Nasoethmoid Orbital Fractures - Diagnosis and Treatment (1)

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Chattanooga, Tennessee.
tratar. O objetivo deste artigo é descrever a técnica do autor para a
uma técnica de fio transnasal. Fixação com placa e parafuso dos segmentos superior e inferior
ou tratadas inadequadamente e são talvez as mais difíceis de todas as fraturas faciais
redução é necessária, com estabilização do fragmento da borda medial da órbita com
a exposição e o método de fixação necessários. Ampla exposição com meticulosa
esqueleto orbital nasoetmoidal. Estas lesões complexas são muitas vezes mal diagnosticadas
DOI: 10.1097/01.prs.0000260731.01178.18
as técnicas cirúrgicas descritas otimizarão os resultados e minimizarão a deformidade pós-traumática 
tardia. (Plast. Reconstr. Surg. 120 (Supl. 2): 16S, 2007.)
Resumo: Trauma contuso no terço médio da face freqüentemente resulta em fraturas do
ou movimento no exame requerem redução aberta e estabilização. Identificar a extensão e tipo de 
padrão de fratura e lesões associadas determina
Copyright ©2007 da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos
sistema de classificação simples descrito. Fraturas que demonstram deslocamento
restaurando a aparência pré-lesão. Diagnóstico precoce combinado com agressividade
1, 2006.
técnica recomendada. Esta abordagem organizada provou ser eficaz em
Larry A. Sargent, MD
fraturas. O diagnóstico precoce é confirmado pela tomografia computadorizada usando o
Recebido para publicação em 11 de maio de 2006; aceito dezembro
usado para ilustrar os diferentes padrões de fratura, lesões de tecidos moles e cirurgia
fraturas que evoluiu no tratamento do autor de mais de 450 fraturas nasoetmoidais
Do Departamento de Cirurgia Plástica, University of Ten nessee 
em Chattanooga.
Abordagem para o diagnóstico e tratamento cirúrgico de nasoetmóide orbital
reforços de compressão é uma etapa crucial no reparo. Vários casos clínicos são
rim é realizada com enxerto ósseo de reconstrução do nariz, conforme necessário. Atenção ao 
recapeamento de tecidos moles no vale naso-orbitário com o uso de sonda nasal
diagnóstico e tratamento dessas fraturas complexas. Apresentado é um organizado
CRANIOFACIAL
16S www.PRSJournal.com
fraturas que agravam o problema. Em lugar nenhum
Divulgação: O autor não possui associações comerciais 
que possam representar ou criar um conflito de interesse 
com as informações apresentadas. Isso inclui
segmentos são manipulados podem determinar instabilidade 
e necessidade de estabilização. Apesar de
anatomia complexa desta região. Lesões de partes moles 
são frequentemente associadas a lesões orbitais nasoetmoidais
consultorias, participação acionária ou outras 
participações societárias, acordos de licenciamento de 
patentes e pagamentos para conduzir ou divulgar o estudo como
reconstrução. Essas lesões são muitas vezes diagnosticadas 
erroneamente e tratadas inadequadamente devido ao
Trauma no terço médio da face frequentemente resulta em
para estabelecer o diagnóstico. Um exame físico cuidadoso 
no qual a borda orbital medial chave
edema de partes moles pode obscurecer os achados físicos, 
e um alto grau de suspeição é necessário
fraturas complexas do nasoetmóide ou esqueleto bital 
que apresentam o maior desafio diagnóstico e 
terapêutico no trauma facial
esforços devem ser feitos para restaurar a distância 
intercantal pré-lesão, posição cantal simétrica, projeção e 
contorno nasal e tecido mole normallesões “panfaciais” mais extensas. Lacerações ou
aparência pré-lesão do nariz e dos olhos. Todo
frequentemente associada a fraturas adjacentes ou
fraturas orbitárias podem ocorrer isoladamente, são
e deformidades cosméticas extremamente difíceis de corrigir 
secundariamente.1 O objetivo no tratamento das fraturas 
orbitais nasoetmoidais é restaurar
interface mais importante. Embora o nasoetmóide
fraturas associadas. A falha na identificação da lesão orbital 
nasoetmoidal pode resultar em
na face está restaurando o osso/tecido mole nasal
diagnóstico, as tomografias computadorizadas axial e coronal 
confirmam o diagnóstico e identificam
descrito no artigo.
avaliação manual é o primeiro passo para a
Fraturas da órbita nasoetmoidal: diagnóstico
e Tratamento
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A melhor maneira de confirmar o diagnóstico de uma
linhas de fratura orbital se estendem através do processo 
frontal da maxila, parede orbital medial, borda inferior ou bital 
e ossos nasais laterais (Fig. 1). Esse tipo
tratamento de mais de 450 infecções nasoetmoidais agudas
que devem ser evitados, incluindo o seguinte:
o segmento da borda orbital medial com suporte cantal
segmento da borda orbital com suporte cantal. O grau de
na tomografia computadorizada, palpação de
a estabilidade do fragmento cantal em uma suspeita de 
fratura orbital nasoetmoidal, o examinador deve colocar o 
polegar e o dedo indicador
fragmento ósseo do rebordo medial da órbita, no qual
• Não restaurar contorno e projeção nasal
do nariz e retorno do contorno das partes moles no
canto
contorno na área cantal medial. No entanto, para
tratamentos são enfatizados com detalhes sobre técnicas 
que têm melhorado os resultados. Os autores
deslocado posteriormente ou “encaixado”, o diagnóstico é 
óbvio. No entanto, no não cominutivo
redução e estabilização.3,7,11
confirmar o diagnóstico e avaliar o padrão
Imagens tridimensionais são obtidas rotineiramente; 
entretanto, frequentemente subestimam os detalhes das 
fraturas.
ou crepitação implica instabilidade e requer
crânio. A região anatômica chave é o centro
• Manuseio incorreto do canto medial
artigo, o autor discute o diagnóstico e manejo operatório 
dessas fraturas usando técnicas para restaurar distância 
intercantal, projeção
A tomografia computadorizada é usada para
de exame físico e tomografia computadorizada. Um alto grau 
de suspeição é necessário em qualquer paciente com trauma 
no terço médio da face para evitar
fragmentos de borda em ambos os lados posteriores ao
O esqueleto orbital nasoetmoidal é um complexo
• Exposição inadequada ou limitada
área continua a ser a chave para reparar e
técnica atual, desenvolvida ao longo de 25 anos no
A meticulosa redução e estabilização de
obter os melhores resultados, existem inúmeras armadilhas
de fratura pode resultar em uma fratura instável ou deslocada
a anatomia complexa da região é crucial para o sucesso do 
diagnóstico e tratamento cirúrgico dessas lesões difíceis.
Ao exame físico, edema periorbitário
o segmento da parede medial é um passo crucial para 
determinar a necessidade de intervenção cirúrgica. Testar
• Perda do contorno do tecido mole adjacente ao medial
fratura orbital nasoetmoidal é a combinação
orbital nasoetmoidal que é minimamente deslocado
área cantal medial.3,7,8 Os aspectos práticos de
as inserções do tendão cantal medial. O nasoetmóide
ossos nasais. Ao exercer pressão, qualquer mobilidade
restaurando a aparência facial pré-lesão.2–10 Neste
• Fraca redução e estabilização
área anatômica porque representa a confluência dos ossos 
entre as órbitas, nariz, maxila e
pode mascarar os achados, particularmente se o 
deslocamento for mínimo. Se toda apirâmide nasal estiver
tipo, grau de cominuição, quantidade de deslocamento e 
fraturas associadas. Uma varredura completa e de alta 
qualidade (cortes de 1,5 mm) é necessária para avaliar 
adequadamente a órbita interna.12
a cominuição pode variar consideravelmente e até estender-
se para a inserção cantal. Entendendo o
com redução de partes moles do canto medial
• Diagnóstico falhado
fraturas orbitais, é descrito.
sobre cada um dos orbitais mediais portadores de cantal
um diagnóstico errado e os problemas difíceis associados 
ao atraso no tratamento.
DIAGNÓSTICO
Volume 120, Número 7 Supl. 2 • Fraturas da órbita nasoetmoidal
17S
Fig. 1. O segmento chave da fratura nasoetmoidal é a borda orbital 
central (sombreada) à qual o tendão cantal medial
inserções.
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Uma combinação de quatro incisões diferentes pode ser
devem ser identificados e as fraturas associadas
de exposição e o tipo de estabilização necessária.
opinião, a maioria dos sistemas de classificação são muito complexos,
a inserção cantal medial ou ter avulsionado o
e tomografia computadorizada determinam a necessidade
exposição particular e estabilização necessária varia
Uma vez decidida a intervenção operatória, o
Quando o diagnóstico de nasoetmóide orbital
para determinar a exposição e estabilização adequadas
intraoperatoriamente. Consequentemente, de um ponto de vista prático
fragmento da parede orbital.7-9 Este sistema descreve três
saiba se você tem uma fratura unilateral ou bilateral e uma 
fratura simples (grande segmento único) ou complexa 
(segmentos cominuídos). Isso simplifica o sistema de 
classificação e é importante
deslocamento na tomografia computadorizada
o tipo de padrão de fratura orbital nasoetmoidal
fraturas que demonstram instabilidade por manipulação 
manual dos segmentos mediais da parede orbital ou
saiba o máximo possível sobre o padrão de fratura
tendão e o osso ao qual ele se liga é avaliado
também é necessário porque vai impactar o número
útil. O valor de uma classificação é sua utilidade em
capaz de determinar se a fratura é única
informações a saber porque dita a quantidade
padrões distintos (Fig. 2). Os três padrões importantes são 
(1) fraturas de segmento único, (2) fraturas comutadas da 
borda orbital medial e (3) fraturas orbitárias mediais 
cominutadas que se estendem
Múltiplos sistemas de classificação orbital nasoetmoidal 
foram descritos na literatura.7–9,13 Inmy
avaliados. Os achados no exame físico
demonstrar qualquer movimento no exame físico ou 
deslocamento na tomografia computadorizada
dependendo do padrão de fratura do esqueleto orbital 
nasoetemoide.
necessário. O autor descreveu anteriormente um sistema 
de classificação baseado no centro medial
usado para fornecer exposição completa ao naso
requerem redução aberta e fixação interna. O
ponto de vista, a informação mais importante é
fratura foi feita, o padrão de fratura
varredura não requer reparo cirúrgico. No entanto, qualquer
segmentar ou cominutiva. O estatuto do cantal
formular um plano de tratamento. É importante
e tipo de abordagens cirúrgicas.
e as fraturas associadas que devem ser tratadas.
para intervenção cirúrgica. Fraturas que não
inserção do tendão. No pré-operatório, só pode ser
e um sistema mais simples pode ser mais prático e
Analisar a tomografia computadorizada para identificar 
fraturas associadas e avaliar a órbita interna
a primeira decisão do cirurgião é determinar a abordagem 
cirúrgica apropriada. Esta decisão é baseada
Fig. 2. Classificação das fraturas nasoetmoidorbitais. (Acima) Tipo
I: grandes fraturas de segmento único. (Centro) Tipo II: fraturas 
cominutivas do segmento medial da borda orbital com tendão cantal medial
ainda anexado. (Abaixo) Tipo III: extensa cominuição do segmento da 
borda medial ou bital estendendo-se até a inserção cantal medial.
CLASSIFICAÇÃO
TÉCNICA CIRÚRGICA
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • Suplemento Dezembro 2, 2007
18S
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Fig. 4. Fratura orbitária nasoetmoidal tipo I. Uma grande fratura 
de segmento único pode ser estabilizada com placas sem transnasal
fios.
Fig. 3. Uma combinação de incisões é necessária para expor o 
esqueleto do soetmóide.
19S
Volume 120, Número 7 Supl. 2 • Fraturas da órbita nasoetmoidal
pálpebra inferior e sulco bucal superior (Fig. 3). O
e piriforme. Em aproximadamente um terço do
Deve-se tomar cuidado para não retirar inadvertidamente
A etapa chave na estabilização dos segmentos ósseos 
cantais é a colocação dos fios transnasais para obter uma 
redução simétrica e segura de
região nasoetmoidal, seio frontal e
ou glabela pode fornecer exposição adicional do
fratura orbitária. Se apenas o aspecto inferior do
sulco. O segmento ósseo chave a identificar é o
fragmento pode ser mais facilmente identificado a partir do
dos fragmentos ósseos centrais. Não há linhas de fratura 
padrão nesta área, e os locais de fratura podem
inserções do tendão cantal. Quanto mais fragmentado
de fios transnasais e uma avaliação mais precisa
exponha as fraturas da borda orbital inferior e explore a 
órbita interna. A incisão do sulco bucal gengival maxilar é 
necessária para reduzir e
borda orbital superior e piriforme (Fig. 4). Uma incisão na 
pálpebra é evitada, assim como uma placa na parte inferior
e placas menores. O grande fragmento de segmento único 
deve ser reduzido e então estabilizado no
são o coronal, pálpebra inferior e vestibular superior
fiação usada varia dependendo do tamanho e forma
ossos para permitir melhor exposição das paredes medial 
ou bital. Com esta manobra, o osso central
fratura orbitária. Uma incisão na pálpebra inferior é usada para
placa piriforme é tudo o que é necessário.
uma técnica eficaz nesta etapa específica do
Incisão da pálpebra inferior e sulco bucal superior. O
Orbital nasoetmoidal tipo I ou segmento único
exigem uma exposição mais ampla para obter redução e 
estabilização adequadas. As incisões mais comuns
mais fácil é abordar esse fragmento pelo nariz
da redução.
os fragmentos, mais difícil a dissecação.
abordagem coronal fornece excelente exposição de
casos do autor, uma laceração existente sobre o nariz
único fragmento é deslocado, apenas uma borda inferior ou
osso da borda orbital medial, no qual o médico
lado nasal, com preservação da inserção cantal. Essa 
abordagem também permite uma colocação mais fácil
esqueleto etmoidal - o coronal, linha média limitada,
linha média vertical é minha escolha preferida em um 
paciente idoso ou careca com um nasoetmóide isolado
estabilizar fraturas do suporte nasomaxilar
usado para expor esses tipos (II e III) de fraturas
lado. Isso, no entanto, não pode ser feito sem deslocar ou 
remover temporariamente o nariz
estabilização (tipos II e III). O tipo de transnasal
as fraturas podem ser tratadas com fixação com placa e 
parafuso. Ao longo dos anos, eu tendia a usar menos
borda orbital, se não houver deslocamento interno
a inserção do tendão cantal medial. Uma técnica que tornou 
a identificação desse segmentoe órbitas laterais. Em uma fratura isolada de nasoetmóide 
ou bital, uma linha média nasal vertical limitada na incisão 
pode ser considerada em combinação com uma
esses fragmentos ósseos. A fixação com placa e parafuso não é
Os tipos II e III ou padrões de fratura cominutiva são 
mais comuns. Esses padrões de fratura
locais de fratura.
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Os padrões de fratura do tipo III são identificados por
com um enxerto ósseo se for considerado inadequado para
muito anterior, resultando em um alargamento posterior do
Nesta técnica, o rebordo inferior é o menos importante
inserção do tendão cantal. Esta técnica também é
sobre o tendão. Os fragmentos ósseos mediais podem
fragmento ósseo medial de tamanho adequado, os tendões 
devem ser reforçados. Nesta situação, ovariam significativamente de um lado para o outro. Portanto, o
parte da inserção do tendão cantal. O
são reduzidos (Fig. 6). Com efeito, torcendo os dois
ao longo dos anos são mostrados na Figura 5. Um
dois furos e torcidos juntos na medial ou
mesmo tempo. O complexo orbital nasoetmoidal é
vale a pena negociar para obter um inter simétrico seguro
não é grande o suficiente para colocar dois furos de 
aproximadamente 4 mm de distância com vários milímetros de
para fazer dois furos (orientados verticalmente) com 
aproximadamente 4 a 5 mm de distância na parte anterior
técnica de fio. A pequena cicatriz nesta área é bem
linha média sob visão direta até que os fragmentos
que ele insere é executada. Se o fragmento ósseo
zona cantal. Esta técnica particular pode ser difícil de executar 
e avaliar através de uma incisão coronal para o cirurgião 
inexperiente. Portanto, eu recomendaria fazer uma pequena 
incisão vertical na
difícil de estabilizar. Exame físico do
a incisão transversal de 4 mm sobre o tendão. 3-0
tância.
fragmentos de cada lado. Os dois fios trançados
então fixado na borda orbital superior (sutura nasofrontal) 
com microplacas ou miniplacas. Com
lado nasal. Isso garante que os fios sejam colocados 
simetricamente em ambos os lados com base no
armadilha que deve ser evitada é a colocação dos fios
linhas de fratura estendendo-se através da inserção do 
tendão cantal. É raro que o tendão seja completamente 
avulsionado, a menos que haja uma lesão penetrante
apoiar. Se o tendão estiver parcialmente avulsionado e o
a fiação transnasal deve ser personalizada para se adequar 
à situação. Algumas das técnicas de fiação que usei
extremidades de um fio de bitola 28 são passadas por eles
fios juntos simetricamente reduz e estabiliza os fragmentos 
ósseos portadores de cantal no
redução cantal.
tendão, sua inserção e o fragmento ósseo para
ao redor do osso bom, ele deve ser substituído
A técnica mais utilizada atualmente é
em ambos os lados são então torcidos juntos no
a raiz do nariz para realizar esta transnasal
não afetado por tamanhos variados ou osso assimétrico
área de estabilização; redução aqui é mais para contorno do 
que estabilização. Placas são evitadas ao redor do
variam em tamanho e são frequentemente pequenos, tornando-se
paredes mediais e um aumento na disfunção intercantal
O tendão cantal medial é identificado fazendo um 3-
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • Suplemento Dezembro 2, 2007
20S
com fios transnasais. (Abaixo) Orbital superior e inferior
as fraturas são estabilizadas com miniplacas ou microplacas. A 
projeção e o contorno nasal foram restaurados com uma calvária cantilever
Fig. 5. (Acima) Fratura orbitária nasoetmoidal bilateral cominutiva. 
(Centro) Os segmentos ósseos centrais são estabilizados entre si
enxerto ósseo.
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Fig. 6. Método para fixação de fragmentos ósseos centrais com arame. Os ossos nasais são temporariamente 
removidos para fornecer melhor exposição. (Esquerda) Dois furos são colocados e o fio é inserido e torcido 
firmemente ao osso. (Direita) Os fios torcidos em cada fragmento ósseo central são torcidos juntos na linha 
média para reduzir e estabilizar os segmentos ósseos.
Fig. 7. (Esquerda) Paciente de 77 anos com fratura orbitária nasoetmoidal tipo I. A tomografia computadorizada (centro) 
mostra fratura orbital nasoetmoidal deslocada, grande e de segmento único associada à fratura Le Fort II. (Direita) 
Resultado pós-operatório após a estabilização da borda orbital superior e inferior da fratura orbital nasoetmoidal apenas 
com placa e parafusos. , 1999.)
21s
Volume 120, Número 7 Supl. 2 • Fraturas da órbita nasoetmoidal
sutura de fio em uma agulha curva é usada para proteger 
o tendão com um ponto Kessler modificado. Uma pinça 
hemostática de ponta fina é usada para passar as duas 
extremidades do ponto do tendão da pequena incisão 
transversal sobre o tendão em direção ao segmento 
medial da parede orbital exposto através da incisão nasal 
coronal ou na linha média. A inserção do tendão é 
reforçada ou ressegurada (se avulsionada) ao osso da parede medial
fragmento na extensão superior da crista lacrimal 
posterior, passando as duas extremidades do fio 3-0 por 
dois furos na inserção do tendão conforme descrito 
anteriormente. Os dois fios são torcidos juntos. Essa 
manobra efetivamente fixa o tendão cantal medial ao 
osso e controla o fragmento ósseo para redução e 
estabilização. Essencialmente, isso funciona como um 
combi
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Fig. 8. (Acima) Um homem de 18 anos com fratura orbitária nasoetmoidal tipo II isolada.
Observe no perfil o clássico encurtamento do nariz com a ponta arrebitada. (Centro) Três
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • Suplemento Dezembro 2, 2007
22s
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com encurtamento do nariz e virada para cima
parede individual. O design radial se adapta melhor ao
II fraturas com pequenos fragmentos ósseos – uma cantopexia 
transnasal combinada. Exemplos de casos de resultados 
obtidos usando as técnicas
Em orbital nasoetmoidal cominutivo complexo
significa que todas as fraturas da borda devem primeiro ser 
anatomicamente reduzidas (por exemplo, zigomáticas, 
supraorbitais, na soetmóide orbital) e, em seguida, defeitos da órbita interna
exigir enxertos ósseos para restaurar a aparência é o
outras fraturas associadas podem estar presentes, causando
malha é rotineiramente fixada dentro da borda orbital com
a área da borda medial pode ser usada e a medial pode, assim, 
ser reconectada a esse osso.
explorado rotineiramente se defeitos são identificados no
fragmentos. Freqüentemente, é necessária uma redução excessiva
a melhor chance de função e aparência normais
não garante o retorno da aparência pré-lesão.
descritos são mostrados nas Figuras 7 a 12.
fraturas (tipo III), um enxerto ósseo de outro
nariz. Um dos objetivos do orbital nasoetmoidal
extensos defeitos orbitais internos. A varredura computadorizada 
para mográfica deve ser cuidadosamente analisada para avaliar 
a localização, extensão e quantidade de deslocamento das 
fraturas da parede orbitária. um dos gols
nação fio transnasal redução/estabilização e
deveser dissecado de volta ao normal sem deslocamentoa área da borda medial. É essencial que esses ossos
malha como descrito. Acompanhamento a longo prazo da
Frequentemente, ao exame físico, a ponta do
malha de titânio em forma radial recém-projetada (Fig. 7,
microparafusos. A chave para um reparo bem-sucedido é precisão
Ao longo dos anos, o uso de enxertos ósseos diminuiu 
consistentemente na região orbital nasoetmoidal
A fratura nasoetmoidal estende-se
e pode ser facilmente realizado pela torção contínua dos fios. 
Se os fragmentos ósseos mediais estiverem
do globo.
Este é um conceito chave para entender. Um cuidado clínico
a ponta. Esta aparência característica no perfil
tomografia computadorizada. Se nenhum orbital interno
forma da órbita e melhora a facilidade de colocação.
reparo deve ser para restaurar a projeção normal e
do tratamento da fratura orbital nasoetmoidal é restaurar o 
volume orbital normal e a forma para manter
cantopexia. O lado oposto é tratado de forma idêntica e os dois 
fios trançados são então torcidos
bordas ósseas. Então, e só então, a malha é colocada,
pacientes do autor provou que esta técnica é
o nariz pode ser pressionado contra a espinha nasal, indicando 
perda de suporte septal. Comumente, existe um
centro).14 Nos últimos 16 anos, o autor reconstruiu com 
sucesso mais de 500 fraturas internas ou bitais com esta 
técnica, sem infecções
os fragmentos devem estar em contato com o osso adjacente, 
particularmente superiormente, para permitir a consolidação 
óssea e fixação permanente. Esta técnica de reforço da
muito pequeno, o tendão cantal é inserido em um
Antigamente, enxertos ósseos eram usados para 
reconstruir defeitos orbitários internos; no entanto, para o
exame e análise da tomografia computadorizada devem 
determinar se há perda
defeitos são identificados na tomografia computadorizada
Cada parede deve ser reconstruída individualmente com
área (por exemplo, calvária) pode ser necessária para 
reconstruir um defeito do segmento da borda medial, mas isso é raro.
indica perda de sustentação e necessidade de enxerto ósseo 
nasal em canti-levantamento. A redução simples da fratura 
orbitária e septal do soetmóide não é um tratamento adequado 
e o resultado é um encurtamento
juntos, reduzindo e estabilizando o osso chave
descansando em bordas ósseas normais com os defeitos 
identificados circunferencialmente. Esta técnica dará
tanto eficazes quanto seguros.14 –18
contorno do nariz. Excelente redução e estabilização do esqueleto 
orbital nasoetmoidal faz
telescopagem do esqueleto orbital nasoetmoidal,
ou extrusões.15–17 Esta nova configuração de malha de titânio 
projetada pelo autor permite que peças em forma de torta 
cortadas sob medida reconstruam os defeitos de cada uma
A inserção do tendão cantal (sem avulsão cantal) é 
frequentemente usada e muito eficaz no tipo
reconstrução anatômica da órbita interna. Esse
reparação de fraturas. No entanto, uma área que continua
parede medial e assoalho da órbita. zigomático e
grande fragmento ósseo, que geralmente está disponível em
últimos 16 anos, o autor usou exclusivamente metal
de apoio aos terços médio e distal do nariz.
varredura, as incisões palpebrais podem ser evitadas em 
fraturas de segmento único . A preferência do autor pela 
reconstrução de defeitos orbitários internos agudos é sua
um pedaço separado de malha para recriar a forma piramidal 
anatômica da órbita (Fig. 8, centro). O
Mais comumente, um fragmento ósseo maior do
nariz muito difícil de corrigir secundariamente.
posição e função do globo. A órbita interna é
23s
ENXERTOS ÓSSEOS
DEFEITOS ORBITAL INTERNOS
Volume 120, Número 7 Supl. 2 • Fraturas da órbita nasoetmoidal
Corporação de Mídia. Sargent, L. Fraturas orbitárias nasoetmoidais:
varreduras dimensionais demonstram segmentos bilaterais mediais 
ou de borda bital com deslocamento. (Abaixo) Resultado pós-
operatório com a técnica do fio transnasal e restauração do contorno 
nasal com enxerto ósseo da calvária. (Reproduzido por cortesia de Montage
19, 1999.)
Diagnóstico e manejo. J. Craniomaxillofac. Trauma 5:
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24S
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • Suplemento Dezembro 2, 2007
Fig. 9. (Acima) Um homem de 20 anos com fratura nasoetmoidal tipo II. Há deslocamento óbvio com aumento da distância intercantal. 
(Centro) Duas placas de chumbo acolchoadas com feltro ortopédico são usadas como almofadas de tecido mole. Observe a posição posterior
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Volume 120, Número 7 Supl. 2 • Fraturas da órbita nasoetmoidal
REDUÇÃO DE TECIDO MOLE
25s
turas.
melhorar seus resultados. A restauração dos tecidos moles
3. O uso de almofadas de compressão de tecidos moles ou
e deve ser evitado. A combinação de deslocamento de tecidos 
moles por trauma e ampla dissecção subperiosteal necessária 
para redução tem
excelente redução óssea do orbital nasoetmoidal
mm) para que o enxerto possa ser inserido sem aumentar a 
altura dorsal na raiz. O enxerto ósseo
pele ao osso subjacente. A outra finalidade dessas placas 
é servir como uma proteção nasal segura
anel com tensão excessiva no canto medial
em cima de ossos nasais anatomicamente reduzidos, este
também irá obliterar o ângulo nasofrontal normal do
Um enxerto ósseo da calvária da mesa externa de 
aproximadamente 4,1 cm é colhido. O enxerto ósseo deve
1. Pexies dérmicos (duas ou três suturas) são usados
para grandes fraturas de segmento único requerem dissecção
área. Em nenhum lugar do esqueleto facial está a interface
a fixação do tendão. Uma sutura com fio 3-0 é
área e vale naso-orbital. Placas de fixação que são
Parafusos rebaixados ou miniplacas embutidas são
fios transnasais colocados com agulhas espinhais são
causada por hematoma, edema e cicatrização,
não seja restaurado. Existem várias técnicas que eu
enxerto ósseo nasal posicionado é essencial na restauração
enxerto ósseo está fornecendo suporte para o terço médio
não desempenham nenhum papel na redução ou 
estabilização do osso orbital nasoetmoidal. Estas placas acolchoadas
zona cantal. Este processo pode mimetizar a aparência de uma 
larga ponte nasal com telecanto, apesar
os ossos são contornados planos com uma rebarba óssea (2 a 4
Placas de chumbo de 2 mm acolchoadas com feltro 
ortopédico grosso envolto em gaze (Fig. 9). Duas extensões
separação do tecido mole do osso subjacente
tem sido bastante enfatizado na literatura, e a atenção a este 
aspecto do tratamento irá
inserção causa uma aparência espessa e embotada
Ponto Kessler modificado conforme descrito anteriormente. 
Este mesmo fio torcido é usado para estabilização óssea 
transnasal.
tensão pode causar estiramento ou afastamento de
ance e contorno da pele no canto medial
forma à medida que se aproxima e pára antes da ponta.
Uma placa grande em cima do enxerto ósseo que não é inserida
O objetivo de restaurar a aparência pré-lesão não pode ser 
obtido sem tomar medidas para devolver o contorno do tecido 
mole e a posição no cantomedial
o contorno normal é perdido e a aparência pré-lesão
enxertos ósseos, enquanto as fraturas do tipo I (segmento 
único) geralmente não. Um design apropriado e
é necessário contornar cuidadosamente esse enxerto. O
fragmentos. Todas as fraturas da órbita nasoetmoidal, exceto
a finalidade dos reforços de compressão. Eles
ao tendão cantal) em uma linha curva até o osso 
subjacente. Isso ajuda a evitar o espessamento e
tecido mole ao osso no tecido fino da medial
fraturas orbitais (tipos II e III) irão requerer nasal
evite criar um dorso largo e plano. Tempo gasto
este reparo. Se não forem tomadas medidas para reduzir os tecidos moles,
ossos. Os travesseiros de tecidos moles são feitos de
de tecido mole e osso mais importante. isso não tem
usado para prender o tendão ao osso com um
colocado na área adjacente ou anterior ao canto
usado para fixar o enxerto ósseo cantilever na posição.19
altura e ângulo nasofrontal anormais. o nasal
e nariz lateral para auxiliar na leitura deste
zona cantal:
fratura orbital nasoetmoidal complexa (cominutiva)
está apenas substituindo os ossos nasais no terço proximal. 
Portanto, se o enxerto ósseo for colocado
hematoma e edema crônico podem resultar em cicatrizes
importante como redução e estabilização do osso
técnica.3,7,8 É importante entender
2. Pode ser necessário reforçar o tendão cantal medial na 
fixação. Com dissecção extensa ao redor do tendão em 
fraturas orbitárias nasoetmoidais complexas, o resultado
tratamento é restaurar a aparência delicada normal
ossos e deve afunilar dramaticamente para uma canoa
o nariz. A maioria dos casos de nasoetmóide cominutiva
ser cuidadosamente contornado, arredondado e estreitado para
placas provou ser um método muito eficaz
fez da restauração do contorno dos tecidos moles a etapa crítica na
aumentaria a raiz de 3 a 5 mm, criando um
contorno na fratura orbitária nasoetmoidal é tão
tala para nasal lateral inferior cominutiva
para proteger a pele (aproximadamente 10 mm anterior
tendão e subsequente perda da aderência normal do
estão posicionados sobre a área cantal medial
usar para restaurar o contorno delicado do medial
de projeção nasal normal, contorno e função em
e uma porção do terço distal do nariz e
ao redor do tendão cantal medial. Nesses casos,
esqueleto. O objetivo e o aspecto mais difícil de
não deve ser mais largo na raiz do que o nariz
e recria o contorno normal desta área.
lado e, em seguida, torcido por cima na linha média para que as placas
com restauração da distância intercantal normal e contorno nasal (enxerto 
ósseo da calvária). (Reimpresso por cortesia da MontageMedia
dos orifícios dos fios nas placas. Os fios são torcidos juntos em qualquer
também servem como uma tala nasal segura. (Abaixo) Resultado pós-operatório
Corporação. Sargent, L. Nasoethmoid orbital fraturas: Diagnosis and 
management. J. Craniomaxillofac. Trauma 5: 19, 1999.)
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e avulsões de tecidos moles em áreas cantais mediais e nariz. O suporte septal/nasal foi restaurado com
um enxerto ósseo da calvária. Resultado pós-operatório (abaixo) após a reconstrução em um estágio usando 
o reparo transna sal-cantopexia com fio descrito. (Reimpresso por cortesia de Sargent, LA Nasoethmoid orbital 
fractures. Problems Plast. Reconstr. Surg. 1: 426, 1991.)
Fig. 10. (Acima) Uma mulher de 51 anos com fratura orbitária nasoetmoidal tipo III com lacerações
26S
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • Suplemento Dezembro 2, 2007
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(Abaixo) Tomografias computadorizadas pré-operatórias demonstram deslocamento grave do orbital 
nasoetmoidal e fraturas associadas. (Reimpresso por cortesia de Elsevier. Sargent, LA Acute management 
of nasoethmoid orbital fraturas. Oper. Tech. Plast. Reconstr. Surg. 5: 213, 1998.)
Fig. 11. (Acima, à esquerda) Uma fratura orbitária nasoetmoidal bilateral deslocada cominutiva associada
com extensas fraturas panfaciais. (Acima, à direita) Resultado pós-operatório com técnica de fiação 
transnasal e enxerto ósseo nasal. As fraturas associadas foram submetidas a redução aberta e estabilização rígida.
RECONSTRUÇÃO TARDIA
Volume 120, Número 7 Supl. 2 • Fraturas da órbita nasoetmoidal
COMPLICAÇÕES E
27S
como as placas de compressão.
são torcidos juntos, criando compressão de
diagnóstico e tratamento precoces, evitando as armadilhas 
comuns. No entanto, fraturas orbitais nasoetmoidais tratadas 
inadequadamente podem resultar em graves deformidades 
funcionais e estéticas. depois do edema
não encontraram nenhuma outra técnica tão eficaz em 
restaurar o contorno dos tecidos moles nesta área
maxila. Os dois fios em seus respectivos lados
ao osso nasal lateral diretamente contra o
local por 7 a 10 dias. Ao longo dos anos, tenho
A melhor forma de minimizar as complicações é com
tala nasal segura. As placas nasais ficam
agulha. O fio inferior é colocado logo abaixo
da inserção cantal medial usando uma coluna vertebral
manobra também tem o efeito de servir como um
topo das placas na linha média (Fig. 9). Esse
fio de calibre 28 é colocado na porção anterior
ambos os lados são então torcidos juntos sobre o
placas de compressão em funcionamento. o superior
os fios de retirada transnasal são a chave para
pode causar lesões na pele ou estreitamento excessivo 
do nariz. Os dois fios trançados
o tecido mole. Aperto ou pressão excessiva
usado para proteger os ralos e fornecer compressão de 
tecidos moles. Posicionamento correto do
resolve irregularidades, assimetria, osso deslocado,
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Fig. 12. (Acima) Um homem de 35 anos que sofreu grave esmagamento nasoetmoidal tipo III
fratura orbitária associada a fraturas panfaciais complexas. Extensa lacera avulsiva
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • Suplemento Dezembro 2, 2007
28S
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mobilização.
tarefa mais difícil do que o tratamento precoce da lesão aguda.
3. Extensa liberação de tecido mole cicatrizado no
varredura por tomografia computadorizada, medições cantais 
e fotografias. Nasal inadequado
indicado. Os elementos-chave na reconstrução tardia
necessário com fios de topexia transnasal-can 
combinados (descritos anteriormente).
de projeção e conseqüente contratura dos tecidos moles.
das paredes mediais da órbita com aumento da distância 
intercantal. Para distinguir entre os dois, um
4. O tendão cantal medial deve ser iso
tornando-se cicatrizado e coerente com seu novo anormal
telecanthus existe por causa de alongamento ou avulsão
Uma distinção deve ser feita entre projeção nasal 
inadequada isoladamente e projeção nasal inadequada
fragmentos ósseos colocados.
O tecido mole na área cantal medial é frequentemente 
cicatrizado com espessura aumentada. Embora
a projeção pode ser corrigida com um enxerto ósseo da 
calvária cantilever no nariz. Se os tendões cantais tiverem
e enoftalmia podem se tornar evidentes. Fraturas
segmentos ósseos, restabelecendo tecidos moles normais
distância, osteotomias nas paredes mediais da órbita
área cantal medial é necessária para permitirA reconstrução secundária ou tardia é muito mais
análise de tecido mole e osso é realizada usando
inclui o seguinte:
projeção associada com deslocamento lateral
do canto medial com paredes orbitárias mediais 
anatomicamente reduzidas, cantopexias mediais bilaterais são
2. A redução excessiva dos segmentos orbitais mediais é
posição. O nariz pode ser encurtado, com falta
o contorno é muito difícil por causa do tecido cicatricial, 
espesso e inelástico.
com reposicionamento medial seria necessário. Se for verdade
pode cicatrizar em uma posição deslocada, com tecidos moles
1. Osteotomias são usadas para reposicionar dis
osteotomias podem ser usadas para reposicionar
não foi avulsionado e há aumento interorbital
Volume 120, Número 7 Supl. 2 • Fraturas da órbita nasoetmoidal
29s
(0,4 mm de espessura) projetado pelo autor para uso na reconstrução
Fig. 13. Fotografias de uma nova configuração de malha de titânio
fragmentou e avulsionou o tendão cantal medial. o globo esquerdo
cortesia da Montage Media Corporation. Sargent, L. Nasoeth fraturas 
orbitais moid: Diagnóstico e tratamento. J. Crani omaxillofac. Trauma 5: 
19, 1999.)
através das pálpebras superiores e inferiores direitas e comissura
e projeção. A prótese ocular esquerda está colocada. (reimpresso
resultado após uma reconstrução em um estágio usando as técnicas 
descritas. Enxerto ósseo da calvária foi usado para restaurar o contorno nasal
fragmentos ósseos da borda orbital. Os demais defeitos do crânio foram 
reconstruídos com malha de titânio. (Abaixo) Pós-operatório de um ano
e os tendões cantais mediais foram reinseridos no medial
paredes separadamente.
corte personalizado na largura e comprimento apropriados para reparar
e osso frontal foram reconstruídos com múltiplos enxertos ósseos,
a varredura revela cominuição severa e deslocamento de todo o 
esqueleto perfacial superior e osso frontal. (Centro, direita) A barra frontal
Defeitos orbitais internos. A malha pode ser facilmente contornada e
foi rompido e necessitou de enucleação. Observe o telecanto traumático. 
(Centro, à esquerda) Tomografia computadorizada tridimensional
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2
CONCLUSÕES
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • Suplemento Dezembro 2, 2007
30S
A paciente foi atendida 21
um dorso nasal largo e plano e encurtamento do nariz. A reconstrução tardia consistiu em
após reconstrução tardia. (Reproduzido por cortesia de Sargent, LA Nasoethmoid orbital fraturas.
meses após sua lesão. Demonstrou telecanto assimétrico, com
Fig. 14. (Esquerda) Um menino de 17 anos com fraturas orbitárias nasoetmoidais tipo II tratadas inadequadamente.
osteotomias da parede medial da órbita com redução transnasal-cantopexia com fio. O nariz foi reconstruído com 
enxerto ósseo da calvária. A deformidade da pálpebra superior direita foi corrigida com um enxerto de espessura 
total da pálpebra superior esquerda e um reparo do elevador. (Direita) Resultado pós-operatório 1 ano
Problemas Plast. Reconstr. Cirurg. 1:426, 1991.)
8. Quaisquer placas presentes no orbital medial
resultado. Na experiência do autor, as técnicas
anexado.
lesões para evitar atrasos no diagnóstico e tratamento. 
Um exame físico cuidadoso e a análise das tomografias 
computadorizadas determinam o padrão de fratura e o 
tipo de lesão.
de contorno e projeção nasal normais. Atenção a
7. A reconstrução do nariz é realizada como
ser obtido sem redraping ou redução de soft
anterior à inserção cantal e externo
A reconstrução tardia de uma fratura orbitária 
nasoetmoidal tratada inadequadamente
sido descrito. Um alto índice de suspeita
e os princípios descritos otimizam a chance de
a borda ao redor do canto deve ser removida, pois 
causa espessamento anormal
Uma abordagem organizada para o diagnóstico e
fragmento de suporte de tendão continua a ceder o
6. A redução ou recontorno dos tecidos moles é
9. A enoftalmia é corrigida com o uso de radial
abordagem operatória necessária. As técnicas do autor 
de redução aberta e estabilização têm
necessário com enxerto ósseo de calvária cantilever.
redução de tecidos moles ou redraping pode ser a 
diferença entre um bom resultado e um excelente
canto está anormalmente posicionado, é de
descrito. É irônico que em tempos de placas rígidas
almofadas de compressão de tecidos moles.
usando as técnicas descritas acima é ilustrado na Figura 
14.
deve estar presente em todos os pacientes com terço médio da face
tecido na área cantal medial e reconstrução
O tratamento das fraturas orbitais nasoetmoidais tem
melhores resultados. No entanto, a aparência pré-lesão não pode
alcançado usando pexies dérmicos (dois ou três)
malha de titânio projetada para reconstruir defeitos 
orbitais internos (Fig. 13).
fixação o uso de fiação intercantal do canto
5. O tecido mole com cicatriz espessado anterior ao 
dez don é excisado afinando a derme.
desta área.
com reforço de cantopexia com fio de sutura 3-0 ao 
segmento ósseo. Se o
evoluiu nos últimos 25 anos para o presentemente
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31S
Volume 120, Número 7 Supl. 2 • Fraturas da órbita nasoetmoidal
RECONHECIMENTO
REFERÊNCIAS
os melhores resultados no tratamento das fraturas da 
órbita nasoetmoidal.
O autor agradece Alina D. Sholar,
MD, pelas ilustrações médicas neste artigo.
Departamento de Cirurgia 
Plástica Universidade do Tennessee em 
Chattanooga 979 East 3rd Street, 
Suite C920 Chattanooga, 
Tenn. 37403 utplastics@thepsg.org
Larry A. Sargent, MD
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