Tratamento farmacológico dos distúrbios da hemostasia

Prévia do material em texto

Cadu – 8°β / TIII 
FISIOLOGIA 
• Plaquetas 
- Forma o tampão que impede a perda sanguínea. 
- Tem a GPIIb / IIIa, a qual o fibrinogênio se liga para 
unir plaquetas. 
- Síntese regulada pela trombopoetina. 
 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
- Estanca o sangramento. 
 
• Lesão endotelial. 
 
• FVW se liga ao colágeno exposto. 
- Plaquetas aderem. 
 
• Plaquetas degranulam 
- Sinaliza a chegada de mais plaquetas, que são 
unidas pelo fibrinogênio. 
- São liberados os promotores da aglutinação: 
TXA2, ADP, Ca e AMPc. 
- Ca: libera os grânulos plaquetários, ativa a síntese 
de TXA2 e ativa os receptores de GPIIb / IIIa. 
- TXA2: vindo da degradação do ác. araquidônico pela 
COX, fazendo vasoconstrição e estimulando a 
expressão de GPIIb / IIIa. 
- ADP: ativa os receptores P2Y12, elevando a 
expressão de GPIIb / IIIa. 
- AMPc: estabiliza os receptores GPIIb / IIIa e inibe a 
liberação de Ca. 
 
• Formado o tampão plaquetário. 
- Cascata dos fatores da coagulação é ativada. 
 
 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
- Evita ressangramento. 
 
• Fator VIII se liga ao FVW, sendo convertido 
em fator VIIIa, sua forma ativa. 
• Disparada a cascata de coagulação. 
 
• No fim, fator X é convertido em Xa. 
- Converte a protrombina em trombina. 
 
• Trombina converte o fibrinogênio do tampão 
plaquetário em fibrina. 
 
• Coágulo formado. 
 
 
FIBRINÓLISE 
- Pós cicatrização. 
 
• Endotélio libera plasminogênio. 
 
• Convertido em plasmina. 
 
• Plasmina degrada a fibrina. 
 
• Coágulo dissolvido. 
 
 
ANTIPLAQUETÁRIOS 
• Inibem a formação do tampão plaquetário. 
- Atuação na hemostasia primária. 
- Sinalização dos promotores da aglutinação reduz. 
 
• Tratamento e / ou prevenção de trombose. 
- Reduzem o risco de eventos cardiovasculares. 
 
INIBIDOR DA COX1 
• Reduz a síntese de TXA2. 
 
- AAS 
• AINE. 
- Analgésico. 
- Antipirético. 
- AI. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
DOS DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA 
Cadu – 8°β / TIII 
• Inibição irreversível da COX. 
- Efeito dura toda a vida da plaqueta, cerca de 7 dias. 
 
• VO. 
- Com alimentos, de preferência pós almoço, para 
reduzir a irritação gástrica. 
 
• POSOLOGIA 
- 100 – 300mg: inibe apenas COX1. Ação 
antiplaquetária. 
- > 300mg: inibição de COX1 e 2. 500mg, ação como 
AINE. 
 
• EA 
- Hipersensibilidade aos salicilatos. 
- Exacerbação de asma e rinite. 
- Náusea. 
- Vômito. 
- Desconforto epigástrico. 
- Úlcera gástrica. 
- Hemorragia gastrintestinal. 
- Aumento do risco de hemorragias. 
- Doses excessivas: nefrotoxicidade, acidose 
metabólica e alcalose respiratória. 
 
• CI 
- Alergia: broncoespasmo e asma. 
- HPP de hemorragia no TGI. 
- Úlcera péptica. 
- Sangramento ativo. 
- Hemofilia. 
- Gestação: toxicidade cardiopulmonar e renal do feto, 
atraso no parto e hemorragia. 
 
 
BLOQUEADORES DO P2Y12 
• Expressão de GPIIb / IIIa reduz. 
- ADP não se liga aos receptores P2Y12. 
 
• BENEFÍCIOS EM RELAÇÃO AO AAS 
- Menor irritação do TGI. 
- Menor risco de sangramento. 
 
- CLOPIDOGREL 
• Pró fármaco. 
- Necessidade de metabolismo hepático pelo P450. 
 
• EA 
- Sangramento. 
 
• CI 
- Sangramento ativo. 
 
 
- PRASUGREL 
• Pró fármaco. 
- Necessidade de metabolismo hepático pelo P450. 
 
• EA 
- Sangramento. 
 
• CI 
- Sangramento ativo. 
 
 
- TICAGRELOR 
• Fármaco ativo. 
 
• EA 
- Sangramento. 
- Dispneia. 
 
• CI 
- Sangramento ativo. 
 
 
INIBIDOR DA GPIIb / IIIa 
• Fibrinogênio não consegue se ligar para unir 
plaquetas. 
 
- ABCIXIMABE 
• Ac monoclonal anti GPIIb / IIIa 
Cadu – 8°β / TIII 
• Uso adjuvante ao uso de AAS e heparina. 
 
• Dose única. 
- Risco de trombocitopenia. 
 
• EA 
- Trombocitopenia. 
- Sangramento. 
 
 
INIBIDOR DA PDE3 
• AMPc não é convertido em AMP, de modo 
que aumenta sua [ ]. 
- Liberação de Ca é inibida, degranulação das 
plaquetas diminui, os outros promotores da 
aglutinação não são liberados e a exposição de GPIIb 
/ IIIa reduz. 
 
- CILOSTEROL 
• Atividade vasodilatadora. 
 
• VO. 
 
• Cautela na IH moderada – grave e IR com 
clearance < 25. 
 
• EA 
- Hemorragia. 
- Cefaleia. 
- Vertigem. 
- Tontura. 
- Rinite. 
- Dispneia. 
- Faringite. 
- Tosse aumentada. 
- Náusea. 
- Palpitação. 
- Taquicardia. 
- Dor abdominal. 
- Flatulência. 
- Fezes amolecidas. 
- Dorsalgia. 
- Mialgia. 
- Edema periférico. 
- Infecção. 
 
• CI 
- IC. 
- Úlcera péptica. 
- Distúrbios da hemostasia. 
- Sangramento ativo. 
- Gestação. 
 
 
ANTICOAGULANTES 
• Inibem a formação do coágulo de fibrina. 
- Atuação na hemostasia secundária. 
- Síntese dos fatores de coagulação é inibida. 
 
• Prevenção e tratamento de doenças 
trombóticas. 
 
• DIRETOS 
- Atuam sobre os fatores de coagulação. 
• INDIRETOS 
- Atuam sobre um intermediário e isso compromete os 
fatores de coagulação. 
 
HEPARINAS 
• EV ou SC. 
- Sem absorção no TGI. 
 
• Evita a propagação do trombo. 
 
• Não dissolve trombos já formados. 
 
• CI 
- Cirurgia recente: cérebro, olho e medula espinal. 
- Distúrbios da coagulação. 
- HAS grave. 
- EI. 
- Doença hepática grave. 
- Doença renal avançada. 
- Alcoolismo. 
 
 
Cadu – 8°β / TIII 
• IM 
- Cefalosporinas, penicilinas e tetraciclinas: risco 
de hemorragia. 
 
- HNF 
• Catalisa a ação da antitrombina. 
- Inibida a ação de IIa, IXa, Xa, XIa e XIIa. 
 
• EV ou SC profunda. 
 
• Titulação deve ser lenta. 
- Uso hospitalar. 
 
• Suspensão 4h antes de cirurgia e reinício 
após 4h. 
 
• ANTÍDOTO 
- Protamina. 
 
• EA 
- Sangramento. 
- Trombocitopenia. 
- Osteoporose. 
 
• MONITORIZAÇÃO 
- Tempo de tromboplastina parcial ativada. 
- Contagem de plaquetas. 
 
• LIMITAÇÕES 
- Curta janela terapêutica. 
- Resposta de acordo com a dose variável. 
- Menos eficácia em doenças agudas. 
 
 
- HBPM 
- Enoxaparina, dalteparina. 
 
• Catalisa a ação da antitrombina. 
- Inibida a ação de Xa mais que a do IIa. 
 
• SC. 
 
• Seguro na gestação. 
 
• VANTAGENS EM RELAÇÃO À HNF 
- Relação dose – resposta mais confiável. 
- Sem necessidade de monitorização. 
- Sem necessidade de ajuste de dose. 
- Baixa incidência de trombocitopenia. 
- ADM domiciliar. 
 
• EA 
- Sangramento. 
- Trombocitopenia < HNF. 
 
 
FONDAPARINUX 
• Inibição seletiva do fator Xa. 
- Potencializa a ligação da antitrombina ao fator Xa. 
 
• EV e SC. 
 
- EA 
• Cefaleia. 
 
• Náusea. 
 
• Vômito. 
 
• Alteração nas enzimas hepáticas. 
 
• Hemorragia. 
 
• Hematoma. 
 
• Anemia. 
 
• Alteração na contagem de plaquetas. 
 
• Edema. 
 
• Eritema. 
 
• Prurido. 
 
- CI 
• Sangramento ativo. 
 
• EI. 
 
• Clearance de creatinina < 20. 
 
Cadu – 8°β / TIII 
• Gestação. 
 
• Lactação. 
 
 
ANTAGONISTAS DA VITAMINA K 
- Cumarínicos. 
 
• Inibem a enzima vitamina K oxidorredutase. 
- II, VII, IX e X: fatores da coagulação que necessitam 
da vit. K, sendo, então, inativados. 
 
- VARFARINA 
• Manejo terapêutico complexo dependente do 
RNI e da dieta do paciente. 
- RNI alvo: 2 – 3. 
 
• Início do efeito em 5 dias de uso. 
- Necessidade de anticoagulação parenteral nesse 
período nas doenças trombóticas agudas. 
 
• Única permitida na FA valvular. 
 
• ANTÍDOTO 
- Vit. K. 
 
• MONITORIZAÇÃO 
- Inicial: 2x / semana até faixa alvo. 
- Depois: semanalmente ou quinzenalmente. 
- Mensal: após RNI mantido e dose estabilizada. 
 
• EA 
- Sangramento. 
- Febre. 
- Alopécia. 
- Epistaxe. 
- Náusea. 
- Vômito. 
- Hemotórax. 
- Pancreatite. 
- Erupção cutânea. 
- Complicações: necrose dérmica e SD do dedo roxo. 
• IA 
- Óleos vegetais. 
- Margarina. 
- Maionese. 
- Folhas verdes escuras. 
 
• CI 
- Sangramento ativo. 
- Impossibilidade de monitorar o RNI. 
- HPP recente de cirurgia ocular ou neurológica. 
- Gestação: teratogenia e aborto. 
- Lactação. 
- Doença renal e hepática grave. 
- HAS grave não controlada. 
- EI. 
 
 
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS 
• Nem todos têm superioridade clínicade 
eficácia em relação à varfarina. 
- Sem benefício de substituição em paciente bem 
controlado com a varfarina. 
 
• Suspenção de 24 – 96h antes de 
procedimentos cirúrgicos. 
- A depender da função renal do procedimento e do 
risco de sangramento do procedimento. 
 
• Necessidade de ajuste de dose na IR. 
 
• VANTAGENS 
- Rápida ação. 
- Sem IA. 
- Ampla janela terapêutica, ou seja, menor risco de 
sangramento como EA. 
- Sem necessidade de monitoramento. 
 
• DESVANTAGENS 
- Custo. 
- Curta duração da ação, de modo que a eficácia 
reduz se esquecimento da dose. 
- CI na DRC grave e na H. 
Cadu – 8°β / TIII 
- Maior risco de AVEi. 
 
• MAUS CANDIDATOS AO USO 
- Disfunção hepática. 
- Coagulopatia. 
- IR com clearence < 30. 
 
• CI 
- Próteses valvares. 
- Sangramento ativo. 
 
- INIBIDORES DA TROMBINA / FATOR IIa 
• Dabigratana. 
- Antídoto: idarucizumab. 
- Evitar se histórico de úlcera ou dispepsia, pois são 
seus principais EA. 
- Indicado em histórico de AVEi em uso de varfarina. 
- EA: esofagite, dispepsia, dor abdominal, 
sangramento GI. 
- CI: clearence < 30. 
 
- INIBIDORES DO FATOR Xa 
• Apixabana. 
- Mais indicado se história recente de sangramento no 
TGI, pois é o que tem a menor incidência de 
hemorragia. 
- Indicado se risco de IAM. 
- CI: clearence < 15. 
 
• Edoxabana. 
- CI: clearence < 15. 
 
• Rivaroxabana. 
- Antídoto: andexanet alfa. 
- Indicado se risco de IAM. 
- CI: clearence < 15. 
 
 
FIBRINOLÍTICOS 
• Ativam o plasminogênio, estimulando a 
fibrinólise. 
- Trombo é dissolvido. 
 
• FUNÇÕES 
- Impedir a formação de trombos e êmbolos. 
- Destruir os trombos e êmbolos existentes. 
 
• INDICAÇÕES 
- Coágulos oclusivos. 
- Coágulos que resultam em AVE. 
 
• EA 
- Sangramento. 
- Tromboembolismo. 
 
• CI 
- Sangramento ativo. 
- HPP de sangramento no TGI. 
- RCP traumática. 
- Cirurgia < 10 dias. 
 
NÃO FIBRINO – ESPECÍFICO 
- ESTREPTOQUINASE 
• Altamente antigênica. 
- Se necessário, intervalo mínimo de 12 meses entre 
as doses. 
- Última opção. 
 
• EA 
- Reação anafilática. 
- Hipotensão. 
 
FIBRINO – ESPECÍFICOS 
- ALTEPLASE 
• EA 
- Angioedema orolingual, especialmente se uso de 
IECA. 
 
- TENECTEPLASE 
• EA 
- Arritmia. 
Cadu – 8°β / TIII 
ANTI – HEMORRÁGICOS 
COAGULANTE 
- VIT. K 
- Fitomenadiona. 
 
• Cofator para os fatores da coagulação II, VII, 
IX e X. 
- Antídoto dos anticoagulantes cumarínicos. 
 
• FONTES NATURAIS 
- Vegetais verdes. 
- Oleaginosas. 
- Síntese bacteriana intestinal. 
 
• IV ou VO. 
 
• EA 
- Reação anafilática, por isso necessidade de infusão 
lenta se IV. 
- Flebite. 
- Irritação local. 
 
• CI 
- Hipersensibilidade. 
- Gestação. 
 
 
ANTIFIBRINOLÍTICO 
- ÁC. TRANEXÂMICO 
• Inibição da ativação do plasminogênio. 
 
• INDICAÇÕES 
- Tratamento isolado de algumas hemorragias. 
- Adjuvante em hemorragia volumosa. 
- Redução da perda de sangue perioperatória. 
 
• IV ou VO. 
 
• EA 
- Convulsão. 
- Mal estar. 
- Hipotensão se infusão rápida. 
- Náusea. 
- Vômito. 
- Diarreia. 
- TEV. 
- Dermatite. 
 
• CI 
- Coagulação intravascular ativa. 
- Vasculopatia oclusiva aguda. 
- Gestação. 
- Lactação. 
 
 
TROMBOMIMÉTICOS 
• Agonistas do receptor de trombopoetina. 
- Estimulam trombopoese / síntese de plaquetas. 
 
• USO 
- PTI crônica quando CI ou refratariedade ao 
corticoide. 
 
ELTROMBOPAGUE 
• Início com dose baixa e vai monitorando o 
nível de plaquetas para reduzir ou suspender. 
 
• VO. 
 
- EA 
• Hepatotoxicidade. 
 
• Risco de complicações trombóticas e 
tromboembólicas. 
 
- CI 
• FR para trombose. 
 
• Gestação. 
 
• Lactação. 
 
• < 1 ano. 
 
 
 
Cadu – 8°β / TIII 
ROMIPLOSTIM 
• Início com dose baixa e vai monitorando o 
nível de plaquetas para suspender, reduzir ou 
aumentar a dose. 
 
• Parenteral. 
 
- EA 
• Cefaleia. 
 
• Hipersensibilidade. 
 
• Trombocitose. 
 
• Embolia pulmonar.