PROT UASCA 001 - Sindrome Nefritica Aguda - GNPE

Prévia do material em texto

Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes
 PROT – PROTOCOLO ASSISTENCIALData Emissão: 28/01/2016
Revisão: 28/01/2016
Versão: 1.0
 PROT/UASCA/001/2016
	
	 SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA - GNPE
	ÁREA RESPONSÁVEL: Unidade de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente
	ABRANGÊNCIA: Unidade de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente
I. HISTÓRICO DE REVISÃO
	Data
	Versão
	Descrição
	Gestor 
	Autor/responsável por alterações
	28/01/2016
	1.0
	Emissão 
	UASCA
	Equipe de nefrologistas pediátricas do HUCAM:
Patrícia Zambi Meirelles
Maria Isabel Lima dos Santos
Bruna Bragança B. Volponi
II. Objetivo
Estabelecer e uniformizar o atendimento aos pacientes pediátricos com diagnóstico clínico-laboratorial de Síndrome Nefrítica Aguda e melhorar a abordagem diagnóstica e terapêutica.	
III. CONCEITO
A Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNPE) é a mais comum das glomerulonefrites, apesar de desconhecer-se sua real prevalência. Ocorre principalmente em países em desenvolvimento, podendo incidir de forma endêmica e epidêmica.
A GNPE é a causa mais frequente de síndrome nefrítica aguda em crianças, ocorrendo principalmente em países em desenvolvimento, com incidência anual de 9,5 a 28,5 por 100.000 indivíduos. Em países desenvolvidos esta incidência cai para 0,3 para 100.000 indivíduos. Pode ser esporádica ou epidêmica.
A incidência em epidemia após amigdalite é entre 5 a 10%, sendo mais frequente no inverno e primavera e após infecções de pele é de 25%, sendo mais frequente no verão. 
É rara antes dos dois anos de idade (<5%), atingindo maior frequência de 5 a 12 anos, com ápice aos sete anos³. Tem maior incidência no sexo masculino (2:1).
A GNPE é causada, mais frequentemente, por uma infecção prévia de cepa nefritogênica do streptococcus beta-hemolyticus do grupo A. 
Tabela 01 - Outros agentes implicados na glomerulonefrite:
	INFECÇÕES BACTERIANAS
	Strepetococcus viridans, Streptococcus pneumoniae
	Staphlyococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus albus
	Corynebacterium
	Propionibacterium
	Micobacterium atypical
	Mycoplasma
	Brucella
	Meningococcus
	Leptospira
	E. coli, Pseudomonas, Proteus mirabillis
	Salmonella typhi
	INFECÇÕES VIRAIS
	Varicela, Rubéola
	Citomegalovírus, Epstein-Barr Vírus
	Parvovírus B19
	Coxsackie
	Sarampo
	Hepatite B
	INFECÇÕES PARASITÁRIAS
	Toxoplasma gondii
	Trichinella
	Rickettsia
	Schistossoma mansoni, Plasmodium falciparum
	Filaria
1. 
BARRAT M, AVNER E, HOLLIDAY MA, eds. Pediatric nephrology, 2th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, cap 33, 697-7707
Figura 01 - Fisiopatologia
IV. DESCRIÇÃO
a) Classificação Estatística Internacional de Doenças relacionadas à Saúde (CID-10): N00
b) Diagnóstico
CLÍNICO
1. ANAMNESE DETALHADA:
Escolar e pré-escolar com história prévia de amigdalite de uma a três semanas (7 a 14 dias) ou piodermite de três a seis semanas (mais frequente 3 semanas). Após esse período surgem as alterações características: edema, hipertensão e hematúria.
A criança em geral não se encontra gravemente enferma, com pouco comprometimento do estado geral e com queixas inespecíficas.
2. EXAME FÍSICO:
· Edema: ocorre em aproximadamente 85% dos pacientes, do tipo generalizado, correspondendo de 7 a 10% do peso seco. Em casos mais graves pode levar a congestão circulatória (ICC e Edema agudo de pulmão – 20%).
· Hematúria: Macroscópica, urina comparada a lavado de carne ou cor de coca-cola (30 a 50%) ou Microscópica (100%).
· Hipertensão Arterial: Está presente em 50 a 90% dos casos, variando de moderada a severa. A encefalopatia hipertensiva é incomum (10%), mas uma complicação grave.
LABORATORIAL
· EAS (Urina fresca): Hematúria. Com dismorfismo eritrocitário, com ou sem cilindros hemáticos, proteinúria em graus variados podendo chegar a nível nefrótico em até 5% dos casos e piúria.
· Complemento total, CH50, C3, C4: Em 90% dos casos C3 e CH50 estão consumidos nas primeiras duas semanas de doença, com sua normalização entre quatro e oito semanas. O C4 geralmente encontra-se normal.
· Sorologia da infecção estreptocócica
· Teste estreptozime: inclui 5 anticorpos (Antiestreptolisina O – ASLO, Anti hialuronidase - AHase, Anti estreptoquinase - ASKase, Anti nicotinamida adenina dinucleotidase – anti-NAD, Anti DNase B). O teste é positivo na faringite (95%) e na piodermite (80%).
· ASLO, Anti DNase B, Anti NAD e AHase: elevam-se mais nas faringoamigdalites.
· Anti DNase B e AHase: elevam-se nas piodermites.
· Uréia, Creatinina, Sódio e Potássio: Importante para avaliação de função renal. 
IMAGEM:
· Radiografia de Tórax e Ultrassonografia de abdome: Auxiliam no manejo clínico e detecção de possíveis complicações. 
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL:
· Hematuria macroscópica > 4 semanas;
· Ureia/ Creatinina persistentemente elevada > 4semanas;
· Hipertensão arterial > 4 semanas;
· Oligoanuria > 48-72h;
· Complemento persistentemente baixo > 8 semanas;
· Associação com síndrome nefrótica > 4 semanas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Glomerulonefrite membranoproliferativa: apresentação clínica inicial semelhante à GNPE, porém em sua evolução, os achados urinários e a hipocomplementemia persistem por mais de 6 semanas, com possível elevação de creatinina sérica. O que diferencia da GNPE é que frequentemente predomina o componente nefrótico.
· Nefropatia por IgA. Apresenta a tríade clássica da GNPE, precedida de faringite, porém o complemento está normal.
· Glomerulonefrite secundária a causas sistêmicas: Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil, Púrpura de Henoch-Schonlein, Nefrite do Shunt, Nefrite Familiar, Doença Granulomatosa de Wegener, Poliarterite Nodosa e Endocardite.
· Glomerulonefrite pós-infecções: virais ou outros agentes microbianos. 
· Endocardite pós infecciosa.
· Nefrite do Shunt.
c) Critério de Inclusão
Paciente pediátrico (17 anos, 11 meses e 29 dias), portando pelo menos 01 dos seguintes sinais e sintomas:
· Hipertensão arterial (PA ≥ percentil 95 para sexo/ idade e percentil de estatura);
· Hematúria macroscópica;
· Alteração de função renal;
· Oligoanúria;
· Sinais de congestão pulmonar (Edema agudo de pulmão e ICC), Encefalopatia hipertensiva e Injúria Renal Aguda.
d) Critério de Exclusão
NA
e) Tratamento
TRATAMENTO FARMACOLOGICO
· Dieta: assódica: 300mg /kg/dia; 
· Restrição hídrica: no primeiro dia 20 ml/kg/dia ou 400 ml/m2/dia. Nos dias subsequentes acrescentar o volume correspondente à diurese das 24 horas anteriores;
· Erradicar o estreptococo: Penicilina G Benzatina, IM, dose única. 
· ≤ 25 Kg: 600.000 UI
· ≥ 25 Kg: 1.200.000 UI
· Em caso de alergia a penicilina, fazer Eritromicina, VO, na dose de 30 a 50 mg/kg/dia, 10 dias.
· Tratar o edema/ congestão pulmonar:
· Furosemida: 1 a 4mg/kg/dia, máximo 40mg/dia,VO ou IV, a depender da clínica.
· Tratar a hipertensão arterial (4) 
· Anlodipina: 0,1 a 0,5mg/kg/dia, VO, a cada 24 horas. Dose máxima 5mg/dia.
· Captopril: 0,5mg/kg/dose de 12/12 horas. Dose máxima: 6mg/kg/dia, de 12/12 horas ou de 8/8horas ou 150mg/dia. Evitar o uso em casos de disfunção renal ou Hipercalemia.
· Hidralazina: 0,75mg/kg/dose, não ultrapassar 25mg/dose até 7,5mg/kg/dia, VO, a cada 6 horas. Dose máxima 200mg/dia. 
ENFERMAGEM
· Balanço hídrico 12 – 12h
· Usar bomba de infusão continua para controle do gotejamento
· Pesar diariamente
· PA 6-6h
· Etc
· Observação: Calcular tudo com peso seco, que corresponde de 7 a 10% a menos do peso de entrada.
· Cálculo da Superfície Corpórea (m2): (4 x peso) + 7 ÷ (90 + peso)
NUTRIÇAO
· Controle hídrico
· Dieta hipossódica (quando de sal?)
· etc
1. CURSO DA DOENÇA
· Recupera em 1 semana: diurese e função renal
· Recupera em 3 a 4 semanas: hipertensão arterial e hematúria macroscópica
· Recupera de 6 a 8 semanas: complemento
· Recupera em 3 a 6 meses: proteinúria 
· Recupera em 1 ano: hematúria microscópica
2. CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
· Ausência de edema;
· Ausência de hipertensão (PA < ao p95) com ou sem anti-hipertensivo;
· Ausência de hematúria macroscópica;
·Débito urinário normal;
· Função renal normal.
3. RECOMENDAÇÕES NA ALTA
· Encaminhar ao ambulatório de Nefrologia Pediátrica,
· Suspender atividade física por 3 meses;
· Ajustar dieta de sal de acordo com a clínica (hipossódica ou normal).
4. SEGUIMENTO AMBULATORIAL 
· No 1º mês: EAS;
· No 2º mês: EAS;
· No 3º mês: Ureia, creatinina, Hemograma, C3, C4, Proteinúria e EAS;
· No 6º mês: EAS, Proteinúria;
· No 12º mês: Ureia, creatinina, Hemograma, C3, C4, Proteinúria e EAS e USG, mantendo controle anual até 18anos;
· Qualquer desfecho diferente da evolução habitual avaliar outros exames e biopsia renal. 
V. MAPEAMENTO
NA
VI. CUIDADOS ESPECIAIS / AÇÕES EM CASO DE NÃO CONFORMIDADE
NA
VII. INDICADORES
NA
VIII. REFERÊNCIAS
2. BARRAT M, AVNER E, HOLLIDAY MA, eds. Pediatric nephrology, 2th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, cap 33, 697-7707
3. PATRICK NIAUDET MD. Poststreptococcal glomerulonephritis. Uptodate jul 18, 2014.
4. TOPOROVSKY J, MELLO VR, FILHO DM. Nefrologia Pediátrica. Guanabara Koogan, 2a ed, 176-185.
5. TAKETOMO CK. The Lexicomp Pediatric & Neonatal Dosage Handbook with international trade names index. 21th ed.
IX. ANEXOS
	Atividade
	Nome
	Cargo
	Rubrica
	Elaborado por
	
	
	
	
	
	
	
	Avaliado por
	
	
	
	Aprovado por
	
	
	
	Validado por SCIH
	
	
	
	Validado por UGRA
	
	
	
	PROT/UASCA/001/2016
	Síndrome nefrítica aguda - GNPE
	Versão 1.0
	Página 7 de 7
Menor oferta Na (distal)
Maior reabsorção de Na (balanço de Na+)
Expansão Extra-Celular
Diminuição do RFG
Diminuição do volume de filtração
Evento:
Processo inflamatório glomérulo
Edema
Aumento de DC
HA
Congestão Circulatória
Aumento de Uréia
Aumento de Creatinina
Oligúria
Hematúria