Distúrbios do sono

Prévia do material em texto

distúrbios do sono
INTRODUÇÃO 
Os distúrbios do sono estão entre as queixas de saúde mais comuns com que os médicos se deparam. É cada vez mais reconhecida uma alta prevalência de distúrbios do sono em todas as culturas, e a expectativa é de que esses problemas aumentem ainda mais nos próximos anos à medida que a população envelhece.
FISIOLOGIA DO SONO 
O sono é um estado comportamental representado por uma alteração temporária e reversível do nível de consciência e da motricidade. Os adultos precisam de pelo menos 7 horas de sono por noite para a promoção da saúde ideal. 
Os estágios do sono são definidos em dois estados básicos do sono: 
· Sono com movimentos oculares rápidos (REM) e 
· Sono sem movimentos oculares rápidos (NREM), o qual é subdividido em três estágios N1, N2 e N3.
Após seu início, o sono geralmente percorre os estágios NREM N1-N3 em 45 a 60 minutos. O sono de ondas lentas (estágio do sono N3 do NREM) predomina no primeiro terço da noite e compreende 15 a 25% do sono noturno total em adultos jovens. A privação de sono aumenta a rapidez de início do sono e tanto a intensidade quanto a quantidade do sono de ondas lentas.
O primeiro episódio de sono REM costuma ocorrer na segunda hora de sono. Os sonos NREM e REM alternam-se ao longo da noite, com período médio de 90 a 110 minutos (o ciclo de sono “ultradiano”). No total, em adultos jovens saudáveis, o sono REM constitui 20 a 25% do sono total, e os estágios NREM N1 e N2 perfazem 50 a 60%.
A idade exerce impacto profundo na organização dos estados do sono. O sono N3 é mais intenso e proeminente durante a infância, mas diminui na puberdade e durante a segunda e a terceira décadas de vida. Ele diminui durante a idade adulta até o ponto em que pode estar completamente ausente em idosos. O restante do sono NREM se torna mais fragmentado, com despertares muito mais frequentes. É a frequência aumentada dos despertares, em vez da capacidade reduzida de voltar a dormir, que é responsável pelo maior período de vigília durante o sono em idosos. Enquanto o sono REM pode ser responsável por 50% do total de sono em lactentes, a porcentagem cai abruptamente no primeiro ano à medida que se desenvolve um ciclo maduro REM-NREM; depois disso, o sono REM ocupa cerca de 25% do tempo total de sono.
A privação de sono degrada o desempenho cognitivo, particularmente em testes que exigem vigilância contínua. Paradoxalmente, pessoas idosas são menos vulneráveis aos prejuízos no desempenho neurocomportamental induzidos pela privação aguda de sono que adultos jovens, mantendo o tempo de reação e a vigilância, com poucos lapsos de atenção. No entanto, é mais difícil para os idosos recuperarem o sono após permanecerem acordados toda a noite, pois a capacidade de dormir durante o dia diminui com a idade.
Há evidências crescentes de que o sono inadequado em humanos pode estar associado com intolerância à glicose que pode contribuir para o desenvolvimento de diabetes, obesidade e síndrome metabólica, bem como piora das respostas imunes, aterosclerose acelerada e aumento do risco de doença cardíaca, comprometimento cognitivo, doença de Alzheimer e acidente vascular cerebral (AVC).
HIPERSÔNIAS 
NARCOLEPSIA (Hipersônias de origem central)
A narcolepsia é um distúrbio neurológico crônico de causa genética autoimune que é desencadeado por uma disfunção da neurotransmissão das hipocretinas e com associação ao antígeno HLA DQB1. 
Os sintomas diagnósticos são sonolência excessiva crônica e cataplexia (atonia muscular). As manifestações inespecíficas de sono REM são alucinações, paralisia do sono e sono noturno fragmentado. Os cinco sintomas expostos constituem a pêntade característica da narcolepsia. A narcolepsia se inicia por volta dos 15 aos 25 anos de idade, sendo rara antes dos 5 anos de idade. Sua prevalência é de 0,018 a 0,040% da população geral, com discreto predomínio no sexo masculino e igualmente distribuída em todos os grupos étnicos. 
A sonolência excessiva é a queixa de apresentação em 95% dos casos, sendo intensa, incapacitante, crônica e não progressiva. Costuma ser persistente ao longo do dia, mas também pode se manifestar com ataques súbitos e incontroláveis de sono. Os cochilos, mesmo de curta duração, são reparadores, levando à redução temporária da sonolência por períodos variáveis de horas. É frequente o relato de sonho nesses cochilos diurnos. Casos com sonolência excessiva diurna mais intensa podem cursar com comportamentos automáticos e amnésia.
SÍNDROMES DE APNEIA DO SONO
A disfunção respiratória durante o sono é uma causa grave e comum de sonolência excessiva durante o dia, bem como de alterações do sono noturno. Tais episódios podem advir de obstrução das vias aéreas (apneia obstrutiva do sono), ausência de esforço respiratório (apneia central do sono) ou uma combinação desses fatores. A incapacidade de reconhecer e tratar esses distúrbios adequadamente pode acarretar comprometimento da vigília diurna, aumento do risco de acidentes com veículos motorizados relacionados com o sono, depressão, hipertensão, infarto agudo do miocárdio, diabetes, AVC e aumento de mortalidade. A apneia do sono é particularmente prevalente em homens com excesso de peso e nos idosos; porém, estima-se que permaneça sem diagnóstico na maioria dos indivíduos acometidos. Isso é lamentável, uma vez que existem muitas terapias eficazes.
TRANSTORNOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO
TRANSTORNO DOS MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS
Os movimentos periódicos dos membros são também conhecidos como mioclonias noturnas. São caracterizados por movimentos repetitivos e estereotipados dos membros inferiores, predominando durante o sono NREM. Esses movimentos podem causar despertares breves, sono de má qualidade e sonolência excessiva diurna. A prevalência é de 6% na população geral. Cerca de 20 a 44% dos pacientes com idade acima de 60 anos apresentam movimentos periódicos dos membros. Alguns pacientes apresentam os achados polissonográficos de movimentos periódicos dos membros sem sintomas diurnos ou noturnos. 
Insônia
A insônia é definida como dificuldade persistente de iniciar, manter ou consolidar sono, ou, ainda, sono insatisfatório a despeito de oportunidade adequada para dormir, resultando em consequências negativas diurnas.
A insônia é a queixa de sono ruim e costuma se apresentar como dificuldade de iniciar ou manter o sono. As pessoas com insônia estão insatisfeitas com seu sono e sentem que isso prejudica sua capacidade de funcionar bem no trabalho, na escola e em situações sociais. As pessoas afetadas costumam experimentar fadiga, humor deprimido, irritabilidade, mal-estar e déficit cognitivo.
A insônia crônica, com duração de mais de 3 meses, ocorre em cerca de 10% dos adultos e é mais comum em mulheres, idosos, pessoas de condições socioeconômicas mais baixas e pessoas com distúrbios clínicos, psiquiátricos e abuso de substâncias. A insônia aguda ou de curta duração afeta mais de 30% dos adultos e costuma ser precipitada por eventos vitais estressantes, como uma doença ou perda importante, mudança de ocupação, medicamentos e abuso de substâncias. 
A maioria dos casos de insônia começa na idade adulta, mas muitos pacientes podem ser predispostos e relatam sono facilmente perturbável antes da insônia, sugerindo que seu sono seja mais leve que o habitual.
FATORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES E DE PERPETUAÇÃO
FATORES PSICOFISIOLÓGICOS. Muitos pacientes com insônia têm expectativas negativas e despertar condicionado que interferem no sono. Essas pessoas podem se preocupar com sua insônia durante o dia e ter aumento de ansiedade à medida que se aproxima a hora de dormir se for prevista uma noite de sono ruim. 
HIGIENE DO SONO INADEQUADA. Algumas vezes, os pacientes com insônia desenvolvem comportamentos contraproducentes que contribuem para sua insônia. Isso pode incluir cochilos durante o dia que reduzem o sono à noite; um esquema de sono-vigília que rompe seus ritmos circadianos; uso de substâncias que promovem o estado de alerta (p. ex., cafeína, tabaco) muito pertoda hora de dormir; participação em atividades que causam despertar ou estresse perto da hora de dormir (p. ex., brigar com um parceiro, envio de mensagens de texto ou e-mails relacionados ao trabalho na cama, dormir com um smartphone ou tablet ao lado da cama); e rotineiramente usar o quarto para atividades outras além de dormir e fazer sexo (p. ex., televisão, trabalho), de maneira que o quarto fica associado a sensações estimulantes ou estressantes.
PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS. Cerca de 80% dos pacientes com transtornos psiquiátricos têm queixas relacionadas ao sono, e cerca de metade de todos os casos de insônia crônica ocorre em associação a um transtorno psiquiátrico. A depressão está classicamente associada com despertar precoce, mas ela também pode interferir com o início e a manutenção do sono. Os transtornos de ansiedade podem levar a correntes de pensamentos e ruminações que interferem no sono e podem ser muito problemáticos se a mente do paciente ficar ativada a partir da metade da noite. Crises de pânico podem ocorrer durante o sono e devem ser diferenciadas de outras parassonias. A insônia é comum na esquizofrenia e em outras psicoses, muitas vezes resultando em sono fragmentado, sono NREM menos profundo e, algumas vezes, reversão do padrão de sono dia/noite.
MEDICAMENTOS E DROGAS DE ABUSO. Uma ampla variedade de fármacos psicoativos pode interferir no sono. A cafeína, que tem uma meia-vida de 6 a 9 horas, pode atrapalhar o sono por até 8 a 14 horas, dependendo da dose, variações no metabolismo e sensibilidade individual à cafeína. A insônia também pode resultar do uso de fármacos prescritos muito próximos da hora de dormir (p. ex., antidepressivos, estimulantes, glicocorticoides, teofilina). Por outro lado, a abstinência de medicamentos sedativos, como álcool, narcóticos ou benzodiazepínicos, pode causar insônia. O álcool ingerido logo antes da hora de dormir pode encurtar a latência do sono, mas ele costuma produzir insônia de rebote 2 a 3 horas mais tarde à medida que perde seu efeito. Esse mesmo problema de manutenção do sono pode ocorrer com benzodiazepínicos de curta duração, como o alprazolam.
PROBLEMAS CLÍNICOS. Muitos problemas clínicos atrapalham o sono. Dor por distúrbios reumáticos ou neuropatia dolorosa comumente atrapalham o sono. Alguns pacientes podem dormir mal devido a problemas respiratórios, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística, insuficiência cardíaca congestiva ou doença pulmonar restritiva, e alguns desses distúrbios pioram à noite no leito devido a variações circadianas na resistência das vias aéreas e alterações posturais que podem resultar em dispneia noturna. Muitas mulheres experimentam dificuldade para dormir com as alterações hormonais da menopausa. O refluxo gastroesofágico também é uma causa comum de dificuldade para dormir.
TRATAMENTO
O tratamento da insônia melhora a qualidade de vida e pode promover a saúde em longo prazo. Com a melhora do sono, os pacientes costumam relatar menos fadiga diurna, melhora da cognição e mais energia. O tratamento da insônia também pode melhorar as comorbidades. Por exemplo, o manejo da insônia no momento do diagnóstico da depressão maior costuma melhorar a resposta aos antidepressivos e reduz o risco de recaídas. A falta de sono pode aumentar a percepção de dor e uma abordagem semelhante é justificável no tratamento da dor aguda e crônica.
O plano terapêutico deve ser dirigido a todos os possíveis fatores implicados: estabelecer uma boa higiene do sono, tratar distúrbios clínicos, usar terapias comportamentais para ansiedade e condicionamento negativo e usar farmacoterapia e/ou psicoterapia para transtornos psiquiátricos. As terapias comportamentais devem ser o tratamento de primeira linha, seguidas pelo uso de medicamentos promotores do sono se houver necessidade.
TRATAMENTO DE DOENÇA CLÍNICA E PSIQUIÁTRICA
Se a história sugerir que uma doença clínica ou psiquiátrica contribui para a insônia, ela deve ser abordada, por exemplo, com o tratamento da dor, a melhora da respiração e a troca ou o ajuste de horários de medicamentos.
MELHORA DA HIGIENE DO SONO
Deve-se atentar para a melhora da higiene do sono e evitar comportamentos contraproducentes e estimulantes antes de dormir. Os pacientes devem estabelecer um horário regular para dormir e acordar, mesmo em finais de semana, para ajudar a sincronizar seus ritmos circadianos e padrões de sono. Nos 30 minutos que antecedem o deitar, os pacientes devem estabelecer uma rotina relaxante que pode incluir um banho quente, audição de música, meditação ou outras técnicas de relaxamento. O quarto deve estar livre de computadores, televisão, smartphones, videogames e tablets. Já na cama, os pacientes devem tentar não pensar sobre coisas estressantes ou estimulantes, como problemas em relacionamentos ou no trabalho. Se não conseguirem dormir dentro de 20 minutos, costuma ser útil sair da cama e ler ou escutar música relaxante sob iluminação mínima como forma de distração de qualquer ansiedade, mas a luz artificial, incluindo a luz da televisão, telefone celular ou computador, deve ser evitada, pois a própria luz suprime a secreção de melatonina e é estimulante.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Um terapeuta pode usar técnicas de psicologia cognitiva para reduzir a preocupação excessiva em relação ao sono e para reformular crenças erradas sobre a insônia e suas consequências diurnas. O terapeuta também pode ensinar ao paciente técnicas de relaxamento, como relaxamento muscular progressivo ou meditação, para reduzir a estimulação, pensamentos intrusivos e ansiedade.
MEDICAMENTOS PARA INSÔNIA
Se a insônia persistir após o tratamento desses fatores predisponentes, frequentemente institui-se a terapia farmacológica para uso diário ou intermitente. Vários sedativos podem melhorar o sono.
Os anti-histamínicos, como a difenidramina, são os ingredientes ativos primários na maioria dos remédios para dormir vendidos sem receita médica. Eles podem ser benéficos quando usados de forma intermitente, mas podem produzir rápida tolerância e efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca e constipação, que limitam seu uso, especialmente em idosos.
Os agonistas dos receptores dos benzodiazepínicos (ARBz) são eficazes e bem tolerados para insônia. Os ARBz se ligam ao receptor GABAA e potencializam a resposta pós-sináptica ao GABA. Os receptores GABAA são encontrados por todo o cérebro, e os ARBz podem reduzir globalmente a atividade neural e aumentar a atividade de vias específicas GABAérgicas promotoras do sono. Os ARBz clássicos incluem lorazepam, triazolam e clonazepam, enquanto os agentes mais novos, como zolpidem e zaleplona, têm afinidade mais seletiva pela subunidade α1 do receptor GABAA.
O ARBz específico costuma ser escolhido com base na duração desejada da ação. Os agentes dessa família mais comumente prescritos são a zaleplona (5-20 mg), com meia-vida de 1 a 2 horas; o zolpidem (5-10 mg) e o triazolam (0,125-0,25 mg), com meias-vidas de 2 a 4 horas; a eszopiclona (1-3 mg), com meia-vida de 5 a 8 horas; e o temazepam (15-30 mg), com meia-vida de 8 a 20 horas. Em geral, os efeitos colaterais são mínimos se a dose for mantida baixa e a concentração sérica for reduzindo durante as horas de vigília (por meio do uso de um agente eficaz de ação mais curta possível). Para a insônia crônica, recomenda-se o uso intermitente, a menos que as consequências da insônia não tratada excedam as preocupações com o uso crônico.
Os antidepressivos heterocíclicos (trazodona, amitriptilina2 e doxepina) são as alternativas aos ARBz mais comumente prescritas devido à sua ausência de potencial de abuso e ao menor custo. A trazodona (25-100 mg) é mais comumente usada que os antidepressivos tricíclicos, pois tem meia-vida muito mais curta (5-9 horas) e menor atividade anticolinérgica.
O antagonista do receptor de orexina suvorexant (10–20 mg) também pode melhorar a insônia ao bloquear os efeitos promotores de vigília dos neuropeptídeos orexinas. Ele tem meia-vida longa e pode promover sedaçãomatinal e, por reduzir a sinalização das orexinas, pode raramente promover alucinações hipnagógicas e paralisia do sono (ver seção de narcolepsia anteriormente).
Os medicamentos para insônia estão atualmente entre os medicamentos mais comumente prescritos, mas eles devem ser usados com cuidado. Todos os sedativos aumentam o risco de quedas com lesões e confusão em idosos e, quando necessários, devem ser usados na menor dose efetiva. A sedação matinal pode interferir na capacidade de dirigir e no discernimento, devendo-se, ao se selecionar um fármaco, considerar a sua duração de ação. Os benzodiazepínicos têm risco de adição e abuso, especialmente em pacientes com história de abuso de álcool e sedativos. Em pacientes com depressão, todos os sedativos podem piorar a doença. Como o álcool, alguns medicamentos promotores de sono podem piorar a apneia do sono. Os sedativos também podem produzir comportamentos complexos como sonambulismo e comer à noite, embora isso pareça ser mais provável com doses maiores.
Estagio I
Entre a vigília e o sono (5 – 15 minutos)
Estágio II
Sono leve: reduz a atividade neuronal, ritmo cardíaco e respiratório 
Estagio III e IV
REM
Total atonia com movimento rápido dos olhos 
Melatonina é liberada 
Redução do tônus muscular
Relaxa os músculos e temperatura corporal cai 
Sono profundo: inicia as ondas delta
Tônus muscular diminui ainda mais 
Fase mais profunda do sono 
Atividade intensa cerebral e EEG ativado dessincronizado 
Período que os sonhos acontecem