Tratamento de fraturas faciais

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Tratamento de Fraturas Faciais
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Andressa Luiza de Morais
INTRODUÇÃO
➤ O trauma em região facial resulta em: Lesões de tecidos moles; Lesões aos dentes; Maxila; Zigoma; Complexo naso-órbito-etmoidal (NOE); Estruturas supraorbitárias; Associadas às injúrias em outras partes do corpo.
Avaliação do paciente com trauma facial
➤ Antes de tudo cuidar deve-se cuidar de lesões graves que causem risco de vida. Primeiro exame é o da 1.estabilidade cardiopulmonar, garantindo a via aérea patente e que os pulmões se encontrem adequadamente ventilados.
➤ Sinais vitais registrados: 1.frequência respiratória; 2.pulsação; 3.pressão arterial.
➤ A avaliação primária: Hemorragia profunda ( aplicação de curativos compressivos, ataduras, pinçamento de vasos com sangramentos abundantes, devem ser realizados o mais rápido possível).
➤ Avaliação secundária: do estado neurológico do paciente e um exame da sua coluna cervical devem ser realizados. 
** Impactos severos o bastante para causar fraturas ao esqueleto facial são frequentemente transmitidos à coluna cervical **.
➤ O pescoço deve ser imobilizado temporariamente até que as lesões nessa região tenham sido solucionadas. 1.Palpação cuidadosa do pescoço para detectar possíveis áreas dolorosas, e radiografias da espinha cervical deve ser realizada assim que possível.
➤ Tratamento das lesões da cabeça e pescoço deve geralmente ser adiado até que uma completa avaliação, exame e estabilização do paciente tenham sido realizadas.
**Mas algum tratamento pode ser necessário para estabilizar o paciente**.
**A manutenção das vias aéreas do paciente é de vital importância**.
➤ As fraturas dos ossos da face, com frequência, comprometem severamente a ventilação do paciente, especialmente com o paciente inconsciente ou em posição se supinas. 
➤ Algumas fraturas mandibulares mais graves, bilateria ou cominutivas, podem provocar grandes deslocamentos da mandíbula e da língua em direção posterior, resultando em obstrução das vias aéreas superiores.
➤ Colocação de uma sonda nasofaríngea ou orofaríngea pode ser suficiente para manter temporariamente uma via respiratória adequada.
➤ Em alguns casos, a intubação endotraqueal pode ser necessária.
➤ Quaisquer aparelhos protéticos, dentes avulsionados, pedaços de osso completamente avulsionados ou outros detritos também podem contribuir para a obstrução das vias aéreas e devem ser imediatamente removidos. 
➤ Todo o excesso de sangue e saliva deve ser aspirado da faringe, prevenindo a aspiração e o laringospasmo (oclusão da glote devido à contração dos músculos laríngeos. É uma das principais causas do afogamento).
➤ Em alguns casos, uma traqueostomia de emergência pode ser necessária para fornecer uma via aérea adequada. Em pacientes traumatizados, com completa obstrução das vias aéreas, uma cricotireotomia é o meio mais rápido para acessar a traqueia.
História e Exame Físico
 **história o mais completa possível**
▶ Cinco importantes perguntas devem ser realizadas: 
1. Como aconteceu o acidente? 
2. Quando aconteceu o acidente? 
3. Quais as características específicas da lesão, incluindo o tipo de objeto causador, a direção de onde veio o impacto e considerações logísticas similares?
4. Houve perda de consciência?
5. Que sintomas o paciente apresenta no momento, incluindo dor, alterações de sentidos, alterações visuais e maloclusão? 
▶ Revisão completa dos sistemas, incluindo informações sobre: 
➞ alergias;
➞ medicamentos;
➞ imunização antitetânica prévia;
➞ condições médicas;
➞ cirurgias prévias.
▶ Avaliação da área facial deve ser feita de maneira organizada e sequencial. O crânio e a face devem ser cuidadosamente inspecionados à procura de traumatismos evidentes, incluindo lacerações, abrasões, contusões, áreas de edema ou formação de hematoma, e possíveis alterações de contorno.
▶ Áreas de equimose devem ser cuidadosamente avaliadas. 
▶ Equimose periorbitária, especialmente associada à hemorragia subconjuntival, costuma ser indicativa de fratura orbitária ou do complexo zigomático.
▶ Equimoses localizadas atrás da orelha, ou sinal de Battle, sugerem fratura da base do crânio.
**Sinal de Battle: equimose ou hematoma na região mastóide. -Sinal de duplo anel: presença de líquor e sangue no nariz e/ou nos ouvidos**
▶ Equimoses no assoalho da boca usualmente indicam fratura na região anterior da mandíbula.
▶ Exame neurológico deve conter uma avaliação criteriosa de todos os nervos cranianos.
▶ Alterações pupilares ou de acuidade visual podem sugerir traumatismo intracraniano (disfunção do II ou III nervo craniano) ou trauma direto à órbita.
▶ Pupilas desiguais (anisocoria) em um paciente letárgico indicam uma lesão ou hemorragia intracraniana (hematoma subdural ou epidural ou hemorragia intraparenquimatosa).
▶ Pupila assimétrica ou irregular (não redonda) é mais comumente causada por uma perfuração do globo ocular.
▶ As anormalidades dos movimentos oculares também podem apontar problemas neurológicos centrais (III, IV e VI nervos cranianos) ou restrição mecânica dos movimentos dos músculos do olho, resultante de fraturas do complexo orbitário.
 
▶ A mandíbula deve ser cuidadosamente avaliada pela palpação externa de todas as áreas.
➼ bordas inferior;
➼ borda lateral;
➼ articulação temporomandibular;
➼ prestando-se atenção especial às áreas de sensibilidade.
▶ A oclusão deve ser examinada à procura de desnivelamento ao longo do plano oclusal e de lacerações das áreas gengivais.
 ▶ A palpação bimanual das áreas suspeitas de fratura deve ser feita por meio de pressão firme sobre a mandíbula, anterior e posterior à área fraturada, em uma tentativa de diagnosticar se há mobilidade nesta região.
 ▶ A oclusão deve ser reexaminada após esta manobra.
 ▶ A mobilidade dentária na área de uma possível fratura também deve ser observada.
 ▶ A avaliação do terço médio da face começa verificando-se a mobilidade da maxila isoladamente ou em combinação com os ossos zigomáticos ou nasais.
▶ Para acessar a mobilidade da maxila, a cabeça do paciente deve ser estabilizada pela fronte com uma das mãos.
▶ Com os dedos polegar e indicador da outra mão, a maxila é segurada; pressão firme deve ser usada para se constatar sua mobilidade.
 ▶ Terço médio e superior da face devem ser palpadas, procurando-se desnivelamento ósseo na região frontal, no rebordo periorbitário ou na região nasal ou zigomática. 
▶ A pressão digital firme sobre essas áreas é utilizada para avaliar cuidadosamente o contorno ósseo, o que pode ser difícil quando a região se encontra muito edemaciada.
▶ Exame do complexo zigomático ou em uma fratura de arco: 
➼ O dedo indicador pode ser inserido no vestíbulo maxilar adjacente aos molares ao mesmo tempo que realiza a palpação e a aplicação de pressão em uma direção superolateral.
➼ A crepitação óssea (capacidade de sentir a vibração conforme as margens ósseas são esfregadas umas contra as outras) ou extrema sensibilidade nesta região indica fratura.
▶ A avaliação das estruturas nasais e paranasais inclui a medição da distância intercantal entre a parte mais interna dos cantos mediais direito e esquerdo. 
➼ Frequentemente, as lesões naso-órbito-etmoidais causam cominuição dos ossos nasais e deslocamento dos ligamentos cantais mediais, resultando em telecanto traumático (aumento da distância intercantal).
➼ Normalmente, a distância intercantal deve ser igual à largura da base nasal. A simetria do nariz também deve ser avaliada.
➼ A anatomia dos ossos nasais deve ser verificada por meio da palpação.
➼ Um espéculo nasal é usado para visualizar a área interna do nariz, a fim de localizar uma hemorragia excessiva ou a formação de um hematoma, especialmente na área do septo nasal.
➼ Contato oclusal prematuro unilateral com mordida aberta contralateral é altamente suspeito de um tipo de fratura dos maxilares.
▶ Avaliação Radiográfica 
➼ Objetivo: confirmar a suspeita do diagnóstico clínico, obtendo-se informações que podem não estar claras no exame clínico, e determinar com maior precisão a extensão da lesão, deve documentar as fraturas por ângulosou perspectivas diferentes.
➼ Em caso de trauma facial grave, lesões na coluna cervical devem ser avaliadas com um exame completo da coluna cervical antes de qualquer manipulação do pescoço.
➼ Em certos casos não se justificam exames radiográficos aleatórios ou excessivos.
▶ Avaliação radiográfica da mandíbula geralmente requer duas ou mais das seguintes tomadas radiográficas: 
1) Radiografia panorâmica;
2) Incidência de Towne de boca aberta;
3) Incidência posteroanterior;
4) Incidências laterais oblíquas.
A) A incidência posteroanterior demonstra uma fratura na área do ângulo mandibular (seta).
 ▶ Outras radiografias: Waters, lateral e posteroanterior de crânio e a submento-vértex.
▶ A TC é a técnica radiográfica mais comumente usada para avaliar do trauma de terço médio da face.
▶ A, A incidência tomográfica demonstra uma ruptura do assoalho orbitário (seta). B, Exame de tomografia computadorizada mostrando rupturas da parede medial e do assoalho direito da órbita. C, Reconstrução tridimensional do paciente com múltiplas fraturas faciais. 
▶ Etiologia e Classificação das fraturas faciais
▶ Principais causas: Automonilísticos (mais presentes em pessoas que não usam cinto de segurança); Agressões; Quedas; Acidentes esportivos; Acidentes de trabalho.
▶ Fraturas Mandibulares
➼ Normalmente ocorrem em diversas localizações;
➼ Uma de suas classificações descreve as fraturas de acordo com sua localização anatômica.
➼ São designadas como: 
1) Condilares;
2) Do ramo;
3) De ângulo;
4) De corpo;
5) Sinfisárias;
6) Alveolares;
7) Raramente, do processo coronoide.
▶ Outro sistema de classificação das fraturas mandibulares as distingue em fraturas do tipo:
1) Galho verde;
2) Simples;
3) Cominutivas e compostas. 
➼ Descreve a condição dos fragmentos ósseos na região fraturada que envolvem as fraturas incompletas com flexibilidade do osso.
▶ A, Galho verde. B, Simples. C, Cominutiva. D, Composta. O osso seria exposto através da mucosa, próximo aos dentes. 
▶ As fraturas podem ser:
➼ Favoráveis: a linha de fratura e a força de tração muscular resistem ao deslocamento da fratura.
➼ Desfavoráveis: a tração muscular resultará em deslocamento dos segmentos fraturados.
▶ A, Fraturas desfavoráveis resultando em deslocamento do local da fratura causado pela tensão do músculo masseter. B, Fraturas favoráveis nas quais a direção e angulação do músculo fazem resistência ao deslocamento.
▶ Fraturas do Terço Médio da Face
➼ Incluem aquelas que afetam a maxila, o zigoma e o complexo naso-órbito-etmoidal.
Essas fraturas são classificadas como:
1) Le Fort I;
2) Le Fort II;
3) Le Fort III;
4) Fraturas do complexo zigomático-maxilar;
5) Fraturas de arco zigomático;
6) Fraturas NOE.
➼ Podem ocorrer isoladamente ou combinadas.
A, Fratura Le Fort I separando a porção inferior da maxila de maneira horizontal, estendendo-se desde a abertura piriforme do nariz até a área da sutura pterigomaxilar. 
B, Fratura Le Fort II envolvendo a separação da maxila e do complexo nasal da base do crânio, da área do rebordo zigomático-orbital e da área da sutura pterigomaxilar.
C, Fratura Le Fort III (ou seja, separação craniofacial), que é uma separação completa do terço médio da face no nível do complexo naso-órbito-etmoidal e da área da sutura pterigomaxilar. A fratura também se estende através das órbitas bilateralmente. 
▶ O tipo mais comum das fraturas do terço médio da face é a fratura do complexo zigomático.
A, Fratura do complexo zigomático.
▶ Resulta em: impactos de objetos (ex: bola de beisebol, ou punho), sobre a parte lateral da bochecha.
▶ Podem também, ocasionar fraturas isoladas dos:
1) Ossos nasais;
2) Rebordo orbitário;
3) Áreas do assoalho da órbita.
▶ Trauma contuso ao olho pode resultar em compressão do globo e subsequente fratura blow-out do assoalho da órbita.
Trauma contuso por bola de beisebol causando uma fratura blow-out do assoalho de órbita, com os fragmentos ósseos e os conteúdos orbitários deslocados para o interior do seio maxilar. 
▶ O arco zigomático também pode ser afetado, isolado ou em combinação com outros tipos de fraturas.
Vista lateral. Fratura isolada do arco zigomático. 
Vista submento-vértex mostrando fratura do arco zigomático em uma vista diferente.
▶ Tratamento das fraturas faciais
▶ Objetivo 
➼ Reabilitação máxima do paciente;
➼ Rápida cicatrização óssea; 
➼ Retorno das funções oculares;
➼ Retorno das funções mastigatórias;
➼ Retorno das funções nasais normais;
➼ Recuperação da fala;
➼ Resultado estética facial;
➼ Resultado estética dentário aceitável.
Importante: minimizar os efeitos adversos do estado nutricional do paciente e atingir os objetivos do tratamento com o mínimo possível de desconforto e inconveniências.
▶ Princípios cirúrgicos básicos para o tratamento das fraturas faciais:
➼ Redução da fratura (reposição dos segmentos ósseos em suas corretas posições anatômicas);
➼ Fixação dos segmentos ósseos para imobilizar os segmentos no local da fratura;
➼ Oclusão original deve ser restaurada e qualquer infecção na área da fratura, erradicada ou prevenida.
➼ Na maioria das vezes, é sempre melhor tratar as lesões o mais cedo possível. Entretanto, em alguns casos, isso não se torna possível, devido às condições do paciente, que requer um tratamento mais rápido de outras áreas.
➼ Alguns tratamentos de fraturas maxilares e mandibulares tenham aspectos em comum, tradicionalmente o plano de tratamento da maioria das fraturas faciais começava com a redução das fraturas mandibulares, continuando sequencialmente pelo terço médio da face.
➼ A mandíbula pode ser facilmente estabilizada e a oclusão e o restante do esqueleto facial podiam ser reduzidos de acordo com a mandíbula.
➼ Com o desenvolvimento das técnicas de fixação rígida (placa e parafuso), o tratamento das fraturas faciais pode começar pelas áreas de mais fácil estabilização e progredir para as áreas mais instáveis. 
➼ Nas abordagem das fraturas faciais, o CD tenta reconstruir a face com base no conceito de que certas estruturas ósseas do esqueleto facial fornecem o suporte primário nos sentidos vertical e anteroposterior.
➼ Bilateralmente existem 3 pilares que formam o suporte primário vertical da face, são eles: 
1) Nasomaxilar;
2) Zigomático;
3) Pterigomaxilar.
▶ Fraturas Mandibulares
➼ Primeiro e mais importante aspecto da correção cirúrgica é: reduzir apropriadamente a fratura ou colocar os segmentos individuais da fratura na relação adequada uns com os outros.
➼ Quando em fraturas ósseas ocorre a presença de dentes, o mais importante é colocá-los na relação oclusal que tinham anteriormente ao trauma.
▶ Fixação maxilomandibular (FMM) ou Fixação intermaxilar (FIM): é o estabelecimento de uma relação oclusal adequada por meio da fixação dos dentes com fio de aço.
 Fixação intermaxilar com arco metálico.
➼ A mais comum é a que utiliza um arco pré-fabricado adaptado e fixado aos dentes em cada arcada com fios de aço; o arco maxilar é, então, fixado ao arco mandibular, posicionando os dentes em suas relações adequadas.
➼ Outras técnicas como a de Ivy e a fixação em laço contínuo têm sido usadas com esse mesmo propósito.
 Técnica de odontossíntese do tipo Ivy.
 Técnicas de odontossíntese com fios de aço com laçada contínua. 
➼ Elásticos potentes de tração podem ser utilizados para puxar os segmentos ósseos para suas posições corretas gradualmente por algumas horas ou alguns dias.
➼ Arcos metálicos usados em combinação com tração com elásticos pesados para puxar os ossos gradualmente para o alinhamento apropriado e estabelecer a oclusão pré-trauma.
➼ Uma vez obtida a redução fechada, os fios de aço maxilomandibulares substituem os elásticos e são mantidos por 6 semanas.
➼ O tratamento das fraturas usando somente a FIM é chamado de redução fechada, porque não envolve a abertura direta, a exposição e a manipulação da área fraturada. 
➼ Fraturas em pacientes edêntulos: as próteses inferiores podem ser fixadas com fio de aço à mandíbula com uma fixaçãocircum-mandibular. 
➼ As próteses superiores podem ser fixadas à maxila usando outras técnicas de fixação com fio de aço ou com parafusos para manter a dentadura em sua posição.
➼ As próteses inferiores e superiores, podem então ser fixadas junto com fio de aço, onde irá produzir um tipo de FIM.
➼ Em muitos casos, a fratura em um paciente totalmente edêntulo necessita da redução aberta e fixação interna com alinhamento anatômico
➼ Período apropriado de cicatrização (mínimo de 4 a 6 semanas).
Aspecto transoperatório da fratura reduzida do corpo direito abordada por meio de uma incisão cutânea submandibular. Pinças de redução óssea são utilizadas para manter a placa rígida na fratura enquanto um guia de perfuração é usado para assegurar a perfuração adequadamente centralizada nos orifícios da placa.
Incidência transoperatória submental da fixação rígida com placas separadas das fraturas bilaterais do corpo.
Vista frontal
Radiografia panorâmica pós-operatória.
Radiografia cefalométrica lateral com alinhamento anatômico restaurado.
➼ Uma técnica de esplintagem (técnica de fixação dos dentes com auxilia de resina odontológica. É indicado para casos de mobilidade dentinária excessiva.) que pode ser utilizada em pacientes dentados envolve o uso de uma placa lingual ou oclusal.
Modelo de gesso mandibular mostra o grau de deslocamento da fratura da sínfise direita.
O modelo inferior é cortado no sítio da fratura e reorientado no alinhamento apropriado através da oclusão com o modelo superior
Uma goteira de acrílico oclusolingual é fabricada no modelo mandibular.
A goteira oclusal é presa com fios de aço circum-mandibulares reduzindo e estabilizando a mandíbula fraturada. Fios de suspensão esquelética intermediários foram usados para promover o tratamento fechado (2 semanas) das fraturas condilares.
➼ Essa técnica é particularmente útil no tratamento das fraturas mandibulares em crianças.
➼ Depois do tratamento completo com a redução fechada da mandíbula, a necessidade de uma redução aberta (exposição direta e redução da fratura através de uma incisão cirúrgica, deve ser determinada.
➼ As indicações para a redução aberta incluem: deslocamento contínuo dos segmentos ósseos; Fraturas desfavoráveis, como as de ângulo em que a força de tração dos músculos masseter e pterigóideo medial podem causar o deslocamento do segmento proximal da mandíbula.
Fraturas desfavorável 
➼ Com as técnicas de fixação rígida, é permitida a cicatrização sem que o paciente tenha que suportar a FIM ou, no mínimo tenha o tempo de FIM reduzido. Fator importante na decisão de se realizar a redução aberta.
➼ Em alguns casos de fraturas condilares, não é necessário obter um redução anatômica ideal da área fraturada.
➼ Nesse tipo de fratura o deslocamento mínimo ou moderado do segmento condilar geralmente resulta em adequada função e oclusão pós-operatória.(mas somente se uma adequada relação oclusal foi estabelecida durante o período de cicatrização da fratura).
➼ . Nesses casos, a FIM é usada pelo tempo máximo de 2 a 3 semanas para adultos e de 10 a 14 dias para crianças, seguida de um período de reabilitação funcional intensivo. 
➼ Longos períodos de FIM podem acarretar anquilose óssea ou fibrosa (refere-se à união intracapsular do complexo discocôndilo à superfície articular do osso temporal, com restrição dos movimentos articulares, e consequente limitação da abertura bucal, restrição da capacidade mastigatória, dificuldade de fonação, higiene bucal precária, além dos transtornos psicológicos como dificuldade de interação social) e grave limitação de abertura da boca.
➼ Em geral, a sínfise e a região anterior da mandíbula podem ser facilmente acessadas, com a utilização de uma incisão intraoral.
Exposição intraoral da fratura reduzida e fixada no corpo anterior direito da mandíbula (seta mostra a linha de fratura). Preservação do nervo mental é demonstrada.
➼ Enquanto as fraturas de ângulo, ramo e côndilo são mais facilmente visualizadas e tratadas por meio de um acesso extraoral.
Exposição extraoral e fixação rígida com placa da fratura do corpo posterior direito da mandíbula.
➼ Em alguns casos, as fraturas de ângulo ou as posteriores do corpo da mandíbula podem ser tratadas por uma abordagem combinada usando uma incisão intraoral combinada com a inserção de um pequeno trocarte e uma cânula através da pele para facilitar a redução e a fixação da fratura.
 Uso da incisão intraoral combinada com colocação de cânula percutânea para acesso da região do ângulo mandibular.1129
➼ O método tradicional e ainda aceitável de fixação óssea após a redução aberta tem sido a osteossíntese a fio de aço combinada com um período de FMM que dura de 3 a 8 semanas.
➼ Pode ser usado por meio de várias técnicas de fixação a fio de aço: osteossíntese a fio de aço).
Osteossíntese com fio de aço dos locais da fratura para redução e estabilização das fraturas mandibulares (com osteossíntese a fio de aço das áreas fraturadas, os pacientes devem ser mantidos na fixação intermaxilar durante o período de cicatrização).
➼ As técnicas de fixação interna rígida têm sido amplamente utilizadas para o tratamento de fraturas.
Fotografia clínica da placa monocortical na banda de tensão superior e da fixação inferior com placa bicortical da fratura da sínfise direita. 
 C, A fratura do côndilo esquerdo foi abordada extraoralmente e os segmentos ósseos deslocados identificados. D, A fratura condilar foi reduzida e fixada com uma placa monocortical. 
Fratura oblíqua da mandíbula estabilizada com três lag screws.
Fotografia clínica da fratura oblíqua. 
Dois parafusos colocados tangencialmente através da sínfise, estabilizando a mandíbula anterior através da perfuração da cortical vestibular em ambos os lados da fratura e aplicando compressão através da área fraturada com lag screws.
▶ Fraturas do Terço Médio da Face
➼ É dividido nas fraturas que afetam a relação oclusal: Le Fort I, II, III.
➼ E nas fraturas que não necessariamente afetam a oclusão: fraturas isoladas de zigoma, arco zigomático ou do complexo NOE.
▶ Fraturas do zigoma, isoladas do arco zigomático e do complexo NOE: Tratamento: restauração das funções ocular, nasal e mastigatória e à estética facial.
 
Estabilização com placa da fratura do complexo zigomático. Placas estabilizam as fraturas do pilar zigomático e da área da sutura zigomaticofrontal.
➼ O objetivo do tratamento das fraturas NOE é reproduzir as funções nasolacrimal e ocular normais, enquanto se reposicionam os ossos nasais e os ligamentos cantais mediais nas suas posições apropriadas, para assegurar a estética pós-operatória normal.
➼ O mais popular, atualmente em uso, é o retalho bicoronal, que permite a exposição de todo o complexo nasoetmoidal e o terço superior da face através de uma única incisão que pode ser facilmente escondida pelo cabelo do paciente.
Estabilização com placa de fratura grave do terço médio da face.
B, Vista da área supraorbital após estabilização dos fragmentos com pequenas placas ósseas. C, Radiografia de Waters pós-operatória
➼ Quando uma redução óssea adequada é obtida após a FIM, mas a fratura permanece instável, osteossíntese direta ou técnicas de suspensão a fio de aço ou placas ósseas podem ser utilizadas para estabilizar a fratura.
▶ Suspensão esquelética com fio de aço
➼ Objetivo: promover a estabilização das fraturas ósseas suspendendo-as em uma estrutura óssea mais estável localizada superiormente.
➼ Técnicas de suspensão esquelética: incluem aquelas que utilizam fios de aço na abertura piriforme, no rebordo infraorbitário, no arco zigomático ou no osso frontal.
➼ Esses fios de suspensão evitam o movimento da maxila causado pela tração inferior da mandíbula durante a tentativa de abertura.
➼ A fixação interna utilizando o sistema de placas, na maioria dos casos, tem eliminada a necessidade da suspensão esquelética com fio de aço.
 Técnicas de suspensão com fio de aço: 1. Suspensão no osso frontal. 2. Suspensão na abertura piriforme. 3. Suspensão circum-zigomática. 4. Suspensão circum-zigomática.➼ O titânio permite que as placas variem em espessura de 1,5 a 0,6 mm, sendo fixadas com parafusos com 2,0 a 0,7 mm de diâmetro externo da espira.
Microplacas e microparafusos adjacentes a uma moeda de penny para comparar o tamanho.
➼ Quando se utiliza somente a osteossíntese a fio de aço ou as técnicas de suspensão esquelética, o restabelecimento da configuração das curvas da anatomia óssea é quase impossível, particularmente nas fraturas cominutivas graves com fragmentos ósseos muito pequenos.
➼ As fraturas cominutivas graves e instáveis do terço médio da face podem ser tratadas rotineiramente por exposição ampla de todos os segmentos fraturados, combinada com o uso de placas para restabelecer os pilares faciais, desenvolver contornos adequados e estabilizar o máximo possível de fragmentos ósseos.
 A, Paciente (que sofreu trauma panfacial grave decorrente de um acidente industrial) com colar cervical. B, Exame axial de tomografia computadorizada revelando fratura anterior de crânio com pneumoencéfalo.
C, Exame axial de tomografia computadorizada com fraturas mandibulares bilaterais deslocadas. D, Vista operatória da abóbada craniana fixada com placas enquanto o neurocirurgião reparava a laceração da dura-máter. 
E, Abóbada craniana fixada com placas de volta à posição. F, Fratura subcondilar direita. G, Fraturas do corpo direito fixadas com placa através de uma grande laceração no pescoço.
H, Fratura do ângulo esquerdo. I, Ferida revisada da bochecha direita através da qual as microplacas do terço médio da face foram colocadas.
J, Lacerações da bochecha direita e do pescoço reparadas e aplicado um curativo compressivo na cabeça. K, Radiografia cefalométrica lateral pós-operatória. L, Radiografia panorâmica.
O, Vista intraoperatória do contorno geométrico. P, Excisão da cicatriz que foi divulsionada e suturada. Q, Após 6 semanas, a área foi mecanicamente dermoabrasionada. 
➼ Placas e parafusos reabsorvíveis: polímeros de ácido poliglicólico e ácido polilático. Em razão dos desenhos atuais, limitações mecânicas e do custo elevado esses sistemas não são rotineiramente utilizados.
Placa em formato de L e parafusos reabsorvíveis (não metálicos e quase transluzentes) estabilizando uma fratura zigomaticomaxilar direita. 
▶ Lacerações
➼ As fraturas dos ossos faciais estão associadas a lacerações faciais graves.
➼ Possíveis lesões incluem as lacerações do ducto de Stensen, do nervo facial ou de vasos importantes, por isso torna-se importante a limpeza e exame na região.
➼ Importante examinar estas lesões antes da aplicação de anestesia local ou indução de anestesia geral, pois a integridade estrutural e a função (ou seja, secreção salivar e motricidade facial) podem não ser acessadas após a anestesia.
 Laceração penetrante profunda sobre a área do nervo facial e do ducto parotídeo. Exploração pode ser necessária para localizar e reparar estas estruturas.
Paciente no período pós operatório teve uma deiscência da margem da ferida com uma fístula salivar persistente causada por uma lesão não identificada do ducto parotídeo. 
➼ As suturas deverão ser de dentro para fora, ou seja, da mucosa oral ao músculo e do tecido subcutâneo à pele, eliminando a formação do espaço morto dentro da ferida, prevenindo a formação de hematoma.
➼ Ponto de referência: borda do vermelhão do lábio, a asa do nariz ou as áreas da laceração que podem ser fácil e corretamente posicionadas, devem ser suturadas primeiro.
A, Lesão causada por serra elétrica aos lábios, aos maxilares e ao queixo, resultando em perda de dentes e osso. C, Vista das lacerações reparadas, com o paciente intubado por via nasal e com a cânula de Guedel posicionada na cavidade oral.
B, Vista superior depois de ser obtida a hemostasia e a ferida debridada e ordenada. Note o pedículo quase avulsionado do lábio superior no lado esquerdo, D, Aparência facial 3 meses após a cirurgia.