Fundamentos de Prótese Total

Prévia do material em texto

Fundamentos de Prótese Total
A prótese dentária pode ser
classificada em:
•Unitária
•Parcial fixa
•Parcial removível
•Total (dentaduras completas)
•Ortodôntica
•Bucomaxilofacial
•Sobre implante.
O estudo da oclusão é básico, pois
o sistema estomatognático, título
dado por Thompson, compreende
uma coordenação funcional, que
inclui não somente o ato
mastigatório, como também a
deglutição, a respiração, a fonação
e a postura da mandíbula, da
língua e do osso hióide. Para o
desempenho dessa coordenação,
são totalmente interdependentes
quatro fatores fisiológicos básicos:
•Oclusão dentária
•Periodonto
•Articulação temporomandibular
•Mecanismo neuromuscular.
Anatomia protética
A base protética na qual se adapta
a prótese total denomina-se área
basal, composta de osso recoberto
por membrana mucosa, mucosa e
submucosa. Na última, estão os
vasos sanguíneos que irrigam a
superfície da fibromucosa gengival
e as terminações nervosas que dão
conhecimento, por meio do córtex
cerebral, de toda sensação no
interior da cavidade bucal. Após a
perda dos dentes, o processo
alveolar permanece recoberto pela
fibromucosa gengival, onde se
encontra a principal área de
suporte da prótese
Rebordo residual: a forma e o
tamanho dos rebordos alveolares
mudam à medida que os dentes
são perdidos. Os alvéolos se
enchem de osso novo, ao redor do
qual as margens desses alvéolos
começam a reduzir. Em princípio,
essa reabsorção é rápida; com o
tempo, torna-se mais lenta, ainda
que contínua durante toda a vida,
podendo chegar ao ponto de a
crista do rebordo faltar sob a
mucosa, na forma de superfície lisa
de osso cortical. No local, pode
haver amplos canais nutritivos e
espículas ósseas agudas, condição
que poderá causar dor como
resultado da força de pressão da
prótese.
Rebordo gengival
A submucosa é um tecido
conjuntivo denso que fixa de
maneira firme a mucosa ao osso
adjacente. Isso proporciona um
tecido de suporte estável e um
assento de base firme para a
prótese
Mucosa do vestíbulo
Na região do músculo bucinador, a
submucosa é um tecido conjuntivo
moderadamente forte, preenchido
de fibras elásticas, as quais
mantêm a mucosa unida
firmemente à musculatura, durante
as mudanças de forma e contornos,
em suas funções; isso dá à mucosa
um aspecto enrugado e evita sua
separação do músculo, bem como
ser colhida entre os dentes, sendo
mordiscada por eles. Em certos
indivíduos que perdem a
elasticidade das fibras, essas
mordiscadas podem ser frequentes;
daí a necessidade de se espessar
mais a superfície vestibular das
próteses totais
Fórnice vestibular
A submucosa é do tipo alveolar,
muito frouxa, com maior
capacidade de aprofundar-se e
variar de posição; isso torna
possível marcar as mudanças na
reflexão da mucosa, quando os
lábios e as bochechas se
movimentam durante a função.
Essas amplas mudanças de
posição possibilitam variações nos
resultados das moldagens, levando
à sobre-extensão ou falta de
extensão nas bordas da prótese.
Para obter moldagens corretas,
deve-se colocar adequadamente os
tecidos durante sua execução
Exteroceptores
Por definição, um receptor
compreende um tecido nervoso
especializado, sensível a
determinadas mudanças do meio
ambiente. Existem estímulos de
natureza variada e cada um deles é
recebido por um receptor
(fisiológico ou histológico)
normalmente refratário ou pouco
sensível aos demais estímulos. O
tipo mais simples de receptor é a
terminação nervosa livre,
relacionada principalmente com a
sensibilidade dolorosa superficial.
Outros receptores apresentam suas
terminações nervosas em forma
encapsulada: corpúsculo de
Paccini, para a pressão; corpúsculo
de Meisner, para o tato; corpúsculo
de Ru�ni, para o calor; bulbo
terminal de Krause, para o frio. Os
exteroceptores fazem com que se
percebam, por meio do córtex
cerebral, todas essas sensações
dentro da cavidade bucal
Reabsorção óssea após exodontias.
As linhas pontilhadas e as
marcações em azul tentam mostrar
a reabsorção óssea maxilar, que se
dá às expensas da tábua óssea
externa, e a reabsorção óssea
mandibular, decorrente de ambas
as tábuas ósseas
Distribuição das zonas de suporte
da maxila. 1. Zona principal de
suporte ou resistência ao esforço
mastigatório: correspondente ao
rebordo alveolar. 2. Zona
secundária de suporte ou de
resistência ao esforço mastigatório.
3. Zona de fecho periférico. 4. Zona
de alívio
Zona principal de suporte : Começa
no rebordo residual posterior e
cobre todo o lado visto por
vestibular, direito e esquerdo.
Zona secundária de suporte :
Composta pela abóbada palatina.
Zona de vedamento periférico:
Segundo Boucher, a zona de
discagem posterior deve estar
recoberta pela prótese para uma
melhor retenção, mas sem esperar
que sirva de suporte. Não convém
submeter as glândulas mucosas
dessa região às forças de oclusão
intensas provenientes da prótese.
Zona de alívio : O alívio referido
não corresponde somente à
moldagem, mas também à oclusão.
Na prótese total, os dentes
inferiores anteriores, de canino a
canino, não podem tocar os
superiores quando as próteses
estão em oclusão cêntrica. O
componente de força incide na
região do rebordo anterior
superior, inclusive na papila
incisiva e nas rugas palatinas, bem
como na região do tórus palatino.
Distribuição das zonas de suporte
da maxila. 1. Zona principal de
suporte. 2. Zona secundária de
suporte. 3. Zona de vedamento
periférico posterior. 4. Zona de
alívio de forças de oclusão.
Distribuição das zonas de suporte
da mandíbula. 1. Zona principal de
suporte, correspondente ao
rebordo alveolar. 2. Zona de fecho
periférico. 3. Zona secundária de
suporte. 4. Zona de dicagem. 5.
Zona de alívio.
Distribuição das zonas de suporte
da mandíbula. 1. Zona principal de
suporte. 2. Zona secundária de
suporte. 3. Zona de vedamento
periférico (pontilhado cheio). 4.
Zona de alívio (interior do traço
pontilhado).
Moldeiras
As madeiras empregadas em
prótese total são do tipo lisa, isto é,
para edentados superiores ou
maxilar e inferior ou mandibular.
São de dois tipos, dependendo da
moldagem a se efetuar:
•Moldeiras de estoque:
encontradas no comércio já
prontas para usar, são construídas
de plástico ou metal, geralmente de
alumínio, e com tamanho-padrão.
•Moldeiras individuais: feitas
especialmente para o paciente a
partir do modelo preliminar obtido
na primeira moldagem, com as
moldeiras de estoque. São
construídas com resina acrílica
térmica ou quimicamente ativada,
podendo, ainda, ter como base
goma-laca (Trial Base®) ou metal
Anatomia
A borda ou a aresta contornam a
moldeira, olhando-a por vestibular
e por lingual. A borda vista por
vestibular apresenta três recortes
–a moldeira superior e a inferior,
para alojar o freio do lábio e os
freios laterais direito e esquerdo. O
sulco ou a bacia, que recebe o
material de moldagem, representa
em negativo da moldeira o rebordo
gengival.
Moldeiras superior (A) e inferior (B).
1. Arestas ou bordas. 2. Recortes
para os freios. 3. Sulco ou bacia.
● Moldagem preliminar
É obtida empregando-se moldeira
de estoque e, como material de
moldagem, de preferência a godiva.
Dela se obtém um molde que será
vazado em gesso-pedra
reproduzindo todos os detalhes
para o melhor estudo da área
basal. Além disso, esse modelo de
gesso representativo da área
moldada será usado para a
elaboração da moldeira individual,
como correção da primeira
moldagem. Em prótese total, a
moldagem preliminar é a mais
importante.
Ao moldar pela primeira vez um
paciente, precisa-se ter uma
moldeira de estoque, embora seja
evidente que esta, por melhor que
se adapte, nunca poderá preencher
os requisitos mais sutis da
topografia anatômica.
Por essa razão, a fim de compensar
a falta de uma melhor adaptação
da moldeira de estoque, utiliza-se
um material anelástico, que deve
ter resistência e qualidades
plásticas que obedeçam às
necessidades profissionais, para
ser levado à boca do paciente
quantas vezes forem necessárias,
com o objetivo de registrar todos os
acidentes anatômicos. Esses
acidentes, por sua vez, são
imprescindíveis quanto à
orientaçãoda conduta profissional.
● Moldagem secundária
É obtida usando-se moldeira
individual e, como material de
moldagem, de preferência pasta
zinco-eugenólica. Dela resulta um
molde que será vazado em
gesso-pedra, o qual deverá
reproduzir os detalhes anatômicos
com maior fidelidade. Esse modelo
de gesso será usado para
elaboração da base de prova, para
ser transportado ao articulador,
montagem dos dentes artificiais,
construção final das próteses e até
mesmo na polimerização em resina
acrílica.
Na primeira moldagem, o mais
importante é o material, que deverá
preencher a falha de não se ter
uma moldeira individual.
Já na segunda moldagem, o mais
importante é a moldeira; por isso,
exigem-se todos os detalhes
anatômicos que possam ser
obtidos na primeira moldagem
para a construção da moldeira
individual. Esta deverá ser ajustada
à boca do paciente, exigindo
cuidado especial do profissional
quanto ao tratamento de suas
bordas, em razão da movimentação
muscular.
Já o material de moldagem deverá
ter fluidez para não desalojar os
tecidos subjacentes; caso contrário,
esses tecidos tenderão a voltar à
situação primitiva, fazendo a
prótese perder a adesão. Além
disso, é inconveniente pressionar a
fibromucosa gengival, provocando
isquemia, que resultará na falta de
nutrição na região isquêmica.
Materiais
➔ CLASSIFICAÇÃO
Os materiais anelásticos são
godiva, gesso solúvel, cera para
moldagem e pasta de óxido de
zinco e eugenol.
Já os elásticos incluem
hidrocolóides e elastômeros, cujos
requisitos são: tempo de trabalho;
grau de plasticidade; alteração
dimensional e morfológica;
resistência à fratura; obediência ao
controle do profissional; e
inocuidade ao paciente.
Os materiais de moldagem para
prótese total dividem-se em:
•Fundamentais: godiva, gesso
solúvel e cera para moldagem
•Complementares: pasta de
zinco-eugenólica, gesso solúvel,
silicone e cera para moldagem
•Duplicação de modelos: alginato,
hidrocolóide, silicone e corogel.
Fatores físicos de retenção e
estabilidade
FORÇA MASTIGATÓRIA
A quantidade de força mastigatória
capaz de suportar uma prótese é
diretamente proporcional ao
tamanho da zona de suporte (área
basal). Contudo, não se soluciona
problema estendendo a área de
suporte indiscriminadamente sem
considerar as estruturas
subjacentes (resistentes ou não). Em
outras palavras, não será possível
estender adequadamente a base
da prótese sem uma análise
exaustiva das estruturas de suporte
e sua função.
● Adesão
Trata-se da atração física de
moléculas diferentes entre si que
atua quando a saliva molha,
aderindo-se à superfície da área
basal da prótese e à membrana
mucosa da superfície de assento. A
adesão depende da perfeita
adaptação, em íntimo contato, da
base protética com os tecidos de
suporte e a fluidez da saliva, além
da capacidade de o material ser
“molhado” pela água (ou a saliva)
em toda sua extensão, pois
materiais em cuja superfície se
formam gotas de água não são
adequados.
A saliva viscosa e espessa traz
alguns inconvenientes para a
adesão: além de formar uma lâmina
mais espessa entre as bases, pelo
fato de ser secretada pelas
glândulas palatinas sob a área
basal da prótese, acumula-se entre
as superfícies de contato,
empurrando a prótese para fora.
No entanto, a força de adesão atua
entre as duas superfícies, ainda
que a pressão hidráulica exercida
pela secreção mucosa espessa a
vença.
No caso de xerostomia, o material
da base protética parece aderir à
membrana mucosa seca da
superfície de assento, aos lábios e
à bochecha; contudo, não é muito
efetivo na retenção da prótese,
além de causar forte incômodo ao
paciente, que se vê obrigado a
constantes bochechos com anti
séptico bucal e glicerina. A maior
ou menor retenção advinda da
adesão é diretamente proporcional
à extensão da área basal. Pacientes
com maxila ou mandíbula pequena
não podem esperar que a retenção
por adesão seja tão efetiva como
nos casos de maxilas ou
mandíbulas grandes
● Coesão
Trata-se da atração física de
moléculas iguais de uma mesma
substância. A atração e a coesão
são duas manifestações de forças
que atraem moléculas muito
próximas entre si. Está relacionada
com a força retentiva representada
pela película de saliva entre a base
protética e a mucosa.
A adesão como fator físico de
retenção depende do íntimo
contato da base da prótese com a
fibromucosa. Adaptada de
Wolf-Heidegger, 2006.3
Vale dizer que, quanto melhor a
adesão, menor a película de saliva
e, quanto maior a área basal, maior
o efeito retentivo proporcionado
pela coesão (Figuras 4.5 e 4.6).
No caso da saliva, esta faz o papel
da água entre as placas: a lâmina
de saliva que existe entre a prótese
e a mucosa impede a entrada do ar
formando o mesmo menisco em
toda a borda da prótese, fazendo a
pressão atmosférica atuar
fortemente para manter a retenção.
A película de saliva é denominada
lâmina interfacial e a cavidade do
limite externo, isto é, entre as
bordas da prótese e a mucosa,
menisco salivar.
● Ação dos músculos sobre os
dentes e as superfícies das
próteses totais
A superfície palatina da prótese
total superior deve ser côncava
para que seja possível um
componente superior maior da
força da língua; já a superfície
lingual da prótese total inferior
deve ter uma forma côncava, não
somente para alojar a borda da
língua, como também para resultar
em um componente de força em
que a língua fique sujeita à prótese
para baixo, de encontro ao rebordo
gengival. É necessário se aproveitar
dessa situação, visto que não se
pode estender muito a borda da
prótese inferior no sentido do
assoalho da boca por sua extrema
mobilidade.
Além dessas considerações, convém
lembrar que a força centrífuga da
língua e a força centrípeta das
bochechas e dos lábios, para
colocar e manter o bolo alimentar
na superfície oclusal dos dentes,
sugerem que a posição ideal dos
dentes corresponderia a um ponto
neutro em relação a essas forças.
● Ângulo de abertura formado
pelas superfícies de oclusão
Quanto mais paralelas as
superfícies oclusais superior e
inferior, melhor será a estabilidade.
Planos oclusais divergentes forçam
as próteses a se deslocarem no
sentido anteroposterior. Nesses
casos, verifica-se o mesmo
procedimento das morses
mecânicas: quando suas
superfícies estão paralelas, elas
prendem o objeto ao se apertar o
torno; caso contrário, o objeto
desliza e escapa).
Quando a força vertical de
fechamento se dirige em ângulo
reto, não há resultante de força
horizontal. B. Quando os planos
oclusais são divergentes, forçam as
próteses a se deslocarem.
Adaptada de Wolf-Heidegger
O conceito atual de Relação
Cêntrica seria o posicionamento
que o osso mandibular é conduzido
à posição mais retrusiva em relação
ao maxilar superior, fazendo com
que os seus côndilos se acomodam
o mais intimamente possível no
interior das respectivas cavidades
articulares.
Rotação, Lateralidade, Protrusão e
Retrusão
Paciente geriátrico
EXAME
Deve-se fazer uma avaliação geral
da conduta aparente do paciente.
Sua respiração é rápida? Parece ser
ativo? Seus joelhos estão inchados?
Observar o que está bem visível
ajudará a orientar as perguntas.
Nas regiões da cabeça e do
pescoço, o exame deverá ser mais
bem detalhado, incluindo inspeção
palpatória, ausculta e
transluminação (quando
necessária). O dentista precisa
estar alerta quanto à consistência
dos nódulos linfáticos cervicais e à
glândula tireóide. O exame das
estruturas intrabucais deverá ser
sistemático, a fim de observar
qualquer mudança. Além da
morfologia, observam-se:
•Aumento ou diminuição do
tamanho ou da forma dos tecidos e
órgãos
•Consistência: se uma parte parece
mais dura ou mais mole do que o
esperado
•Intensidade, diminuição ou
simplesmente mudança na cor
•Mobilidade da língua, excesso ou
limitação de movimentos
•Quantidade e fluidez da saliva
•Mudanças na voz
•Elevação ou diminuição da
temperatura do corpo ou de uma
parte localizada
•Se há dor e se é localizada ou não
(observar as mais variadas lesões
que poderão ser encontradas na
cavidade bucal).
Algumas causas importantes:
DIABETES
Sinais clínicose sintomas. Secura
na boca, tendência à obesidade,
sede e fome aumentadas, produção
de urina debilitada e perda de
peso.
Alterações nas mucosas.
Suscetibilidade ao trauma, redução
da tolerância dos tecidos à prótese,
hiperemia mucosa, dilatação
(edema) e palatopirrose.
Alterações ósseas. Redução da
tolerância óssea às próteses totais
e rápida perda óssea com elevada
taxa de açúcar no sangue.
Considerações protéticas. Deve-se
dar toda a atenção à extensão da
área basal, principalmente quanto
ao tratamento das bordas da
prótese, para evitar ulcerações
provocadas pelas bordas;
facilmente, as feridas ficam
infectadas depois. Aconselha-se
https://www.youtube.com/watch?v=kg60ZJJXB8k
https://www.youtube.com/watch?v=kg60ZJJXB8k
manter boa higienização dos
tecidos e frequente retorno ao
dentista para corrigir a oclusão e
melhorar a estabilidade óssea.
OSTEOPOROSE
Sinais clínicos e sintomas.
Decréscimo na massa esquelética e
densidade óssea diminuída
radiograficamente. Nas mulheres,
essas manifestações têm início
mais cedo que nos homens.
Alterações ósseas. Grave
reabsorção óssea alveolar com o
avanço da idade. Generalizada
osteoporose da maxila e da
mandíbula durante e depois da 6a
década de vida.
Considerações protéticas.
Tendência ao estreitamento da
crista óssea maxilar e alargamento
da crista mandibular, direcionando
uma mordida cruzada para os
dentes posteriores e evitando-se a
redução da distância interoclusal.
Há possibilidade de fratura óssea
fisiológica. A oclusão deve ser bem
balanceada e a cobertura da área
basal aproveitada ao máximo.
PELE DO IDOSO
● A palidez pode indicar
anemia, hipotireoidismo ou
lesões degenerativas dos
canalículos renais (nefrose).
Uma tez pálida também pode
ser o resultado de uma
doença sistêmica debilitante,
como a tuberculose, ou,
ainda, da falta de
alimentação.
● Uma tez avermelhada pode
ser sinal de policitemia
(aumento de glóbulos
vermelhos) ou de neoplasia. A
vermelhidão também tem
sido observada em alguns
alcoólatras crônicos,
principalmente na região do
nariz.
● A pele bronzeada ocorre na
doença de Addison;
entretanto, as áreas
bronzeadas da pele da
cabeça e do pescoço podem
significar que o paciente está
recebendo ou recebe terapia
por radiação.
● A cor difusa,
púrpura-azulada, pode
indicar falta de vitamina B2,
contudo não deve ser
confundida com a tez
cianótica. As mudanças de
cor da cianose associadas às
doenças do coração e do
pulmão variam de
púrpura-azulada até
vermelho-púrpura.
● A tez com tom de limão
amarelado da icterícia está
associada a um derrame de
bile, fígado ou distúrbios dos
canais da vesícula. Algumas
vezes, o aumento da
pigmentação é causado por
insuficiência das glândulas
suprarrenais. Uma tez
danificada por células
ulceradas pode resultar de
células basais ou escamosas
do carcinoma.
● Quando a pele de uma
mulher idosa apresenta
crescimento de pelos,
pode-se suspeitar de
síndromes de Cushing ou da
pós-menopausa, mas
também pode se tratar de um
fenômeno normal.