FRATURAS FACIAIS - Apostila Mariana Gomes

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FRATURAS FACIAIS
Fraturas Mandibulares
 Dependendo do tipo de lesão, da direção e da força do impacto, as fraturas de mandíbula geralmente ocorrem em diversas localizações. Uma das classificações de fraturas descreve as fraturas de mandíbula de acordo com sua localização anatômica. As fraturas são designadas como condilares, de ramo, de ângulo, de corpo, sinfisiais, alveolares e de processo coronoide (mais rara). A Figura 24-11 ilustra a localização e a frequência dos diferentes tipos de fraturas mandibulares.7 Outro sistema de classificação das fraturas mandibulares as categoriza em fraturas do tipo galho verde, simples, cominutivas e compostas (Fig. 24-12). Estas categorias descrevem a condição dos fragmentos ósseos na região fraturada e a possível comunicação com o meio externo. As fraturas do tipo galho verde são aquelas envolvendo fraturas incompletas com flexibilidade do osso. Essas fraturas geralmente exibem mobilidade mínima quando palpadas e são incompletas. Uma fratura simples é uma completa transecção do osso com mínima fragmentação na região da fratura. Na fratura cominutiva, o osso é fraturado em diversos segmentos. Ferimentos por arma de fogo, objetos penetrantes ou outros traumatismos de alto impacto na mandíbula resultam, com frequência, em fraturas cominutivas. Uma fratura composta resulta da comunicação da margem do osso fraturado com o meio externo. Nas fraturas maxilofaciais, a comunicação com o meio bucal ou externo pode resultar de lacerações da mucosa, perfuração através do sulco gengival e do ligamento periodontal, comunicação com o revestimento do seio e lacerações da pele subjacente. Por defi nição, qualquer fratura dos maxilares envolvendo um segmento dentário é uma fratura exposta ou composta. As fraturas de mandíbula são referidas como favoráveis ou desfavoráveis, dependendo da angulação da fratura e da força de tração muscular proximal e distal à fratura. Em uma fratura favorável, a linha de fratura e a força de tração muscular resistem ao deslocamento da fratura (Fig. 24-13). Em uma fratura desfavorável, a tração muscular resultará em deslocamento dos segmentos fraturados.
Fraturas do Terço Médio da Face
As fraturas do terço médio da face incluem aquelas que afetam a maxila, o zigoma e o complexo naso-órbito-etmoidal (NOE). Essas fraturas podem ser classificadas em fraturas Le Fort I, II ou III, fraturas do complexo zigomático-maxilar, fraturas de arco zigomático ou fraturas naso-órbito-etmoidais. Tais fraturas podem ocorrer isoladamente ou combinadas.8 A fratura Le Fort I resulta frequentemente da aplicação de força horizontal na maxila, fraturando-a através do seio maxilar e ao longo do assoalho da fossa nasal. Ela separa a maxila das lâminas pterigoides e das estruturas nasal e zigomática (Fig. 24-14, A). Esse tipo de traumatismo pode separar a maxila, em um único pedaço, das outras estruturas, dividir o palato ou fragmentar a maxila. Forças aplicadas em uma direção mais superior causam, com frequência, fraturas Le Fort II, que é a separação da maxila e complexo nasal aderido, das estruturas zigomáticas e nasais (Fig. 24-14, B). A fratura Le Fort III resulta da aplicação de forças horizontais em um nível sufi cientemente alto para separar o complexo naso-órbito-etmoidal, os zigomas e a maxila, da base do crânio, o que resulta na chamada disjunção craniofacial (Fig. 24-14, C). Invariavelmente, as fraturas do terço médio da face são híbridas ou combinações desses tipos de lesões previamente mencionadas. O tipo mais comum das fraturas do terço médio de face na sala operatória é a fratura do complexo zigomático (Fig. 24-15, A). Este tipo de fratura resulta do impacto de objetos, como uma bola de beisebol ou o punho, sobre a parte lateral da bochecha. Traumatismos semelhantes também podem resultar em fraturas isoladas dos ossos nasais, do rebordo orbitário ou de áreas do assoalho da órbita. O traumatismo contuso ao olho pode resultar em compressão do globo e subsequente fratura blow-out do assoalho orbitário. O arco zigomático também pode ser afetado, isoladamente ou em combinação com outros tipos de fraturas (Fig. 24-15, B e C).
TRATAMENTO DAS FRATURAS FACIAIS 
Sempre que as estruturas faciais são traumatizadas, os objetivos do tratamento são a reabilitação máxima do paciente. Nas fraturas faciais, os objetivos do tratamento incluem a rápida cicatrização óssea; o retorno das funções ocular, mastigatória e nasal normais; a recuperação da fala e um resultado estético facial e dental aceitável. Durante a fase de tratamento e cicatrização, também é importante minimizar os efeitos adversos do estado nutricional do paciente, alcançando os objetivos do tratamento com o mínimo de desconforto e inconveniências possível. Para alcançar esses objetivos, os seguintes princípios cirúrgicos básicos devem servir de guia para o tratamento das fraturas faciais: redução da fratura (i. e., reposição dos segmentos ósseos em suas corretas localizações anatômicas) e fixação dos segmentos ósseos para imobilizar os segmentos no local da fratura. Além disso, a oclusão original deve ser restaurada e qualquer infecção na área da fratura deve ser erradicada ou prevenida. O momento do tratamento das fraturas faciais depende de diversos fatores. Em geral, é sempre melhor tratar as lesões o mais cedo possível. Evidências mostram que, quanto mais tempo uma fratura aberta ou composta permanecer sem tratamento, maior é a incidência de infecções e má união. Além disso, adiar por dias ou semanas torna a redução anatômica ideal da fratura difícil, se não impossível. Adicionalmente, o edema aumenta progressivamente nos 2 ou 3 dias após o traumatismo e, com frequência, torna mais difícil o tratamento de uma fratura. Todavia, o tratamento das fraturas faciais é frequentemente adiado por diversas razões. Em muitos casos, os pacientes têm outras lesões que demandam cuidados mais imediatos. Uma lesão tal como traumatismo neurológico grave, que impossibilita a estabilização do paciente e aumenta os riscos cirúrgicos e anestésicos, deve, obviamente, ser tratada antes das fraturas faciais. Em alguns casos, o atraso de 1 ou 2 dias resulta na formação de edema tecidual que levará a uma espera de mais 3 ou 4 dias para ser eliminado e para facilitar o tratamento da fratura. Embora os tratamentos de fraturas maxilares e mandibulares tenham frequentemente muitos aspectos em comum, esses tipos de fraturas são abordados separadamente neste capítulo. Tradicionalmente, o plano de tratamento da maioria das fraturas faciais começava com a redução das fraturas mandibulares e continuava sequencialmente pelo terço médio da face. Os motivos para isso eram que a mandíbula podia ser mais facilmente estabilizada e que a oclusão e o restante do esqueleto facial podiam ser reduzidos de acordo com a mandíbula. Entretanto, com o advento e desenvolvimento das técnicas de fixação rígida (placas e parafusos), o tratamento das fraturas faciais tende a começar pelas áreas de mais fácil estabilização e progredir para as áreas mais instáveis. Na abordagem das fraturas faciais, o cirurgião tenta reconstruir a face com base no conceito de que certas estruturas ósseas do esqueleto facial fornecem o suporte primário nos sentidos vertical e ântero-posterior. Três pilares existem bilateralmente e formam o suporte primário vertical da face: (1) o nasomaxilar, (2) o zigomático e (3) o pterigomaxilar (Fig. 24-17).9 As estruturas que suportam a projeção facial no sentido ântero-posterior incluem a barra frontal, o arco zigomático e o complexo zigomático, os alvéolos maxilares e o palato, e o segmento basal da mandíbula.10 Independentemente do tipo de fratura ou da abordagem cirúrgica usada, o procedimento inicial deve ser o posicionamento dos dentes em sua oclusão correta e, a seguir, a redução apropriada das fraturas ósseas. O reparo ósseo deve, sempre, preceder o reparo no tecido mole. 
- Fraturas Mandibulares 
O primeiro e mais importante aspecto da correção cirúrgica é reduzir apropriadamente a fratura ou colocar os segmentos individuais dafratura na relação adequada com os outros. Na redução adequada de fraturas ósseas em que há a presença de dentes, é mais importante colocar os dentes na relação oclusal que tinham anteriormente ao traumatismo. Os simples realinhamento e interdigitação dos fragmentos ósseos no local da fratura sem que antes tenha sido restabelecida a oclusão normal do paciente raramente resultarão em oclusão funcional satisfatória pós-cirúrgica. O estabelecimento de uma relação oclusal adequada por meio da fixação dos dentes com fi o de aço denomina-se fixação maxilomandibular (FMM) ou fi xação intermaxilar (FIM). Diversas técnicas têm sido preconizadas para a FIM (Fig. 24-18). A técnica mais comum é a que utiliza um arco pré-fabricado adaptado e fixado aos dentes em cada arcada com fi os de aço; o arco maxilar é, então, fixado ao arco mandibular, posicionando os dentes em suas relações adequadas. Outras técnicas como a de Ivy e a fixação contínua em laço têm sido utilizadas com esse mesmo propósito. Quando as fraturas não são tratadas em alguns dias ou estão gravemente deslocadas, pode ser difícil posicionar os segmentos fraturados imediatamente dentro de sua posição anatômica correta e realizar uma adequada fixação maxilomandibular. Elásticos pesados de tração podem ser usados para tracionar, gradualmente, os segmentos ósseos para suas posições corretas, por algumas horas ou por alguns dias (Fig. 24-19). O tratamento das fraturas usando somente a fixação maxilomandibular é denominado de redução fechada, porque não envolve a abertura direta, exposição e a manipulação da área fraturada. Nos casos de fratura em pacientes edêntulos, as próteses inferiores podem ser fixadas com fi o de aço à mandíbula com uma fixação circum-mandibular, e as próteses superiores podem ser fixadas à maxila usando-se outras técnicas de fixação com fi o de aço ou com parafusos para manter a dentadura em sua posição. As próteses superiores e inferiores podem, então, ser fixadas juntas com fio de aço, o que produzirá um tipo de fixação intermaxilar. Em muitos casos, a fratura em um paciente totalmente edêntulo necessita da redução aberta e fixação interna com alinhamento anatômico (Fig. 24-20). Após um período apropriado de cicatrização (mínimo de 4 a 6 semanas), novas dentaduras podem ser confeccionadas. Uma técnica de imobilização que pode ser utilizada em pacientes dentados envolve o uso de uma placa lingual ou oclusal (Fig. 24-21). Esta técnica é especialmente útil no tratamento das fraturas mandibulares em crianças nas quais a colocação de arcos de fio de aço e placas ósseas é difícil, devido à configuração dos dentes decíduos e à presença dos germes dos dentes permanentes, e pela dificuldade em se obter a colaboração e compreensão do paciente. Depois de realizar um completo exame clínico e radiográfico, todas as fraturas e lesões de tecido mole devem ser identificadas e categorizadas. Então, com a entrada do paciente e da sua família, um plano de tratamento deve ser desenvolvido quanto ao método e à sequência da cirurgia. A discussão a respeito da redução aberta versus fechada, período de fixação intermaxilar e morbidade antecipada deve levar a uma decisão, obtendo-se o consenso cirúrgico. Depois de completada a redução fechada da mandíbula e a colocação dos componentes dentários ou do processo alveolar em relação adequada com a maxila, a necessidade de uma redução aberta (i. e., exposição direta e redução da fratura através de uma incisão cirúrgica) deve ser determinada. Se ocorrer uma correta redução óssea, a fixação maxilomandibular permitirá uma estabilização adequada durante a fase inicial de cicatrização óssea, de aproximadamente 6 semanas. Indicações para a redução aberta incluem o deslocamento contínuo dos segmentos ósseos ou fraturas desfavoráveis, como nas fraturas do ângulo (Fig. 24-13), em que a força de tração dos músculos masseter e pterigoideo medial pode causar o deslocamento do segmento proximal da mandíbula. Com o advento das técnicas de fixação rígida, é permitida a cicatrização sem que o paciente tenha que suportar a fixação intermaxilar ou pelo menos tenha seu tempo de uso reduzido. Isto é um fator importante na decisão de se realizar a redução aberta. Em muitos casos, os pacientes optam pela redução aberta e fixação interna rígida, o que permite um retorno mais rápido à função normal sem a necessidade da fi xação intermaxilar. Em alguns casos, não é necessário obter uma redução anatômica ideal da área fraturada. Isto é especialmente verdadeiro para as fraturas condilares. Neste tipo de fratura, o deslocamento mínimo ou moderado do segmento condilar geralmente resulta em adequadas função e oclusão pós-operatórias (mas somente se uma adequada relação oclusal foi estabelecida durante o período de cicatrização da fratura). Nesses casos, a fixação intermaxilar é usada pelo tempo máximo de 2 a 3 semanas para adultos e de 10 a 14 dias para crianças, seguido de um período de reabilitação funcional intensivo. Longos períodos de fixação intermaxilar podem levar a anquilose óssea ou fibrosa e severa limitação de abertura de boca. Quando existe deslocamento anatômico significativo do segmento condilar, o resultado do tratamento pode ser melhorado com a redução aberta e a fixação rígida.11 Quando a redução aberta é realizada, deve ser obtido um acesso cirúrgico direto à área fraturada. Este acesso pode ser conseguido por meio de diversas abordagens cirúrgicas, dependendo da área da mandíbula fraturada. Ambas abordagens, intra e extraorais, são possíveis. Geralmente, a sínfise e a região anterior da mandíbula podem ser facilmente acessadas através de uma incisão intraoral (Fig. 24-22), enquanto as fraturas de ângulo, ramo e côndilo são mais facilmente visualizadas e tratadas por meio de um acesso extraoral (Fig. 24-23). Em alguns casos, as fraturas de ângulo ou as posteriores do corpo da mandíbula podem ser tratadas por meio de uma combinação de abordagens, com a utilização de uma incisão intraoral associada à inserção de um pequeno trocarte ou cânula através da pele para facilitar a redução e a fixação da fratura (Fig. 24-24). Nos dois casos, o acesso cirúrgico deve evitar estruturas nobres, como nervos, ductos e vasos sanguíneos e deve resultar no mínimo de cicatriz possível. O método tradicional e ainda aceitável de estabilização óssea após a redução aberta tem sido a osteossíntese com fio de aço combinada com um período de fixação intermaxilar que dura de 3 a 8 semanas. Este método de fixação pode ser realizado por meio de variadas técnicas de fio de aço (p. ex., osteossíntese com fi o de aço) e, em geral, é sufi ciente para manter os segmentos ósseos em suas posições corretas durante o tempo de consolidação da fratura (Fig. 24-25). Se for usada a osteossíntese com fio de aço para fixação e estabilização da área fraturada, é necessário um período de imobilização com fixação intermaxilar (geralmente 4 a 6 semanas) até que uma consolidação adequada da fratura tenha ocorrido. Atualmente, as técnicas de fixação interna rígida têm sido amplamente usadas para o tratamento de fraturas.12 Estes métodos utilizam placas ou parafusos ósseos, ou ambos, para uma fixação mais rígida e estabilização dos segmentos ósseos durante o período de consolidação da fratura (Figs. 24-26 e 24-27). Até mesmo com a fixação rígida, uma adequada relação oclusal deve ser estabelecida antes da redução e fixação dos segmentos ósseos. As vantagens da técnica de fixação rígida no tratamento das fraturas mandibulares incluem a diminuição do desconforto e dos inconvenientes causados ao paciente pela eliminação ou redução da fi xação intermaxilar, melhora das condições pós-operatórias de higiene e nutrição, maior segurança para os pacientes portadores de crises convulsivas e, frequentemente, melhores condições para o tratamento de pacientes politraumatizados.
FIGURA 24-20, cont. C, Aspecto intraoperatório da fratura de corpo mandibular direito acessada por meio de incisão submandibular. Pinças ósseas de autorretenção são usadas para segurar a placa de fixação rígida, enquanto um guia de broca é usado para assegurar a perfuração adequadamente centralizada dentro dos orifícios da placa. D, Vista submentoniana intraoperatória da fi xação rígida com placas separadas das fraturas bilaterais do corpo. E, Vista frontal. F, Radiografi a panorâmica pós-operatória e G, Radiografi a cefalométrica lateral com o alinhamento anatômico restaurado.
Fraturas do Terço Médio da Face –
 O tratamento das fraturas do terço médio da face pode ser dividido naqueles das fraturas que afetam a relação oclusal ⎯ como as fraturas Le Fort I, II ou III ⎯ e naqueles das fraturas que não necessariamente afetam a oclusão, como as fraturas isoladas de zigoma, arco zigomático e do complexo naso-órbito-etmoidal (NOE). Nas fraturas de zigoma, fraturas isoladas do arco zigomático e as do complexo naso-órbito-etmoidal, o tratamento visa, basicamente, à restauração das funções ocular, nasal e mastigatória e a estética facial. Em uma fratura isolada de zigoma (a fratura mais comum de terço médio da face), a redução aberta geralmente é realizada por meio de uma combinação de acessos intraoral, na região lateral da sobrancelha e na região infraorbitária. Utiliza-se um instrumento para elevar e posicionar o zigoma na sua posição correta. Caso uma adequada estabilização não seja possível pela simples redução manual, pode ser necessário o uso de placas ósseas na crista zigomático-maxilar, na área zigomáticofrontal e no rebordo infraorbitário (Fig. 24-28). Na fratura de arco zigomático, as abordagens intra e extraorais podem ser usadas para elevar o arco zigomático e trazê-lo de volta à sua configuração normal. Além de restaurar o contorno facial, esta abordagem elimina a obstrução mecânica sobre o processo coronoide da mandíbula e a subsequente limitação de abertura de boca. A elevação e a redução do arco zigomático devem ser realizadas dentro de poucos dias após a lesão. Longas esperas fazem com que o arco seja mantido em uma difícil configuração suportada e estável, e ele tende a colapsar ou ser deixado nesta posição. O objetivo do tratamento das fraturas NOE é o de reproduzir as funções nasolacrimal e ocular normais, enquanto se reposicionam os ossos nasais e o ligamento cantal medial nas suas posições apropriadas, para assegurar a estética pós-operatória normal. Em tais situações, a redução aberta da região naso-órbito-etmoidal é geralmente necessária. Uma exposição ampla às regiões do rebordo supraorbitário, nasal, cantal medial e do rebordo infraorbitário pode ser conseguida através de uma variedade de acessos cirúrgicos. O acesso mais popular, atualmente em uso, é o retalho bicoronal, que permite a exposição de todo o complexo nasoetmoidal e do terço superior da face através de uma única incisão que pode ser facilmente escondida pelo cabelo do paciente (Fig. 24-29).13 Pequenas placas ósseas e ligadura transnasal direta com fi o de aço parecem ser mais efi cientes para estabilização e manutenção dos segmentos ósseos nesses tipos de lesões. Nas fraturas do terço médio da face que envolvem um componente da oclusão, assim como nas fraturas mandibulares, é importante restabelecer a relação oclusal apropriada, reposicionando a maxila em uma oclusão correta com a mandíbula. Esse passo é realizado com a utilização de métodos idênticos aos vários tipos de fi xação intermaxilar usados nas fraturas mandibulares. Todavia, da mesma forma que ocorre com as fraturas mandibulares, o restabelecimento da relação oclusal pode não promover a redução adequada das áreas fraturadas. Além da necessidade da redução anatômica, a estabilização adicional das regiões fraturadas também se faz necessária. Quando uma redução óssea adequada é obtida após a fi xação intermaxilar, mas a fratura permanece instável, osteossíntese direta, técnicas de suspensão com fi o de aço, ou placas ósseas podem ser utilizadas para estabilizar a fratura. Exemplos desses casos são as fraturas Le Fort I, II ou III quando a mandíbula se mantém intacta. Colocando o paciente em fixação maxilomandibular, qualquer movimento da mandíbula tenderá a deslocar os ossos do terço médio da face. As técnicas diretas com fi o de aço (i. e., osteossíntese com fi o de aço) ou placas ósseas (i. e., fixação rígida) estabilizam diretamente as fraturas individuais. A suspensão esquelética com fi o de aço é, às vezes, usada em conjunto com a osteossíntese com fi o de aço ou placas ósseas. O objetivo da suspensão é o de promover estabilização dos ossos fraturados suspendendo-os a uma estrutura óssea mais estável localizada superiormente.14 As técnicas de suspensão esquelética incluem aquelas que utilizam fi os de aço na abertura piriforme, no rebordo infraorbitário, no arco zigomático ou no osso frontal (Fig. 24-30). Os fios da suspensão podem ser conectados diretamente ao arco maxilar, ou podem ser conectados por um fi o intermediário na goteira interoclusal ou na mandíbula. Esses fi os de suspensão evitam o movimento da maxila causado pela tração inferior da mandíbula durante a tentativa de abertura. O uso de fixação direta e suspensão com fi o de aço apresenta limitações significativas em muitos casos. A rigidez limitada dos fi os de aço pode tornar difícil a reconstrução e a manutenção dos contornos anatômicos apropriados, particularmente nas áreas côncavas e convexas, como as margens orbitárias e a proeminência do zigoma. O fi o de aço pode não proporcionar resistência adequada às forças musculares durante o período de cicatrização, resultando, eventualmente, em algum deslocamento da fratura. A fixação rígida utilizando o sistema de placas, na maioria dos casos, tem eliminado a necessidade da suspensão esquelética com fi o de aço. O desenvolvimento e a melhoria do sistema de miniplacas e microplacas tem proporcionado grandes avanços no tratamento das fraturas do terço médio da face. Estas placas de liga de titânio variam em espessura de 0,6 mm a 1,5 mm e são fixadas com parafusos de 0,7 mm a 2,0 mm de diâmetro externo da rosca (Fig. 24-31). Todas as vantagens listadas para a fi xação rígida nas fraturas mandibulares aplicam-se às do terço médio da face. Além destas, as microplacas possibilitaram uma grande melhora na obtenção do contorno ósseo adequado no momento da cirurgia. Quando se utiliza somente a osteossíntese com fi o de aço ou as técnicas de suspensão esquelética, o restabelecimento da configuração das curvas da anatomia óssea é quase impossível, particularmente nas fraturas cominutivas graves com fragmentos ósseos muito pequenos. As fraturas cominutivas severas e instáveis do terço médio da face podem ser, atualmente, tratadas por exposição ampla de todos os segmentos fraturados, combinada com o uso de placas para restabelecer os pilares faciais, desenvolver contornos adequados e estabilizar o máximo de fragmentos ósseos possível (Fig. 24-32). Essas placas e parafusos ósseos de titânio são biocompatíveis e não necessitam ser removidos em um segundo tempo cirúrgico, a não ser que se tornem palpáveis, infectados ou interfi ram em uma cirurgia reconstrutora secundária (p. ex., enxertos ósseos ou implantes). Vários polímeros de ácido poliglicólico e ácido polilático foram desenvolvidos para sistemas de placas e parafusos reabsorvíveis (Fig. 24-33).15,16 Sistemas de placas reabsorvíveis podem ser particularmente úteis nos traumatismos cranianos e pediátricos, quando o crescimento e a realização de novo exame de tomografi a computadorizada são considerados. No entanto, devido aos desenhos atuais, às limitações mecânicas e ao custo elevado, esses sistemas não são rotineiramente utilizados. O uso de placas e parafusos ósseos também tem facilitado o uso de enxertos ósseos imediatos para substituir segmentos ósseos perdidos ou cominuídos, no momento da cirurgia, e para melhorar a estabilização de segmentos cominuídos.