Ulceras genitais Sifilis

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Úlceras genitais + Sífilis 1
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Úlceras genitais + Sífilis 
Definição:
Perda completa da cobertura epidérmica com invasão para a derme subjacente.
Divisão:
As úlceras genitais são divididas em:
1. Causadas por ISTs: herpes simples vírus (HSV), treponema pallidum (sífilis), 
Haemophilus ducreyi (cancro mole), Chlamydia trachomatis sorotipos L1-3 
(linfogranuloma venéreo - LGV), Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal ou 
donovanose).
2. Não causadas por ISTs: vasculite autoimune (síndrome de Behçet → úlceras orais 
+ úlceras genitais), traumáticas, vasculares e neoplásicas. 
Síndrome de Behçet:
Presença de úlceras orais e genitais, associado à uveíte ou retinite.
Deve ser encaminhado para o oftalmologista.
Mais comum em crianças e adultos jovens.
O tratamento responde bem com o corticoide (oral ou tópico).
Anamnese e exame físico:
Na avaliação de úlceras genitais é importante que seja avaliado:
Tempo e evolução (úlceras infecciosas tendem a regredir espontaneamente, 
enquanto, úlceras crônicas não).
Localização.
Aspecto (se possui bordas, conteúdo granuloso ou limpo, se possui conteúdo 
purulento).
Associação com outros sintomas/lesões.
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Além disso, úlceras com 4 semanas ou 30 dias, devem necessariamente ser 
biopsiadas.
Sífilis:
É uma enfermidade infecciosa sistêmica de evolução crônica.
É causada pela bactéria Treponema Pallidum (espiroqueta).
Sua transmissão se dá pelo contato sexual e por outros contatos íntimos 
(beijo). Pode ocorrer também transmissão vertical.
Seu quadro clínico varia conforme a evolução da doença.
A sífilis quando não tratada, alterna períodos de atividade e inatividade com 
características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas.
Ela pode ser dividida em períodos sintomáticos (sífilis primária, secundária e 
terciária) e em períodos assintomáticos (latente recente ou latente tardia).
Quando alguém se infecta com sífilis, isso não garante imunidade à bactéria, logo, 
esse paciente pode se reinfectar novamente e ter sinais e sintomas. 
Sífilis primária:
Primeiro estágio da sífilis após infecção.
Aparição de uma lesão ulcerada (em região genital ou oral) única + bordas 
endurecidas + fundo seco e limpo + indolor + ausência de prurido e 
sangramento = CANCRO DURO.
Pode ser acompanhada de linfonodomegalia ou linfonodopatia (geralmente, 
inguinal).
Em homens a lesão é mais visível, pois a genitália é exposta. Já em mulheres, 
pode não ser visível, pois é uma úlcera mais interna, e como é indolor, passa 
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desapercebido.
Possui período de incubação de até 90 dias, sendo assim, após 3 semanas o 
paciente pode apresentar as lesões. 
É uma lesão que regride, mesmo sem tratamento. Sendo assim, cerca de 6 
semanas após a infecção, a úlcera desaparece.
Sífilis secundária:
Ocorre cerca de 50-180 dias após a infecção (sem tratamento).
Há presença de lesões que imitam outras doenças dermatológicas (algo mais 
sistêmico).
Presença de roséolas que acometem palma das mãos e planta dos pés 
(geralmente é diferencial com outras lesões dermatológicas, pois essas poupam as 
palmas e plantas).
Presença de condilomas planos (que se diferem do HPV, que não são tão 
planos).
Presença de rash cutâneo, com formação de máculas e pápulas sifílides. 
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Paciente pode apresentar alguns sintomas inespecíficos, como cefaleia, febre 
baixa, mal-estar e adinamia.
VDRL costuma ser alto (> 1:64). 
Melhora mesmo sem tratamento → lesões desaparecem dentro de 4-12 
semanas. 
Sífilis terciária:
Pode se estender durante anos após a infecção (sem tratamento) → pode se 
manifestar dentro de 2-3 anos ou décadas. 
Acomete sistemas (causa um acometimento sistêmico).
Pele: pode causar as lesões em goma.
Coração: pode causar estenose de coronárias ou aneurisma de aorta.
SNC (lesões irreversíveis): pode causar tabes dorsalis, meningite, gomas 
cerebrais ou da medula, lesão de nervos cranianos, manifestações psiquiátricas. 
Sífilis latente:
Período assintomático, que ocorre após a sífilis secundária (entre secundária 
e terciária).
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O diagnóstico é dado apenas por exames laboratoriais (teste imunológico 
reagente).
Pode ser classificada em:
1. Recente: menos de 1 ano (ou seja, a paciente lembra que teve uma úlcera há 
menos de 1 ano).
2. Tardia: mais de 1 ano (ou seja, a paciente lembra que teve úlcera há mais de 1 
ano).
3. Indeterminada: a paciente não se recorda se teve a presença de alguma úlcera, 
ou apenas, lembra que alguns sintomas inespecíficos.
Diagnóstico:
O diagnóstico padrão ouro (muito específico) é a microscopia em campo 
escuro para identificação do Treponema → porém é um exame pouco 
disponível. Além disso, é possível melhor observar as espiroquetas na sífilis 
primária e secundária, não tanto, na terciária e latente.
Testes sorológicos:
1. Não treponêmicos: ou seja, não são específicos para identificação do treponema 
pallidum, sendo assim, podem estar positivos em outras doenças autoimunes, 
como lúpus. Exemplos: VDRL e RPR → possuem janela imunológica mais longa 
(cerca 1-3 semanas após aparecimento do cancro duro).
2. Treponêmicos: específico para identificação do treponema pallidum. Exemplo: 
hemaglutinação, TPHa, imunofluorescência indireta (FTA Abs, ELISA, 
Western-Blot), teste rápido (mais utilizado) e CMIA (quimioluminescência) → 
possuem janela imunológica mais curta (detectam os anticorpos com até 10 dias 
após a infecção).
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Pode-se observar que a microscopia é melhor utilizada em casos de lesões (como na 
primária e secundária). Já os testes treponêmicos estarão positivos em toda a 
evolução da doença, pois eles são específicos para o treponema pallidum, ou seja, a 
partir do momento que a pessoa se infectou com essa bactéria, esse teste estará 
positivo para sempre (nunca negativa).
Já os testes não treponêmicos, tendem a diminuir com a evolução da doença, ou 
seja, no período inicial ele estará mais elevado, pois sugere maior infecção. Sendo 
assim, por essa razão, que ele é utilizado para acompanhamento de tratamento. 
O DIAGNÓSTICO É REALIZADO NA PRESENÇA DE UM TESTE TREPONÊMICO 
POSITIVO + TESTE NÃO TREPONÊMICO POSITIVO.
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Se em fase primária ou secundária, o 
paciente apresenta lesões típicas, 
podemos iniciar o tratamento e 
depois confirmar com os exames.
Teste treponêmico positivo + teste 
não treponêmico positivo = avaliar 
se é sífilis ou cictariz sorológica 
(alguém que já teve sífilis e tratou → 
tratamento documentado e queda 
das titulações) → se for sífilis, 
tratamos e se for cicatriz apenas 
orientamos.
Teste treponêmico positivo + teste 
não treponêmico negativo = 
devemos realizar o teste treponêmico 
(porém de outra metodologia) → se 
for positivo (tratamos sífilis ou avalia 
se é cicatriz), se vier negativo (não é 
sífilis). 
Se o paciente não apresenta lesão, 
apenas teste rápido positivo = 
devemos pedir VDRL e não tratar. 
Em casos de pacientes que possuem 
lesão e teste rápido positivo = 
tratamos e pedimos o VDRL.
Quando VDRL não positiva na 
primeira (demora cerca de 1-3 
semanas para positivar), devemos 
pedir após 3 semanas (pós 
tratamento). 
Tratamento:
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1. Sífilis recente (primária, 
secundária e latente recente): trata 
com penicilina benzatina (IM) na 
dose de 2.400.000 UI em dose única. 
Em pacientes alérgicas, atuamos 
com doxiciclina ou ceftriaxone. No 
entanto, gestantes com sífilis devem 
ser apenas tratadas com penicilina, 
logo, caso sejam alérgicas, é 
necessário internação + 
dessensibilização.
2. Sífilis tardia (terciária, latente 
tardia e latente indeterminada): 
trata com penicilina benzatina (IM) na 
dose de 2.400.000 UI por semana, 
por 3 semanas. O intervalo entre as 
doses não deve ultrapassar 7 dias 
em gestantes e 14 dias em não 
gestantes.
3. Neurossífilis (após CLR → 
presença de sífilis): penicilina 
cristalina (EV) na dose de 3-4 
milhões UIa cada 4h por 14 dias. 
Existem alguns casos em que é preciso iniciar o tratamento imediato, após 
apenas um teste reagente (seja treponêmico ou não treponêmico): gestantes, 
vítimas de violência sexual, pessoas com chance de perda de seguimento, 
pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária, pessoas sem 
diagnóstico prévio de sífilis. 
Em casos de pacientes que se recusem a injeção, que não sejam gestantes 
ou soropositivo: atuar com azitromicina 2g, VO, dose única. 
Observação: A reação de Jarisch-Herxheimer é um evento que pode ocorrer durante as 24h
após a primeira dose da penicilina (em especial nas fases primárias e secundárias), sendo assim,
ocorre exacerbação das lesões cutâneas, com dor, eritema ou prurido, mal-estar, febre, cefaleia e
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artralgia que regridem espontaneamente após 12-24 horas → o tratamento é com anti-térmico,
não é preciso descontinuar a medicação (penicilina).
Tratamento de gestantes:
Somente se for usada Penicilina benzatina.
Se alérgica → devemos atuar com a dessensibilização.
É preciso ter registro de tratamento completo (dose adequada para o estágio 
clínico e primeira dose até 30 dias antes do parto).
Precisa ter uma resposta imunológica adequada.
O tratamento do parceiro sexual não é mais considerado como critério para 
classificar o tratamento da gestante como adequado ou não.
Tratamento de parceiros:
Sempre devemos tratar parceiros (mesmo se o teste vier negativo).
Convocar os parceiros sexuais de até 90 dias → oferecer tratamento empírico 
+ exame físico + sorologias. 
Penicilina benzatina 2,4 milhões em dose única → independentemente do 
estágio clínico ou sinais e sintomas. 
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Rastreamento de outras ISTs:
Sempre devemos pesquisar outras infecções sexualmente transmissíveis.
Seguimento sorológico:
É feito com o VDRL.
Deve ser feito mensalmente em gestantes e trimestralmente em não gestantes.
Ideal: queda de 2 titulações em 6 meses (sífilis recente) ou queda de 2 
titulações em 12 meses (sífilis tardia) ou negativação. 
Quando suspeitar de reinfecção/reativação?
Ausência de queda no VDRL ou aumento em duas ou mais titulações. 
Persistência ou recorrência dos sintomas.
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É importante investigar a neurossífilis (punção lombar) se não houver 
exposição sexual que justifique uma reinfecção.
Neurossífilis:
O diagnóstico é baseado nos achados clínicos + alterações do LCR (pleocitose 
→ aumento de leucócitos) + VDRL positivo no LCR. 
Não é recomendado utilizar o teste treponêmico para diagnóstico.
A presença de proteína no LCR não ajuda no diagnóstico, mas sua normatização é 
importante para o acompanhamento.
Devem ser tratados pacientes com VDRL reagente no LCR, independente de 
sinais e sintomas neurológicos/oculares e pacientes com VDRL não reagente 
no LCR, mas que possuem alterações bioquímicas no LCR com sinais e 
sintomas neurológicos/oculares e/ou achados de imagem em SNC 
característicos da doença, desde que os achados não possam ser explicados 
por outra doença.
O tratamento é 
Indicações de coleta do líquor:
Presença de sintomas neurológicos e oftalmológicos.
Em casos de evidência de sífilis terciária ativa.
Após falha no tratamento sem reexposição sexual.
PVHIV CD4 <350 e VDRL maior ou igual a 1:32. 
Sífilis e HIV:
Em casos de indisponibilidade do LCR, a normatização do VDRL pode ser um parâmetro de resposta 
terapêutica. 
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Manejo de úlcera genital:
O diagnóstico diferencial de úlceras genitais é feito com 3 perguntas:
1. São dolorosas?
2. São múltiplas?
3. Fistulizam linfonodos?
O ideal é tratar todas as doenças que causam úlceras genitais + parcerias sexuais.
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Se a lesão tem mais de 4 semanas = tratamos sífilis, cancro mole, faz biópsia e inicia o tratamento 
para donovanose.