Distúrbios do sono

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Classificação
A Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (ICSD) tem 7 categorias principais:
· Insônia
· Distúrbios respiratórios relacionados ao sono
· Distúrbios centrais de hipersonolência
· Distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano
· Parassonias
· Distúrbios do movimento relacionados ao sono
· Outros distúrbios do sono
Como Funciona o Sono?
 
Insônia
Primaria → falta de sono Ñ atribuída a outra doença, condição psiquiátrica ou causa ambiental.
Secundárias → insônia aguda, condições medicas (dor crônica, doenças pulmonares, nocturia), doenças psiquiátricas, uso de substancias estimulantes, higiene do sono inadequada de doenças primarias do sono (apneia, sede pernas inquietas), entre outras.
Definição
Existem 3 tipos distintos de insônia: 
· Transtorno de insônia de curto prazo
· Transtorno de insônia crônica 
· Outro transtorno de insônia → quando o paciente apresenta sintomas de insônia, mas não preenche os critérios para os outros dois tipos de insônia;
O que é o transtorno de insônia crônica?
· Deve apresentar insônia pelo menos 3 vezes numa semana por 3 meses ou mais 
+
· Problema não se deve a outra comorbidade → quando comórbida, normalmente se torna independente ou compartilha uma relação recíproca com a condição comórbida ao longo do tempo (logo a avaliação independente e o tratamento da insônia comórbida são frequentemente necessários)
O que é o transtorno de insônia de curto prazo? 
· Deve atender os mesmos critérios de insônia crônica, mas estão presentes a menos que 3 meses
· Normalmente é frequentemente relacionada temporalmente a um fator estressor significativa e essa insônia normalmente se resolve quando o estressor acaba ou o paciente se adapta a ele, caso não isso evolui para insônia crônica
· Como tratar? 
· Medidas não farmacológicas + tratamento da causa base: 
· Orientar horário de dormir e acordar
· Evitar cochilos diurnos/dormir muito tarde
· Não forçar o sono por mais de 30 minutos
· Prática de exercício físico
· Evitar uso de tela à noite
· Uso apenas de café descafeinado à noite
· Não dormir de estômago muito cheio nem vazio!!!!
· Medidas farmacológicas→ nenhum dos benzo tem no br
· Os fármacos indicados para indução do sono se destinam ao tratamento da insônia inicial, os recomendados para manutenção tratam o excesso de despertares noturnos e a insônia terminal, e todos devem ser tomados na hora habitual de dormir.
Como Avaliar Pct?
Avaliação clinica + avaliação imediata do sono + acompanhamento com diário do sono (2 semanas)
Atentar aos medicamentos! → Causam insônia:
· Betabloq
· Clonidina
· ISRS
Avaliação imediata
· Hábitos de sono
· Que horas vai dormir?
· Tem dificuldade de adormecer?
· Quantas vezes desperta? 
· Que horas acorda?
· Duração média do sono
· Pesquisa de sonolência diurna - escala de Epworth 
Distúrbios Respiratórios
Definição
· São distúrbios caracterizados por respiração anormal durante o sono
Quais são os grupos principais desses distúrbios?
· Distúrbios centrais da apneia do sono
· Distúrbios da apneia obstrutiva do sono ( AOS)
· Distúrbios de hipoventilação relacionados ao sono
· Distúrbio de hipoxemia relacionado ao sono 
🚨 Cada um desses grupos apresentam síndromes com outras subdivisões
Apnéia central do sono
· Praticamente quando tem erro de diagnóstico e acabou confundido com apneia obstrutiva do sono;
· Foi uma nova adição ao ICSD-3. 
· Os critérios para esse distúrbio incluem a demonstração principalmente de AOS durante a polissonografia diagnóstica. → Após o início do tratamento com pressão positiva nas vias aéreas (PAP), há surgimento ou persistência de eventos apneicos centrais, apesar da resolução da apneia obstrutiva do sono.
Sintomas 
Sono perturbado, sonolência diurna, despertar com falta de ar → necessários para estabelecer diagnóstico
· Esses eventos apnéicos centrais também não podem ser atribuídos a outra comorbidade identificável, como respiração de Cheyne-Stokes ou uso de uma substância (por exemplo, opióides).
Apnéia obstrutiva do sono - SAOS
· Em adultos é quando há 15 ou mais eventos respiratórios primariamente obstrutivos por hora, mesmo na ausência de sinais ou sintomas 
· Quando tem sintomas ou sinais (sonolência excessiva, fadiga, insônia ou comprometimento da qualidade vida relacionado ao sono) o diagnóstico pode ser feito quando há cinco ou mais eventos respiratórios predominantemente obstrutivos por hora;
· Há a polissonografia e o teste domiciliar apnéia do sono no auxílio diagnóstico
· Responsável por aumento da incidência de hipertensão arterial sistêmica e pulmonar, arritmias, policitemia e crises convulsivas.
· O paciente se queixa de roncos, excesso de despertares noturnos, cefaléia matinal e sonolência excessiva diurna. Os eventos de hipopneia e apnéia ocorrem mais frequentemente na posição supina, e o diagnóstico definitivo é estabelecido por meio da polissonografia, a qual pode ser realizada mediante a monitoração de diversas variáveis durante o sono, essencialmente o fluxo aéreo oronasal, o esforço respiratório e a oximetria de pulso. 
· Podem ser monitorados, também, eletroencefalografia, eletrooculografia, eletromiografia, eletrocardiografia, capnografia e registro audiovisual. Como parâmetro básico é verificado o índice de apneia-hipopneia (IAH): quando > 5/hora, é estabelecido o diagnóstico de SAOS; quando o IAH fica entre 5 e 14, a doença é classificada como leve; quando de 15 a 29, moderada; e quando ≥ 30, grave.
Como tratar?
· Mudanças de estilo de vida → evitar bebida alcoólica e sedativos; evitar privação de sono, decúbito lateral no sono, cessar tabagismo e perda de peso!
· CPAP → depende do grau de apneia 
· Leve a moderada ⇒ 5 a 30 episódios/hora ; 
· Fatores de risco cardiovascular ou sintomas graves ( > 30) ⇒ uso obrigatório!
· Aparelho intraoral 
Distúrbios de hipoventilação relacionados ao sono 
· Como a hipoventilação é definida por níveis elevandos de PaCO2, os critérios para hipoventilação relacionada ao sono requerem a presença de níveis elevados de PaCO2; 
· Diretamente → por gasometria arterial
· Indiretamente → por CO2 expirado ou medições de CO2 transcutâneo
· Quando temos quedas sustentandas na saturação de O2 (<88% por >5 minutos) não decorrentes de hipoventilação, pode ser feito um diagnóstico de hipoxemia relacionada ao sono;
Distúrbios Centrais de Hipersonolência
Incluem aqueles distúrbios em que a queixa principal é a sonolência diurna que não é devida a outro distúrbio do sono, incluindo sono perturbado ou ritmos circadianos desalinhados;
· A sonolência excessiva é definida como episódios diários de uma necessidade irreprimível de dormir ou lapso diurno de sono;
🚨 Ao diagnosticar distúrbios centrais de hipersonolência, deve-se realizar uma avaliação cuidadosa quanto à privação do sono (isto é, síndrome do sono insuficiente), especialmente em pacientes que podem necessitar de períodos de sono mais longos para atingir o estado de alerta adequado durante o dia
· Devemos realizar registros do sono e/ou actigrafia por pelo menos uma semana antes da avaliação da sonolência objetiva com um Teste de Latência Múltipla do Sono (MSLT) ajudam a verificar um horário regular de sono-vigília e um tempo de sono adequado.
Quais são os distúrbios centrais da hipersonolência ? 
· Narcolepsia tipo 1
· Narcolepsia tipo 2 
· Hipersonia idiopática
· Síndrome de Kleine-Levin
· Hipersonia devido a um distúrbio médico
· Hipersonia devido a um medicamento ou substância
· Hipersonia associada a um transtorno psiquiátrico
· Síndrome do sono insuficiente
Narcolepsia 
Narcolepsia tipo 1 → inclui pacientes com sonolência excessiva mais cataplexia e/ou deficiência de hipocretina-1 diagnosticada.
· Diagnosticada por deficiência de hipocretina-1 no líquor (<110 pg/mL, ou menos de um terço dos valores normativos em um ensaio padronizado); ou uma latência média do sono de ≤8 minutos e dois períodos de movimento rápido dos olhosno início do sono (SOREMPs; dentro de 15 minutos após o início do sono) em um MSLT, acompanhado por uma história de cataplexia 
· Sonolência excessiva, cataplexia e SOREMP único na PSG durante a noite também satisfazem os critérios
🚨 nem todos os pacientes com deficiência de hipocretina-1 apresentam cataplexia; no entanto, eles ainda são caracterizados como tendo narcolepsia tipo 1 → pondem desenvolver cataplexia mais tarde!!
 
Narcolepsia tipo 2 
· Diagnosticada com os mesmos critérios MSLT e SOREMP descritos na narcolepsia tipo 1
· Cataplexia e/ou deficiência de hipocretina-1 no líquido cefalorraquidiano (se medida) não estão presentes 
Hipersonia idiopática 
O paciente apresenta sonolência subjetiva com um MSLT mostrando uma latência média do sono ≤8 minutos com menos de dois SOREMPs no MSLT mais a polissonografia noturna, juntamente com a ausência de cataplexia ou deficiência de hipocretina-1 (se medido). É importante descartar outras causas de hipersonolência, incluindo a privação do sono.
Distúrbios do Ciclo Sono-Vigília
Definição
São caracterizados por um distúrbio crônico ou recorrente do sono devido à alteração do sistema circadiano ou desalinhamento entre o ambiente e o ciclo sono-vigília de um indivíduo;
Critérios gerais comuns 
· Padrão crônico ou recorrente de interrupção do ritmo sono-vigília causado por uma alteração no sistema de temporização circadiana endógena e no horário desejado ou necessário do sono-vigília;
· Padrão crônico ou recorrente de interrupção do ritmo sono-vigília causado por uma alteração no sistema de temporização circadiana endógena e no horário desejado ou necessário do sono-vigília
· Sofrimento ou prejuízo associado
🚨 Todos os distúrbios necessitam de pelo menos 3 meses, menos o distúrbio do jet lag
Quais são os distúrbios do ritmo circadiano? 
· Distúrbio do trabalho por turnos e distúrbio do jet lag → são os tipos mais comuns de distúrbios do sono do ritmo circadiano, embora estes não cheguem frequentemente ao atendimento médico.
· Distúrbio da fase de sono-vigília atrasada → horários de sono e vigília habitualmente atrasados ​​em comparação com os horários convencionais 
· Paciente típico tem dificuldade em adormecer na hora de dormir convencional e acorda tarde pela manhã → o sono costuma ser normal depois de iniciado 
· Alguns pacientes desenvolvem um problema de insônia crônica comórbida, que pode resultar em dificuldade para iniciar ou manter o sono, mesmo no horário atrasado. Este distúrbio é mais prevalente em adolescentes e adultos jovens;
· Distúrbio da fase avançada do sono-vigília é caracterizado por horários de sono e vigília que são habitualmente precoces em comparação com os horários convencionais;
🚨 Pilotos, aeromoças, vigias noturnos ... tratamento medicamentoso não tão bom, foi visto benefício com trazodona!
Parasomnias
Definição
· Eventos físicos indesejáveis ​​(movimentos complexos, comportamentos) ou experiências (emoções, percepções, sonhos) que ocorrem durante a entrada no sono, durante o sono ou durante o despertar do sono;
Quais são as categorias?
· Parassonias não relacionadas ao movimento rápido dos olhos (NREM), parassonias relacionadas ao movimento rápido dos olhos (REM) e outras parassonias
· A fala durante o sono é considerada uma variante normal e ocorre em algum momento na maioria dos dorminhocos normais
Parassonias relacionadas ao NREM
· Distúrbios da excitação. Eles incluem despertares confusos, sonambulismo, terrores noturnos e distúrbios alimentares relacionados ao sono;
· Quais são os critérios gerais que devem ter durante/após o evento? 
· Episódios recorrentes de despertar incompleto associados a comportamentos e/ou experiências anormais;
· Resposta ausente ou inadequada
· Cognição limitada ou inexistente ou relato de sonho, e 
· Amnésia parcial ou completa para o evento
Parassonias relacionadas ao REM
· Como se fosse uma exacerbação das características do sono REM na vigília → paralisia dono, distúrbio do pesadelo, falta de atonia (como visto no distúrbio comportamental do sono REM); 
Como é o diagnóstico distúrbio comportamental do sono REM? 
· Requer a presença de episódios repetidos de comportamento ou vocalização durante o sono REM → esse sono REM eu verifico durante a PSG
· Achados clínicos de RBD também podem ser observados em pacientes que tomam certos medicamentos, especialmente antidepressivos serotoninérgicos. → Nesses pacientes, o diagnóstico de RBD ainda é feito (e não parassonia devido a medicamento ou substância) se os critérios diagnósticos para RBD forem atendidos.
Tto → Melatonina ou clonazepan
Transtorno de pesadelo 
· Caracterizado por sonhos recorrentes, altamente disfóricos ou carregados de ansiedade, que são claramente lembrados ao acordar e resultam em sofrimento ou prejuízo significativo → este diagnóstico é feito apenas quando os pesadelos se tornam foco de atenção clínica ou requerem tratamento independente. 
Distúrbios do Movimento Relacionados ao Sono
Definição
· Caracterizados por movimentos simples e estereotipados que perturbam o sono → os pacientes podem ou não estar cientes desses movimentos;
· Movimentos + sintomas de distúrbios do sono → insônia, sonolência diurna, fadiga;
Quais são esses distúrbios? 
· Síndrome das pernas inquietas;
· Distúrbio de movimento periódico dos membros;
· Cãibras relacionadas ao sono
· Bruxismo relacionado ao sono (ranger os dentes)
Síndrome das pernas inquietas
· Necessidade de movimentar as pernas
· Sensação desagradável ou desconforto nas pernas que piora com repouso
· Mulheres 2x mais acometidas
· Primária ou secundária
Fisiopatologia: associada a condições clínicas → anemia ferropriva, deficiência de ferro, doença renal, neuropatia periférica, Parkinson, DM, AR, EM, tremor essencial.
Piora com anti-histamínicos de 1ª geração, antidopaminérgicos, antidepressivos (mirtazapina, ISRS, ISRN e tricíclicos).
Como tratar ? 
· Medidas não farmacológicas: 
· Medidas farmacológicas:
· Uso de agonistas dopaminérgicos : 
· Pramipexol 
· Ropinirol
· Pode usar levodopa e gabapentina tbm