 
ESPEN  European Society for Clinical Nutrition and Metabolism 
ESPEGHAN  European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and 
Nutrition 
ECFS  European Cystic Fibrosis Society 
FC  Fibrose Cística 
FI  Fórmula Infantil 
FIE  Fórmula Infantil Exclusiva 
HIJG  Hospital Infantil Joana de Gusmão 
IL  Interleucina 
IM  Íleo meconial 
IMC  Índice de massa corporal  
IMC/I  Índice de massa corporal­para­idade 
IP  Insuficiência pancreática 
IRT  Tripsinogênio imunorreativo 
NOS  The Newcastle­Ottawa Scale 
NP  Nutrição parenteral 
P/C  Peso­para­comprimento 
P/I  Peso­para­idade 
PCR  Proteína C­reativa 
PRISMA  Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta­Analysis 
PROSPERO  International Prospective Register of Systematic Reviews 
TCC  Trabalho de conclusão de curso 
TNE  Terapia nutricional enteral 
U  Unidade 
VEF1  Volume expiratório forçado no primeiro segundo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12 
1.1 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 13 
1.1.1 Objetivo geral ................................................................................................................. 13 
1.1.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 13 
2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................. 14 
2.1 FIBROSE CÍSTICA ........................................................................................................... 14 
2.1.1 Conceito e epidemiologia ............................................................................................... 14 
2.1.2 Diagnóstico ..................................................................................................................... 15 
2.1.3 Fisiopatologia: alterações pulmonares e gastrointestinais ......................................... 17 
2.1.4 Tratamento ..................................................................................................................... 19 
2.1.5 Nutrição e FC ................................................................................................................. 22 
2.1.5.1 Aleitamento materno e FC ............................................................................................ 26 
3 MÉTODOS ........................................................................................................................... 27 
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ................................................................................ 27 
3.2 SELEÇÃO DOS ESTUDOS .............................................................................................. 28 
3.3 EXTRAÇÃO DE DADOS ................................................................................................. 29 
4 RESULTADOS .................................................................................................................... 30 
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 58 
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 59 
APÊNDICE A ......................................................................................................................... 65 
APÊNDICE B .......................................................................................................................... 67 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
12 
 
1  INTRODUÇÃO 
 
A  fibrose  cística  (FC),  também  chamada  de  mucoviscidose,  é  uma  doença  genética 
autossômica recessiva caracterizada pela disfunção da proteína transmembranática reguladora 
do transporte iônico de cloro, o Canal Regulador de Condutância Transmembrana de Fibrose 
Cística  (CFTR,  do  inglês  Cystic  Fibrosis  Transmembrane  Regulator),  também  chamada  de 
canal de cloro (CANT; POLLOCK; FORD, 2014; KLIMOVA et al., 2017). 
Trata­se de uma doença multissistêmica que ocorre mais frequentemente em populações 
descendentes de caucasianos (ATHANAZIO et al., 2017). No Brasil, estima­se que a incidência 
de FC seja de 1:7.576 nascidos vivos, porém, apresenta diferenças regionais, com valores mais 
elevados  nos  estados  da  região  Sul  (ATHANAZIO  et  al.,  2017).  Seus  efeitos  afetam 
principalmente as células do tecido epitelial exócrino, e acarretam em defeito no transporte do 
íon  cloro,  causando  a  desidratação  de  secreções  e  a  consequente  produção  de  muco 
hiperviscoso,  com  obstrução  das  vias  aéreas,  insuficiência  pancreática  (IP)  e  má  absorção 
intestinal (LUBAMBA et al., 2012). 
 A desnutrição é uma característica frequente nos pacientes com FC, considerada mau 
prognóstico e está associada à piora da função pulmonar (SMYTH et al., 2014; TURCK et al., 
2016). O manejo nutricional é, portanto, padrão de tratamento em pacientes com FC (TURCK 
et  al.,  2016).  A  desnutrição  resulta  de  uma  combinação  de  condições  de  perda  de  energia, 
principalmente  pela  má  digestão  e  má  absorção,  alta  necessidade  energética  e  ingestão 
inadequada de nutrientes. A má digestão e absorção ocorrem devido à liberação insuficiente de 
enzimas  pancreáticas  no  lúmen  intestinal  (IP  exócrina).  As  perdas  de  energia  são  ainda 
agravadas quando anormalidades digestivas estão associadas a alterações metabólicas, como 
inflamação intestinal, supercrescimento bacteriano no intestino delgado e baixa produção de 
bicarbonato (TURCK et al., 2016). 
        Como consequências da desnutrição, destacam­se a função respiratória e imunológica 
prejudicadas, déficit de crescimento e diminuição da qualidade e expectativa de vida (TURCK 
et  al.,  2016).  Se  não  tratada,  a  desnutrição  na  infância  pode  levar  ao  comprometimento  da 
função cognitiva.  
Até o momento, uma dieta rica em calorias, rica em gorduras, com terapia de reposição 
enzimática  pancreática  e  suplementação  de  vitaminas  lipossolúveis  tem  sido  considerada  o 
padrão de cuidado nutricional para FC (TURCK et al., 2016). Para lactentes, a recomendação 
é que se mantenha o aleitamento materno, pois já se reconhece a presença de moduladores do 
sistema imunológico, como imunoglobulinas protetoras, citocinas imunomoduladoras e anti­
13 
 
inflamatórias  e  lactoferrina  antibacteriana  antiviral,  que  demonstram  influenciar  o  sistema 
imunológico anos após a interrupçãoda amamentação (PARKER et al., 2004; TURCK et al., 
2016). 
Apesar de a amamentação ser priorizada também para crianças com FC, ainda não está 
bem estabelecido nas diretrizes o tempo de exclusividade e a duração do aleitamento materno 
que seria  recomendado para essa população (BOROWITZ et al., 2009; JADIN et al., 2011; 
TURCK et al., 2016). Portanto, o objetivo desta revisão sistemática é obter um panorama geral 
sobre a amamentação e a alimentação de crianças com FC nos primeiros dois anos de vida. A 
fim  de  compreender  e  descrever  o  perfil  alimentar  nesse  período,  sua  associação  com  o 
crescimento e contribuir para a otimização dos cuidados dessa população.  
 
1.1  OBJETIVOS 
 
1.1.1  Objetivo geral 
 
Revisar sistematicamente estudos que avaliaram fatores dietéticos e crescimento nos dois 
primeiros anos de vida em crianças com FC.  
 
1.1.2  Objetivos específicos 
 
  Descrever a alimentação nos dois primeiros anos de vida de crianças com FC. 
  Avaliar o impacto da alimentação no crescimento de crianças com FC nos dois 
primeiros anos de vida.  
 
   
14 
 
2  REFERENCIAL TEÓRICO 
 
2.1  FIBROSE CÍSTICA 
 
2.1.1 Conceito e epidemiologia 
 
A FC segue um padrão genético autossômico recessivo mendeliano clássico, em que 
dois pais portadores assintomáticos têm 25% de chance de ter um filho com FC (BITONTI; 
FRITTS; SO, 2019). É a doença hereditária autossômica recessiva com risco de morte mais 
comum entre os indivíduos caucasianos, ou seja, brancos de descendência europeia (CANT; 
POLLOCK; FORD, 2014). Ocorre devido a mutações no gene CFTR, responsável por codificar 
a proteína que recebe o mesmo nome do gene. Foi identificado em 1989 e está localizado no 
braço longo do cromossomo 7 (locus 7q31) (KEREM et al., 1989). 
A  proteína  CFTR  é  uma  glicoproteína,  integrante  da  família  de  transportadores  de 
membrana  acoplados  a  adenosina  trifosfato  (ATP),  que  se  localiza  principalmente  nas 
superfícies  apicais  ou  luminais  das  células  epiteliais  que  revestem  as  vias  aéreas,  intestino, 
glândulas  exócrinas  e  tecidos  reprodutivos  (LI;  NAREN,  2005).  Sua  principal  função  é  o 
transporte iônico de cloreto e água através da membrana apical e o interior da célula (BITONTI; 
FRITTS; SO, 2019). 
Atualmente,  existem  cerca  de  2.073  mutações  (Cystic  fibrosis  Mutation  Database, 
2019) que podem acometer o gene CFTR e tornar a proteína disfuncional. E estas podem ser 
organizadas em seis classes diferentes, com base em seu mecanismo. 
Nas mutações de classe I ocorre a inibição completa da síntese da proteína CFTR. As 
mutações de classe  II  produzem versões  imaturas da proteína, com degradação prematura  e 
falha em alcançar a membrana apical, que podem ocasionar CFTR não funcional ou com função 
substancialmente  reduzida  (OSULLIVAN;  FREEDMAN,  2009;  LUBAMBA  et  al.,  2012; 
BITONTI; FRITTS; SO, 2019). Dentro das mutações de classe II está a mutação mais comum, 
que afeta mais de 70% dos indivíduos brancos com FC, e corresponde a uma deleção de três 
pares de bases que codifica a fenilalanina na posição 508 da proteína CFTR, sendo conhecida 
como ΔF508 (KLIMOVA et al., 2017; LUBAMBA et al., 2012). As mutações de classe III 
impedem que a proteína se abra adequadamente, impedindo o fluxo normal de íons cloreto para 
fora  da  célula,  ou  seja,  a  proteína  está  localizada  corretamente,  porém,  não  é  operante.  As 
mutações de classe IV levam à baixa condutância dos íons cloreto, com transporte  reduzido 
através da CFTR na membrana apical. Neste caso, há presença de proteína CFTR funcional. As 
15 
 
mutações de classe V produzem proteínas que funcionam normalmente, entretanto, apresentam­
se  em  quantidades  reduzidas.  Já  as  mutações  da  classe  VI  aumentam  a  degradação  ou  a 
rotatividade da proteína CFTR (OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009; BITONTI; FRITTS; SO, 
2019;). De modo geral, as mutações das classes I, II e III estão associadas a nenhuma função 
residual da CFTR e os pacientes normalmente apresentam um fenótipo grave. Enquanto que os 
indivíduos com as mutações das classes IV, V e VI têm alguma função residual da proteína, 
apresentam pulmão com fenótipo leve e suficiência pancreática (ELBORN, 2016). 
A FC é uma doença que afeta mais de 80.000 pessoas em todo o mundo, com incidência 
de  aproximadamente  1  em  3.500  recém­nascidos  brancos  nos  Estados  Unidos  da  América 
(EUA) e 1 em 2.500 recém nascidos no Reino Unido, apresentando uma incidência ainda maior 
na Europa (LUBAMBA et al., 2012; BITONTI; FRITTS; SO, 2019). Entretanto, a prevalência 
varia  de  acordo  com  o  país  e  com  a  origem  étnica;  em  latinos  americanos,  estima­se  uma 
prevalência de 1 em 4.000 a 10.000 e 1 em 15.000 a 20.000 afro­americanos. Enquanto que na 
África e na Ásia, é uma doença incomum, com frequência relatada de 1 em 350.000 no Japão 
(OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009). 
No Brasil, verificou­se prevalência de 4.654 pacientes no ano de 2016, de acordo com 
o Relatório Anual do Grupo Brasileiro de Estudos de Fibrose Cística (GBEFC, 2016). A região 
sul é a segunda região com o maior número de casos, aproximadamente 21,3% (n=992), atrás 
somente  da  região  sudeste,  com  48,5%  (n=2.259).  Santa  Catarina  é  o  sétimo  estado  mais 
acometido, com 5% (n=234) dos casos,  sendo São Paulo o estado com a maior prevalência 
(25,5%, n=1.185) (GBEFC, 2016). 
Originalmente,  a  FC  era  considerada  uma  doença  pediátrica,  porém,  os  avanços  no 
tratamento de apoio e inovações na farmacoterapia melhoraram significativamente a sobrevida, 
aumentando o número de adultos que vivem com a doença (BITONTI; FRITTS; SO, 2019). 
Segundo Bitonti, Fritts e So (2019), a porcentagem de doentes com FC com mais de 18 anos 
aumentou de 29,2% em 1986 para 52,7% em 2016. Além disso, a expectativa de vida aumentou 
de meses, na década de 1950, para uma média de 40 anos. De acordo com o registro de pacientes 
da Cystic Fibrosis Foundation (2017), nos EUA, mais de 30.000 pessoas estão vivendo com 
FC (mais de 70.000 em todo o mundo); aproximadamente 1.000 novos casos são diagnosticados 
a cada ano, e mais de 75% das pessoas são diagnosticadas até os 2 anos de idade. 
  
2.1.2 Diagnóstico 
 
16 
 
O  caminho  para  o  diagnóstico  de  FC  pode  ser  realizado  mais  comumente  por  três 
maneiras: triagem de recém­nascidos (popularmente conhecida como Teste do pezinho), teste 
do suor e teste genético. No Brasil, a dedicação ao diagnóstico durante a infância, iniciando 
pela  triagem  neonatal,  é  significativa,  contribuindo  para  o  tratamento  precoce,  um  bom 
prognóstico e sobrevida dos pacientes (HAACK, 2013). Santa Catarina, em 2000, foi o primeiro 
estado do país a implementar a FC na triagem de recém­nascidos; antes mesmo da aprovação 
da Portaria do Ministério da Saúde do Governo Federal de 2001, a qual determinou a gratuidade 
e  obrigatoriedade  da  realização  dos  testes  sanguíneos  para  diagnóstico  neonatal  de  FC 
(LUDWIG­NETO, N., 2019; SANTA CATARINA, 2019). 
        A triagem neonatal é realizada pela mensuração do tripsinogênio imunorreativo (IRT) 
nas  manchas  de  sangue  coletadas  de  recém­nascidos.  Uma  concentração  muito  alta  de  IRT 
sugere lesão pancreática consistente com FC, mas não específica. Esse marcador é aumentado 
mesmo em bebês com mutações de classe  IV ou V associadas à suficiência pancreática. Os 
bebês que apresentam alta concentração de IRT no teste inicial, passam por uma reavaliação e 
repetição do exame 1 a 3 semanas depois, ou pela análise genética para um grupo específico de 
mutações no CFTR. Um  resultado positivo da  triagem  indica  apenas que a  criança  está  em 
maior  risco  para  FC,  sendo  assim,  um  teste  de  suor  ainda  deve  ser  feito  para  confirmar  o 
diagnóstico  (OSULLIVAN;  FREEDMAN,  2009).  Em  Santa  Catarina,  é  adotado  como 
normalidade valores de IRTabaixo de 70 mcg/mL. Se alterado, ocorre a repetição do teste, e se 
confirmar a disfunção, o bebê será encaminhado para uma avaliação médica e realização do 
teste do suor no laboratório do Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), o qual é referência 
estadual para o diagnóstico e tratamento da doença (LUDWIG­NETO, N. 2019). 
        O  teste  do  suor  (iontoforese  de  pilocarpina)  é  realizado  pela  mensuração  da 
concentração de cloreto, em que um nível de cloreto no suor maior ou igual a 60 mmol/L é 
consistente com o diagnóstico de FC. Um segundo teste confirmatório é recomendado, a menos 
que duas mutações causadoras de FC sejam identificadas por testes genéticos (ROSENFELD; 
SONTAG; REN, 2016). Um nível de cloreto de suor menor que 30 mmol/L indica improvável 
FC,  já  nos  indivíduos  que  se  enquadram  no  nível  intermediário  de  cloreto  de  suor,  30­59 
mmol/L,  é  necessária  análise  genética  (FARRELL  et  al.,  2017).  O  responsável  pela  maior 
concentração de cloreto no suor secretado é o mau funcionamento das glândulas sudoríparas, 
que são bloqueadas por muco e tornam­se incapazes de excretar cloreto, enquanto o sódio é 
absorvido em excesso e a água segue passivamente (KLIMOVA et al., 2017). 
        A partir dos avanços nos métodos diagnósticos, recomenda­se que a análise da mutação 
do CFTR também seja realizada como parte da avaliação. O teste genético deve ser feito para 
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confirmar o diagnóstico e potencialmente auxiliar no  tratamento e discussão do prognóstico 
(ROSENFELD; SONTAG; REN, 2016). 
Em  geral,  um  diagnóstico  de  FC  pode  ser  feito  em  um  paciente  com  características 
clínicas da doença se a concentração de cloreto no suor for maior que 60 mmol/L ou se estiver 
na faixa  intermediária  (30­59 mmol/L para bebês com menos de 6 meses de  idade,  e 40­59 
mmol/L  para  indivíduos  mais  velhos)  e  com  a  identificação  de  duas  mutações  no  CFTR 
causadoras da doença (OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009).  
As  manifestações  clínicas  mais  comuns  nos  lactentes,  que  sugerem  um  provável 
diagnóstico de FC, são: íleo meconial, infecções respiratórias recorrentes, esteatorreia e baixo 
ganho de peso e comprimento; na infância: infecções respiratórias recorrentes, baqueteamento 
digital, sinusite e pólipos nasais, baixo índice de massa corporal (IMC) e síndrome de obstrução 
intestinal distal; e na idade adulta: infertilidade, síndrome de obstrução intestinal distal, diabetes 
mellitus relacionada à FC e insuficiência respiratória (OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009). 
O diagnóstico, quando realizado precocemente, oferece a oportunidade de melhorar os 
resultados a longo prazo, por meio de monitoramento rigoroso e intervenções apropriadas, se 
iniciadas antes que déficits nutricionais graves ou danos irreversíveis nas vias aéreas ocorram 
(ROSENFELD; SONTAG; REN, 2016). 
 
2.1.3 Fisiopatologia: alterações pulmonares e gastrointestinais 
         
Os defeitos na proteína CFTR promovem o transporte irregular de cloretos através da 
membrana celular, independente da classe da mutação. Já se sabe também que a disfunção da 
proteína  CFTR  pode  causar  alterações  nas  concentrações  epiteliais  de  sódio,  glutamato  e 
bicarbonato (BITONTI; FRITTS; SO, 2019). Em suas funções normais, a proteína CFTR regula 
o gradiente eletroquímico na superfície da célula, controlando o volume e a viscosidade do 
muco;  além  de  regular  os  componentes  e  as  características  do  suor  e  fluidos  digestivos 
(ELBORN,  2016).  Na  FC  essa  proteína  está  ausente,  com  mau  funcionamento  ou 
completamente  não  funcional,  proporcionando  a  produção  de  líquido  viscoso  (BITONTI; 
FRITTS; SO, 2019). 
        Entre todos os comprometimentos resultantes da FC, a doença pulmonar é a principal 
responsável  pela  morbidade  e  mortalidade,  sendo  a  causa  de  morte  em  90%  dos  pacientes 
(LUBAMBA  et  al.,  2012;  HAACK,  2013).  Já  no  início  da  vida  é  possível  evidenciar 
bronquiectasia,  presente  em  cerca  de  um  terço  dos  pacientes  nos  primeiros  meses  de  vida 
(ELBORN,  2016).  O  transporte  iônico  prejudicado  leva  a  produção  de  muco  desidratado  e 
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hiperviscoso, impedindo a depuração mucociliar. O defeito na condução de bicarbonato altera 
o pH do líquido na superfície das vias aéreas, contribuindo para a formação de muco viscoso. 
Outro  coadjuvante  para  esta  situação  é  a  hiper  reabsorção  de  sódio,  que  reduz  o  líquido 
superficial das vias aéreas e a depuração mucociliar (LUBAMBA et al., 2012). 
A patologia dominante no pulmão é a inflamação gerada principalmente pela falha na 
eliminação de microrganismos e pela formação de um microambiente local pró­inflamatório 
tóxico;  sendo  que  a  quebra  de  neutrófilos  libera  uma  grande  quantidade  de  proteases  que 
destroem as defesas do hospedeiro local, induzem o estresse oxidativo, aumentam a viscosidade 
das secreções endobrônquicas e promovem a destruição do tecido pulmonar (LUBAMBA et 
al.,  2012;  ELBORN,  2016).  Como  consequência,  este  quadro  pode  causar  infecções 
respiratórias  persistentes,  insuficiência  respiratória  e  potencialmente  a  morte  (BITONTI; 
FRITTS;  SO,  2019;).  Outros  sintomas  mais  leves  de  manifestação  pulmonar  incluem  tosse 
persistente, chiado no peito, falta de ar, intolerância ao exercício e cavidades nasais inflamadas 
ou nariz entupido (KLIMOVA et al., 2017). 
Em crianças com FC, a infecção repetida do trato respiratório por vírus e bactérias, como 
Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, resulta em danos diretos e indiretos às vias 
aéreas  (ELBORN,  2016).  A  colonização  por  Pseudomonas  aeruginosa,  o  patógeno  mais 
comum encontrado nas vias aéreas de pessoas com FC, tem difícil erradicação, e está associada 
com  a  aceleração  do  declínio  da  função  pulmonar,  acarretando  em  pior  prognóstico.  Entre 
outros patógenos clinicamente relevantes, a bactéria multirresistente do complexo Burkholderia 
cepacia pode ter um impacto potencial na necessidade de transplante de pulmão (LUBAMBA 
et al., 2012). 
        Referente  ao  trato  gastrointestinal,  o  íleo  meconial  pode  estar  presente  nos  recém­
nascidos, correspondendo a cerca de 10% a 17% dos bebês com FC (LUBAMBA et al., 2012). 
É  uma  condição  obstrutiva  secundária  as  primeiras  fezes,  que  bloqueiam  a  última  parte  do 
intestino  delgado,  devido  às  secreções  intestinais  espessas  e  pegajosas  (KLIMOVA  et  al., 
2017). 
A IP exócrina é uma condição que acomete 85 a 90% dos pacientes, ocasionada pela 
obstrução dos canais pancreáticos, em consequência ao muco espesso (KLIMOVA et al., 2017). 
Desta forma, a insuficiência das enzimas pancreáticas resulta em má absorção dos nutrientes, 
esteatorreia  e  falha  no  crescimento,  bem  como  em  deficiência  de  vitaminas  lipossolúveis  e 
desnutrição  (OSULLIVAN;  FREEDMAN,  2009;  BITONTI;  FRITTS;  SO,  2019).  Segundo 
estudo de Lai et al. (2009), pacientes com FC com IP que alcançaram recuperação precoce do 
crescimento dentro de dois anos após o diagnóstico, apresentaram menos sintomas de tosse e 
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melhor função pulmonar aos 6 anos de idade, o que enfatiza a necessidade de um tratamento 
abrangente, implementado o mais rapidamente possível após o diagnóstico. 
        Outras  consequências  relacionadas  à  FC  incluem  doença  hepática  (pela  ausência  de 
CFTR funcional nas  células epiteliais que  revestem os ductos biliares,  assim há  redução da 
secreção de cloreto e redução do transporte passivo de água e cloreto, resultando em aumento 
da  viscosidade  da  bile);  diabetes  (o  pâncreas  produz  insulina,  mas  ela  não  consegue  ser 
excretada);  infertilidade  masculina  (devido  a  atrofia  ou  ausência  de  vasos  deferentes); 
osteopenia (pela menor densidade mineral óssea devido ao atraso puberal, as consequências da 
mutação CFTR, inflamaçãocrônica e inatividade) e disfunção renal (comumente causada pelo 
uso de aminoglicosídeos intravenosos, principalmente gentamicina, a qual foi associada com 
insuficiência renal aguda e crônica) (LUBAMBA et al., 2012; ELBORN, 2016; KLIMOVA et 
al., 2017). 
 
2.1.4 Tratamento 
 
A FC é uma doença crônica que, até o momento, ainda não foi descoberta a cura. Seu 
tratamento consiste em amenizar ou retardar os sintomas com cuidados respiratórios de suporte, 
controle de infecções e reposição de enzimas pancreáticas (KLIMOVA et al., 2017; BITONTI; 
FRITTS; SO, 2019). 
Como  tratamento  não  farmacológico  focado  nas  vias  aéreas,  tem­se  a  fisioterapia 
respiratória,  também  conhecida  como  técnica  de  desobstrução  das  vias  aéreas.  Ela  age 
principalmente afrouxando o muco e o expectorando, e deve ser feita pelo menos 1 a 4 vezes 
ao  dia.  Outra  maneira  de  expectorar  o  muco  espesso  é  pela  oxigenoterapia.  Além  disso, 
pacientes com FC devem fazer treinamento físico regular, visando preservar parcialmente as 
funções pulmonares e aumentar a intensidade mineral óssea (KLIMOVA et al., 2017). 
O tratamento farmacológico das manifestações pulmonares concentra­se em substâncias 
mucoativas que podem ser divididas em inespecíficas para FC, como ambroxol, acetilcisteína 
e mesna; e específicos, como amiloreto, NaCl e dornase alfa (KLIMOVA et al., 2017). O único 
mucolítico licenciado é a dornase alfa (desoxirribonuclease humana recombinante), que reduz 
a viscoelasticidade do escarro quando administrada diariamente (OSULLIVAN; FREEDMAN, 
2009; HURT; BILTON, 2012). 
A solução salina hipertônica inalada representa uma importante mudança no tratamento 
da  FC,  do  tratamento  que  trata  apenas  os  sintomas  para  aqueles  que  corrigem  o  defeito 
subjacente. Funciona como um agente hiperosmolar que atrai água para a superfície celular, 
20 
 
mesmo quando a disfunção da CFTR está presente, contribuindo para  redução nas  taxas de 
exacerbações; uma vez que a reidratação da camada periciliar permite uma melhor depuração 
mucociliar (OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009; HURT; BILTON, 2012). O manitol inalado 
também  aumenta  a  depuração  mucociliar.  A  azitromicina  em  longo  prazo  parece  reduzir  o 
declínio  da  função  pulmonar  e  as  taxas  de  exacerbações.  Essa  terapia  imunomodulatória 
provavelmente  interrompe  o  crescimento  do  biofilme  de  Pseudomonas  aeruginosa 
(OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009; HURT; BILTON, 2012). O uso frequente de antibióticos 
orais para reduzir sintomas como produção de tosse e escarro é recomendado no tratamento de 
pacientes sintomáticos (OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009). 
O manejo das infecções também é importante em pacientes com FC. Os patógenos mais 
comuns  encontrados  nos  pulmões  dos  pacientes  mudam  com  a  idade,  com  Staphylococcus 
aureus sendo frequentemente isolado na infância e as espécies de Pseudomonas mais comuns 
em adolescentes. Os pacientes geralmente desenvolvem infecções crônicas que requerem o uso 
de  antibioticoterapia  inalatória  intermitente  em  ciclos  de  28  dias,  para  impedir  o 
desenvolvimento de resistência e reduzir a probabilidade de exacerbações pulmonares agudas 
(ELBORN, 2016; BITONTI; FRITTS; SO, 2019). 
O transplante pulmonar é a opção terapêutica final para pacientes com doença pulmonar 
em estágio terminal. Para indivíduos adultos, o encaminhamento para transplante geralmente 
ocorre  quando  o  VEF1  (volume  expiratório  forçado  no  primeiro  segundo)  do  paciente  está 
abaixo de 30% do previsto. Entretanto, idade, sexo, infecção e colonização pulmonar e a taxa 
de declínio do VEF1 afetam esta decisão. O transplante tem o potencial de estender e melhorar 
substancialmente a qualidade de vida em pacientes adequadamente selecionados. A sobrevida 
em cinco anos após o transplante, para crianças, é inferior a 50%, com resultados ligeiramente 
melhores  em  adultos  (50%  dos  receptores  estão  vivos  seis  anos  após  o  transplante) 
(OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009). 
A  suplementação  de  enzimas  pancreáticas  deve  ser  utilizada  em  pacientes  que 
apresentam IP por motivos clínicos (esteatorreia, falha no crescimento) ou como demonstrado 
pela baixa concentração de elastase­1 fecal humana (OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009). A IP 
não está presente em todos os bebês no momento do diagnóstico através da triagem neonatal, 
mas evolui durante a infância. A elastase fecal é um exame fácil de repetir e pode precisar ser 
verificada mais de uma vez durante o primeiro ano de vida, especialmente se o bebê desenvolver 
sintomas  gastrointestinais  ou  ganho  de  peso  inadequado  (BOROWITZ  et  al.,  2009).  Vale 
ressaltar  que  com  a  IP,  a  suplementação  de  vitaminas  lipossolúveis  torna­se  obrigatória 
(OSULLIVAN; FREEDMAN, 2009). 
21 
 
A reposição de enzimas pancreáticas é necessária em 80% dos pacientes com FC para 
evitar  a  desnutrição  e  a  falha  no  desenvolvimento  (BITONTI;  FRITTS;  SO,  2019). 
Normalmente,  são  administradas  por  via  oral  como  comprimidos  ou  microesferas  com 
revestimento entérico, impedindo sua inativação pelo ácido gástrico e garantindo a entrega de 
enzimas ativas ao duodeno. As enzimas pancreáticas nunca devem ser adicionadas à comida 
das  crianças,  devem  ser  administradas  previamente  a  alimentação.  Na  prática  clínica,  a 
administração das microesferas  enzimáticas  aos  lactentes pode  ser difícil;  desse modo,  se  a 
criança  recusar  a  oferta  em  uma  colher  com  um  pouco  de  leite  materno  ou  fórmula,  a 
administração com um purê ácido ou papa de maçã pode ser uma opção. Se a criança ainda 
recusar as microesferas, pode ser necessário considerar temporariamente o uso de enzimas em 
pó  desprotegidas.  Quando  a  ingestão  por  via  oral  não  for  possível,  as  enzimas  devem  ser 
administradas em doses em bolus através do tubo da alimentação enteral, e nunca misturadas a 
fórmula.  Nessa  situação,  o  uso  de  enzimas  em  pó  pode  ser  considerado,  juntamente  com  a 
adição de um inibidor de bomba de prótons, para ajudar a impedir a destruição da lipase pelo 
ácido gástrico. Outro método mais comum de administração de enzimas pancreáticas é fornecê­
las antes e depois da alimentação enteral  (e durante o meio da noite, se o paciente acordar) 
(TURCK et al., 2016). 
        Segundo  as  diretrizes  da  European  Society  for  Clinical  Nutrition  and  Metabolism 
(ESPEN),  European  Society  for  Paediatric  Gastroenterology  Hepatology  and  Nutrition 
(ESPEGHAN)  e  European  Cystic  Fibrosis  Society  (ECFS)  (ESPEN­ESPEGHAN­ECFS) 
(2016) sobre cuidados nutricionais para indivíduos com FC, não há evidências sobre o momento 
ideal para iniciar o tratamento ou sobre como ajustar as dosagens de enzimas pancreáticas para 
pessoas com diferentes gravidades de IP. A dosagem estipulada para bebês até o primeiro ano 
de vida. É de 2.000 a 4.000 unidades (U) de lipase/120 mL de fórmula ou ingestão estimada de 
leite materno, e de aproximadamente 2.000 U de lipase/g de lipídio presente na comida. Para 
crianças  a  partir  de  1  ano  até  4  anos,  recomenda­se  2.000  a  4.000  U  de  lipase/g  de  lipídio 
presente na dieta, aumentando a dose conforme a necessidade (sem ultrapassar a dose máxima 
de 10.000 U lipase/kg/dia). Por fim, para crianças acima de 4 anos e adultos, deve­se considerar 
começar  com  500  U  de  lipase/kg/refeição,  aumentando  a  dose  conforme  o  necessário  (sem 
ultrapassar 1.000 a 2.500 U de  lipase/kg/refeição, ou 10.000 U de  lipase/kg/dia, ou 2.000 a 
4.000 U de lipase/g de lipídio presente em todas as refeições e bebidas) (TURCK et al., 2016). 
As  inovações  relacionadas  ao  tratamento  da  FC  estão  focadas  em  medicamentos 
moduladores do CFTR, representando um grande passo à frente na medicina de precisão. Esses 
agentes visam diretamente o defeito básico da FC, ao invés de somente gerenciar os sintomas22 
 
da  doença.  Apesar  disso,  os  pacientes  devem  continuar  as  medidas  de  cuidados  de  suporte 
enquanto tomam estes moduladores de CFTR (BITONTI; FRITTS; SO, 2019). 
  
2.1.5 Nutrição e FC 
 
A FC é fortemente associada a alterações do estado nutricional, diretamente ligado a 
fatores relacionados à mutação genética e indiretamente a fatores como maiores necessidades 
de energia, perdas de energia, maior rotatividade de ácidos graxos essenciais (AGE) e menor 
ingestão  de  nutrientes  e  absorção.  Nas  crianças,  especificamente,  o  mau  estado  nutricional 
resulta em crescimento e desenvolvimento atrofiados, sendo o déficit de crescimento detectado 
por baixos percentis de peso e estatura para idade (TURCK et al., 2016).  
Apesar do estado nutricional dos pacientes com FC ter melhorado significativamente 
nas últimas duas décadas, a nutrição adequada ainda é um grande problema para alguns. Se não 
tratada, a desnutrição relacionada à FC na infância pode levar ao comprometimento da função 
cognitiva.  Nos  casos  de  desnutrição  grave,  em  bebês  e  crianças,  a  função  pulmonar  piora 
acentuadamente e há redução na sobrevida. Aqueles que são diagnosticados através da triagem 
neonatal  se  beneficiam  pelas  intervenções  precoces,  as  quais  podem  minimizar  déficits 
nutricionais e estão associadas a resultados nutricionais futuros positivos (TURCK et al., 2016). 
Os indivíduos com FC, independentemente da idade, sempre estão em risco nutricional. 
Devido  a  este  fato,  avaliações  nutricionais  rotineiras  e  completas  devem  ser  realizadas, 
incluindo a medição antropométrica (peso, comprimento ou altura e IMC) (TURCK et al., 2016; 
LUSMAN; SULLIVAN, 2016). A Cystic Fibrosis Foundation (CFF) recomenda avaliar esses 
parâmetros todos os meses durante o primeiro ano de vida e depois a cada 3 meses como parte 
dos  cuidados  rotineiros  da  FC,  para  os  pacientes  que  atingem  as  metas  nutricionais.  A 
frequência  das  avaliações  deve  aumentar  em  cenários  clínicos  em  que  o  estado  nutricional 
encontra­se abaixo do ideal (a cada 2 semanas em bebês e a cada 6 a 8 semanas em crianças 
maiores de 2 anos de idade). A CFF ainda recomenda que crianças com FC atinjam crescimento 
e estado nutricional comparáveis aos de crianças bem nutridas sem FC (BOROWITZ; BAKER; 
STALLINGS, 2002). 
O crescimento é avaliado em crianças com FC pelos mesmos padrões utilizados para 
crianças  saudáveis  (LUSMAN;  SULLIVAN,  2016).  Idealmente,  os  gráficos  utilizados  para 
avaliar o crescimento devem ser apropriados à nacionalidade e etnia do paciente. Porém, se 
estes não estiverem disponíveis, devem ser utilizados os gráficos da Organização Mundial da 
Saúde (TURCK et al., 2016). Frente à importância da estatura, a velocidade de crescimento 
23 
 
deve ser interpretada com base no potencial genético da criança para a estatura. Essa velocidade 
pode ser estimada utilizando uma variedade de métodos, incluindo a previsão da altura alvo, de 
acordo com a altura dos pais (LUSMAN; SULLIVAN, 2016). 
O objetivo do  tratamento nutricional de  lactentes diagnosticados com FC no período 
neonatal é o crescimento normal. Uma atenção especial ao crescimento e nutrição no início do 
primeiro ano de vida é essencial, pois este é um momento de alta necessidade metabólica; bebês 
saudáveis  dobram  o  peso  de  nascimento  aos  4  meses  de  idade  e  o  triplicam  em  1  ano 
(BOROWITZ et al., 2009). Segundo Bronstein et al. (1992), a maioria das crianças com FC 
apresentam IP no momento do nascimento. O baixo peso ao nascer está presente até mesmo na 
ausência de prematuridade, na medida em que alterações no crescimento fetal, devido ao mau 
funcionamento do pâncreas exócrino,  reduzem a nutrição  intrauterina,  resultando em menor 
peso ao nascimento (BRONSTEIN et al., 1992; HORTENCIO et al., 2015). 
O objetivo nutricional para os pacientes com FC é peso­para­comprimento (P/C) igual 
ou superior ao percentil 50, em crianças menores de 2 anos de idade, e um IMC­para­idade 
(IMC/I)  igual ou superior ao percentil 50, para crianças maiores de 2 anos (HOLLANDER; 
ROOS;  HEIJERMAN,  2017).  Este  ponto  de  corte  é  considerado  como  objetivo  nutricional 
porque  se  sabe que crianças que  atingem maior P/C aos 2  anos  têm demonstrado melhores 
resultados  pulmonares  e  maior  sobrevida  na  idade  adulta  (HOLLANDER;  ROOS; 
HEIJERMAN, 2017).  
O estado nutricional geral de crianças com FC melhorou ao longo do tempo, no entanto, 
em média, o percentil do IMC diminui com o avanço da idade (TURCK et al., 2016). Apesar 
disso, a melhoria no crescimento e nutrição dos pacientes com FC nos últimos 15 anos pode 
estar  relacionada a  alterações na prescrição nutricional. A  ingestão  irrestrita de gordura  e o 
aumento da utilização da reposição de enzimas pancreáticas  foram amplamente adotados no 
final dos anos 80, após o estudo de Corey et al. (1988). Este estudo, considerado de referência, 
relatou uma vantagem de sobrevida de 9 anos em pacientes tratados em Toronto em comparação 
com  pacientes  tratados  em  Boston,  sendo  que  a  única  diferença  significativa  entre  as  duas 
populações foi a natureza do aconselhamento nutricional, sem restrição de gorduras (COREY 
et al., 1988). 
Em relação às necessidades nutricionais de crianças com FC, recomenda­se que 35 a 
40% de sua ingestão calórica seja de gordura, 20% de proteínas e 40 a 45% de carboidratos 
(TURCK et al., 2016). Crianças com FC podem precisar de maior consumo de energia que a 
população  em  geral  para  alcançar  peso  e  crescimento  normais,  visto  que  há  um  processo 
inflamatório crônico, diminuição da ingestão alimentar e da absorção de gordura, fatores esses 
24 
 
que contribuem para o aumento da demanda calórica (HORTENCIO et al., 2015; TURCK et 
al., 2016). Estima­se que a ingestão de energia varie de 120 a 150% da energia necessária para 
uma  população  saudável  de  idade,  sexo  e  comprimento/estatura  semelhantes,  segundo  as 
diretrizes europeias; e 110 a 200% da energia necessária para a população saudável, de acordo 
com as recomendações dos EUA. Entretanto, as necessidades energéticas variam muito entre 
os  indivíduos,  dependendo  do  grau  de  má  absorção,  função  pulmonar,  nível  de  inflamação 
crônica e presença de exacerbações respiratórias agudas (TURCK et al., 2016). 
A  avaliação  inicial  da  criança  em  risco  nutricional  deve  incluir  a  determinação  da 
ingestão  calórica  (histórico  da  dieta),  presença  de  má  absorção  (presença  de  esteatorreia, 
histórico de administração de enzimas pancreáticas) e histórico de exacerbação pulmonar. As 
recomendações alimentares devem ser individualizadas a cada paciente com FC, porém, dietas 
ricas em gordura são normalmente recomendadas para todos os pacientes. Deve­se incentivar a 
ingestão de gorduras monoinsaturadas e poli­insaturadas em detrimento das gorduras saturadas. 
Alimentos ricos em ácidos graxos linoleicos e outros ácidos graxos poli­insaturados de cadeia 
longa também podem ser considerados (SULLIVAN; MASCARENHAS, 2017).   
Entre as ferramentas utilizadas para otimizar a nutrição, destacam­se o aconselhamento 
dietético,  suplementos  orais  hipercalóricos  e  alimentação  por  sonda  enteral  (nasogástrica, 
nasojejunal  ou  gastrostomia)  além  de  suplementação  de  vitaminas  e  minerais,  tratamento 
comportamental e farmacoterapia (incluindo estimulantes do apetite e moduladores de CFTR) 
(LUSMAN; SULLIVAN, 2016; TURCK et al., 2016). 
O uso da nutrição enteral é uma ferramenta importante quando não é possível atingir 
por via oral as metas nutricionais estabelecidas, pois  já se sabe que a nutrição enteral  tem o 
potencial de melhorar o estado nutricional e o crescimento de crianças e adultos com FC. A 
CFF recomenda o uso de alimentação por sonda enteral para melhorar a antropometria quando 
for incapaz de atingira ingestão calórica recomendada. Enquanto que a ESPEN­ESPGHAN­
ECF  (2016)  recomenda  o  início  da  alimentação  por  sonda  enteral  na  presença  de  falha 
persistente  no  crescimento  (peso  e  comprimento  <  percentil  10)  (SULLIVAN; 
MASCARENHAS,  2017).  Vale  ressaltar  que  o  conceito  de  alimentação  enteral  deve  ser 
introduzido precocemente, como um componente do  tratamento da FC (BOROWITZ  et al., 
2009). 
É aconselhável que, para obter uma nutrição  ideal em bebês com FC, a  alimentação 
complementar seja introduzida entre 5 e 6 meses de idade, a fim de proporcionar uma ingestão 
de energia superior à recomendada para crianças saudáveis (COLOMBO et al., 2007). Deve­se 
promover  o  uso  de  alimentos  com  alta  densidade  calórica  e  alto  teor  de  gordura,  como 
25 
 
óleos/manteiga, queijo, oleaginosas e abacate, visando alcançar a alta demanda energética, sem 
sobrecarregar  o  paciente  com  grande  volume  de  alimentos  por  refeição  (SCHINDLER; 
MICHEL; WILSON, 2015). 
Devido a  IP, doença hepática e má absorção  intestinal,  indivíduos com FC estão em 
risco  de  deficiência  de  vitaminas  lipossolúveis  (vitaminas  A,  D,  E  e  K).  Alguns  grupos  de 
crianças  têm  maior  risco  de  apresentarem  níveis  mais  baixos  destas  vitaminas,  como  os 
homozigotos ΔF508 e os que apresentam hipoalbuminemia ou fosfatase alcalina elevada no 
momento do diagnóstico. Como mencionado anteriormente, todas as crianças com IP devem 
suplementar  vitaminas  A,  D,  E  e  K  (OSULLIVAN;  FREEDMAN,  2009).  Segundo  a  CFF, 
recomenda­se o monitoramento dos níveis e da suplementação de vitaminas lipossolúveis em 
todos os lactentes e crianças com FC pelo menos anualmente (mesmo naqueles com valores 
laboratoriais normais e com suficiência pancreática), começando no momento do diagnóstico. 
Para pacientes com IP, recomenda­se avaliar os níveis plasmáticos de vitaminas lipossolúveis 
após o início da suplementação de enzimas e vitaminas; 3 a 6 meses após o início ou alteração 
na terapia vitamínica; e anualmente a partir de então (BOROWITZ et al., 2009; TURCK et al., 
2016).  A  suplementação  vitamínica  deve  ser  ingerida  juntamente  com  a  suplementação  de 
enzimas  pancreáticas  e  com  alimentos  ricos  em  gordura,  visando  melhorar  sua  absorção 
(TURCK et al., 2016). 
Ainda, o zinco é um mineral que  requer  atenção em crianças com FC, uma vez que 
apresentam risco aumentado de deficiência, pois a má absorção de gordura afeta negativamente 
a absorção deste micronutriente. O zinco tem papel importante em muitas reações enzimáticas 
e particularmente no crescimento, na  saúde pulmonar e na  imunidade. Sua deficiência pode 
resultar em falta de apetite, falha no crescimento e função imunológica comprometida. Como a 
deficiência de zinco pode ocorrer mesmo com níveis plasmáticos normais, a CFF recomenda 
suplementação empírica por 6 meses (1 mg de zinco elementar/kg/dia em doses divididas) em 
bebês  e  crianças  com  baixo  crescimento  (TURCK  et  al.,  2016;  SULLIVAN; 
MASCARENHAS, 2017). 
Pacientes  com  FC  apresentam  perda  excessiva  de  sódio  através  do  suor,  sendo  a 
suplementação  deste  mineral  fundamental  no  tratamento  da  doença.  A  perda  de  sódio  em 
excesso pode levar à desidratação hiponatrêmica e hipoclorêmica com alcalose metabólica em 
lactentes, que pode ser assintomática ou pode ser caracterizada por anorexia, geralmente com 
falha no ganho de peso e crescimento, além de febre, vômito, irritabilidade e fraqueza. Frente 
a isso, a CFF recomenda a suplementação de sódio (na forma de cloreto de sódio) em bebês; 
sendo que para os menores de 6 meses de idade, sugere­se a ingestão de ⅛ de colher de chá de 
26 
 
cloreto de sódio (sal de mesa) diariamente, e para crianças com 6 meses ou mais (e crianças 
com dieta com pouco sal), recomenda­se a ingestão de ¼ de colher de chá de cloreto de sódio 
diariamente  (BOROWITZ  et  al.,  2009;  SULLIVAN;  MASCARENHAS,  2017).  Outra 
recomendação, segundo a ESPEN­ESPGHAN­ECF (2016), é a ingestão de ½ grama de sal para 
crianças até 6 meses, e acima desta faixa etária, recomenda­se 1 grama de sal. 
   
2.1.5.1 Aleitamento materno e FC 
  
Já  é  reconhecido  que  o  leite  materno  possui  muitos  constituintes  potencialmente 
benéficos  não  encontrados  nas  fórmulas  infantis,  como  as  imunoglobulinas,  citocinas 
imunomoduladoras  e  anti­inflamatórias  e  a  lactoferrina,  que  possui  propriedades 
antibacterianas e antivirais. Contém ainda, ácido docosahexaenoico (DHA), um ácido graxo do 
tipo ômega­3 que auxilia no neurodesenvolvimento e pode servir como mediador lipídico anti­
inflamatório. Apesar dos benefícios do  leite materno,  a  amamentação de bebês  com  FC  foi 
desencorajada nas décadas de 1960 e 1970, devido a um pequeno número de relatos de casos 
de bebês com hipoproteinemia e/ ou hipoeletrolitemia que pareciam secundários à má absorção 
do leite materno. Porém, em 1990, aproximadamente 77% dos centros de FC recomendavam o 
aleitamento  materno  exclusivo,  com  o  uso  de  enzimas  pancreáticas  ou  suplementado  com 
fórmula hidrolisada (PARKER et al., 2004). Em 1991, Holliday et al. descobriram que bebês 
com FC alimentados com leite materno podiam crescer normalmente e a uma taxa comparável 
ao daqueles que foram alimentados com fórmula infantil. 
Segundo  as  diretrizes  da  ESPEN­ESPEGHAN­ECFS  (2016)  sobre  cuidados 
nutricionais  para  indivíduos  com  FC,  o  aleitamento  materno  exclusivo  para  bebês  recém 
diagnosticados  é  recomendado.  A  partir  de  uma  análise  retrospectiva  de  bebês  com  FC, 
verificou­se que aqueles que  foram amamentados  tinham melhor  função pulmonar  e menos 
infecções, comparados aos que não foram amamentados. Os autores sugerem que tal fato pode 
ocorrer devido à melhor função imunológica e à oferta direta de DHA ao bebê (COLOMBO et 
al., 2007). Ainda, segundo pesquisa de Parker et al. (2004), a amamentação exclusiva até os 6 
meses foi associada ao menor uso de antibióticos intravenosos em pacientes com FC. 
Quando a amamentação não é possível,  recomenda­se o uso de fórmula  infantil, não 
havendo evidências para utilização de  fórmulas de alta densidade energética ou hidrolisada. 
Apesar  disso,  fórmulas  com  essas  características  podem  ser  utilizadas  para  bebês  que 
apresentam  estado  nutricional  abaixo  do  ideal  ou  má  absorção  (TURCK  et  al.,  2016).  Para 
crianças  maiores  de  2  anos,  a  equipe  multidisciplinar  deve  determinar  as  necessidades  do 
27 
 
paciente  individualmente,  pois  também  não  há  evidências  suficientes  para  apoiar  um  tipo 
específico  de  fórmula  (polimérica,  semi­elementar,  elementar)  (SULLIVAN; 
MASCARENHAS, 2017). 
Existem  divergências  entre  os  achados  científicos  sobre  diferença  de  crianças 
alimentadas  com  leite  materno  e  fórmula  infantil.  Três  estudos  retrospectivos  forneceram 
evidências para o benefício do leite materno em comparação com a alimentação com fórmula 
infantil em bebês com FC (BRONSTEIN et al., 1992; PARKER et al., 2004; COLOMBO et 
al., 2007). Um estudo de coorte prospectivo não encontrou diferença de peso ou comprimento 
entre lactentes com FC exclusivamente alimentados com leite materno e aqueles alimentados 
exclusivamente  com  fórmula  infantil,  e  sugeriu  que  o  leite  materno  fornece  benefícios 
pulmonares aos pacientes com FC (HOLLIDAY et al., 1991). Outro estudo constatou que bebês 
em aleitamento materno tinham escores­z de peso e altura maiores do que aqueles que foram 
alimentados  com  fórmula  infantil  (COLOMBO  et  al.,  2007).  E  um  estudo  descreveu  que  a 
hipoalbuminemia foi mais frequente em bebês alimentados com leite materno em comparação 
com  os  alimentados  com  fórmula  infantil,  e  ainda  descreveu  uma  maior  frequência  de 
deficiência de vitaminas D e E nos bebês alimentadoscom leite materno (BRONSTEIN et al., 
1992). 
 
Justificativa 
Embora a importância de manter o estado nutricional adequado em pacientes com FC 
seja reconhecida, não há na  literatura um panorama geral que sumarize os  fatores dietéticos 
associados ao crescimento, sobretudo descrevendo a amamentação e a alimentação nos dois 
primeiros anos de vida. Assim, o objetivo desta revisão sistemática é descrever e discutir estes 
fatores,  respondendo  à  seguinte  pergunta de pesquisa: “Qual a associação entre fatores 
dietéticos  e  crescimento  nos  dois  primeiros  anos de vida em crianças com FC?”, a  fim  de 
auxiliar no aconselhamento dietético dessa população.  
 
3  MÉTODOS  
 
3.1  CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO 
  
          O trabalho em questão trata­se de uma revisão sistemática com o objetivo de responder 
à  pergunta de pesquisa: “Qual a associação entre fatores dietéticos e crescimento nos dois 
primeiros anos de vida em crianças com FC?”. 
28 
 
 
3.2  SELEÇÃO DOS ESTUDOS 
 
Os  critérios  de  elegibilidade  (Quadro  1)  foram  definidos  de  acordo  com  o  sistema 
PECOS  (População;  Exposição;  Controle;  Desfecho;  Desenho  do  estudo.  Do  inglês: 
Participants;  Exposure;  Comparators;  Outcomes;  Study  Design),  seguindo  os  itens 
preconizados  pelo  PRISMA  (Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta­
Analysis) (LIBERATI et al., 2009). 
 
Quadro  1:  Critérios  de  elegibilidade  conforme  preconizado  pelo  PRISMA  (Preferred 
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta­Analysis).  
 
PECOS  Inclusão  Exclusão 
P – População   Fibrose cística 
 Crianças: 2 primeiros anos/ infância 
 Diagnóstico  precoce  após  triagem 
neonatal ou tardio 
 Mutações diversas 
 Estudos  com  crianças  com 
outras condições clínicas 
 Estudos que não avaliem os 
2 primeiros anos de vida 
 Estudos  que  avaliem  mais 
enfermidades  além  de  FC  e 
não  apresentem  os  resultados 
de FC separadamente. 
E ­ Exposição   Fatores  dietéticos:  amamentação, 
fórmulas  infantis,  alimentação 
complementar,  suplemento,  nutrição 
enteral ou parenteral 
Não  incluírem  dados 
referentes aos 2 primeiros anos 
de vida  
C – Controle  ­   ­ 
O – Desfecho    Crescimento:  antropometria  e 
dados laboratoriais 
­ 
S  –  Desenho  do 
estudo  
Observacionais (coorte, transversal ou 
caso  controle),  ensaios  clínicos  e 
relatos de casos 
Artigos  de  revisão, 
comunicação ou editoriais 
Fonte: elaborado pelo autor (2020) 
 
 
A busca foi realizada no dia 8 de agosto de 2020 nas bases de dados PubMed (Medline 
e Não Medline), Scopus, Web of Science e Embase por meio de palavras­chave predeterminadas 
e MeSH Terms (APÊNDICE A). Um exemplo de busca utilizada no PubMed está disponível no 
Apêndice B. Também foi realizada a busca na literatura cinzenta por meio do Google Scholar, 
limitada aos primeiros 150 artigos mais relevantes. Ainda, as listas de referências dos artigos 
selecionados também foram revisadas. A busca não foi restrita por data ou idioma. A fim de 
responder  o  objetivo  específico  de  descrever  a  alimentação  de  crianças  com  FC  nos  dois 
primeiros anos de vida, a busca não incluiu palavras chaves para o desfecho.  
29 
 
 
Os resultados encontrados foram exportados para o software gerenciador de referência 
Rayyan QCRI® para revisões sistemáticas (2016), eliminando assim as duplicatas. Os títulos e 
resumos dos estudos foram avaliados por dois pesquisadores de forma independente, e em caso 
de  desacordo,  resolvido  por  discussão  com  um  terceiro  pesquisador.  Aqueles  artigos  que 
atenderam aos critérios de elegibilidade foram lidos na íntegra, para nova avaliação dos critérios 
de  inclusão  e  exclusão,  por  dois  pesquisadores  independentes,  e  em  caso  de  desacordo, 
resolvido por discussão com um terceiro pesquisador. 
 
3.3  EXTRAÇÃO DE DADOS 
 
Por  meio  de  um  formulário  de  extração  de  dados  padronizado,  dois  pesquisadores 
extraíram de  forma  independente  as  informações de cada estudo. Qualquer divergência, um 
terceiro pesquisador realizou a avaliação final. 
Foram extraídos dos estudos as seguintes informações: primeiro autor; título do artigo; 
contato do autor correspondente; título da revista; ano de publicação; país da amostra; objetivo 
e/ou hipótese e desenho do estudo; ano(s) de coleta (de recrutamento); tamanho da amostra; 
como  foi  realizado  o  diagnóstico  de  FC;  critérios  de  exclusão;  tempo  de  seguimento  dos 
participantes; modalidades dietéticas avaliadas; métodos de avaliação do crescimento; ponto de 
corte  e  curva  utilizada  para  crescimento;  dados  laboratoriais  de  albumina  e  vitaminas 
lipossolúveis;  análise  estatística  utilizada;  resultados  percentuais  de  mutação,  IP  e 
prematuridade; resultados de modalidades dietéticas e crescimento, bem como associação entre 
estas duas variáveis; e ainda, limitações e fragilidades. 
 Os  dados  extraídos  dos  artigos  foram  compilados  e  os  principais  resultados  foram 
apresentados na forma de quadro (Quadro 1 ­ Artigo). A qualidade dos artigos foi avaliada por 
critérios propostos pelo The Newcastle­Ottawa Scale (NOS) (WELLS et al., 2020), disponível 
do Quadro Suplementar 3 ­ Artigo.  
O protocolo da revisão sistemática foi registrado na International Prospective Register 
of Systematic Reviews (PROSPERO), sob o número CRD42020212183. 
   
30 
 
4  RESULTADOS  
 
Os resultados do presente trabalho de conclusão de curso (TCC) serão apresentados na 
forma de artigo, a ser submetido em revista científica. 
 
Artigo 
 
Título: Associação de fatores dietéticos com o crescimento nos dois primeiros anos de vida 
em crianças com fibrose cística: uma revisão sistemática 
 
RESUMO 
 
Introdução:  Otimizar  o  crescimento  desde  a  primeira  infância  na  fibrose  cística  (FC)  é 
fundamental, uma vez que a função pulmonar e a sobrevida estão correlacionadas com o estado 
nutricional. A modalidade de alimentação ideal para crianças com FC (leite materno, fórmula 
infantil  ou  uma  combinação)  não  está  claramente  definida,  apesar  de  haver  evidências  dos 
benefícios  da  amamentação.  Ainda,  não  há  evidências  que  apoiem  o  uso  rotineiro  de  uma 
fórmula infantil hidrolisada ou de alta energia para esses pacientes. 
Objetivo:  Descrever  a  alimentação  nos  dois  primeiros  anos  de  vida  de  crianças  com  FC  e 
avaliar o impacto da alimentação no crescimento nos dois primeiros anos de vida.  
Métodos: Revisão sistemática da literatura nas bases PubMed/Medline e Não Medline, Scopus, 
Web  of  Science,  Embase  e  literatura  cinzenta  no  Google  Scholar.  Estudos  observacionais, 
ensaios  clínicos  e  relatos  de  caso  que  avaliaram  fatores  dietéticos  e/ou  fatores  dietéticos 
relacionados  com  crescimento  de  crianças  com  FC  nos  primeiros  dois  anos  de  vida  foram 
incluídos na revisão. Foram descritos dados de alimentação, e aqueles que trouxeram associação 
com o crescimento também foram apresentados. 
Resultados: Dentre 3565 artigos identificados, foram selecionados 22 estudos, sendo 15 com 
dados de associação da alimentação com o crescimento e 7 apenas com dados dietéticos.  A 
prevalência  de  aleitamento  materno  variou  de  21  a  63%.  A  utilização  de  fórmula  infantil 
exclusiva aos 3 meses de idade variou de 55 a 71%. A associação do tipo de alimentação com 
o crescimento foi controversa. Não foi encontrada diferença no crescimento entre quem utilizou 
fórmula polimérica ou oligomérica, assim como entre quem utilizou fórmula específica para 
FC  ou  convencional.  Somente  quatro  estudos  apresentaram  dados  sobre  terapia  nutricional 
enteral e nutrição parenteral. O início da introdução alimentar foi diverso entre os estudos. A 
suplementação de sódio teve prevalência de 98 e 99% nos dois estudos em que foi mencionada.  
31 
 
Conclusão: Mais estudos prospectivos longitudinaissão necessários para verificar o impacto 
do aleitamento materno e das fórmulas infantis sobre o crescimento nos dois primeiros anos de 
vida  de  crianças  com  FC,  principalmente  sobre  o  tempo  de  exclusividade  e  a  duração  do 
aleitamento materno, bem como o uso de fórmulas infantis. 
Palavras  chaves:  Fibrose  cística.  Crianças.  Alimentação.  Aleitamento  materno.  Fórmulas 
Infantis. Crescimento. Ganho de Peso. Revisão sistemática. 
 
Introdução 
 
A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva caracterizada por 
um defeito no Canal Regulador de Condutância Transmembrana de Fibrose Cística (CFTR, do 
inglês Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), também chamado de canal de cloro (CANT; 
POLLOCK; FORD, 2014). Trata­se de uma doença multissistêmica com relevante impacto no 
estado nutricional (LUBAMBA et al., 2012). O tratamento da doença é direcionado para manter 
e  otimizar  o  estado  nutricional  e  a  função  pulmonar,  pois  esses  são  fatores  chave  para  a 
qualidade de vida (HOLLANDER; ROOS; HEIJERMAN, 2017). 
A  desnutrição  é  característica  frequente  nos  pacientes  com  FC,  considerada  mau 
prognóstico e associada à piora da função pulmonar. Se não tratada, a desnutrição na infância 
pode levar ao comprometimento da função cognitiva nesses pacientes (TURCK et al., 2016; 
SMYTH et al., 2014). O aconselhamento dietético é um componente de grande importância 
para a recuperação do estado nutricional. Má alimentação, infecções e internações hospitalares 
são alguns fatores que influenciam no crescimento e desenvolvimento das crianças (TURCK et 
al., 2016). Logo, a atenção especial ao crescimento e nutrição nos primeiros anos de vida é 
essencial,  pois  trata­se  de  um  momento  de  alta  necessidade  metabólica  e  que  tem  grande 
impacto sobre o desenvolvimento futuro (BOROWITZ et al., 2009).   
As mudanças de peso e altura têm sido reconhecidas como um dos fatores prognósticos 
de gravidade da doença e menor sobrevida em pacientes com FC (HORTENCIO et al., 2015). 
Embora  a  importância  de  manter  o  estado  nutricional  adequado  em  pacientes  com  FC  seja 
reconhecida  e  o  aleitamento  materno  exclusivo  seja  recomendado  como  a  opção  inicial  de 
alimentação por sociedade americana e europeias, a alimentação dos  lactentes não está bem 
estabelecida quanto  ao  tempo de  exclusividade e duração do  aleitamento materno que  seria 
recomendado para crianças com FC (TURCK et al., 2016; JADIN et al., 2011; BOROWITZ et 
al., 2009). O aleitamento materno era considerado menos relevante antes da implementação da 
triagem neonatal, pois as crianças com FC eram diagnosticados na idade média de 8–9 meses, 
32 
 
idade  em  que  a  maioria  não  seria  mais  amamentada.  Atualmente,  a  discussão  sobre  o 
aleitamento materno é relevante para verificar seu papel no crescimento e o seu impacto na vida 
adulta (JADIN et al., 2011). Assim, o objetivo desta revisão sistemática é obter um panorama 
geral sobre o aleitamento materno e a alimentação de crianças com FC nos primeiros dois anos 
de vida, visando compreender e descrever o perfil alimentar nesse período, sua associação com 
o crescimento e contribuir para a otimização dos cuidados dessa população.  
 
Métodos 
 
Caracterização do estudo 
 
  A  pergunta  que  norteou  a  presente  revisão  foi:  “Qual a associação entre fatores 
dietéticos e crescimento nos dois primeiros anos de vida em crianças com FC?”. 
 
Seleção dos estudos  
 
A revisão sistemática foi realizada seguindo as recomendações do PRISMA (Preferred 
Reporting  Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta­Analysis),  e  a  pergunta  de  pesquisa  foi 
elaborada  de  acordo  com  a  estratégia  PECOS  (População;  Exposição;  Controle;  Desfecho; 
Desenho  do  estudo.  Do  inglês:  Participants;  Exposure;  Comparators;  Outcomes;  Study 
Design). A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, Scopus, Web of Science e Embase 
utilizando palavras­chave predeterminadas e MeSH terms (Quadro Suplementar I). Os termos 
de busca foram adaptados de acordo com cada base de dados, e o exemplo de busca utilizada 
no PubMed está apresentada no Quadro Suplementar II. Também foi realizada busca parcial na 
literatura  cinzenta  utilizando  o  Google  Scholar,  limitada  aos  primeiros  150  artigos  mais 
relevantes. As listas de referência dos artigos selecionados também foram revisadas. A busca 
não foi restrita por data ou idioma. A fim de responder o objetivo de descrever a alimentação, 
como estratégia de busca, não foram incluídas palavras chaves para o desfecho. A data da busca 
foi 8 de agosto de 2020, em todas as bases de dados.  
As referências encontradas foram exportadas para o gerenciador de referências Rayyan 
QCRI®  para  revisões  sistemáticas,  excluindo  as  duplicatas.  Os  títulos  e  resumos  foram 
analisados para elegibilidade de forma independente por dois autores, e em caso de divergência, 
um terceiro autor tomou a decisão final.  
 
33 
 
População 
 
Foram  incluídos  estudos  com  crianças  com  FC,  com  idade  de  0  a  2  anos, 
independentemente do tipo de mutação e diagnóstico (precoce pela triagem neonatal ou tardio). 
Estudos que, além da população elegível, apresentavam também crianças com idade acima dos 
2 anos foram incluídos somente se os dados puderam ser analisados separadamente. Estudos 
com crianças com outras condições clínicas associadas e que avaliaram mais enfermidades além 
da FC e não apresentaram os resultados isoladamente foram excluídos. Foram incluídos estudos 
observacionais (coorte, transversal ou caso controle), ensaios clínicos e relato de casos. Estudos 
de revisão, comunicação ou editoriais foram excluídos. 
 
Exposição 
 
Foram incluídos estudos que apresentaram dados referentes às questões dietéticas, como 
amamentação,  fórmulas  infantis,  alimentação  complementar,  suplementos  nutricionais, 
nutrição enteral ou parenteral. Estudos que não incluíram dados referentes aos primeiros dois 
anos de vida foram excluídos. 
 
Desfecho 
 
Crescimento (peso, comprimento, ganho de peso) foi o desfecho primário de interesse, 
e estado nutricional associado a exames laboratoriais foi o desfecho secundário.  
 
Extração de dados e análise de qualidade 
 
Dois autores extraíram de forma independente as informações relevantes de cada estudo 
selecionado, e em caso de discordância, um terceiro autor fez a avaliação final. Os dados foram 
compilados  e  os  principais  resultados  foram  apresentados  na  forma  de  tabela.  Devido  à 
heterogeneidade das  exposições  e das variáveis  de  resultado, um meta­análise não pôde  ser 
realizada. 
Para avaliação da qualidade dos artigos, com exceção dos estudos transversais e relato 
de  caso,  foram  utilizados  os  critérios  do  The  Newcastle­Ottawa  Scale  (NOS)  (Quadro 
Suplementar III), sendo a pontuação expressa em número de estrelas, podendo variar de zero a 
34 
 
nove no total. O protocolo da revisão sistemática foi registrado na  International Prospective 
Register of Systematic Reviews (PROSPERO), sob o número CRD42020212183. 
 
Resultados 
A  busca  nas  bases  de  dados  obteve  5.440  artigos,  e,  após  exclusão  das  duplicatas, 
resultou  em  3.565  artigos.  A  partir  da  leitura  de  títulos  e  resumos,  111  artigos  foram 
selecionados para  leitura na  íntegra.  Após  leitura  completa, 22  artigos  foram elegíveis  para 
inclusão  na  presente  revisão  sistemática  (Figura  1),  sendo  13  estudos  longitudinais,  3 
transversais, 5 ensaios clínicos e 1 relato de caso.  
   
35 
 
Figura 1: Fluxograma ilustrando a busca nas bases de dados e o processo de seleção dos artigos. 
 
Fonte: elaborado pelo autor (2020) 
Foram encontrados artigos publicados entre 1980 e 2020, sendo apenas cinco publicados 
a partir de 2016. Dentre os 22 artigos incluídos, 13 estudos apresentaram dados a respeitode 
aleitamento  materno,  15  fizeram  alguma  associação  da  alimentação  com  o  crescimento  e  7 
apresentaram  apenas  dados  dietéticos  (Quadro  1).  A  análise  de  qualidade  dos  artigos  está 
disponível no Quadro Suplementar III.  
Aleitamento materno e fórmula infantil  
De acordo com os estudos avaliados, com exceção do relato de caso, a prevalência de 
aleitamento materno em algum período da vida variou de 21 a 63% (PADOAN et al., 2019; 
MUNK  et  al.,  2018;  LEUNG  et  al.,  2017;  JADIN  et  al.,  2011;  COLOMBO  et  al.,  2007; 
PARKER et al., 2004; SIMMONDS et al., 1994; BRONSTEIN et al., 1992; MARCUS et al., 
1991; HOLLIDAY et al., 1991; LUDER et al., 1990). Já a prevalência de aleitamento após os 
6 meses de idade variou de 6 a 16% (MUNK et al., 2018; LEUNG et al., 2017; PARKER et 
al.,  2004;  LUDER  et  al.,  1990).  No  momento  do  diagnóstico,  encontrou­se  prevalência  de 
aleitamento materno de 47 a 61% (MUNK et al., 2018; BRONSTEIN et al., 1992). Também 
foi observada variabilidade entre os estudos quanto a duração do aleitamento materno, em que 
o maior tempo foi observado no estudo de Holliday et al. (1991), que encontrou duração média 
36 
 
de 10 ± 6,4 meses. Em contrapartida, estudo mais recente, de 2019, encontrou duração mediana 
de aleitamento materno de 74 dias (variação de 5 a 240 dias) (PADOAN et al., 2019) (Quadro 
1). 
O  uso  de  fórmulas  infantis  também  variou  entre  os  estudos,  com  a  prevalência  de 
fórmula exclusiva aos 3 meses de 56 e 71% (MUNK et al., 2018; LEUNG et al., 2017). Ainda, 
no estudo de Munk et al. (2018), observou­se a prevalência de 80% de utilização de fórmula 
infantil exclusiva aos 6 meses de idade (Quadro 1).  
 
37 
 
Quadro 1 ­ Descrição das características clínicas e dados de aleitamento materno, fórmula infantil e demais características da dieta dos estudos 
selecionados (n=22). (continua) 
Referência  Desenho do estudo  N  Características da 
Fibrose Cística 
Tempo de 
seguimento 
Aleitamento materno (AM)  Fórmula Infantil (FI)  Outras características 
da dieta 
Associação entre 
alimentação e crescimento 
Holland et al. 
(2020) ­ EUA  
 
 
Coorte 
retrospectivo  
1.971  Mutação classe I­III: 
●  Nascidos  a  termo: 
67% 
●  Prematuros  tardios 
(34 ­36 sem.): 63% 
 
Diagnóstico: 
  100%  triagem 
neonatal 
 
Desde o 
diagnóstico até os 
2 anos 
 
 
ND  FI >0,73 kcal/mL ou com 
fortificante  em  algum 
momento nos primeiros 2 
anos de vida: 
● Nascidos  a  termo: 
79% 
● Prematuros  tardios: 
87% 
TNE  em  algum 
momento nos primeiros 
2 anos de vida: 
●  Nascidos  a  termo: 
13% 
●  Prematuros 
tardios: 22% 
Fatores associados a:  
●  P/C  <p50  aos  2  anos  de 
idade:  ↑  TNE  e  ↑  sexo 
feminino 
●  P/C  <p10  aos  2  anos  de 
idade: ↑ prematuridade, ↑ TNE 
e ↑ sexo feminino 
Miller et al. 
(2019) ­ EUA  
Ensaio clínico 
 
Intervenção: 
orientação  na  visita 
inicial,  após 
diagnóstico,  com 
consultores  de 
lactação 
31  ND  Por 12 meses  
 
  Pré  intervenção  (média  e 
DP): 
AME: 3,6 ±4,1 meses 
  Após  intervenção  (média  e 
DP):  
AME 4,5 ±4,5 meses 
ND  ND  ND 
Padoan et al. 
(2019) ­ Itália  
Multicêntrico, 
retrospectivo e 
longitudinal 
85  Mutação: 
  50%  Homozigoto 
DF508 
  32%  Heterozigoto 
DF508 
  18%  Outras 
mutações 
 
Diagnóstico: 
  100% com IM 
  59%  triagem 
neonatal 
Desde o 
diagnóstico até 1 
ano  
 
Idade do 
diagnóstico (em 
88% dos 
participantes): 
média de 31 dias 
  AM em algum momento da 
vida  (exclusivo ou associado a 
FI): 54% 
  Duração do AM: mediana de 
74  dias  (intervalo  de  5­240 
dias) 
  FI  hidrolisada  em 
algum  momento  no 
primeiro ano de vida: 16%  
  NP  exclusiva  em 
algum  momento  no 
primeiro  ano  de  vida: 
61% 
ND 
   
38 
 
Quadro 1­ Descrição das características clínicas e dados de aleitamento materno, fórmula infantil e demais características da dieta dos estudos 
selecionados (n=22). (continuação) 
Referência  Desenho do 
estudo 
N  Características da 
Fibrose Cística 
Tempo de 
seguimento 
Aleitamento materno (AM)  Fórmula Infantil (FI)  Outras características 
da dieta 
Associação entre 
alimentação e crescimento 
Munk et al. (2018) 
­ França  
Prospectivo 
observacional 
multicêntrico 
 
Início 
N=105 
 
Ao final 
N=99 
Mutação: 
  40%  homozigoto 
DF508 
  42%  heterozigoto 
DF508 
  18% outros 
 
Função pancreática: 
  82% IP 
 
Diagnóstico: 
  100% triagem 
neonatal 
Desde o 
diagnóstico até os 
2 anos 
 
Idade do 
diagnóstico: 
mediana 1,2 [IQR 
1,0; 1,5] meses 
 
 
  AME: 
Após o diagnóstico: 28% 
Aos 3 meses: 14% 
Aos 6 meses: 10% 
  AM complementar: 
Após o diagnóstico: 15% 
Aos 3 meses: 14% 
Aos 6 meses: 11% 
●  Idade  do  desmame 
(mediana):  
IP: 5,1 [IQR 2,4; 8,8] meses  
SP: 8,7 [IQR 1,0; 11,5] meses  
  FIE: 
Após o diagnóstico: 57% 
Aos 3 meses: 71% 
Aos 6 meses: 80% 
  Receberam  FI  de  alta 
densidade calórica (> 0,74 
kcal/mL)  por  algum 
tempo: 
Após o diagnóstico: 0% 
Aos 3 meses: 29% 
Aos 6 meses: 45% 
Aos 12 meses: 51% 
 
●  Percentual  de 
adequação da ingestão 
energética  na  visita 
inicial  após 
diagnóstico  (EER) 
(mediana) 
IP:  129%  [IQR 
109;145]  
SP:  113%  [IQR  97; 
139] 
  Ingestão  de  110% 
EER  na  visita  inicial 
após diagnóstico: 
IP: 73% 
SP: 54% 
●  Suplementação  de 
Sódio: 
Após o diagnóstico: 0% 
Aos 3 meses: 82% 
Aos 6 meses: 94% 
Aos 12 meses: 99% 
●  FI  ou  AM  nos  primeiros  3 
meses  x  escore­z  P/I  aos  24 
meses: ↔ 
●  Utilização  de  FI  >0,74 
kcal/mL  nos  primeiros  12 
meses  x  escore­z  P/I  aos  24 
meses: ↔ 
● Utilização  de  FI  >0,74 
kcal/mL  nos  primeiros  12 
meses: ↑ déficit de C/I aos 24 
meses  
Leung et al. (2017) 
­ EUA 
 
 
Multicêntrico 
coorte 
Início: 
N=231 
 
Aos 6 
meses: 
N=222 
 
1 ano: 
N=215 
Mutação: 
● 57%  homozigoto 
DF508 
 
Função pancreática: 
  91% IP 
 
Diagnóstico: 
  100%  triagem 
neonatal 
Desde o 
diagnóstico até 1 
ano 
 
Idade média do 
diagnóstico: 2,58 
meses 
 
 
●  AME  
Aos 3 meses: 25%  
Aos 6 meses: 16% 
Aos 12 meses: 10% 
●  AM + FI aos 3 meses: 44% 
 
● FIE aos 3 meses: 56% 
● Fórmula  hipercalórica 
(≥0,8 kcal/mL): 
Aos 3 meses: 40% 
Aos 6 meses: 52% 
Aos 12 meses: 49%  
 
 
●  Ingestão  energética 
no 1° ano de vida com 
FIE:  mediana  de  107 
[IQR 86; 133] kcal/kg/d 
●  Aos  12  meses:  17% 
não recebiam FI ou AM 
●  Suplementação  de 
sódio: 98% 
 
● AME x escore­z de P/I aos 
3 meses: ↑ 
● AME x escore­z de P/I aos 
6 meses: ↔ 
● AME x escore­z de P/I aos 
12 meses: ↔ 
● AME,  AM+FI  ou  FIE  x 
escore­z  de  C/I  em  algum 
momento: ↔ 
   
39 
 
Quadro  1­  Descrição  das  características  clínicas  e  dados  de  aleitamento  materno,  fórmula  infantil  e  demais  características  da  dieta  dos  estudos 
selecionados (n=22). (continuação) 
Referência  Desenho do 
estudo 
N  Características da 
Fibrose Cística  
Tempo de 
seguimento 
Aleitamento materno (AM)  Fórmula Infantil (FI)  Outras características 
da dieta 
Associação entre 
alimentação e crescimento 
Jadin et al. (2011) ­ 
EUA 
 
 
Retrospectivo 
observacional  
103  Mutação: 
● 43%  homozigoto 
DF508 
● 51%  heterozigoto 
DF508 
● 6% outros. 
 
Função pancreática: 
●  68% IP 
 
Diagnóstico: 
  100%  triagem 
neonatal 
 
Desde o 
diagnóstico até os 
2 anos 
 
Idade  do 
diagnóstico: 
Com  IM:  1,1 
semanas 
Sem IM: 
IP: 1,7 semanas 
SP: 2,6 semanas 
 
 
●  AM: 51% 
●  AME 
< 1 mês: 27% 
= 1 mês: 11% 
≥ 2 meses: 13% 
 
●  FIE: 49% 
0,67 kcal/mL: 26% 
≥ 0,74 kcal/mL: 22% 
 
● Transição  para  FIE 
antes dos 2 meses: 54% 
 
●  Introdução  de 
alimentos  sólidos: 
média  de  5,4  ±  2,1 
meses 
 
 
●  Ganho de peso entre 2 a 6 
meses: 
AME ≥ 2 meses: ↓ 
AME ≤  1  mês,  FIE  0,67 
kcal/mL e FIE ≥ 0,74 kcal/mL: 
↑ 
●  AME ≥ 2 meses x escore­z 
de  P/I  (do  nascimento  aos  6 
meses): ↓  
●  AM, AME, FIE x escore­z 
de C/I (durante os primeiros 2 
anos de vida): ↔ 
Colombo et al. 
(2007) ­ Itália