APG 19 - SÍNDROME NEFRÍTICA

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Glomérulos são tufos de capilares situados entre as 
arteríolas aferentes e eferentes. Esses capilares estão 
dispostos em lóbulos e são sustentados por pedículos 
formados por células mesangiais e matriz extracelular 
semelhante à membrana basal. 
A membrana dos glomérulos é formada por três 
camadas estruturais: 
• camada de células endoteliais que revestem a 
superfície mais interna do capilar; 
• membrana basal constituída por uma rede de 
proteínas matriciais; 
• camada de células epiteliais que circunda a 
superfície mais externa do capilar e recobre a 
superfície mais interna da cápsula de Bowman. 
As células epiteliais estão ligadas à membrana basal por 
prolongamentos longos semelhantes a pés (podócitos), 
que circundam a superfície externa dos capilares. 
A membrana capilar glomerular tem permeabilidade 
seletiva, ou seja, possibilita que água e partículas 
pequenas (p. ex., eletrólitos e moléculas dissolvidas, 
inclusive glicose e aminoácidos) deixem o sangue e 
 
 
 
entrem no espaço de Bowman; ao mesmo tempo, 
impedem que partículas maiores (p. ex., proteínas 
plasmáticas e células sanguíneas) saiam do sangue. 
Existem muitas formas de doença glomerular com uma 
patogênese que se relaciona de maneira variável com a 
presença de mutações genéticas, infecção, exposição a 
toxinas, autoimunidade, aterosclerose, hipertensão, 
embolia, trombose ou diabetes melito. 
1. Lesão resultante de anticorpos que reagem com 
antígenos glomerulares fixos ou antígenos depositados 
dentro do glomérulo. 
2. Lesão resultante de complexos antígeno-anticorpo 
circulantes retidos na membrana glomerular. 
Os antígenos responsáveis pelo desenvolvimento da 
reação imune podem ter origem endógena, como 
autoanticorpos contra o ácido desoxirribonucleico (DNA) 
no LES, ou podem ser exógenos, como os antígenos da 
membrana dos estreptococos na glomerulonefrite pós-
estreptocócica. Em muitos casos, a origem do antígeno 
não é conhecida. 
As alterações celulares na doença glomerular aumentam 
as contagens de células glomerulares ou inflamatórias 
(proliferativas ou hipercelulares), causam espessamento 
da membrana basal (membranosa) e acarretam 
alterações dos componentes não celulares do glomérulo 
(esclerose e fibrose). O aumento da quantidade de células 
caracteriza-se por uma ou mais das seguintes alterações: 
proliferação das células endoteliais ou mesangiais, 
infiltração de leucócitos (neutrófilos, monócitos e linfócitos 
em alguns casos) e formação de crescentes (acúmulos 
com formato de crescentes de células epiteliais em 
proliferação e leucócitos infiltrantes) no espaço de 
Bowman. O espessamento da membrana basal consiste 
em deposição de material acelular denso nas superfícies 
endotelial e epitelial da membrana basal, ou dentro da 
própria membrana. “Esclerose” é o termo usado para 
descrever um aumento da quantidade de material 
extracelular nos tecidos mesangiais, subendoteliais ou 
subepiteliais do glomérulo, enquanto “fibrose” refere-se à 
deposição de fibras de colágeno. As alterações 
glomerulares podem ser difusas, ou seja, envolvendo 
todos os glomérulos e todos os seus componentes; 
focais, quando apenas alguns glomérulos são afetados; 
segmentares, quando há envolvimento apenas de 
determinado segmento de cada glomérulo; ou 
mesangiais, quando as células mesangiais são afetadas. 
Mutações genéticas: que produzem doença familiar ou 
um efeito fundador: a síndrome nefrótica congênita 
resultante de mutações em NPHS1 (nefrina) e NPHS2 
(podocina) afeta os poros da membrana da fenda por 
ocasião do nascimento, enquanto as mutações em 
TRPC6 nos canais catiônicos produzem 
glomerulosclerose segmentar focal (GESF) no adulto; 
Hipertensão sistêmica e a aterosclerose: podem produzir 
um estresse tensional, isquemia ou oxidantes lipídicos que 
dão origem a uma glomerulosclerose crônica. A 
hipertensão maligna pode rapidamente complicar a 
glomerulosclerose com necrose fibrinoide das arteríolas 
e dos glomérulos, microangiopatia trombótica e lesão 
renal aguda. 
Nefropatia diabética: é uma lesão esclerótica adquirida, 
associada ao espessamento da MBG secundária aos 
efeitos de longa duração da hiperglicemia, aos produtos 
finais da glicosilação avançada e a espécies reativas do 
oxigênio. 
Inflamação: dos capilares glomerulares é denominada 
glomerulonefrite. A maioria dos antígenos glomerulares 
ou mesangiais envolvidos na glomerulonefrite 
imunomediada é desconhecida. As células epiteliais ou 
mesangiais glomerulares podem descamar ou expressar 
epítopos que simulam outras proteínas imunogênicas 
produzidas em outros locais no corpo. Bactérias, fungos 
e vírus podem infectar diretamente os rins, produzindo 
seus próprios antígenos. 
Doenças autoimunes: como a glomerulonefrite 
membranosa (GNM) idiopática ou a GNMP estão limitadas 
ao rim, enquanto doenças inflamatórias sistêmicas, como 
a nefrite lúpica ou a granulomatose com poliangeíte, 
propagam-se para o rim e causam lesão glomerular 
secundária. A doença antimembrana basal glomerular que 
produz a síndrome de Goodpasture lesiona 
primariamente tanto o pulmão quanto o rim, devido à 
estreita distribuição do domínio α3 NC1 do colágeno tipo 
IV que é o antígeno-alvo. 
A ativação local de receptores semelhante ao Toll nas 
células glomerulares, a deposição de imunocomplexos ou 
a lesão infligida pelo complemento às estruturas 
glomerulares induz a infiltração de células mononucleares, 
que subsequentemente produz uma resposta imune 
adaptativa atraída ao rim pela liberação local de 
quimiocinas. Neutrófilos, macrófagos e células T são 
atraídos pelas quimiocinas para o interior do tufo 
glomerular, onde reagem com antígenos e epítopos 
sobre ou próximo às células somáticas ou suas 
estruturas, produzindo mais citocinas e proteases que 
lesionam o mesângio, os capilares e/ou a MBG. Enquanto 
a resposta imune adaptativa assemelha-se àquela de 
outros tecidos, a ativação precoce das células T 
desempenha um papel importante no mecanismo da 
glomerulonefrite. Os antígenos apresentados pelas 
moléculas do complexo de histocompatibilidade principal 
(MHC) classe II nos macrófagos e nas células dendríticas 
em combinação com moléculas de reconhecimento 
associativo participam do repertório das células T CD4/8. 
As células mononucleares, por si só, podem lesionar o 
rim, porém os eventos autoimunes que lesionam os 
glomérulos produzem classicamente uma resposta 
imune humoral. 
Tipicamente, glomerulonefrite pós-estreptocócica, 
nefrite lúpica e nefrite membranosa idiopática estão 
associadas aos imunodepósitos ao longo da MBG, 
enquanto anticorpos anti-MBG produzem a ligação linear 
da doença anti-MBG. Os imunocomplexos circulantes 
pré-formados podem sofrer precipitação ao longo do 
lado subendotelial da MBG, enquanto outros 
imunodepósitos são formados in situ sobre o lado 
subepitelial. Esses últimos depósitos se acumulam quando 
os autoanticorpos circulantes encontram seu antígeno 
encarcerado ao longo da borda subepitelial da MBG. Os 
imunodepósitos no mesângio glomerular podem resultar 
da deposição de complexos circulantes pré-formados ou 
de interações antígeno-anticorpo in situ. Os 
imunodepósitos estimulam a liberação de proteases locais 
e ativam a cascata do complemento, produzindo 
complexos de ataque C5-9. Além disso, os oxidantes 
locais lesam as estruturas glomerulares, produzindo 
proteinúria e apagamento dos podócitos. 
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica 
• Endocardite Bacteriana Subaguda 
• Nefrite Lúpica 
• Doença Antimembrana Basal Glomerular 
• Nefropatia por IgA 
• Vasculite de Pequenos Vasos Induzida por Anca 
• Glomerulonefrite Membranoproliferativa 
• Glomerulonefrite Mesangioproliferativa 
Decorre do processo inflamatório do capilar glomerular. 
Caracteriza-se por disfunção renal de início abrupto e 
manifesta-se por oligúia, edema, hipertensão aterial, 
hematúria com cilindros hemáticos, proteinúriadiscreta 
ou moderada e retenção de compostos nitrogenados 
(azotemia). 
Ocorre redução na TFG e na fração de filtração – o 
fluxo plasmático renal pode não alterar, manter-se um 
pouco acima dos níveis normais ou sofrer queda, sempre 
menor que a fração de filtração. As funções tubulares 
são normais ou pouco alteradas, embora haja retenção 
de sódio e água, e consequente edema. No início ou 
durante a evolução podem faltar alguns elementos ou 
surgir certas complicações: 
• Insuficiência Renal Aguda 
• Encefalopatia Hipertensiva 
• Edema Pulmonar 
É um processo inflamatório intraglomerular caracterizado 
por disfunção renal. Pode ser aguda, subaguda ou crônica. 
Pode ser causada por doença renal intrínseca ou 
constituir parte da doença sistêmica 
As síndromes nefríticas desencadeiam uma resposta 
inflamatória proliferativa, enquanto a síndrome nefrótica 
aumenta a permeabilidade do glomérulo. Como a maioria 
das doenças glomerulares pode causar síndromes 
nefrítica e nefrótica mistas, o diagnóstico definitivo 
geralmente depende de biopsia renal. 
É a segunda causa mais frequente de insuficiência renal 
em todo o mundo e ocupa o terceiro lugar (depois do 
diabetes e da hipertensão) entre as causas de doença 
renal crônica nos EUA. Existem muitas causas de doença 
glomerular. A glomerulonefrite pode ser um distúrbio 
primário, no qual a anormalidade glomerular é o único 
problema existente; ou pode ser uma condição 
secundária, na qual a anormalidade glomerular resulta de 
outra doença, inclusive diabetes melito ou LES. 
Varia de forma considerável de acordo com a 
glomerulopatia que a causa. De forma geral, a mais 
prevalente é a glomerulonefrite pós-estreptocócica, 
predominando na população masculina dos 6 aos 10 anos. 
Entretanto, a faixa etária mais prevalente depende da 
doença específica, variando entre a primeira década de 
vida e após os 50 anos. 
As causas clássicas são: 
• glomerulonefrite infecciosa pós-infecciosa 
• nefropatia por imunoglobulina A (NIgA) 
• nefrite lúpida. 
A NIgA constitui a causa mais comum de 
glomerulonefrite no mundo inteiro. 
Um subgrupo de glomerulonefrite aguda, conhecido 
como glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNPR) 
pode manifestar-se com insuficiência renal grave e 
progressiva. Como exemplos há a doença de 
Goodpasture, poliartrite e granulomatose de Wegener 
Glomerulonefrites são a causa mais importante de 
Síndrome Nefrítica 
GLOMERULONEFRITE PÓS-INFECCIOSA AGUDA 
Ocorre depois da infecção por algumas cepas de 
estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, e é causada 
pela deposição de imunocomplexos de anticorpo e 
antígenos bacterianos. Isso também pode ocorrer depois 
de infecções por outros microrganismos, inclusive 
estafilococos, vírus (p. ex., vírus da hepatite) e vários 
parasitas. Embora essa doença seja encontrada 
principalmente nas crianças, todas as faixas etárias 
podem ser afetadas. 
A fase aguda caracteriza-se por crescimento difuso e 
hipercelularidade dos glomérulos. A hipercelularidade é 
causada por infiltração de leucócitos (neutrófilos e 
monócitos) e pela proliferação das células endoteliais e 
mesangiais. Também há edema das células endoteliais. A 
combinação de proliferação, edema e infiltração por 
leucócitos fecha os lumens dos capilares glomerulares. 
Também pode haver edema e inflamação do interstício, 
e os túbulos comumente contêm hemácias. Nas 
primeiras semanas da doença, a microscopia de 
imunofluorescência geralmente mostra depósitos 
granulares de IgG e componente C3 do complemento 
no mesângio e ao longo da membrana basal. 
Os casos clássicos começam depois de uma infecção 
estreptocócica 7 a 12 dias antes. Esse é o intervalo 
necessário à produção dos anticorpos. Em geral, a 
infecção primária afeta a faringe, mas a pele também 
pode ser afetada. Uma das primeiras manifestações 
clínicas é oligúria, que ocorre à medida que a TFG 
diminui. Proteinúria e hematúria são consequentes ao 
aumento da permeabilidade das membranas dos capilares 
glomerulares. 
As substâncias na urina destroem as hemácias, e urina 
marrom-escura pode ser o primeiro sinal dessa síndrome. 
A retenção de sódio e água causa edema 
(principalmente da face e das mãos) e hipertensão. 
Entre as anormalidades laboratoriais significativas, 
observam-se aumentos dos títulos de anticorpo 
antiestreptocócico (ASO), redução das concentrações 
séricas de C3 e outros componentes do sistema 
complemento e formação de crioglobulinas (i. e., 
imunocomplexos grandes) no soro. 
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 
É uma síndrome clínica que se caracteriza por sinais e 
sintomas de lesão glomerular grave, sem uma causa 
específica determinável. Como seu nome sugere, esse 
tipo de glomerulonefrite é rapidamente progressivo, em 
geral no intervalo de alguns meses. A doença consiste 
em proliferação focal e segmentar das células 
glomerulares e recrutamento de monócitos e 
macrófagos com formação de estruturas com 
configuração de crescentes, que fecham o espaço de 
Bowman. A glomerulonefrite rapidamente progressiva 
pode ser causada por algumas doenças imunes, 
condições sistêmicas e patologias limitadas aos rins. Entre 
as doenças associadas, estão distúrbios imunes 
complexos como LES, vasculites de pequenos vasos (p. 
ex., poliangiite microscópica) e uma doença conhecida 
como síndrome de Goodpasture. 
Síndrome de Goodpasture. É uma forma rara e agressiva 
de glomerulonefrite causada por anticorpos dirigidos 
contra as membranas basais dos glomérulos (MBG) e dos 
alvéolos. Os anticorpos anti-MBG têm reatividade cruzada 
com a membrana basal dos alvéolos pulmonares e são 
responsáveis pela síndrome de hemorragia pulmonar 
associada à insuficiência renal. A alteração histopatológica 
típica da glomerulonefrite por anticorpos anti-MBG é a 
coloração linear difusa das membranas basais para IgG. A 
etiologia dessa síndrome é desconhecida, embora 
tenham sido implicadas infecções por vírus influenza, 
exposição aos hidrocarbonetos solventes (encontrados 
nas tintas e nos corantes), vários fármacos e câncer em 
alguns casos. Acredita-se que a síndrome de 
Goodpasture tenha predisposição genética, mas isso não 
está comprovado. 
Caracteriza-se por um processo inflamatório. O grau de 
inflamação glomerular determina, em parte, a gravidade 
da disfunção renal e as manifestações clínicas associadas. 
Muitas das glomerulopatias apresentam distúrbios 
imunológicos subjacentes. 
É causada por processos inflamatórios que obstruem os 
lumens dos capilares glomerulares e lesam a parede 
capilar. Essa lesão da parede capilar possibilita que as 
hemácias entrem na urina e causa as alterações 
hemodinâmicas que reduzem a TFG. Acumulação 
extracelular de líquidos, hipertensão e edema ocorrem 
em consequência da TFG reduzida e da reabsorção 
tubular aumentada de sal e água. 
Existem dois mecanismos básicos de lesão glomerular 
mediada por anticorpos: 
• Anticorpos que se ligam a um componente 
estrutural do outro material implantado nos 
glomérulos. Por exemplo, pode ter a formação 
de anticorpos circulantes dirigidos contra a 
membrana basal glomerular (MBG), como na 
doença de Goodpasture. 
• Formação de complexos antígeno-anticorpo 
circulantes que escapam do sistema 
reticuloendotelial e se depositam nos glomérulos. 
São exemplos os complexos de DNA-
nucleossomo no LES e crioglobulinas na GNMP 
relacionada com a hepatite C. 
 
Outras doenças como a glomerulonefrite pós-
estreptocócica envolvem o depósito de um antígeno nos 
glomérulos com a subsequente ativação do 
complemento. Esse processo pode resultar em lesão 
tecidual direta ou levar a reação inflamatória com a 
proliferação de células glomerulares intrínsecas, como as 
células mensangiais, endoteliais e epiteliais. Nos casos 
graves podem ocorrer a obliteração do lúmen capilar 
glomerular, e a ruptura do glomérulo no espaço de 
Bowman com a consequente formação de crescentes 
Edema, oligúriaou sintomas urêmicos. Muitos pacientes 
apresentam hipertensão, que pode ser maligna em 
alguns casos. Outros achados no exame físico dependem 
do distúrbio subjacente. Por exemplo, observa-se 
exantema malar e ulceras orais no LES, e ocorre púrpura 
palpável na púrpura de Henoch-Schonlein e na 
crioglobulinemia. 
Exame de Urina: pode apresentar hematúria 
macroscópica, descrita como urina cor de chá ou coca-
cola. O exame microscópio revela eritrócitos dismórficos 
ou deformados em consequência do estresse osmótico 
e químico que sofrem quando passam pelo néfron. Os 
eritrócitos urinários com vesículas ou projeções 
‘’semelhantes a bolhas’’ da membrana (acantócitos) 
fornecem uma forte evidência de causa glomerular para 
a hematúria. Podem ser observados cilindros hemáticos. 
A excreção urinária de proteína varia, porém geralmente 
é inferior a 3g de proteína por dia. A proteinúria pode 
ser quantificada mediante coleta de urina 24h ou ser 
estimada com base em uma única amostra de urina. 
Bioquímica do Soro: Deve-se obter um perfil bioquímico 
para avaliar o estado eletrolítico e estimar a TFG, a fim 
de documentar o grau da disfunção renal. 
Hemograma completo: revela anemia e possivelmente 
trombocitopenia ou leucopenia, conforme observado no 
LES. 
Outros exames: hemoculturas se houver febre e sopro 
cardíaco, títulos de antiestreptolisina O (ALSO) na 
faringite ou pesquisa para hepatite e crioglobulinas se for 
obtida história de uso de drogas intravenosas ou se 
houver hepatomegalia. Níveis de complemento, 
anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, antiMBG e 
marcadores de doença por imunocomplexos, como FAN 
e antiDNA. 
Exames de Imagem: Raio X de tórax pode relevar 
edema pulmonar ou achados sugestivos de 
granulomatose de Wegener ou doença de Goodpasture. 
ECG: pode identificar derrame pericárdico ou 
endocardite 
USG renal: é frequentemente realizada na TFG 
diminuída, a fim de avaliar o tamanho dos rins. Um rim 
com tamanho <9cm pode sugerir fibrose renal extensa 
com baixa probabilidade de reversibilidade. 
Biópsia renal: é realizada para estabelecimento do 
diagnóstico definitivo, mostrando-se útil para diferenciar 
as causas primárias das secundárias da doença renal, bem 
como os subtipos de LES. A biópsia renal possibilita o 
estabelecimento de um diagnóstico rápido nos casos de 
GNRP, em que o diagnóstico e tratamento imediatos são 
fundamentais para preservar a função renal, também 
pode fornecer informações sobre o nível de inflamação, 
extensão da fibrose e prognóstico global. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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