Artroplastia de Joelho e Quadril - Reabilitação Fisioterapêutica

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AULA 11 - ARTROPLASTIA DE JOELHO E QUADRIL - REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Professora Tamiris Melo
1. Introdução
 O tratamento fisioterapêutico para pacientes com osteoartrite (OA) de joelho e de quadril tem
como objetivo principal melhorar a dor, aumentar a mobilidade e reduzir as limitações causadas
por essa condição. Isso envolve a abordagem das deficiências, como a fraqueza muscular e a
diminuição da flexibilidade nas articulações.
 No contexto clínico, a abordagem ao paciente com osteoartrite se concentra em intervir nas
deficiências específicas que eles apresentam, que incluem fraqueza muscular e perda de
flexibilidade articular. O tratamento visa melhorar esses aspectos para proporcionar alívio da
dor, aumento da funcionalidade e qualidade de vida para o paciente.
2. Classificações
 Para entender a condição do paciente com OA, é crucial avaliar em que estágio da patologia
ele se encontra, ou seja, o quão avançada está a degeneração da articulação. É importante
ressaltar que, em muitos casos, os pacientes podem apresentar exames de imagem que
indicam uma considerável degeneração da articulação, mas não necessariamente manifestam
sinais clínicos de dor e incapacidade. Por outro lado, há situações em que os pacientes relatam
muita dor e significativa limitação funcional, mas os exames de imagem não demonstram uma
degeneração tão grave.
 Independentemente disso, compreender o grau de degeneração é fundamental, pois esse fator
pode ser um indicador importante para a possibilidade de o paciente se submeter a uma
cirurgia de artroplastia no futuro. Portanto, a avaliação do estágio da OA desempenha um papel
crucial na determinação do plano de tratamento e na tomada de decisões em relação à cirurgia.
2.1. Kellgren-Lawrence:
 A classificação Kellgren-Lawrence é um sistema de classificação radiográfica da OA. Foi
desenvolvida por Harry Kellgren e Eric Lawrence em 1957 e é amplamente utilizada para
avaliar a gravidade da OA em diferentes articulações, incluindo o joelho.
 A classificação é baseada em quatro critérios:
 Espessura da cartilagem articular: Na OA, a cartilagem articular se desgasta, levando a
uma redução do espaço entre os ossos.
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 Osteofitose: Os osteófitos são saliências ósseas que se formam na borda das articulações
afetadas pela OA.
 Esclerose óssea: A esclerose óssea é um espessamento do osso subcondral, que é a
camada de osso que fica logo abaixo da cartilagem articular.
 Deformidade articular: A deformidade articular é uma alteração na forma da articulação,
que pode ser causada pelo desgaste da cartilagem articular ou pelo crescimento dos
osteófitos.
 A classificação Kellgren-Lawrence é dividida em cinco graus, de 0 a 4, sendo 0 a ausência de
OA e 4 a OA grave.
Grau 0 Não há alterações radiológicas visíveis.
Grau 1 Estreitamento do espaço articular duvidoso e possível osteófitos na borda.
Grau 2 Possível estreitamento do espaço articular e osteófito definido.
Grau 3 Estreitamento do espaço articular, com múltiplos osteófitos moderados, alguma
esclerose subcondral e possível deformidade do contorno ósseo.
Grau 4 Notável estreitamento do espaço articular, com severa esclerose subcondral, com
deformidade definida do contorno ósseo e presença de grandes osteófitos.
Tabela 1: classificação Kellgren-Lawrence.
 A classificação Kellgren-Lawrence é um método objetivo para avaliar a gravidade da OA. É útil
para acompanhar a progressão da doença ao longo do tempo e para orientar o tratamento.
 A classificação Kellgren-Lawrence tem algumas limitações. Uma delas é que é baseada em
critérios radiológicos, que nem sempre refletem a gravidade dos sintomas da OA. Outra
limitação é que a classificação pode ser subjetiva, dependendo da interpretação do avaliador.
Figura 1: classificação Kellgren-Lawrence.
2.2. Bombelli:
 A classificação de Bombelli é uma forma de categorizar a osteoartrite do quadril com base em
diferentes critérios. Ela considera os seguintes aspectos:
 Etiologia:
 Mecânica: relacionada a defeitos na forma da cabeça femoral, colo do fêmur ou acetábulo,
podendo ser causada por fatores como coxa valga, vara, sequelas de epifisiólise, doença
de Perthes e sobrecarga.
 Metabólica: associada a condições como osteoporose, osteomalácia e gota.
 Combinada: envolve uma combinação de fatores mecânicos e metabólicos.
 Morfológica:
 Súpero-lateral: caracterizada pela cabeça femoral deslizando súpero-lateralmente ao
acetábulo, ocorrendo em condições como displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ),
valgo excessivo, Perthes e epifisiólise.
 Concêntrica: envolve a perda uniforme da cartilagem e do espaço articular, com a cabeça
femoral mantendo-se esférica e apresentando poucos osteófitos.
 Interna: caracterizada pela diminuição da cartilagem e espaço articular na porção interna
da cabeça femoral, que entra em contato com o fundo acetabular. O espaço articular
superior pode estar normal ou reduzido e pode evoluir para protrusão acetabular.
 Ínfero-medial: a forma mais rara, com diminuição do espaço ínfero-medial da cabeça
femoral e acetábulo, resultando em grandes osteófitos inferiores. O espaço articular
superior está frequentemente aumentado.
 Reação Biológica:
 Atrófica: a cabeça femoral diminui e assume uma forma elíptica com tendência à luxação.
 Normotrófica: a cabeça femoral é deformada, apresentando esclerose e osteófitos
inferiores.
 Hipertrófica: a cabeça femoral torna-se maior e deformada devido ao grande número de
osteófitos.
 Amplitude de Movimento:
 Rígido: limitação severa de movimento de flexão, abdução e adução.
 Hipomóvel: limitação moderada de movimento de flexão, abdução e adução.
 Móvel: menor limitação de movimento de flexão, abdução e adução.
2.3. Tonnis:
 A classificação de Tonnis avalia o grau de OA do quadril, baseado em achados radiográficos. A
classificação de Tonnis tem quatro graus, que são:
Grau 0: Sem sinais de OA. O espaço articular, a esfericidade da cabeça do fêmur e a densidade
óssea estão normais.
Grau I: OA leve. Há aumento da esclerose óssea, diminuição leve do espaço articular e perda
leve ou nenhuma da esfericidade da cabeça do fêmur.
Grau II: OA moderada. Há formação de pequenos cistos (bolsas de líquido) no osso, diminuição
moderada do espaço articular e perda moderada da esfericidade da cabeça do fêmur.
Grau III: OA grave. Há formação de grandes cistos no osso, diminuição acentuada ou obliteração
(fechamento) do espaço articular e deformidade acentuada da cabeça do fêmur.
Tabela 2: classificação de Tonnis.
Figura 2: classificação de Tonnis.
 A classificação de Tonnis é útil para orientar o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento da OA
do quadril. Quanto maior o grau, maior é a gravidade da doença.
3. Avaliação
 Compreender a complexidade e o grau de comprometimento da articulação em pacientes com
osteoartrite é fundamental para um tratamento adequado. Para isso, é essencial realizar uma
avaliação física e funcional abrangente, bem como utilizar instrumentos de avaliação
quantitativos que permitam uma análise mais objetiva da condição do paciente.
3.1. Instrumentos de Avaliação:
 Quando se trata de instrumentos de avaliação para pacientes com OA, existem diversas
opções disponíveis, alguns específicos para a articulação do quadril e outros para a articulação
do joelho.
 Alguns dos instrumentos mais comuns e amplamente encontrados na literatura incluem o
WOMAC, o HHS e o LEFS. Vale ressaltar que o HHS foi originalmente desenvolvido para
avaliar a condição de pacientes submetidos a cirurgias de prótese, mas também é utilizado
para pacientes que ainda não passaram por cirurgia. Para o joelho, instrumentos como o
Lysholm e o IKDC são comumente empregados, entre outros.
 É altamente recomendado o uso do WOMAC, LEFS e HHS como ferramentas de avaliação,
tanto no pré-tratamento quanto no pós-tratamento. É fundamental realizar a avaliação do pa-
ciente logo no início do tratamento, a fimde obter dados comparativos ao longo do acompa-
nhamento subsequente, que pode incluir visitas de follow-up aos 3, 6, 9 e 12 meses. Isso ajuda
a monitorar a evolução do paciente, a eficácia do tratamento e a adaptar as estratégias de
cuidado de acordo com as necessidades específicas de cada indivíduo ao longo do tempo.
 WOMAC (Western Ontario and McMaster University):
 O questionário WOMAC é um instrumento de avaliação da qualidade de vida de pacientes
com OA de joelho e quadril. Ele é composto por 24 questões divididas em três dimensões:
dor, rigidez e função física. Cada questão tem cinco opções de resposta, que variam de 0
(nenhuma) a 4 (extrema). A pontuação total do questionário varia de 0 (melhor estado de
saúde) a 96 (pior estado de saúde).
 O questionário WOMAC foi desenvolvido em 1982 por Bellamy e colaboradores, com o
objetivo de medir os sintomas e as limitações funcionais causados pela OA. Ele foi tradu-
zido e validado para vários idiomas, incluindo o português. O questionário WOMAC é consi-
derado um dos mais utilizados e confiáveis para avaliar a qualidade de vida de pacientes
com OA, sendo sensível a mudanças clínicas e a intervenções terapêuticas. Ele também
pode ser usado para comparar diferentes populações e grupos de pacientes com OA.
 HHS (Harris Hip Score):
 O instrumento de avaliação HHS é um questionário que mede a qualidade de vida
relacionada ao quadril de pacientes com OA ou que foram submetidos à artroplastia total
do quadril. Ele foi desenvolvido em 1969 por Harris e colaboradores, com o objetivo de
avaliar o resultado funcional da cirurgia de substituição do quadril.
 O HHS é composto por quatro domínios: dor, função, deformidade e mobilidade. Cada
domínio tem uma pontuação máxima, que varia de 11 a 44 pontos. A pontuação total do
questionário varia de 0 (pior estado de saúde) a 100 (melhor estado de saúde). O HHS é
aplicado pelo profissional de saúde, que entrevista o paciente e observa seu desempenho
em alguns testes físicos, como caminhar, subir escadas e sentar-se.
 O HHS é considerado um instrumento clássico e amplamente utilizado para avaliar a
qualidade de vida relacionada ao quadril. Ele possui propriedades psicométricas
adequadas, como validade, confiabilidade e sensibilidade a mudanças clínicas. Ele também
foi traduzido e adaptado para vários idiomas, incluindo o português. No entanto, alguns
estudos apontam algumas limitações do HHS, como o fato de ser influenciado pela idade e
pelo peso do paciente, não abranger aspectos emocionais e sociais da qualidade de vida e
não ser sensível a pequenas mudanças funcionais.
 LEFS (Lower Extremity Functional Scale):
 O LEFS é um instrumento que mede a funcionalidade dos membros inferiores de pacientes
com diferentes condições musculoesqueléticas, incluindo a OA. Ele foi desenvolvido na
década de 1990 por Binkley e colaboradores, com o objetivo de avaliar o impacto da dor e
da limitação funcional nos membros inferiores.
 O LEFS é composto por 20 questões que abordam atividades cotidianas, como caminhar,
subir escadas, sentar-se, levantar-se, correr, etc. Cada questão tem cinco opções de res-
posta, que vai de 0 (extrema dificuldade ou impossibilidade) a 4 (sem dificuldade). A pon-
tuação total do questionário varia de 0 (pior funcionalidade) a 80 (melhor funcionalidade).
 O LEFS possui uma versão traduzida e validada para o português (LEFS-Brasil), que
apresenta boa confiabilidade, consistência interna e validade. O LEFS pode ser usado para
avaliar a funcionalidade de idosos com OA de joelho e quadril, sendo sensível a mudanças
clínicas e a intervenções terapêuticas.
3.2. Exame Físico:
 Inspeção:
 Na avaliação física de um paciente com OA, é essencial observar a qualidade da articula-
ção e identificar sinais inflamatórios, especialmente em pacientes em pós-operatório ime-
diato.
 Alguns sinais importantes a serem monitorados incluem a presença de secreção purulenta
ou sanguinolenta na ferida pós-operatória, aumento da vermelhidão na região, edema
acentuado e aumento da temperatura local.
 Palpação:
 A palpação é uma ferramenta valiosa para avaliar a condição da articulação e dos tecidos
moles ao redor. Em pacientes em pós-operatório imediato, é crucial verificar se há inchaço
na panturrilha em comparação com o lado contralateral, uma vez que isso pode indicar a
possibilidade de trombose venosa profunda. Esse sinal deve ser avaliado prontamente,
tanto em ambientes hospitalares quanto clínicos.
 Perimetria:
 A perimetria é uma ferramenta valiosa para quantificar o aumento do volume do edema no
membro inferior do paciente. Essa medida quantitativa ajuda a monitorar a resposta ao
tratamento e a determinar se o edema está diminuindo, o que é um indicador positivo no
manejo da OA.
 Avaliação da dor:
 A avaliação da dor é um componente crucial no tratamento da OA, e além das escalas nu-
méricas de dor e escalas verbais de classificação, o uso de um algômetro de pressão é
uma ferramenta valiosa.
 Ambas as escalas podem ser utilizadas para medir a dor em repouso ou durante atividades,
em ambientes agudos ou ambulatoriais. Pode ser questionado ao paciente como uma
média da dor ao longo da última semana ou a dor relatada no momento da avaliação.
 É importante notar que, embora a hiperalgesia possa ocorrer em resposta a estímulos
mecânicos, térmicos ou químicos, a literatura científica é mais desenvolvida na avaliação
da hiperalgesia mecânica. Um algômetro de pressão mecânica é frequentemente utilizado
para medir o limiar de dor à pressão, que é definido como a quantidade mínima de pressão
na qual a sensação de pressão se transforma em sensação de dor.
 Estudos mostraram uma correlação negativa forte entre a avaliação do limiar de dor à
pressão e a intensidade da dor em pacientes com osteoartrite do quadril. Além disso, foi
encontrada uma associação significativa entre a avaliação do limiar de dor à pressão e a
dor autorreferida no quadril, embora não tenha sido encontrada uma associação
significativa entre a avaliação do limiar de dor à pressão e a presença ou gravidade da OA
do quadril visualizada em radiografias.
 Avaliação força muscular:
 A avaliação da força muscular é um aspecto importante na gestão da OA. A avaliação da
força do músculo quadríceps femoral é fortemente recomendada, uma vez que desem-
penha um papel crucial na estabilidade do joelho. Além disso, a avaliação dos músculos re-
lacionados ao quadril, como os rotadores laterais e abdutores, é moderadamente recomen-
dada.
 Existem várias maneiras de avaliar a força muscular, incluindo o uso de dinamômetros
isocinéticos, como o Biodex System, ou dinamômetros manuais. Na ausência desses
equipamentos, é possível avaliar a força muscular por meio do teste de repetição máxima
ou com resistência manual.
 É importante considerar a relação entre os músculos agonistas e antagonistas,
particularmente a relação entre o quadríceps e os músculos isquiotibiais. Em indivíduos
saudáveis, o quadríceps é geralmente mais forte do que os isquiotibiais, com uma
proporção de cerca de 60:40. No entanto, essa relação pode ser afetada em pacientes com
OA, e a avaliação da força muscular ajuda a identificar desequilíbrios que podem contribuir
para sintomas e disfunções articulares.
 Avaliação da amplitude de movimento (ADM):
 A avaliação da ADM pode ser realizada de forma passiva e ativa em diferentes posições,
como decúbito dorsal, decúbito ventral e sentado.
 A fim de obter medidas precisas, é recomendável o uso de um goniômetro. Além disso, é
importante usar o mesmo goniômetro em todas as avaliações de ADM, a fim de reduzir
erros de medida e manter a consistência ao longo do acompanhamento do paciente. Isso
ajuda a monitorar a progressão da mobilidade e a determinar a eficácia das intervenções
de tratamento ao longo do tempo.
3.3. Testes Funcionais:
 A avaliação do desempenho físico desempenha um papel crucial no tratamento de pacientes
com OA, e existemvárias medidas recomendadas para essa finalidade:
 Timed Up and Go Test (TUG):
 O TUG é uma avaliação funcional amplamente recomendada e visa avaliar a capacidade
do paciente de realizar uma série de atividades que refletem a função cotidiana.
 O teste envolve a transição do paciente de uma posição sentada para uma posição de pé,
usando a força de extensão do joelho para se levantar da cadeira. Em seguida, o paciente
caminha por um percurso de 3 metros, abrangendo a velocidade da marcha. Durante o
percurso, o paciente contorna um obstáculo, demonstrando seu equilíbrio, capacidade de
desviar de obstáculos e dinâmica das articulações do membro inferior.
 O teste é realizado três vezes, e a média dos tempos é registrada para a pontuação final.
 O TUG é uma ferramenta útil para avaliar a função física e a capacidade do paciente de
realizar atividades do dia a dia. Ele oferece informações valiosas sobre a mobilidade,
equilíbrio e habilidades de locomoção, auxiliando na determinação do estado funcional do
paciente e na avaliação da eficácia das intervenções de tratamento.
 Teste de Sentar e Levantar em 30 segundos:
 Este teste é moderadamente recomendado e envolve o paciente sendo posicionado em
frente a uma cadeira, com as mãos cruzadas e os pés descalços. É contado quantas vezes
o paciente consegue se sentar e levantar da cadeira em 30 segundos.
 Os padrões de normalidade variam de acordo com a faixa etária: entre 60 e 65 anos,
espera-se que o paciente realize cerca de 14 a 16 repetições; entre 65 e 69 anos, entre 13
e 15 repetições; entre 70 e 79 anos, entre 12 e 14 repetições; e entre 80 e 89 anos, cerca
de 10 a 12 repetições.
 Teste de Caminhada de 6 Minutos:
 O Teste de Caminhada de 6 Minutos é outra avaliação moderadamente recomendada que
visa medir a capacidade do paciente de caminhar continuamente por um período de 6
minutos. Esse teste fornece informações valiosas sobre a resistência física do paciente e
sua capacidade de realizar atividades de locomoção por um período prolongado.
 Caso o espaço no consultório não seja suficiente para realizar o teste de caminhada de 6
minutos, uma alternativa é marcar no chão uma distância de 30 metros e pedir ao paciente
que caminhe em volta desse percurso. Em seguida, você pode computar quantos metros o
paciente conseguiu percorrer durante o período de 6 minutos. Essa adaptação permite que
o teste seja realizado mesmo em espaços com restrições de espaço, fornecendo informa-
ções úteis sobre a resistência do paciente e seu desempenho em atividades de locomoção.
 A combinação desses testes e escalas fornece informações valiosas sobre o desempenho
físico dos pacientes com osteoartrite, auxiliando no desenvolvimento de estratégias de trata-
mento personalizadas e na prevenção de quedas, principalmente em pacientes mais idosos.
Figura 3: Timed Up and Go Test
Figura 4: teste de sentar e levantar por 30 segundos.
Figura 5: teste de caminhada de 6 minutos.
4. Tratamento
4.1. Tratamento Medicamentoso:
 Para o tratamento medicamentoso de pacientes com OA, uma abordagem comum envolve o
uso de medicamentos anti-inflamatórios e a consideração de opções alternativas, como
condroprotetores.
 Anti-inflamatórios:
 Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são frequentemente prescritos para aliviar a dor e
a inflamação associadas à OA.
 Condroprotetores:
 Condroitina e glucosamina são frequentemente usadas como condroprotetores para
proteger e restaurar a cartilagem articular. Embora a eficácia desses suplementos seja
objeto de debate, alguns pacientes relatam benefícios no alívio dos sintomas.
 Injeções intra-articulares:
 Injeções de corticosteroides: em casos de inflamação grave e dor, os médicos podem
recomendar injeções de corticosteroides diretamente na articulação afetada para
proporcionar alívio temporário dos sintomas.
 Injeções de ácido hialurônico: essas injeções visam aumentar a viscosidade do fluido
sinovial da articulação, proporcionando alívio da dor e melhorando a mobilidade em
algumas pessoas.
4.2. Tratamento Fisioterapêutico:
 O tratamento fisioterapêutico desempenha um papel fundamental na gestão da osteoartrite OA
e pode envolver diversas abordagens para aliviar a dor, melhorar a mobilidade e a função das
articulações afetadas.
 Educação:
 Educar o paciente sobre a natureza da OA, seus sintomas e a importância de manter a
adesão ao tratamento é crucial. Informações claras podem ajudar a reduzir o medo e a
ansiedade do paciente em relação à condição.
 A combinação de educação e exercícios é mais eficaz do que apenas os exercícios, pois
ajuda a motivar o paciente e a alterar as crenças negativas relacionadas à dor e à
gravidade da OA.
 Terapia Manual:
 A terapia manual, como as técnicas de Mulligan e Maitland, pode ser usada para melhorar
a mobilidade da articulação e reduzir a dor.
 A terapia manual em tecidos moles, como a liberação miofascial em pontos gatilho e áreas
tensas, também pode auxiliar no processo de redução de dor.
Figura 6: exemplo de técnica de terapia manual do conceito Mulligan para a articulação coxofemoral.
 Exercícios resistidos:
 É importante incluir exercícios que visem os músculos que desempenham um papel
fundamental na marcha. Isso pode incluir os músculos dos membros inferiores, como
quadríceps, isquiotibiais, glúteos e panturrilhas.
 Os exercícios de agachamento isométrico na bola podem ser usados para fortalecer os
músculos dos membros inferiores. A inclusão de um elástico abaixo dos háluces pode
ajudar a ativar os músculos intrínsecos dos pés, que desempenham um papel importante
na marcha. À medida que o paciente progride, o agachamento livre com carga pode ser
introduzido.
 Exercícios que envolvem trocas posturais, como sentar e levantar de um assento, são úteis
para melhorar a força dos músculos quadríceps e glúteos, e a mobilidade das articulações.
O uso da estratégia do quadril pode ser benéfico para reduzir o desconforto.
 Exercícios de ponte ou elevação pélvica visam fortalecer os músculos extensores do
quadril e flexores do joelho, contribuindo para uma melhor estabilidade durante a marcha.
 Exercícios como "ostra" e SLR lateral podem ser incluídos para fortalecer os abdutores e
rotadores laterais do quadril, ajudando a melhorar o controle da articulação do quadril.
 A flexão de quadril pode ser incorporada para fortalecer o iliopsoas, um músculo importante
na marcha e na flexão do quadril.
Estudos demonstram que um programa de treinamento de força de 12
semanas pode resultar em aumento da força muscular e potência, além de
melhorar a função em pacientes com OA. No entanto, é importante
personalizar o programa de exercícios com base nas necessidades e
capacidades individuais de cada paciente, além de monitorar de perto o
progresso e ajustar o programa conforme necessário.
Figura 7: exemplos de exercícios de agachamento.
Figura 8: exemplos de exercícios de ponte e SLR lateral.
Figura 9: exemplos de exercícios para iliopsoas.
Figura 10: exercícios de trocas posturais de sentar e levantar do assento.
 Uso de dispositivos auxiliares:
 Em pacientes com OA, os dispositivos auxiliares, como bengalas ou andadores, podem ser
utilizados para melhorar a função e reduzir a sobre-carga nas articulações afetadas. Esses
dispositivos auxiliares são especialmente úteis para pacientes que experimentam dor
intensa ou que têm dificuldade em suportar o peso nas articulações.
 Treino de equilíbrio e de marcha:
 O treino de marcha e de equilíbrio desempenham um papel crucial no tratamento de
pacientes com OA, especialmente aqueles que apresentam déficits de equilíbrio e marcha.
 Treino de marcha: o treino de marcha visa melhorar a qualidade da marcha do paciente.
Isso inclui a correção de padrões de marcha prejudicados e o ensino de uma marcha mais
eficiente e equilibrada. O treino de marcha pode resultar em um aumento na velocidade de
marcha, melhor mobilidade e melhora na capacidade de realizaratividades diárias.
 Treino de equilíbrio: o treino de equilíbrio é fundamental para pacientes com OA, pois
ajuda a prevenir quedas e melhora a confiança do paciente em suas habilidades de
locomoção. Os exercícios de equilíbrio visam fortalecer os músculos estabilizadores,
melhorar a propriocepção e a capacidade de resposta do sistema neuromuscular.