Sindrome Nefritica - APG 17

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APG - SOI IV Bianca Cardoso - Medicina 4 o Período 
MORFOFISIOLOGIA DOS GLOMÉRULOS 
Glomérulos são tufos de capilares situados entre 
as arteríolas aferentes e eferentes. Esses 
capilares estão dispostos em lóbulos e são 
sustentados por pedículos formados por células 
mesangiais e matriz extracelular semelhante à 
membrana basal.
O primeiro passo para a formação da urina é a 
filtração do plasma para dentro dos túbulos 
renais.
As substâncias que deixam o plasma precisam 
passar por meio de 3 barreiras de filtração antes 
de entrarem no lúmen tubular.
a) Endotélio capilar 
- os capilares glomerulares possuem poros 
(são fenestrados) que permitem que a 
maioria dos componentes plasmáticos 
sejam filtrados através do endotélio.
b) Lâmina basal 
- Camada acelular de matriz extracelular que 
separa o endotélio do capilar do epitélio da 
cápsula de Bowman; possui colágeno e 
glicoproteínas negativas.
- Impede a passagem de proteínas do líquido 
filtrado.
c) Epitélio da cápsula de Bowman 
- A porção epitelial da cápsula é formada por 
células (podócitos), que se subdividem em 
pedicelos; responsáveis por envolver os 
capilares glomerulares e se entrelaçarem, 
formando fendas de filtração, impedindo a 
passagem de proteínas. 
Há 3 pressões que determinam a filtração 
glomerular: pressão do capilar sanguíneo, 
pressão coloidosmótica do capilar e a pressão 
do fluido capsular.
1. Pressão hidrostática (PH): flui por meio dos 
capilares glomerulares forçando a passagem 
de fluido através do endotélio fenestrado. 
- A pressão sanguínea nos capilares é em 
média de 55mmHg, o que favorece a 
filtração para dentro da cápsula de Bowman 
2. Pressão coloidosmótica: é maior no interior 
dos capilares glomerulares.
- Possui gradiente de pressão de 30mmHg;
- Favorece o movimento de líquido de volta 
para os capilares, se opondo à filtração.
3. Pressão hidrostática do fluido: a cápsula 
de Bowman é um espaço fechado, de forma 
que a presença de fluido no interior dessa 
cápsula cria uma pressão hidrostática do 
fluido, que se opõe ao fluxo de fluido para o 
interior da cápsula. 
- O líquido filtrado para fora dos capilares 
deve deslocar o líquido já presente no 
lúmen da cápsula. 
- A pressão hidrostática capsular é, em 
média, de 15 mmHg, opondo-se à filtração.
No final, resta uma força de 10mmHg, que 
favorece a filtração.
GLOMERULOPATIAS 
As Glomerulopatias são doenças que afetam os 
glomérulos (responsáveis pela filtração do 
sangue e produção da urina) e podem ser 
secundárias a doenças sistêmicas ou primárias.
Existem dois tipos básicos de lesão do 
glomérulo: glomerulonefrite (síndrome nefrítica) e 
síndrome nefrótica.
• Glomerulopatias primárias: quando a causa 
da doença glomerular se restringe ao rim, 
atinge de forma direta o glomérulo.. 
• Glomerulopatias secundárias: quando uma 
doença sistêmica ataca várias partes do corpo, 
incluindo, os glomérulos.
Tanto as glomerulopatias primárias quanto as 
secundárias podem causar síndrome nefrítica e 
nefrótica.
Mecanismos imunológicos 
Os agentes ou eventos causadores de lesão 
glomerular incluem mecanismos imunológicos, 
não imunológicos (metabólicos, hemodinâmicos 
e tóxicos) e hereditários (síndrome de Alport - 
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caracterizada pela perda progressiva da função 
renal e sua transmissão).
Existem dois tipos de mecanismos imunes na 
patogênese da doença glomerular:
1. Quando a lesão é resultante de anticorpos 
que reagem com antígenos glomerulares 
fixos ou antígenos depositados dentro do 
glomérulo. 
2. Quando a lesão é resultante da deposição 
de complexos ant ígeno-ant icorpo 
circulantes no glomérulo. 
Os antígenos encarregados do desenvolvimento 
da reação imune podem ter origem endógena 
(anticorpos contra o DNA) ou exógenos 
(antígenos na membrana dos estreptococos na 
GN pós-estreptocócica).
A s a l t e r a ç õ e s c e l u l a re s n a d o e n ç a 
glomerular: 
• Aumentam as con tagens de cé lu las 
glomerulares ou inflamatórias (proliferativas ou 
hipercelulares)
- proliferação das células endoteliais ou 
mesangiais;
- infiltração de leucócitos (neutrófilos, 
monócitos e linfócitos);
• Causam espessamento da membrana basal: 
deposição de material acelular denso nas 
superfícies endoteliais e epitelial da MB ou 
dentro da própria membrana. 
• Acarretam alterações dos componentes não 
celulares do glomérulo. 
- esclerose: aumento da quantidade de MEC 
nos tecidos mesagiais, subendoteliais ou 
subepiteliais do glomérulo.
- fibrose: deposição de fibras de colágeno.
Essas a l t e rações podem se r d i fusas 
(envolvendo todo o glomérulo); focais (apenas 
alguns glomérulos); segmentares (um segmento 
de determinado glomérulo); mesangiais (células 
mesangiais são afetadas). 
MECANISMOS CELULARES DA LESÃO 
O aumento da pressão do capilar glomerular: 
• Induz lesão esclerótica progressiva. 
- As células mesangiais, possuem como uma 
de suas funções, a capacidade de contrair, 
afim de regular o fluxo sanguíneo. Quando 
são submetidas a estiramento, se proliferam 
e aumentam a produção de elementos da 
matriz (colágeno, laminina e fibronectina).
• Acarreta alterações do podócito (responsável 
pela fenda de filtração), causando sua 
disfunção, perda de vitalidade, apoptose e 
perda de adesão à membrana basal.
- Como as fendas não irão se formar 
corretamente, áreas da membrana ficarão 
desnudas, facilitando a passagem de 
proteínas, predispondo à lesão histológica 
(dilatações aneurismáticas, sinequiais e 
esclerose).
- Devido à esclerose, a célula mesangial 
ficará endurecida, ocasionado perda de 
funções (ex : cont ra t i l idade) , logo, 
diminuição da TGF.
G L O M E R U L O N E F R I T E ( S Í N D R O M E 
NEFRÍTICA) 
Processo inflamatório que envolve estruturas 
glomerulares.
Quando um processo inflamatório causa lesão e 
reduz a capacidade dos glomérulos filtrarem o 
sangue, provocando uma resposta inflamatória 
proliferativa.
Quando alguma condição leva a inflamação do 
glomérulo, ocasionando o recrutamento de 
leucócitos e macrófagos para o glomérulo -> 
obstrução glomerular -> diminuição da função 
do glomérulo -> diminuição excreção de sal e 
água -> oligúria (adulto < 400ml/dia; criança 
0,5ml/kg/hora); congestão volêmica (HAS); 
aumento da pressão hidrostática do LEC (líquido 
intravascular passa para o espaço intersticial, 
causando edema).
- Glomerulonefrite primária: atinge de forma 
direta o glomérulo. Podem ocorrer por 
alteração imunológica decorrente de infecção 
viral ou bacteriana.
- Glomerulonefrite secundária: se originam no 
glomérulo, mas estão associadas a doenças 
como, HAS, DM, LÊS, hepatites Be C,..
Etiologia 
- GNPE: glomérulo nefrite pós-estreptocócica
- LES: lúpus eritematoso sistêmico 
- Doença de Berger
- Endocardite 
- Vasculites
A glomerulonefrite pode ser: 
- Aguda: se desenvolve após um curto período.
- Crônica: se desenvolve e progride lentamente.
Além disso, ela pode ser: 
- Primária: se origina nos rins.
- Secundária: causada por distúrbios.
Patogênese 
GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA 
• Glomerulonefrite aguda mais comum.
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• Acomete potencialmente crianças, em especial 
a faixa etária de 5-15 anos e com predomínio 
no sexo masculino.
• Causada pelo streptococos pyogenes (B-
hemolitico do grupo A.
Ocorrem aproximadamente 1-3 semanas após 
um quadro de faringite ou 2-6 semanas após 
uma piodermite ( infecção na pele) por 
determinadas cepas do estreptococo-beta-
hemolítico do grupo A (streptococos pyogenes).
- esse streptococos produz antígenos (proteína 
M nefritogênica), que ativa o sistema imune, 
quevai produzir anticorpos que vão atacar os 
antígenos dos streptococos e o próprio 
glomérulo.
O glomérulo será atacado por esses anticorpos 
de 2 formas: in situ e 
- in situ: o antígeno se liga ao anticorpo in situ 
(no glomérulo), o imunocomplexo que está no 
glomérulo chama as células de defesa 
( leucócitos, macrófagos), que irão se 
acumular, formando um “tapete” no 
glomérulo, que irá desencadear todas as 
manifestações clínicas. Como o glomérulo vai 
es ta r “obs t ru ído” , sua f unção se rá 
comprometida, então, haverá acúmulo de 
líquido no vaso, acarretando congestão 
volêmica, edema, ol igúr ia, hematúr ia 
dismórfica. Esse acúmulo de líquido ira 
“avisar” para o sistema renina-angiotensina-
aldosterona que não precisa reter mais sódio 
e água, uma vez que já tem muito no vaso. O 
SRA será desativado, ocasionado uma 
hipercalemia, já que, a aldosterona é 
responsável reabsorver sódio e água e 
excretar hidrogênio e potássio, logo, se tem 
pouca aldosterona, haverá o acúmulo de 
potássio.
Q u a d ro c l í n i c o c l á s s i c o : h e m a t ú r i a 
macroscópica, edema, hipertensão, oligúria e 
dor lombar.
- Uma das primeiras manifestações é a oligúria, 
que ocorre à medida que o TGF diminui.
- A proteinúria e a hematúria decorrem do 
aumento da permeabilidade das membranas 
dos capilares glomerulares. 
- As substâncias na urina destroem as 
hemácias, e urina marrom-escura pode ser o 
primeiro sinal dessa síndrome. 
- A retenção de sódio e água causa edema 
(principalmente face e mãos) e hipertensão.
Sua apresentação clínica pode variar de quadros 
leves até insuficiência renal grave. 
Exames complementares: 
- Obrigatório solicitar o complemento da via 
alternativa (C3 e CH50), vai estar diminuído na 
GNPE: hipocomplementemia - por 8 semanas.
- Comprovação que o paciente teve uma 
faringite ou piodermite: ASLO (amigdalite e 
faringite) e anti-DNAse B (piodermite).
- Microscopia ótica (biópsia renal)
- Microscopia eletrônica (biópsia renal): vai 
apresentar gibas/ depósitos subendoteliais/
corcovas
Possui bom prognóstico, com apenas 2 critérios 
para internação:
- Edema agudo de pulmão;
- Encefalopatia hipertensiva.
Tratamento: erradicar a infecção estreptocócica 
com antibióticos e instituir medidas de suporte. 
Esse tipo de glomerulonefrite tem prognóstico 
excelente e raramente causa DRC.
NEFROPATIA POR IGA 
- Doença de Berger;
- Normalmente acomete crianças e adultos 
jovens;
- Se in ic ia com quadro de hematúr ia 
macroscópica, 1-2 dias após infecção 
inespecífica do trato respiratório superior.
- Se caracteriza pela deposição de IgA no 
mesângio.
A nefropatia por IgA está associada a uma 
anormalidade na sua produção e depuração ou 
mesmo na produção anormal de anticorpos 
contra IgA glicosilada. Há aumento da 
concentração sérica de IgA em 50% dos 
pacientes.
- 4-13% dos pacientes com a doença 
apresentam a tríade clássica de hematúria 
macroscópica, edema e HAS, acompanhados ou 
não de perda de função renal. Também pode se 
manifestar de forma insidiosa.
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) 
Padrão de lesão glomerular caracterizado por:
- Proliferação mesangial e endocapilar;
- Espessamento com duplicação de membrana 
basal do capilar glomerular.
Acomete qualquer idade, porém a forma 
idiopática é mais encontrada em jovens. 
A causa secundária mais comum de GNMP é a 
infecção pelo vírus da hepatite C, associado ou 
não à crioglobulinemia.
Exames: pesquisa de anti-DNA, crioglobulina, 
sorologias para hepatite B e C, enzimas 
hepáticas e, em idosos, avaliação de neoplasias, 
incluindo imunoeletroforese de proteínas sérica e 
urinária. A imunofluorescência geralmente 
apresenta depósito difuso ou granular de 
imunoglobulinas, além de presença de C3 em 
mesângio e em paredes capilares.
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 
Terá uma doença “base” que produzirá anticorpo 
capaz de atacar o glomérulo.
- Tipo I: antimembrana basal glomerular -> 
floresce de maneira linear.
- Tipo II: imunocomplexos -> floresce de 
maneira descontínua; padrão granular, uma 
vez que ficam em estruturas descontínuas 
(epitélio ou endotélio do glomérulo).
- TIPO III: ANCA -> não floresce no exame de 
imunofluorescencia indireta; ataca diretamente 
o glomérulo, não precisa de antígeno para 
formar o imunocomplexo.
Fisiopatologia 
Todos os tipos de anticorpos atacam os 
glomérulos, sinalizando para a chegada de 
neutrófilos, fibroblastos, macrófagos e 
leucócitos. A junção de restos celulares formam 
os crescentes (correspondem a proliferação das 
células do folheto parietal da cápsula de 
Bowman, estimuladas por depósito de fibrina. 
São responsáveis por colapsar os glomérulos, 
acabando totalmente com sua função).
Manifestações Clínicas: 
- Azotemia;
- Edema pulmonar;
- Edema de MMII;
- Pericardite hemorrágica;
- Anúria (menos de 100ml/dia;
- Aumento de 50% dos glomérulos com 
crescentes.
DOENÇA DE GOODPASTURE 
Forma rara e agressiva de glomerulonefrite 
causada por anticorpos contra as membranas 
basais dos glomérulos (MBG) e dos alvéolos.
Os anticorpos anti-MBG têm reatividade cruzada 
com a membrana basal dos alvéolos pulmonares 
e são responsáveis pela síndrome de hemorragia 
pulmonar associada à insuficiência renal. 
- Doença autoimune que causa síndrome 
pulmão-rim.
- Produz anticorpo anti-membrana basal 
glomerular (afeta 2 estruturas que possuem 
membrana basal: alvéolos e rins).
- Não forma imunocomolexos.
Manifestações Clínicas: síndrome pulmão-rim 
(a lveol i te com hemorragia pulmonar e 
glomerulonefrite rapidamente progressiva).
REFERÊNCIAS: 
• Clínica Médica vol. 3
• Fisiopatologia- Porth 
• Patologia Básica - Robbins