Cardiologia 6

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CARDIOLOGIA 6
Síndromes coronarianas:
· Fisiopatologia:
· Síndrome coronariana crônica (angina estável):
· Placa estável. 
· Síndrome coronariana aguda (angina instável ou IAM):
· Placa instável. 
· Placa rompida. 
Angina estável:
· Quadro clínico:
· Angina típica (definitivamente anginosa):
· Dor retroesternal, com irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdo.
· Desencadeada por esforço.
· Melhora com repouso (< 10 min) ou nitrato. 
· Diagnóstico:
· Testes provocativos de isquemia:
· 1) Consegue fazer exercício:
· ECG basal normal:
· Teste ergométrico.
· ECG basal alterado (BRE, HVE):
· Cintilografia ou ecocardiograma de esforço. 
· 2) Não consegue fazer exercício:
· Testes com estresse farmacológico:
· Cintilografia com Dipiridamol ou Adenosina.
OBS: Dipiridamol deve ter cuidado com pacientes asmáticos (induz broncoespasmo).
· Ecocardiograma com Dobutamina. 
· Teste ergométrico:
· Resultados de alto risco indicam cateterismo. 
· Isquemia no estágio 1 de Bruce.
· Infra ST 2 mm.
· Arritmia ventricular.
· Distúrbio de condução (BAV, bloqueio de ramo).
· Déficit inotrópico (PAS baixa).
· > 5 min para recuperar o infra ST.
· Tratamento:
· Tratamento não farmacológico:
· Parar de fumar.
· Exercício.
· Perda de peso.
· Avaliar comorbidades. 
· Tratamento farmacológico:
· 1) Antianginosos:
· -bloqueadores.
· Bloqueadores de canais de cálcio.
· Nitratos de longa duração.
· 2) Vasculoprotetores:
· AAS.
· Estatinas. 
· 3) Resgate em caso de dor:
· Nitrato sublingual. 
· 4) Vacinação:
· Influenza.
· Pneumococo.
· Quando pedir cateterismo (padrão-ouro)?
· Alto risco.
· Refratário.
· Angina pós PCR abortada. 
· Angina + ICC. 
· Cirurgia (CRVM) ou angioplastia (ICP)?
· Escore SYNTAX:
· 22 preferência por ICP.
· > 33 preferência por CRVM.
· Indicações clássicas de cirurgia (CRVM):
· Tronco de coronária esquerda 50% OU origem da DA, Cx. 
· Insuficiência ventricular esquerda E/OU diabetes E/OU isquemia > 10% do miocárdio:
· Bivascular com lesão proximal da DA ( 70%).
· Trivascular.
· Contraindicação ou refratariedade à angioplastia. 
· Qual cirurgia?
· Ponte de safena X mamária:
· Safena maior facilidade.
· Mamária maior patência.
Síndromes coronarianas agudas:
· Quadro clínico e diagnóstico:
· 1) Anamnese e exame físico:
· Podem estar:
· Normais, alterados ou PCR.
· Silencioso em 25% dos casos:
· Mulher idosa e DM, DRC, transplante cardíaco. 
· Aparelho cardiovascular:
· Irradiação da dor. 
· PA.
· Pulsos.
· FC.
· B3.
· Sopros. 
· Aparelho respiratório:
· Ruídos adventícios. 
· 2) ECG:
· Suboclusão:
· ECG:
· Inversão de onda T.
· Infra ST.
· Troponina:
· Negativa angina instável.
· Positiva IAM sem supra ST.
· Oclusão:
· ECG:
· Supra ST. 
· Troponina:
· Positiva IAM com supra ST.
OBS: Olhando ECG na prova:
1) Se tem infra E supra, quem manda é o SUPRA.
2) Nem todo supra é IAM. Poder ser: 
- Pericardite: supra difuso + infra de PR, melhora ao sentar com tronco pra frente. 
- Variante de Prinzmetal: homem jovem, tabagista, desconforto, noite, supra 15 min.
- Takotsubo: mulher pós menopausa com grande estresse, supra parede anterior, QT prolongado, aumento discreto de troponina, coronárias normais.
3) Ordem das paredes:
		- Lateral alta D1, aVL.
		- Inferior D2, D3, aVF
		- Anterior V1, V2, V3, V4.
		- Lateral baixa V5, V6.
		- Anteior extensa D1, aVL + V1 a V6.
4) Se tem IAM inferior, olhar VD (derivações V3R e V4R).
· 3) Marcador de necrose:
· Troponina:
· Mais sensível e específico.
· Determina risco cardiovascular. 
· Conduta inicial:
· Internação:
· Monitorização.
· Oxímetro. 
· Veia (acesso venoso). 
· Desfibrilador. 
· “MONABICHA”:
· Morfina:
· Dor refratária.
· Contraindicação à nitratos e -bloqueadores.
· Oxigênio:
· SatO2 < 90%.
· Risco moderado/alto.
· Dispneia. 
· Nitrato sublingual.
OBS: Nitrato IV se dor refratária, edema agudo de pulmão, HAS. 
· AAS.
· -bloqueador VO.
OBS: Cuidado em > 70 anos, FC > 110 bpm, PAS < 120 mmHg. 
· IECA:
· Assim que estável.
· IAM anterior IC FE 40 DRC.
· Clopidogrel.
· Heparina.
· Atorvastatina:
· Assim que estável. 
· Detalhes:
· Clopidogrel:
· Melhor no IAM com supra ST + trombolítico.
· Ticagrelor e Prasugrel:
· Mais potentes que clopidogrel.
· Não usar:
· Prasugrel se AVC prévio.
· Morfina, nitrato e -bloqueador se infarto de VD.
· -bloqueador se usou cocaína ou insuficiência de VE. 
· Nitrato se usou viagra. 
Angina instável e IAM sem supra ST:
· Suboclusão:
· Inversão de onda T.
· Infra ST. 
· Avaliação:
· 1) Anamnese e exame físico.
· 2) ECG.
· 3) Marcador de necrose.
· 4) Escore HEART:
· Avalia:
· História.
· ECG.
· Anos (idade).
· Risco (fatores de risco).
· Troponina. 
· Resultado:
· HEART 3 + troponina(s) negativa(s) + ECG sem isquemia + ausência de antecedentes de DAC ou outro diagnóstico alternativo com risco iminente de morte reavaliação ambulatorial. 
· Tratamento:
· “MONABICHA”.
· NÃO FAZER trombolítico.
· Cateterismo imediato (em 2 horas):
· Instabilidade hemodinâmica (choque, insuficiência de VE) ou ECG (TV ou FV).
· Irresponsivo (angina refratária).
· Complicações mecânicas.
· Cateterismo precoce (em 2 – 24 horas):
· Aumento de troponina.
· Infra de ST.
· GRACE > 140. 
IAM com supra ST:
· Tratamento:
· “MONABICHA”.
· Indicações de reperfusão:
· 1) Sintomas compatíveis com IAM.
· 2) T de dor de até 12 horas. 
· 3) Supra ST 2 derivações ou BRE novo ou presumivelmente novo. 
· Trombolítico ou angioplastia?
· Tem angioplastia no hospital:
· Angioplastia em até 90 minutos. 
· Não tem angioplastia no hospital:
· 1) Consegue transferir e angioplastar em até 2 horas?
· Transferir.
· Transferir também, independente do tempo, qualquer paciente em choque ou IC grave ou contraindicação ao trombolítico.
· 2) Não consegue transferir em até 2 horas?
· Trombolítico em 30 minutos. 
· Depois se falhou ou reocluiu, transferir paciente. 
· Contraindicações ao trombolítico:
· Absolutas:
· Sangramento ativo.
· Diátese hemorrágica. 
· Dissecção aórtica. 
· Tumor craniano ou MAV ou AVE hemorrágico prévio. 
· AVE isquêmico ou TCE/facial < 3 meses. 
Infarto de VD:
· Quadro clínico:
· Acompanha IAM inferior (D2, D3 e aVF). 
· PA baixa + pulmões limpos.
· FC baixa + turgência jugular.
· Conduta:
· Reposição volêmica + reperfusão. 
· Não usar:
· Morfina, nitratos, -bloqueadores e diuréticos. 
“Alfabeto” da alta:
· A:
· Aspirina.
· Atorvastatina.
· B:
· -bloqueadores.
· C:
· Clopidogrel.
· Comorbidades.
· D:
· Dieta.
· E:
· Enalapril.
· Exercícios físicos.
· Espironolactona.