Aula 05- Imunologia dos tumores

Prévia do material em texto

Aula 05- IMUNOLOGIA DE TUMORES
MARCADORES TUMORAIS
 “Qualquer coisa presente ou produzida por células cancerosas ou outras células do corpo em resposta ao câncer ou a certas condições benignas (não cancerosas) que fornecem informações sobre um câncer, por exemplo, quão agressivo ele é, se pode ser tratado com um câncerterapia direcionada, ou se está respondendo ao tratamento.” 
Marcadores tumorais:
• Podem estar associados a um único tipo de câncer; 
• Podem estar associados a mais de um tipo de câncer; 
• Podem ser encontrados no sangue, urina, fezes, tumores ou outros tecidos ou fluidos corporais de pacientes com câncer;
 • Alterações genômicas e não genômicas no DNA estão sendo utilizadas como marcadores tumorais. –além de utilizar hormônios, proteínas, receptores e biomarcadores, algumas alterações no DNA da célula também vão ser utilizados. Essas alterações que ocorrem no DNA podem ser de origem genética ou não.
DOIS PRINCIPAIS TIPOS DE MARCADORES TUMORAIS: CIRCULANTES E EM TECIDOS 
1. Marcadores Tumorais Circulantes: Encontrados nos fluidos corporais. Utilizados para: 
• Estimativa de prognóstico – Dependendo do marcador que encontrar, pode ter um prognóstico de como será o tratamento, quanto tempo irá durar o tratamento, a estimativa de como será o acompanhamento do paciente ao longo desse período. 
• Detectar o câncer que permanece após o tratamento (doença residual) ou que retornou após o tratamento. – Acompanha como o tratamento está influenciando sobre esse tumor, se ele está diminuindo por exemplo, significa que ele está sendo controlado, ou se ele está aumentando ou não acontecendo nada, está sendo ineficiente.
 • Avaliar a resposta ao tratamento – Detectar se a pessoa realmente está curada 
• Monitorar se um câncer se tornou resistente ao tratamento.
Marcadores circulantes: Estão livres, são liberados nos fluidos. Então quando quer detectar um marcador circulante, é feito um exame nos fluidos corpóreos, como sangue, liquido cefalorraquidiano. 
Tenho um marcador tumoral que pode ser um receptor. Pensando nos receptores de progesterona. Uma célula normal apresentaria 2, mas na célula alterada está apresentando 35. E então precisa ser feito o exame nessas células especificas. Detecto 35, então é marcado que aumentou isso, e isso é um indicativo de algum tipo de câncer por exemplo.
Ou então essa célula começa a produzir determinada substancia que normalmente ela não produziria se estivesse normal. Então essa substancia pode ser um marcador tumoral.
Ex: PCA (para câncer de próstata) é um exame detectado por sangue (marcador circulante). Dá um indicativo de câncer de próstata
Obs: Tomar cuidado pois o PCA pode aparecer alterado por alguns outros motivos, por exemplo se o cara andou de moto (é um teste não muito especifico)
Esses marcadores servem então para ver se esses parametros aumentaram, diminuíram, se o tratamento foi eficaz, se curou ou se voltou, se é benigno ou maligno...
· MARCADORES TUMORAIS CIRCULANTES: ENCONTRADOS NOS FLUIDOS CORPORAIS 
- “As medições de marcadores tumorais circulantes são geralmente combinadas com os resultados de outros testes, como biópsias ou exames de imagem, para diagnosticar o câncer.”
- Exemplos: 
1. Calcitonina (medida no sangue): É usada para avaliar a resposta ao tratamento, rastrear a recorrência (se voltou) e estimar o prognóstico no câncer de tireóide medular; - Nesse tipo de câncer, quero saber como está o tratamento, se voltou. Então pode ser pedido um teste, realizado um exame de diagnostico (p.ex ELISA, imunohistoquimica). Se a calcitonina em um desses exames aparecer aumentada, pode ser um indicativo
É uma proteína normal, e quando tem uma situação de tumor, ela aparece aumentada. 
Quando o paciente é submetido ao tratamento e aparece que ela diminuiu, pode ser um indicativo que está melhorando
2. CA-125 (medido em sangue), para monitorar o quão bem os tratamentos de câncer estão funcionando e se o câncer voltou ao ovário; (É especifico para ovário. Se melhorou ou piorou)
3. Beta-2-microglobulina (medida no sangue, na urina ou no líquido cefalorraquidiano), para estimar o prognóstico e acompanhar a resposta ao tratamento do mieloma múltiplo, da leucemia linfocítica crônica e de alguns linfomas. – É um teste mais inespecífico, pode ser para vários tipos de tumores. Utilizo como um dos marcadores, e conforme ele aparece, utilizo uns mais específicos para diagnostico)
2. MARCADORES TUMORAIS DE TECIDOS: Encontrados no próprio tumor 
Esses marcadores são encontrados nas biópsias
É feito uma biópsia, ou seja, uma coleta de uma pequena porção de tecido em que acha-se que pode ser um tumor e então analisa se tem a presença de marcadores.
Marcadores tumorais de tecido são usados para:
• Diagnosticar, classificar e/ou determinar o estágio do câncer
• Estimar prognóstico 
• Selecionar um tratamento apropriado (consegue entender melhor o tumor e saber o tratamento indicado, p.ex radio, quimio..)
· MARCADORES TUMORAIS DE TECIDOS: ENCONTRADOS NO PRÓPRIO TUMOR 
Exemplos: 
- Receptor de estrogênio e receptor de progesterona (câncer de mama): 
Usado para determinar se o tratamento com terapia hormonal e algumas terapias direcionadas é apropriado; 
Por ex: Nesse tipo de câncer de mama aparece bastante receptor, se conforme faz o tratamento e for observado que esses receptores diminuíram, significa que esta sendo eficaz, ou caso contrário, não.
- Análise de mutação do gene EGFR (câncer de pulmão de células não pequenas)
Utilizado para ajudar a determinar o tratamento e estimar o prognóstico; 
- PD-L1 (muitos tipos de câncer)
É um ligante, relacionado a sinalização para célula T, principalmente célula T citotóxica (CD8)
Serve para determinar se o tratamento com um tipo de terapia direcionada chamado inibidor do ponto de verificação imunológico é apropriado.
MECANISMOS DE ESCAPE DE CÉLULAS TUMORAIS 
• Células T reguladoras suprimem resposta das células T aos tumores 
Tem o tumor, que começa a produzir PD-L1, quando o linfócito T chega para tentar combater esse tumor, ele percebe a presença dessas substancias, e essa substancia inibe a atividade do linfócito TCD8.
Alguns medicamentos tentam bloquear essa ação inibitória do tumor. Então por exemplo, no normal, o tumor por meio desse ligante PD-L1 está bloqueando o linfócito T, esta inibindo.
Só o fato de ter uma alta multiplicação, fica difícil uma comunicação com as células do sistema imune, e então as células do sistema imune ficam perdidas.
Tem uma descompensação, a comunicação daquele região é totalmente diferente. 
As células T reguladores normalmente inibem as células T para finalizar a resposta imune. Mas nesse caso tem uma sinalização errada do tumor, que faz inibir mais do que o normal, aumenta isso, ele usa esse mecanismo normal a favor do tumor. Então ele inibe as células T, as células TCD8 (citotóxicas) não conseguem matar as celulas tumorais, e ai o tumor vai se multiplicando.
• Tumores perdem a expressão de antígenos que provocam as respostas imunes 
A célula tumoral antes quando era saudável, produzia um antígeno de membrana que fazia com que o linfócito TCD8 percebesse que isso era um tumor, e iria matar. Com isso, essa célula não expressa isso mais, ela impede a comunicação da célula T com o tumor (eles não conseguem mais se comunicar.
Então não é que a célula T não faz nada, ela não consegue identificar onde está o tumor porque perde os antígenos, então sofre uma alteração em suas superfícies e não conseguem mais se comunicar com a célula T, e também podem perder MHC (receptor utilizado para conversar com linfócito TCD8).
• Alta taxas de mitoses e instabilidade genética 
Quando esse tumor apresenta uma alta multiplicação, fica difícil uma comunicação com as células do sistema imune, e então as células do sistema imune ficam perdidas.
• Células tumorais não expressam MHC ou co-estimuladores (anergia) 
Podem perder o MHC (receptor utilizado para conversar com linfócito TCD8. As células tumorais não tem esse receptor, ou seja, o tumor e o linfócito estão lá, mas não conseguem secomunicar. Então a célula tumoral perde alguns antígenos e o Linfocito T não consegue detectar e a célula também não mostra para o T que ela esta anormal, porque ela perde o MHC.
• Produtos de células tumorais suprimem a resposta imune 
• Alguns tumores expressam ligantes de Faz(FasL) → reconhecem receptor de morte celular
Célula uma célula de defesa (p.ex macrófago), o tumor pega, libera esse fasL e mata esse macrófago. Então o Faz L é um ligante de morte. Eles estimulam a morte células das cleulas que vieram combater esse tumor
IMUNOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER
Serve para ajudar o sistema imune a superar o mecanismo de escape (as dificuldades que o tumor coloca ao sistema imune para continuar se multiplicando) e ataca o tumor. 
É uma imunoterapia que muitas vezes envolve anticorpos, estímulos para células T que estão inibidas normalmente.
- Tratamento que auxilia o sistema imunológico a combater o câncer. 
Existem medicamentos que produz anticorpos anti- humanos contra isso. O anticorpo vai, se liga e neutraliza, não deixando ele funcionar.
P.ex: pode ser pego as próprias células T do paciente com câncer para serem utilizadas para tratar eles mesmos.
- É um tipo de terapia biológica, ou seja, é realizada por substâncias produzidas em organismos vivos, como anticorpos. 
- Podem agir: 
• Diretamente contra o câncer; 
• Melhoram a resposta imunológica do corpo;
São por ex. anticorpos anti-humanos 
Então as vezes quer combater alguma substancia que está sendo produzida para poder estimular o sistema imune, então produz anticorpo anti- humano contra essa substância (que é humana porque nós mesmas estamos produzindo)
TIPOS DE IMUNOTERAPIA QUE AJUDAM O SISTEMA IMUNOLÓGICO A AGIR DIRETAMENTE CONTRA O CÂNCER INCLUEM: 
1. Inibidores de controle imunológico: 
- Drogas que ajudam o sistema imunológico a responder mais fortemente a um tumor. Essas drogas funcionam liberando “freios” que impedem que as células T matem as células cancerígenas. – A imunoterapia utilizando inibidores de controle imunológico vem e inibe a substancia que estava controlando a célula T, e então a célula T passa a atuar melhor no tumor
- Essas drogas não têm como alvo o tumor diretamente. Em vez disso, eles interferem na capacidade das células cancerosas de evitar o ataque do sistema imunológico. – Então no começo, o tumor estava inibindo essa célula T, mas com o medicamento, ele inibe a substancia que estava inibindo, e passa então a ativar a célula T.
O medicamento inibe o que estava inibindo a célula T, para ter sua função.
Ex: O PD-L1 é o inibidor que o tumor esta produzindo. Quando é utilizado o inibidor de controle imunológico, ele inibe o controle que estava sendo realizado pelo PD-L1, então não deixa o PD-L1 inibir mais. Logo, o PD-L1 não mata as células T, e elas acabam atuando sobre o tumor.
2. Transferência de Células Adotivas 
- É um tratamento que aumenta a capacidade do corpo de combater o câncer e atua fortalecendo as células T. 
- Pode ser feito em duas etapas: 
(1) com a coleta das células T citotóxicas do paciente que invadiram o tumor (os linfócitos de infiltração tumoral), seu cultivo em laboratório e posterior reinjeção no corpo; 
É feito uma coleta de células T do tumor do paciente, e , por mais que o sistema imune não esteja sendo tão eficaz no combate, ele está ali tentando fazer algo.
Então existem infiltrados dentro desse tumor, células NK, linfócitos T. Então é feito uma coleta dessas células T do tumor porque elas estão sensibilizadas pelo tumor, elas conhecem os antígenos. Essas células T são multiplicadas em laboratórios, aumenta a população e injeta elas de volta. 
Então, as vezes elas estavam no tumor em uma quantidade pequena que não estava sendo suficiente para combater o tumor, mas a partir do momento que eu multiplico elas (as células que etavam sensibilizadas, que conhecem o tumor) tenho uma atividade maior das células T, e então elas conseguem combater
(2) Após a coleta das células T elas são modificadas geneticamente para expressar proteínas híbridas denominadas receptores quiméricos de antígenos, os CARs. Elas permitem que as células modificadas se fixem na superfície das células cancerosas, fazendo com que as células T não modificadas as ataquem.
É retirado as células T da mesma forma que no método 1, modifica elas, e isso faz com que na hora que injetar de volta, ela emita um tipo de sinalização que as células T que ficaram no tecido agora entendem que aquilo é um tumor e atacam.
Então coleta a célula T, modifica ela, ela começa a expressar o CARs e então ela é colocada de volta. Quando coloca de volta, sinaliza para as células T que estavam naquele tecido que aquilo é um tumor, devido a uma exarcebação de sinalização, de um aumento de sinalização, e a partir disso, elas conseguem atuar melhor sobre o tumor.
3. Anticorpos Monoclonais 
Podem ser produzidos por exemplo em animais (anticorpos anti-humanos) que vão sinalizar que as células tumorais estão presentes ali, e vão _____ ADCC (morte celular + citotoxicidade dependente de anticorpo). 
Ou seja, a partir do momento que administro anticorpos ali, eles se ligam as células tumorais, e isso facilita a fagocitose dessas células, posso promover ADCC, e a partir disso os granulócitos vão desgranular naquela região das células tumorais
Então os anticorpos vão melhorar a resistência do sistema imune 
Monoclonal significa que uma única célula foi clonada em varias células dessa, que produzem os mesmos anticorpos.
(38:20)
- São medicamentos que auxiliam o corpo a identificar as células cancerígenas. 
- Os anticorpos são produzidos em laboratório para se ligar a um alvo específico nas células tumorais e podem provocar tanto uma resposta imune que destrói as células cancerosas, como marcá-las, facilitando ao sistema imunológico encontrá-las.
- Essa técnica também pode ser denominada como terapia alvo
4. Vacinas
É feito uma coleta de células tumorais que são processadas (são atenuadas essas células tumorais, tira-se a agressividade dela, a capacidade de multiplicação, e são administradas de volta. Ou seja, como se fizesse uma apresentação de antígeno controlada do sistema imune. Por que na hora que ele foi reconhecer o tumor, ele não conseguiu, devido ao mecanismo de escape.
Mas a partir do momento que é feito uma vacina com o próprio tumor, essa vacina não tem os mecanismos de escape, essa célula foi modificada, e então o sistema imune consegue reconhecer que aquela vacina é um tumor, então que aquilo que estava na região que ele não conseguia identificar, também é.
Ex: Em uma vacina normal, por exemplo contra HPV, pego o vírus, atenuo e administro ele de novo. E assim consigo reconhecer o antígeno e crio uma memória imunológica para ele.
Nessas vacinas são parecidas. Coleto células do tumor, processo (para quando eu injetar elas não provocarem o tumor onde eu injetar), mas, quando administro elas novamente no organismo, eu apresento para as células do sistema imune, e eles vão entender que aquilo é não- próprio, que é algo ruim.
É como se fosse uma apresentação de antígeno controlada, sendo o antígeno as células tumorais coletadas do próprio tumor.
- Em geral, são produzidas a partir das próprias células tumorais do paciente ou de substâncias coletadas a partir de células tumorais. 
- Células tumorais são coletadas, atenuadas e reaplicadas para estimular o sistema imunológico. 
- Seu propósito é tratar cânceres "estabelecidos” fortalecendo as defesas naturais do organismo contra a doença. 
- Um campo de comprovada eficácia, é a vacinação contra agentes biológicos associados ao desenvolvimento de cânceres, particularmente o vírus do papiloma humano (HPV) - associado aos câncer de colo uterino, canal anal, orofaringe, etc.- e o vírus da hepatite (associado ao câncer de fígado).
São vacinas que previnem determinado tipo de câncer. P.ex o HPV é uma vacina que previne muitos tipos de câncer. 
TIPOS DE IMUNOTERAPIA QUE MELHORAM A RESPOSTA IMUNOLÓGICA DO CORPO PARA COMBATER O CÂNCER INCLUEM:
1. Citocinas
Substancias químicas que centralizam osistema imunológico. Por exemplo, estimula multiplicação, ativa células do sistema imune.
Ou seja, você injeta citocinas dentro do tumor e estimula as células do próprio sistema imune a atuarem melhor, a combater o câncer.
p. ex: Se aplica um interferon de determinado tipo em uma região, pode estimular uma eficácia no tecido
citocinas melhoram a sinalização para as células imunes que estão dentro do tumor 
- Que são proteínas produzidas pelas células do próprio corpo. 
- Elas desempenham papéis importantes nas respostas imunológicas normais do corpo e também na capacidade do sistema imunológico de responder ao câncer. 
- Os dois tipos principais de citocinas usadas para tratar o câncer são chamados de interferons e interleucinas.
2. BCG 
É uma vacina normalmente utilizada para tuberculose, mas nesse caso, é utilizado para tratamento imunoterapico de câncer superficial de bexiga. 
É posto um cateter, aplica a vacina diretamente sobre o tumor e isso faz com que tenha uma sinalização diferente naquela região, e então o sistema imune vai conseguir identificar e combater esse tipo de câncer.
- O Bacilo Calmette-Guérin (BCG) também é um tratamento imunológico. 
- Normalmente utilizada como vacina para a prevenção da tuberculose
- A BCG pode ser utilizada para tratar o câncer superficial da bexiga. Para isso ela é aplicada diretamente na bexiga através de um cateter, provocando uma resposta imune contra as células cancerosas. 
- A BCG já foi estudada em diversos outros tipos de câncer, mas sua efetividade foi superada por métodos mais modernos de tratamento. Hoje a indicação se restringe ao carcinoma superficial da bexiga.