anamnese

Prévia do material em texto

Anamnese
CONCEITO:
A anamnese (do grego anamnesis significa
recordação) consiste na história clínica do
paciente, ou seja, é o conjunto de informações
obtidas pelo profissional de saúde por meio de
entrevista previamente esquematizada.
“ A anamnese leva à hipótese diagnóstica em
cerca de 70-80% das vezes.”
Para uma adequada Anamnese precisa :
• O ambiente deve ser tranquilo.
• Apresentação ( O profissional precisa se
apresentar adequadamente).
• Procure deixar o paciente à vontade.
Objetivos da anamnese:
• Estabelecer condições para uma adequada
relação enfermeiro-paciente.
• Conhecer, por meio da identificação, os
determinantes epidemiológicos do paciente que
influenciam seu processo saúde-doença.
• Fazer a história clínica, registrando, detalhada e
cronologicamente, o problema atual de saúde do
paciente.
• Avaliar, de maneira detalhada, os sintomas de
cada sistema corporal .
• Registrar e desenvolver práticas de promoção da
saúde.
• Avaliar o estado de saúde passado e presente
do paciente, conhecendo os fatores pessoais,
familiares e ambientais que influenciam seu
processo saúde doença.
Anamnese pode ser:
- Ativa
- Passiva
- Mista
Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!
Ex: Paciente diabético: O Senhor (a) não come
doces, né? Essa pergunta tendia a resposta do
paciente a dizer não.
Pergunta correta: O senhor poderia me contar
sua rotina alimentar ?
ELEMENTOS DA ANAMNESE:
• Identificação (ID)
• Queixa e duração (QD)
• História pregressa da moléstia atual (HPMA)
•Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)
• Antecedentes pessoais (AP)
• Antecedentes familiares (AF) • Hábitos de vida
• História sócio-econômica
Identificação (ID):
Queixa e duração (QD):
Queixa principal do paciente, àquela que o
levou a procurar assistência . Deve ser
expressa de modo sumário e de preferência
com os termos usados pelo doente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”.
Perguntas:
-”Qual o motivo da vinda ?”
-”O que o(a) senhor(a) está sentindo?”
-” Por que o(a) senhor (a) procurou o serviço
de saúde”
História pregressa da moléstia atual
(HPMA):
• Ampliação da queixa principal
• Ordem cronológica
• Sintomas que se relacionam com a queixa
principal
• Início do sintoma
• Fatores desencadeantes
• Duração
• Intensidade
• Periodicidade
• Fatores acompanhantes ou condições
clínicas associadas
• Fatores de melhora ou piora
• Períodos de semelhança e dissemelhança
ou de acalmia
• Repercussão em outros sistemas, nas
condições psicológicas do paciente e na sua
vida como um todo
•Tratamentos Já Realizados Seus Resultados
OBS: etapa mais importante da anamnese
INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS
APARELHOS (ISDA) :
• SINTOMAS GERAIS
• PELE E FÂNEROS
• CABEÇA E PESCOÇO
• APARELHO RESPIRATÓRIO
• APARELHO CARDIOVASCULAR
• APARELHO DIGESTIVO
• APARELHO GENITO-URINÁRIO
• SISTEMA NERVOSO
• SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO
• SISTEMA OSTEOMUSCULAR
• PSIQUISMO
Antecedentes pessoais (AP):
• Antecedentes fisiológicos
• Antecedentes ginecológicos e obstétricos
• Antecedentes patológicos
• Medicações em uso
• Viagens recentes.
Antecedentes Familiares (AF):
• Doenças adquiridas
• Doenças hereditárias genealogia
• Causa dos óbitos em parentes de 1o
grau
• Idade em que ocorreu os eventos
cardiovasculares.
Hábitos de Vida:
• Alimentação
• Ocupação atual e ocupações anteriores
• Atividades Físicas
• Hábitos
• Bebidas Alcoólicas e Drogas
História sócio-econômica:
• Habitação
• Condições socioeconômicas
• Condições culturais
• Vida conjugal e questionamento familiar