FRATURA DE ZIGOMÁTICO-ORBITÁRIO - CIRURGIA

Prévia do material em texto

Fraturas do zigomático são lesões faciais comuns, 
representando a fratura facial mais usual ou a segunda em 
frequência, após as fraturas nasais. 
A elevada incidência destas fraturas provavelmente se 
relaciona com a posição proeminente do zigoma dentro do 
esqueleto facial, que frequentemente se expõe a forças 
traumáticas. 
Na fratura de arco zigomático, tanto a abordagem intrabucal 
quanto a extrabucal podem ser usadas para elevar e trazer o 
arco zigomático de volta à sua configuração normal. Além de 
restaurar o contorno facial, isso elimina a obstrução mecânica 
sobre o processo coronoide da mandíbula e a subsequente 
limitação de abertura de boca. 
• A elevação e a redução do arco zigomático devem 
ser realizadas dentro de poucos dias após o 
traumatismo. 
• Longas esperas podem manter o arco em uma 
configuração suportada estável difícil, e ele tende a 
colapsar ou retornar para sua posição traumatizada. 
• Principal estrutura do terço médio da face lateral. 
• Osso forte e espesso, o zigoma aproxima-se, em 
forma, a um quadrilátero, com uma superfície 
exterior convexa (bochecha) e uma superfície 
interior côncava (temporal). 
EXAME CLÍNICO 
Após o clínico determinar o estado neurológico de um 
paciente com suspeita de fratura do CZM, a primeira 
prioridade é a determinação do status visual do olho envolvido. 
O completo exame de fundo de olho e ocular deve ser 
realizado, com documentação completa dos resultados. 
O exame do zigoma envolve a inspeção e a palpação. 
• A inspeção é realizada a partir das vistas frontal, 
laterais, superior e inferior. Deve-se notar simetria, 
níveis pupilares, presença de edema orbital, 
equimose subconjuntival e projeção anterior e lateral 
dos corpos zigomáticos. 
Obs: o método mais útil para avaliar a posição do corpo do 
zigoma é a partir da vista superior. O paciente pode ser 
colocado em uma posição de decúbito ou reclinado em uma 
cadeira. O cirurgião inspeciona a partir de uma posição 
superior, avaliando a maneira como o corpo zigomático se 
projeta anterior e lateralmente ao rebordo supraorbital, 
 
 
comparando um lado com o outro. 
Não se deve esquecer de realizar um exame intraoral, pois as 
fraturas zigomáticas são muitas vezes acompanhadas por 
equimoses no sulco vestibular superior e fraturas 
dentoalveolares superiores. 
 
A palpação deve ser sistemática e completa, e um lado deve 
ser comparado com o outro. Os rebordos orbitais são 
palpados em primeiro lugar. 
Quando fraturas estão presentes, a palpação frequentemente 
é acompanhada por alteração na densidade dos tecidos. 
 
O tratamento das fraturas do terço médio da face pode ser 
dividido do seguinte modo: 
1. no das que afetam a relação oclusal – como as 
fraturas Le Fort I, II ou III 
2. no das que não necessariamente afetam a oclusão, 
como as fraturas isoladas de zigoma, arco zigomático 
ou do complexo NOE. 
• O tratamento visa basicamente à restauração das 
funções ocular, nasal e mastigatória e à estética facial. 
 
• Mais comum do terço médio da face 
• A redução aberta geralmente é realizada por meio 
de uma combinação de acessos intrabucal, na região 
lateral da sobrancelha e infraorbitário. 
• Um instrumental é usado para elevar e posicionar 
corretamente o zigoma. Caso uma adequada 
estabilização não seja possível pela simples redução 
manual, pode ser necessário o uso de placas no pilar 
zigomaticomaxilar, na área zigomaticofrontal e no 
rebordo infraorbitário. 
FRATURA DE ZIGOMÁTICO 
 
Do tratamento das fraturas NOE é reproduzir as funções 
nasolacrimal e ocular normais, enquanto os ossos nasais e os 
ligamentos cantais mediais são apropriadamente posicionados 
para assegurar a estética pós-operatória normal. 
 
 
 
Vários sinais e sintomas acompanham as fraturas zigomáticas. 
A presença e a gravidade dependerão da extensão e tipo de 
lesão zigomática. Por exemplo, o achatamento facial é mais 
pronunciado em lesões em que o corpo do zigomático tenha 
sido muito deslocado, ao contrário daqueles em que o corpo 
não tenha sido deslocado. Da mesma forma, é esperado que 
as fraturas do arco zigomático produzam menos ruptura 
ocular do que as fraturas do CZM.. 
• Equimose periorbitária bilateral pode estar na 
pálpebra inferior e na área infraorbital ou em torno 
da borda orbital inteira. 
• Edema 
• Dor (Dor intensa normalmente não é uma 
característica de lesões zigomáticas, a menos que o 
segmento fraturado esteja móvel. Pacientes, no 
entanto, queixam-se de desconforto associado ao 
hematoma. O exame de palpação dos locais 
fraturados também provoca uma resposta álgica) e 
crepitação à palpação. 
• Equimose subconjuntival (hiposfagma): é encontrada 
na região conjuntiva do olho (região branca do olho) 
– hemorragia subconjuntival. 
• Afundamento do zigomático: faz a palpação e o 
paciente apresenta um lado mais fundo que o outro 
• Perda de acuidade visual ou mesmo amaurose 
• Limitação de abertura bucal: esta condição ocorre 
com uma incidência ainda maior em fraturas isoladas 
do arco zigomático. A razão citada para este trismo 
pós-fratura é o bloqueio na translação do processo 
coronoide da mandíbula abaixo dos fragmentos 
zigomáticos deslocados. 
• Enfisema: presença de bolhas de ar na pele. Bolhas 
na região da parede anterior do seio 
Obs: Via de regra o impacto é unilateral 
Obs: Muito comum ter fraturas isoladas do arco zigomático 
= acaba afetando o processo coronóide da mandíbula 
 
• Distopia: Plano pupilar do globo ocular está alterado. 
Normalmente leva à visão dupla. Desvelamento dos 
planos pupilares em relação horizontal. 
• Diplopia: visão dupla / visão embaçada / paciente com 
dois planos pupilares. Existem duas variedades de 
diplopia: a diplopia monocular, ou embaçamento da 
visão através de um olho com o outro fechado e a 
diplopia binocular, em que o embaçamento da visão 
ocorre apenas quando o paciente olha através de 
ambos os olhos. Segundo alguns autores, a gravidade 
da diplopia está associada à gravidade das lesões do 
terço médio facial. 
 
• Enoftalmia: quando o olho perde a projeção ântero-
posterior. Se a lesão zigomática produziu um 
aumento de volume orbital, geralmente por 
deslocamento lateral e inferior do zigomático e/ou 
ruptura das paredes orbitais inferior, medial e/ou 
laterais, ou levou a uma diminuição no volume dos 
tecidos moles orbitais por herniação, pode resultar 
em enoftalmia. Características clínicas da enoftalmia: 
acentuação do sulco da pálpebra superior e 
estreitamento da fissura palpebral, causando 
pseudoptose da pálpebra superior. 
• Oftalmoplegia: perda da mobilidade ocular. Se perder 
todos os movimentos do olho, ocorreu uma lesão do 
nervo oculomotor e abducente e troclear – 
“síndrome da fissura orbitária superior” 
• Parestesia do nervo infra-orbitário e alveolar superior 
anterior 
• Limitação de abertura bucal 
Obs: amaurose: perda da visão!! 
 
 
 
 
Radiografia axial de Hirtz e radiografia PA de Waters, são as 
solicitadas, em que procura-se alterações, como 
desnivelamento de corticais, integridade dos pilares de 
sustentação da face (fronto-zigomático, zigomático maxilar ou 
zigomático-alveolar, arco zigomático e margem infraorbitária) 
e Velamento do seio maxilar (sangue dentro da cavidade 
sinusal) 
• Solução de continuidade das corticais ósseas: pilar 
fronto-zigomático, margem infra-orbitária, cista 
zigomático alveolar e arco zigomático. 
• Cavalgamento dos cotos fraturados 
• Investigar fraturas de soalho e parede medial de 
órbita 
As vezes precisamos de tomografia, principalmente para 
avaliar a integridade do soalho e medial da órbita - Quando 
existe essa fratura se tem globe out. Já em fratura de teto 
de órbita - globe inside 
 
 
 
Tipo I: fratura sem deslocamento. Conduta conservadora – 
osso permanece no canto. afundamento do arco zigomático. 
Tipo II: exclusiva do arco zigomático. Somente no arco a 
intensidade do impacto. Se for zigoma + arco não é 
consideradotipo II. 
TIPO III: fratura com deslocamento, mas sem rotação 
TIPO IV: fratura com deslocamento e com rotação medial 
TIPO V: fratura com deslocamento e com rotação para lateral 
TIPO VI: fratura complexa do zigomático / cominutiva 
OBS: Redução da fratura - correção da posição anatômica da 
fratura. Na maioria das vezes é feita com anestesia local 
 
 
 
 
Os métodos de tratamento de um osso malar fraturado 
recomendados por vários autores relatam tratamentos que 
incluem manipulação digital simples sob anestesia geral, 
manipulação externa por meio de um fórceps dental em 
chifre de vaca prendendo as bordas do osso, tração e 
elevação por meio de fio ou elevadores ósseos pesados 
passados por pequenas incisões externas locais e elevação via 
incisão na mucosa do sulco gengival na fossa canina. 
Obs: a decisão de intervir deve ser baseada em sinais, 
sintomas e incapacidade funcional. Essa decisão não precisa 
ser feita às pressas porque fraturas do CZM não são 
emergências e o tratamento pode ser adiado, se necessário. 
No entanto, durante a primeira semana após o trauma, o 
tecido mole sofre mudanças consistentes com a sequência 
normal de cicatrização de feridas. 
 
 
 
 
 
Obs: Outra consideração importante na decisão de se intervir 
cirurgicamente é o estado do olho oposto. Se o paciente 
apresentar diminuição na visão do olho oposto ao da fratura 
por qualquer motivo, pode-se decidir não tratar a fratura do 
CZM deslocada associada ao único olho funcionalmente 
normal. 
Vários métodos estão disponíveis para a redução e fixação 
das fraturas zigomáticas, o que não indica que uma técnica é 
sempre superior às outras. 
 
 
 
 
Obs: Não é tanto a técnica real, mas a correta aplicação dos 
princípios que produz resultados satisfatórios. 
• O zigomático fraturado é, talvez, o menos 
compreendido e o mais frequentemente maltratado 
dentre as fraturas faciais. Muito da dificuldade em 
tratar estas fraturas deriva das relações anatômicas 
complexas e múltiplas que o zigoma mantém dentro 
do esqueleto facial.