Anamnese

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
9 de fev. de 2023
Anamnese
- Do grego ANA (trazer de novo) e MNESIS (memória)
- No primeiro momento, de acordo com a história da consulta cria uma hipótese diagnóstica.
● Exemplo: Paciente relata que comeu algo e teve várias evacuações/dia → hipótese de quadro
de intoxicação alimentar
- A anamnese ou história clínica é um dos instrumentos mais importantes da prática médica.
● A história clínica deve ser feita preferencialmente com o paciente.
● Porém, nas entrevistas clínicas de crianças ou pacientes com distúrbios de consciência ou
demência, as informações médicas podem ser obtidas por um familiar ou acompanhante
○ Cenário pediátrico → mãe, tia, avó ou responsável vai dar o panorama da história clínica
do paciente
○ Cenário psiquiátrico → paciente com surto psicóticos, reativo, etc. quem dá a história
clínica é o acompanhante (anamnese subjetiva)
■ Principais: Esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose e outras causas.
■ Suicídio e homicídio também é considerado como cenário psiquiátrico
■ Delirium → Ideia persistente dissociada da realidade. Ex: Mania de perseguição
■ Psicose → pode dar sintomas positivos e negativos. Podem ser do tipo:
● Auditiva - ouvir vozes. Pode ser: depreciativa (xingamentos) ou músicas
● Visual - ver coisas que não existem
● Olfativa - sentem cheiros desagradáveis que não existem
■ Exame psíquico → avaliar:
● Autocuidado
● Se é hiperativo (hipertímico ou hipotímico)
● Pensamento arborizado (pensamento se distancia da resposta original)
○ Cenário ambulatorial → paciente vai a consulta para ter identificar uma doença, ter uma
hipótese diagnóstica (forma de tratar longitudinal)
○ Cenário de enfermaria → paciente para internação hospitalar
■ Devemos explicar tudo ao paciente
■ Terá que avaliar a saúde mental pelo estresse que a pessoa passa na internação.
Exemplo: Tomar soro, picada de agulha, barulho, etc.
- Lapso de memória - esquecer momentaneamente. Ex: Ir fazer algo, esquecer e depois lembrar
● Lapso de memória pode estar relacionada com estresse
- Perda de memória - Exemplo: Fala que vai comer, não come e quando pergunta fala que já comeu.
● Esquecer onde está, esquecer as pessoas, etc.
- Borderline → transtorno de personalidade borderline é caracterizado por um padrão generalizado de
instabilidade e hipersensibilidade nos relacionamentos interpessoais, instabilidade na autoimagem,
flutuações extremas de humor e impulsividade.
● Exemplo: Pessoa que agrada muito o médico, mas quando você contraria a pessoa, ela explode
e é grosseira
- Medicina de família e comunidade → médico ouve mais do que foca na doença
● Aprender comunicação de má notícias. Exemplo: dar notícia de diabetes, notícia de câncer
○ Três fases do paciente ao receber a má notícia:
■ Negação
■ Revolta
■ Barganha
■ Aceitação
■ Luto (pode ou não entrar)
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OBS! Cuidados paliativos diminuem o impacto do luto
Problema do luto → impacto mental na saúde das outras pessoas ao redor
- Esquema SOAP:
S → subjetivo
● Identificação - gênero entra o cis/trans
○ Perguntar o nome social
○ Perguntar o gênero que a pessoa se identifica, se fez cirurgia de redesignação, se toma
hormônio
○ Perguntar se a pessoa teve alguma relação desprotegida (exposto ao vírus HIV)
● Queixa principal
● Histórias familiares
● História pregressa
● SIFE → avaliar sentimentos, ideias sobre a doença, o que ela afeta na sua vida e a ideia que o
paciente tem sobre a doença
○ SIFE - sentimentos, ideias, funcionalidades e expectativa
OBS! É no subjetivo que entra o acolhimento, a humanização.
O → objetivo
● Exame físico
A → Avaliação
● São todas as suspeitas clínicas
● Sinais e sintomas
P → Planejamento
● P1 - tratamento farmacológico
● P2 - exames
● P3 - educação em saúde
● P4 - orientações gerais
● P5 - segmento (retorno)
- Antes do início de uma anamnese devemos observar:
● Preparo do ambiente
● Apresentação e aparência do examinador
● Postura do examinador
● Contato com o paciente
● Solicitação de permissão para anamnese
Apresentação modelo
“Olá, boa tarde, senhor(a) (nome do paciente). Eu sou (nome do entrevistador), aluno(a) da
faculdade de medicina e faço parte da equipe médica que cuida do(a) senhor(a).
Estou aqui hoje para conversar sobre a sua história.
O(A) senhor(a) se importa de conversarmos agora?
O(A) senhor(a) se importa que eu tome notas durante a entrevista?”
Componentes da Anamnese
1. Identificação
2. Queixa e duração (QD)
3. História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)
4. Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)
5. Antecedentes pessoais (AP)
6. Antecedentes familiares (AF)
Identificação
● Nome
● Data de nascimento: dia/mês/ano
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● Idade: em anos
● Sexo
● Etnia
○ amarela
○ branca
○ parda
○ negra
○ vermelha
● Naturalidade
● Procedência: local de onde o paciente veio
● Escolaridade
● Estado civil
● Profissão
● Religião
Queixa e Duração
“O que trouxe o(a) senhor(a) à consulta?
Há quanto tempo isso está acontecendo?”
História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)
- Relato dos sinais e sintomas, desde o início da queixa principal até a data atual
- Deixar o paciente falar espontaneamente, sem sugestioná-lo
- No fim poderá ser feita uma exploração do observador para esclarecimento e detalhamento de
alguns relatos
Características da dor
- Exemplo de uma abordagem:
● Início
● Localização
● Intensidade
● Caráter
● Irradiação
● Duração
● Periodicidade
● Fatores que melhoram
● Fatores que pioram
● Fatores que acompanham
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Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)
- O ISDA etapa da anamnese médica onde o entrevistador deverá elaborar diversas perguntas sobre
os sintomas e sinais relacionados a todos os aparelhos e sistemas do organismo.
● Perguntas detalhadas e organizadas
- ISDA:
● Pele e anexos
● Cabeça, Olhos, Nariz, Orelhas, Orofaringe
● Aparelho digestivo
● Aparelho respiratório
● Aparelho cardiovascular
● Aparelho urinário
● Aparelho sexual
feminino
● Aparelho sexual
masculino
● Aparelho locomotor
● Sistema nervoso e
psiquismo
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Vídeo
Vídeo 1: Anamnese centrada na doença
● O médico nem se apresentou
● Não pergunte se o paciente está bem (Perguntar: como eu posso te ajudar hoje?)
● Paciente ficou irritado pois médico não pediu nenhum exame
○ Quando não precisar de exame, tem que explicar de uma maneira clara o porquê de não
precisar do exame
Vídeo 2: Anamnese centrada na pessoa
● Explicou melhor
○ Quanto mais explicamos para o paciente a doença, mais ele entende que não é
necessário fazer vários exames
● Médico teve uma postura mais humanizada (olhou para o paciente, orientou, cumprimentou,
levou em conta as opiniões do paciente, explicou)
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● Médico se preocupou com a saúde do paciente, se disponibilizando para atendê-lo novamente
OBS! Médico só pode dar atestado a partir do dia que ele viu o paciente
Antecedentes pessoais (AP)
- Esse item da anamnese consiste em obter dados significativos que já aconteceram na vida do
paciente, desde o nascimento até o momento atual
- Importante:
● Imunização
● Traumas
● Transfusões
● Moléstias anteriores
● Cirurgias anteriores
● Uso de medicamentos
● Alergias
● Hábitos, Uso de drogas, Tabagismo
● Sexualidade
● Situações de stress
Antecedentes Familiares (AF)
- Consiste em buscar informações sobre eventos comuns na família
● Pais vivos, tem alguma doença ou faleceram do quê?
● Com quantos anos faleceram
● Irmãos mesmas perguntas
● Filhos mesmas perguntas
● Cônjuge mesmas perguntas
OBS! Perguntar ativamente sobre as outras doenças
Encerrando a entrevista
- Perguntar, por fim, ao paciente
● Tem algo a mais para me falar?
● Sente que não perguntei alguma coisa?
● Tem alguma dúvida ou algo que queira conversar comigo?
Exemplo de anamnese
Anamnese:
- Nome
- Idade
- Estado civil
- Raça que a pessoa se identifica
- Escolaridade
- Religião
- Trabalho (doenças ocupacionais)
- Tabagismo
- Uso regular de álcool
- Doença pregressa
- Histórico familiar
- Orientação sexual e gênero
- Tem relação com mais de uma pessoa?
- Queixa principal
- Duração da dor e intensidade
- Usoregular de algum medicamento
- Exame físico
- Pergunta se tem alergia farmacológica
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- Tratamento farmacológico
- Pedir exames
- Educação em saúde (explicar e orientar)
- Orientações gerais (alimentação e exercício físico)
- Seguimento (acompanhamento e se precisar retorno)
Hipertensão arterial:
- MRPA - medição residencial da PA (fazer média e desvio padrão)
- MAPA/Holter - medição arterial em 24 horas
PA = DC x RVP
Caso do professor, solicitar os seguintes exames:
● Hemoglobina glicada
● Glicemia em jejum
● K+
● Ureia
● Creatina
● Ácido úrico (se está atacando os vasos)
● Colesterol total / Triglicérides
● Urina I (não é de sangue)
● ECG (saber ler eletrocardiograma)
● Sangue oculto nas fezes (acima de 50 anos)
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