INSTABILIDADE POSTURAL E QUEDAS

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INSTABILIDADE POSTURAL E QUEDAS
Não é simples fazer o diagnóstio diferencial da doença de Parkinson. É sempre uma responsabilidade muito grande. Na dúvida, deve-se sempre aguardar, pedir pra ver de novo, às vezes, é complicado. No começo, pode ser uma parestesia, não ter tremor, embora ele sempre vá aparecer. Sempre pensar tbm em parkisonismo causado por medicamentos. 
Quedas, na geriatria, tomam uma dimensão muito grande pelas consequências: físicas e psicológicas, que são complicações bem mais comuns no idoso. Quedas é o gigante da geriatria. Um motivo é pela frequência, outro é pelas consequências que elas vêm a determinar, como a mortalidade.
O idoso cai muito mais quando comparado a um atleta ou a uma criança. O motivo é ele ter um grau mais avançado de instabilidade postural. Alterações que o proprio envelhecimento causa. Diminuindo a capacidade de receber informação sobre o equilíbrio, como de enviar uma resposta quando há um desequilíbrio. A lentidão dessa resposta.
CONTROLE POSTURAL
 I. MECANISMOS AFERENTES
1.Visão
2. Sistema vestibular
3. Sistema proprioceptivo
Esse é o tripé que mantém essa postura de pé e mantém o equilíbrio. Existem estruturas que têm a objetivo de enviar informações ao cérebro sobre a nossa posição, o tipo de superfície que a gente caminha (lisa, se tem obstáculo, se é escorregadia ou não), informações sobre a posição da cabeça. Tem o tato, com receptores proprioceptivos, que é importante (receptores na palma das mãos). E tem o sistema vestibular. Conjunto de estruturas que são responsáveis pelo equilíbrio e resposta ao desequilíbrio para evitar a queda. Na verdade, a gente tem que tentar fazer com que não aconteça esse desequilíbrio, pq uma das maiores dificuldades do idoso e corrigir isso. Esses mecanismos tentam criar uma resposta ao sistema osteomuscular. Quando um deles falha, a visão (tem amaurose), existe uma compensação pelos outros dois. O pcte que tem amaurose congênita, desenvolve bem o sistema proprioceptivo para compensar a ausência da visão. O idoso tem alterações nos três. A visão tem alterações do envelhecimento. No sistema vestibular, a gente tem a atereosclerose nas artérias que irrigam esse sistema. No sist. Proprioceptivo, diminui a sensibilidade desses receptores. 
VISÃO
COMPONENTES
A. Acuidade estática e dinâmica
B. Sensibilidade ao contraste
C. Percepção de profundidade
D. Visão periférica
A acuidade estática e dinâmica independe de doença. É um processo fisiologico do envelhecimento. Percebido após os 40 anos.
A sensibilidade ao contraste diminui. 
A percepção de profundidade e acomodação diminui.
Visão periférica reduz um pouco.
SISTEMA VESTIBULAR
COMPONENTES
A. Sensorial
B. Processador central
C. Motor
Sensorial: envia a informação para um processador central através do VIII par craniano.
Motor é representado pelos reflexos óculo-vestibulares (?).
Esse sistema passa a ser importante naqueles idosos que tem uma hipotensão postural. 
SISTEMA PROPRIOCEPTIVO
COMPONENTES
A. Receptores tendinosos e musculares
B. Mecanoceptores articulares
C. Baroceptores profundos
Baroceptores profundos estão localizados nas plantas dos pés. Representam a capacidade do tato.
Então essas estruturas enviam informações para o SNC. No SNC, existe também um processo degenerativo módulo-neuronal (??). E é o local onde vc vai ter o processamento dessa informação. 
CONTROLE POSTURAL
 II. MECANISMOS CENTRAIS
 SISTEMA NERVOSO CENTRAL
 Avalia e integra a informação sensorial,e seleciona a estratégia de correção postural
Vc precisa ter uma integridade dessas estruturas para ter uma posição ereta. 
CONTROLE POSTURAL
III. MECANISMOS EFERENTES
COMPONENTES:
A. Músculos 
B. Aparelho locomotor
EFEITOS DO ENVELHECIMENTO NA MARCHA E NO EQUILÍBRIO ENVELHECIMENTO DO SNC
1. Atrofia do córtex cerebral
2. Desmielinização e gliose da subst. branca
3. Alargamento do sistema ventricular
4. Atrofia do vermis anterior do cerebelo
5. Perda neuronal nos gânglios da base
6. Redução dos neurônios motores 
ENVELHECIMENTO DOS SISTEMAS SENSORIAIS
· Redução da acuidade visual
· Alterações degenerativas no sistema vestibular
· Alterações vasculares no sistema vestibular
· Redução de fibras dos nervos periféricos.
Alt. Vasculares no sistema vestibular : principalmente alterações ateroscleróticas. 
ENVELHECIMENTO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
· Redução de fibras musculares
· Perda de força muscular
· Menor tolerância ao exercício
· Maior predisposição a quedas
Redução de fibras musculares: principal. É de moderada a acentuada.
Motivos pelo qual a atividade física no idoso se torna tão importante.
Outras doenças tbm vão afetar esses sistemas importantes na postura. No olho: a catarata, o glaucoma. No sistema vestibular, vai ter alterações por estar muito tempo deitado, vai ter alterações nos baroceptores. Esse tempo deitado tbm vai resultar em perdas de fibras musculares e em massa óssea. 
Deve-se sempre tomar cuidado com as medicações em uso. Questionar se a queixa do paciente como sendo ‘labirintite’ procede.
 
QUEDAS EM IDOSOS
 DEFINIÇÃO
É o deslocamento não-intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em tempo hábil
Os pctes geralmente tentam, mas não conseguem corrigir a posição. 
O ambiente tbm deve ser questionado. Se pode ser mudado. Às vezes, o ambiente tem vários fatores que podem fzer o idoso cair.
Atividade física é importante para melhorar a elasticidade, melhorar a extensão, a flexibilidade. Quando não conseguir mais realizar ativide física vai para fisioterapia. Na doença de Parkinson é importantíssimo. Pq uma das complicações da doença são as quedas. Pcte cai e fratura o fêmur, é difícil reabilitar ele.
EPIDEMIOLOGIA
· No Brasil,30% dos idosos caem ao menos 1x ao ano;
· Maior frequência em mulheres
· Idosos com mais de 70 anos que necessitam de ajuda nas AVD´s têm um risco 14 vezes maior
· Maior chance de nova queda em 6m 
Não se sabe pq é mais frequente em mulheres. Não é por conta da osteoporose. Osteoporose não aumenta o risco de quedas, aumenta o risco de fraturas. 
AVD: alimentar-se, tomar banho, translocar-se. 
O idoso que já caiu tem risco aumentado de cair de novo em 50% nos primeiros 6 meses (medo, fobia, ansiedade, depressão).
INCIDÊNCIA DE ÓBITO
· Relação causal com 12% de todos os óbitos;
· Responsáveis por 70% das mortes acidentais em idosos com mais de 75 anos;
· Constituem a 6ª causa de óbito após os 65anos
· Nos hospitalizados em decorrência de uma queda,risco de morte em um ano é de 15 a 50%
Morte por causa externa, a principal são as quedas.
FATORES DE RISCO
· INTRÍNSECOS
1. Alterações fisiológicas do envelhecimento
2. Patologias específicas:
A. Neurológicas;
B. Cardiovasculares; pulmonares
C. Endócrino-metabólicas
D. Miscelânea
1. Aquele tripé.
a. parkinson, sequelas de avc. Alterações de marcha e confusões com o ambiente. Demência que cursa com agitação, é fator de risco.
c. hipertiroidismo, diabetes, cetoacidose => quando estão descompensadas. 
FATORES DE RISCO
· INTRÍNSECOS
 Medicamentos
· A. Diuréticos
· B. AINH
· C. Hipoglicemiantes
· D. Anti-arrítmicos
· E. Polifarmácia
Polifarmácia: se usa mais de 3 tipos de medicamentos já constitui uma polifarmácia. Isso tem um risco aumentado de interação medicamentosa. 
FATORES DE RISCO
· EXTRÍNSECOS
· 1. Iluminação inadequada
· 2. Superfícies escorregadias
· 3. Tapetes soltos ou com dobras
· 4. Degraus altos ou estreitos
· 5. Obstáculos no caminho
· 6. Ausência de corrimãos.
São relacionados ao ambiente. 
Pcte que tem um déficit visual, mora sozinho, às vezes já tem uma demência inicial, depressão, síndrome de fragilidade, anemia acentuada. O risco de cair é alto. PA cai, hipotensão, desmaia e chega ao pronto socorro. (não sei pq ela falou tanto do próprio pcte nesse slide, já que ele se refere aos fatores EXTRÍNSECOS) :x
A iluminação é importante no pcte com incontinencia urinária. A pressa para chegar ao banheiro o impede de se importar para ligar a luz antes. É importante que tenha uma luz em algum canto (luz do banheiroda suíte, luz do corredor...).
O banheiro é importante que tenha barras para apoio. 
Pcte que faz uso de medicamentos pode acordar confuso à noite, levando-o à queda.
Tapetes presos são importantes para evitar escorregão, mas pode não evitar a queda de pctes com alterações na marcha, eles podem tropeçar mesmo com tapetes fixos. 
Banheiro é importante ter antiderrapante. Dentro de casa é o local onde mais há quedas. Cozinha, a idosa usa banquinho para retirar algo nos armários. Tem que ter tudo de fácil acesso para evitar o uso desses objetos (bancos, escadas..).
Degraus: não devem ser tão altos, pois exigem mais força. Nem tão estreitos.
O local onde os idosos mais caem é no último degrau das escadas, pois o corrimão vai até o último degrau da escada, não acompanha a última descida. Ele deve ultrapassar a escada (mas fica feio esteticamente.
Obstáculos no caminho: às vezes até mora só, mas tem bregueços no meio da casa. Considerar aqui brinquedos de crianças tbm.
EXAME CLÍNICO
· Anamnese específica;
· Exame físico:
1. Orientação;
2. Exame neurológico
3. Exame cardiorrespiratório
4. Situação dos pés
5. Avaliação do equilíbrio e marcha;
ANAMNESE: Como ele ta, se tá confuso. Como foi a queda, qual a causa, se caiu pq sentiu alguma coisa. Se a queda foi causa ou consequencia? Ex: AVC, arritmia. Ele pode fraturar o fêmur pq caiu, mas pode fraturar o fêmur e cair. Fratura de bacia tbm. Se ele sentiu alguma coisa antes da queda. Se ele conseguiu levantar sozinho (se não levanta só, pode ser fobia). Quanto tempo ficou no chão. Às vezes morre de causa banal: tomou banho, caiu no banheiro, fez hipotermia e foi a óbito. Às vezes passa a noite toda no chão. Conhecer as circunstâncias em que a queda aconteceu. Se houve outras quedas, qnt tempo faz, ql a frequencia (pode indicar doença oculta se a frequencia for alta). Mesmo que o pcte ache que a queda foi besta, deve-se analisar.
EX. Fisico: déficit de força? Até joanetes é fator a mais de risco. Lesões osteoarticulares podem atrapalhar. 
CONSEQUÊNCIAS
# Morte
# Lesões
# Medo de quedas
# Decúbito de longa duração
# Redução nas atividades e na independência
# Institucionalização
Medo de uma nova queda é comum. Pode ocorrer isolamento social, deixa de interagir, tem um impacto social.
Familia pode levar para aliso pq pcte caiu, ficou preocupado pq ele ficava sozinho...
TRATAMENTO
· Avaliar e tratar lesões e feridas;
· Avaliar causas;
· Avaliação do ambiente
· Avaliação da marcha e equilíbrio
· Reabilitação cinesioterápica
· Ensinar como se levantar após uma queda
· Reabilitação específica e individual
Avaliar possiveis causas principalmente se há quedas de repetição. 
Reabilitação: fisioterapia
PREVENÇÃO
· AGA com medidas corretivas adequadas
· Racionalização da prescrição de medicamentos
· Avaliação rotineira da visão,audição, e dos pés
· Fisioterapia e exercícios físicos
· Correção de fatores de risco ambientais
· Medidas gerais de promoção de saúde
Na clínica que vc trabalha, tem que ter medidas de segurança. Se o idoso cai lá, a culpa é sua.