Instabilidade postural e quedas

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Geriatria M8 Ana Laura Coradi TXXII 
Instabilidade postural e Quedas 
Controle postural 
É importante para compreender as causas e 
fatores que predispõem às quedas. Alguns 
conceitos importantes são: 
O centro de massa (CdM): localiza-se na S2, 
anteriormente = centro de gravidade do 
equilíbrio. 
A base de suporte (BdS) é dada pelos MMII em 
contato com o chão, em especial os pés, sendo 
que os limites da BdS são em torno de 12 
graus AP e 16 graus lateralmente e quando se 
ultrapassa os limites da base de suporte, 
ocorrerá a queda 
O controle postural é dado pelo SNC, que gera 
padrões de atividade muscular necessários 
para coordenar a relação entre o CdM e a BdS, 
garantindo o equilíbrio, e consequentemente 
evitando a queda. 
O processo de controle postural é complexo, e 
envolve conjuntamente mecanismos aferentes 
ou sistemas sensoriais e mecanismos 
eferentes ou sistemas motores. 
O SNC recebe e organiza as informações 
sensoriais aferentes (visão, sistema vestibular, 
propriocepção, tato - contato da pele nos pés) 
que consiste no contato e programam 
respostas motoras apropriadas (coordena força 
muscular de MMI e MMSS e flexibilidade 
articular), o que possibilita a movimentação, 
fazendo com que não haja queda. 
Qualquer alteração que o idoso tiver nos 
mecanismos sensoriais aferentes, ou 
mecanismos efetores eferentes (resposta 
motora), irá predispor a queda. 
Definição de quedas 
Evento descrito pelo paciente ou uma 
testemunha, em que o paciente vai ter ao solo 
inadvertidamente, ou outro local em nível mais 
baixo que o anterior, como usem perda da 
consciência ou lesão. 
É necessário a investigação da causa de queda 
é obrigatória quando ocorrer duas ou mais 
quedas em 1 ano. É muito importante descartar 
evento agudo em idosos que apresentaram 
queda, pois a queda pode ser um sintoma 
inespecífico de uma doença que ainda não foi 
diagnosticada. 
Epidemiologia das quedas 
Incidência de quedas -1/3 (28 a 35%) dos 
idosos com ou mais caem pelo menos 1 vez no 
ano. Aumentando para 50% naqueles com 80 
anos ou mais. 
Ocorre em 50% dos idosos institucionalizados. 
Aqueles que já tiveram 1 queda têm 60 a 70% 
de chance de recorrência no ano subsequente. 
É a 1ª causa de morte por acidentes em > 
65anos (morte externa). Cerca de 40 a 60% 
das quedas levam a algum tipo de lesão, 
destas: 30 a 50% - lesão de menor gravidade; 
5 a 6% - injúrias mais graves –p.ex. TCE; 2 a 
6% - fraturas – p.ex. Fratura de quadril. 
Sendo quedas responsáveis por > 80% das 
fraturas em idosos. 
Consequência das quedas 
Morte; lesões – fraturas, TCE e outros traumas; 
TVP; pneumonias; depressão (principalmente 
ao medo de cair); redução nas atividades de 
vida diária e na independência (principalmente 
pelo medo de cair novamente – fica mais 
imobilizado); risco de institucionalização. 
Medo de quedas ou Medo de cair: perda da 
confiança na capacidade de deambular com 
segurança resultando em piora do declínio 
funcional, depressão, sentimentos de 
inutilidade e isolamento social. 
O problema é que medo aumenta o risco de 
queda, inclusive dentro de casa – pois fica com 
medo de andar, sair de casa, ou seja, fica se 
imobilizando, e esse declínio funcional leva a 
fraqueza muscular, predispondo a queda. 
Portanto é extremamente importante identificar 
esse medo de quedas, a fim de evitar suas 
consequências, dentre elas a síndrome 
pósqueda; 
Decúbito de longa duração: Após a queda, 
até 50% dos idosos, mesmo sem lesões (sem 
fraturas), podem não conseguir levantar sem 
auxílio – se esse idoso mora sozinho, e/ou tem 
demora para alguém o ajudar a levantar após 
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queda, ele ficará muito tempo 
sentado/imobilizado. 
As quedas nesses idosos fazem com cheguem 
no pronto atendimento com quadro de 
desidratação, pneumonia, úlceras de decúbito, 
TVP e rabdomiólise. 
Além disso, esse idosos correm maior risco de 
morte, perda da independência e 
institucionalização. 
Síndrome pós queda: resultante de um medo 
limitante de cair novamente, restrição de 
grande parte das atividades, mudanças no 
padrão de marcha e equilíbrio, uso adicional de 
recursos assistidos, queixas depressivas 
associadas, e risco de queda aumentado. 
Fatores de risco para complicações 
• História de fraturas e/ou osteoporose; 
• Anticoagulação (risco de sangramento); 
• Idosos que moram sozinhos (risco de 
decúbito de longa duração); 
• Histórico de quedas sem reflexo de 
proteção; 
• Não conseguir levantar ou solicitar 
auxílio após-queda; 
• Nesse grupo de idosos, é importante 
atuar de forma bem preventiva 
Fatores associado a quedas 
As causas das quedas são multifatoriais. A 
maioria das quedas irão ocorrer pela interação 
de 2 fatores: Intrínsecos (ligados aos 
indivíduos) e extrínsecos (ambientais). A 
prevenção das quedas envolve tanto fatores 
intrínsecos quanto extrínsecos. Nos fatores 
extrínsecos, outros profissionais podem atuar, 
como por exemplo, terapeutas ocupacionais. 
Fatores intrínsecos 
• Diminuição dos sinais sensoriais: visão, 
propriocepção ou sistema vestibular 
(tontura); 
• Diminuição do processamento do SNC: 
demência, apatia, depressão 
• Diminuição da resposta motora: 
osteoartrite, miastenia; 
Com aumento da Idade ocorre: lentificação dos 
movimentos, diminuição da passada e do 
balanço dos braços, flexão anterior da cabeça 
e do tronco que traz o CdM mais anteriorizado, 
ou seja, há uma mudança no CdM, o que 
dificulta o SNC realizar o controle da postura; 
aumento da flexão de cotovelos e joelhos; 
aumento do balanço lateral. 
• Hipotensão ortostática; 
• Doenças agudas: AVC, ICC, IAM, 
Doenças pulmonares, Infecções. 
• Queda como um dos “gigantes da 
geriatria”– uma das formas pelas quais 
as doenças agudas se manifestam de 
maneira não específica em idosos. 
• Doenças específicas: Epilepsia, 
Doença de Parkinson, Miopatias e 
neuropatias periféricas, Síncope 
cardiogênica, Hidrocefalia de pressão 
normal, Demências, Disfunção 
autonômica e hipotensão postural. 
 Deformidade nos pés: Como se sabe, os pés 
têm importante papel para a BdS. Então 
qualquer deformidade nos pés, oferece risco de 
queda. 
Fatores extrínsecos 
• Ambientes de baixa iluminação ou brilho 
excessivo; 
• Pisos escorregadios (chão encerado); 
• Tapete solto; 
• Órteses mal adaptadas (ex.: não utilizar 
adequadamente a bengala), por isso a 
importância do paciente treinar o uso 
desses dispositivos por meio da 
orientação de fisioterapeuta. 
• Uso de 4 ou mais medicamentos - 
polifarmácia (benzodiazepínicos, 
antidepressivos, antipsicóticos, 
antiarrítmicos) 
 Classes específicas de medicamentos 
associados ao maior risco de quedas: 
Diuréticos de alça (OR = 1,36), 
Digoxina (OR= 2,06), 
 Antipsicóticos (OR = 1,54), 
Tricíclicos (OR = 1,41), 
Inibidores da recaptação de serotonina (OR= 
2,02), 
Benzodiazepínicos de meia vida longa (OR= 
1,81), 
Benzodiazepínicos de meia vida curta (OR= 
1,27, 
Opioides (OR= 1,60), 
Anticonvulsivantes (OR = 1,55), 
Polifarmácia (OR= 1,75) 
• Uso inadequado de calçados, órteses;. 
• É muito importante obter na anamnese 
os fatores precipitantes da queda 
• No pronto atendimento, num quadro 
agudo de queda, o objetivo é avaliar o 
fator precipitante e descartar urgências. 
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Investigação das quedas 
História e exame clínico; exames laboratoriais 
(dependerá da história clínica e hipóteses 
diagnósticas); testes (realizados em regime 
ambulatorial, e não em pronto atendimento). 
História clínica: História de quedas anteriores 
(considerado dor crônico aquele que tem 2 ou 
mais quedas em 12 meses, mesmo que tenha 
sido por tropeço); 
Circunstâncias da queda: importantíssimo 
está na HPMA, elucidando as condições do 
ambiente, a atividade no momento da queda, 
onde e quandocaiu; 
Prodrômios: vertigem, pré-síncope, 
desequilíbrio; Perda de consciência; Avaliar 
lesões e habilidade de levantar-se; Questionar 
sobre a seu nível de independência nas 
atividades de vida diária e avançadas (andar 
por mais de 1Km, participar de atividade 
sociais) => isso possibilitará identificar se o 
idoso era dependente ou independente quanto 
suas atividades; Doenças agudas: pneumonia, 
ITU, descompensação cardíaca => 
questionado no ISDA; Doenças específicas 
associadas ao risco de quedas: Parkinson, 
AVC prévios, demência, diabetes, osteoartrite, 
depressão => questionado nos antecedentes 
pessoais; Alteração na marcha; Uso de 
auxiliadores de marcha (andadores, bengalas), 
e se bem adaptados. 
Exame físico: Sinais vitais com medida de PA 
deitado e em pé: Primeiramente afere PA 
deitado, e logo que levantar, afere novamente a 
pressão, a fim de identificar hipotensão 
postural. Além da PA, é preciso avaliar o pulso. 
Se na hora que o paciente ficar em pé, ele 
sentir tontura, nesse momento deve-se aferir a 
PA com o paciente sentado, POR OUTRO 
LADO, se quando levantar ele não sentir 
tontura, deve-se aguardar de 2 a 3 minutos 
com o paciente ainda em pé. 
Se durante a espera ele sentir tontura, a 
pressão deve ser medida nesse momento, 
porém, se durante a espera ele não sentir 
tontura, após esses 2-3 minutos em pé sem 
apoio, deve-se medir a PA. Vale ressaltar, que 
durante o período que o paciente ficar em pé, 
ele não pode apoiar em nada. 
 Os valores que definem a hipotensão postural 
é uma queda de 20mmHg ou mais na pressão 
sistólica e/ou 10mmHg ou mais na diastólica. A 
importância de avaliar a pulsação, é pelo 
motivo do paciente poder ter taquicardia 
reflexa. 
 Estado de hidratação e nutrição => 
principalmente aqueles com decúbito de longa 
duração, uma vez que podem desenvolver 
rabdomiólise; 
Aparelho cardiovascular => avaliar presença de 
arritmia, baixo fluxo sanguíneo; 
Alterações neurológicas: atenção na 
coordenação, no tônus muscular, 
propriocepção, equilíbrio e marcha; 
 Função musculoesquelética: atenção nos pés 
(calos, deformidades, sensibilidade, tipo de 
calçados); 
Acuidade visual e auditiva; 
Função cognitiva 
Testes de desempenho físico (testes que 
avaliam o risco de queda) - Pode-se escolher 
um dos testes abaixo: Performance; Oriented 
Mobility Assessment – Tinetti; Escala de 
Equilíbrio–Berg; Caminhar com um pé atrás do 
outro; Subir escada; Pular objetos no chão; 
Teste senta-levanta cinco vezes da cadeira: É 
bastante utilizado. Nesse teste, o idoso senta-
se numa cadeira que não tem braço (a cadeira 
não tem apoio para levantar), deve cruzar os 
seus braços e levantar com os braços 
cruzados, sem apoio, repetindo isso por 5 
vezes, o mais rápido que ele conseguir. 
Primeiramente, deve-se avaliar se o idoso 
consegue levantar-se sem apoio, se ele 
conseguir levantar, o teste pode ser realizado, 
entretanto, se ele não consegue levantar nem 
da primeira vez, o teste não deve ser realizado. 
O teste será cronometrado, e por meio de uma 
tabela, é estabelecido determinado tempo de 
realização para determinada idade. 
Observação: embora o paciente tenha que 
levantar com os braços cruzados, caso ele 
levante, e precisa descruzar os braços, mas 
não encostou em nada (ele descruzou o braço 
só para manter o equilíbrio), o teste ainda 
assim poderá ser realizado. 
Ademais, esse teste é muito importante para 
avaliar a força do quadríceps, pois para 
levantar sem apoio, é preciso da força do 
quadríceps. Se o paciente não conseguir 
levantar, ele tem fraqueza nesse músculo, 
então tem risco de queda, o que necessita de 
intervenção para evitar. 
 É importante o examinador sempre estar do 
lado do idoso, pois se houver algum 
desequilíbrio, o examinador conseguirá impedir 
a queda. 
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Esse teste é fácil, e também entra na 
performance de sarcopenia e síndrome de 
fragilidade, uma vez que está ligado à força 
muscular. Ele é o teste utilizado no nosso 
ambulatório de geriatria. Teste Time Up & Go 
(TUG) - É o mais utilizado. Também é fácil e 
rápido como o senta-levanta. É utilizado nos 
pacientes, que, por exemplo, não conseguiram 
fazer o teste senta-levanta, pois precisa de 
apoio para levantar. Nesse teste, o paciente 
senta-se na cadeira com braço/apoio, e se ele 
tiver uma bengala ou andador, ele pode utilizá-
los para levantar da cadeira. 
Ao levantar da cadeira, o paciente irá andar por 
3 metros, dar a volta, e sentar-se novamente 
na cadeira. O tempo do percurso será 
cronometrado. 
O tempo considerado normal é o paciente 
demorar menos de 10 segundos, porém, num 
tempo menor que 20 segundos, o paciente é 
considerado com boa mobilidade. Acima de 30 
segundos, há alto risco de queda. 
 
Tratamento das quedas 
• Tratamento das doenças específicas 
relacionadas ao evento (doença aguda 
foi um fator precipitante) – ademais 
deve-se investigar os fatores intrínsecos 
e extrínsecos. Rever necessidade de 
mudança de medicações; 
• Reabilitação cinesioterápica 
(Fisioterapia): força muscular, treino de 
equilíbrio e marcha – é preciso o 
fortalecimento muscular, reeducação 
postural, treinamento de propriocepção, 
equilíbrio e reabilitação vestibular, 
alongamento; 
• Avaliação oftalmológica anual; 
• Avaliação otorrinolaringológica; 
• Suplementação com vitamina D 
(estudos revelam que poderia aumentar 
a força muscular); 
• Evitar o temor de quedas; 
• Orientação de mudanças do ambiente – 
terapia ocupacional; 
• Sistema de alarmes conectados a 
centrais de emergência. 
Prevenção de quedas 
 Num quadro agudo envolve atuação nos 
fatores intrínsecos, extrínsecos e identificar e 
tratar o fator precipitante (o evento precipitante, 
não é bem uma prevenção. Já não atendimento 
ambulatorial, no qual o paciente relata que já 
teve história de queda, a prevenção de quedas 
envolve atuação nos fatores intrínsecos e 
extrínsecos. 
Em casa: 
1. Cuidado com objetos no chão e animais 
domésticos soltos 
2. Cuidado com tapetes soltos 
3. Mantenha os locais bem iluminados 
4. Evite o acúmulo de móveis 
5. Use antiderrapante nos degraus de 
escadas 
6. Use móveis com bordas arredondadas 
Na vida diária: 
1. Objetos e utensílios em locais de fácil 
acesso 
2. Para alcançar o alto prefira as escadas 
com borrachas 
3. Deixe uma luz acesa à noite no 
caminho do quarto para o banheiro 
4. Andar seguro, use sapatos com solado 
de borracha e sandálias com proteção 
traseira; uso de apoio (bengala, muleta 
ou andador) 
5. Para vestir-se, fique sentado ou apoiado 
em algum móvel seguro 
6. Ao acordar, levante-se vagarosamente 
7. Evite tomar remédios sem orientação 
médica. 
8. Evite ceras e similares nos pisos 
Na rua: 
1. Só suba no ônibus após certificar-se de 
que ele está parado 
2. Atravesse somente na faixa de 
pedestres, após os carros estarem 
parados 
3. Ao atravessar, cuidado com veículos de 
pequeno porte (bicicleta, moto, triciclo e 
outros). Olhe sempre nas duas direções 
4. Evite andar nos locais próximos a 
obras 
No banheiro: 
1. Cuidado com os pisos molhados 
2. Tome banho de preferência sentado 
3. Coloque tapete de borracha ou 
antiderrapante 
4. Coloque barra de apoio próximo ao 
vaso sanitário e no local de banho