apg 23

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apg 23 – DESENVOLVIMENTO
1) Compreender os benefícios do aleitamento materno.
2) Entender a avaliação nutricional, fases de crescimento e fatores que influenciam esse processo até a
idade escolar.
3) Estudar o desenvolvimento neuropsicomotor até a idade escolar.
FASES DO CRESCIMENTO
Crescimento Físico:
Aspectos Gerais
O processo de crescimento é complexo e multifatorial, englobando a composição genética do indivíduo e
fatores hormonais, nutricionais e psicossociais. Apesar disso, a criança geralmente cresce de maneira muito
previsível.O desvio desse padrão normal de crescimento pode ser a primeira manifestação de uma grande
variedade de doenças, tanto endócrinas como não endócrinas. Portanto, é de extrema importância a
avaliação frequente e acurada do crescimento de uma criança.
● Fases do crescimento normal
O crescimento ocorre de maneira diferente em cada fase da vida, como resumimos a seguir.
Fase intra-uterina
A média da velocidade de crescimento (VC) do feto é de 1,2 a 1,5 cm/sem, mas apresenta grandes variações.
A VC no meio da gestação é de 2,5 cm/sem e diminui para quase 0,5 cm/sem logo antes do nascimento. O fi
nal da gestação é caracterizado, portanto, por baixa velocidade de crescimento e intenso ganho ponderal.
Os hormônios que influenciam o crescimento nessa fase são: insulina, lactogênio placentário (ação
semelhante ao GH), somatotrofina coriônica e somatomedinas.
Fase do lactente
A velocidade de crescimento continua elevada, porém é menor do que na fase intrauterina. O primeiro ano de
vida é caracterizado por maior VC (cerca de 25 cm/ano), sobretudo nos primeiros seis meses, a qual se reduz
a partir do segundo ano (15 cm/ano). Nessa fase, os principais fatores implicados no crescimento da criança
são os nutricionais e ambientais; os fatores genéticos e o hormônio de crescimento têm menor atuação.
Portanto, na fase do lactente o padrão familiar de estatura tem pouca importância no crescimento.
Fase pré-púbere
Período entre o terceiro ano de vida e o início da puberdade. Caracteriza-se por crescimento mais estável, de
aproximadamente 5-7 cm/ano. Nessa fase, os fatores genéticos e hormonais (hormônio de crescimento) têm
maior relevância. É importante lembrar que a VC, apesar de mais estável, também sofre oscilações. Portanto,
a avaliação em curtos períodos pode levar a erro.
Fase puberal
O crescimento puberal ocorre mais cedo nas meninas do que em meninos, porém o estirão puberal nos
meninos é maior. Nessa fase, a aceleração do crescimento está relacionada, principalmente, aos esteroides
sexuais e ao hormônio de crescimento.
O primeiro sinal puberal no menino é o crescimento testicular, que já pode se iniciar a partir dos 9 anos,
quando o testículo atinge 4 cm3 no orquidômetro de Prader. Na menina, o primeiro sinal puberal é
aparecimento do broto mamário a partir dos 8 anos. A menarca deve ocorrer cerca de 2 a 2,5 anos após o
início da puberdade. O acompanhamento dos adolescentes se dá pelo estadiamento, segundo os critérios de
Tanner para mama, genital masculino e pilificação púbica.3 A Tabela 2 compara puberdade precoce e atraso
puberal.
Fase puberal final
Caracterizada por crescimento lento, de cerca de 1 a 1,5 cm/ano, sobretudo na região do tronco, com duração
média de três anos.
PADRÕES NORMAIS DE CRESCIMENTO DO NASCIMENTO ATÉ A ADOLESCÊNCIA:
Avaliação do crescimento estatural normal
A história clínica é fundamental na avaliação do crescimento. Deve-se detalhar aspectos da gestação,
condições de parto (anoxia neonatal, parto pélvico ou transverso), peso e comprimento ao nascimento e
anormalidades neonatais, como icterícia prolongada e hipoglicemia neonatal sem causa aparente. História de
traumatismo cranioencefálico (TCE) deve ser pesquisada ativamente, pois o TCE está relacionado a
disfunção hipotálamo-hipofi sária de maneira evolutiva. Avaliar sinais e sintomas de doenças sistêmicas,
como síndrome de má absorção, cardiopatias, pneumopatias, entre outros, e o uso de medicações que
possam comprometer o crescimento (p. ex. na corticoterapia). É necessário que o exame físico também seja
detalhado e não se deve esquecer de avaliar a presença de estigmas específi cos, pois várias síndromes
comprometem o crescimento. A observação de obesidade associada a baixa estatura é importante para
pesquisa de quadros patológicos.
Outro dado que deve constar do exame físico, especialmente em crianças com baixa estatura, é a medida de
proporções, através da relação entre segmento superior e segmento inferior ou entre estatura na posição
sentada e comprimento da perna. Essas medidas indicam se a baixa estatura é proporcionada ou não, o que
direciona o diagnóstico etiológico. Além de avaliar o crescimento da criança em relação ao padrão da
população de referência, é importante realizar a avaliação evolutiva, através da VC, que representa o número
de centímetros que a criança cresce a cada ano.
É o método mais sensível de reconhecer os desvios de crescimento normal. Para evitar erro de cálculo, o
período mínimo entre as determinações da estatura deve ser de seis meses. Considera-se como normal a
variação entre os percentis 25 e 75 da VC, porém a interpretação dessa variável deve incluir um aspecto
cumulativo longitudinal, ou seja, o paciente que cresce sucessivamente no percentil 25 acumula perda anual
de estatura em relação à média populacional, e essa perda pode representar tanto uma variante normal
quanto uma doença subjacente. A estatura da criança deve também ser relacionada à estatura de seus pais,
pois se constitui em uma das características fenotípicas que recebem grande infl uência da herança genética.
É necessário confi rmar a estatura dos pais, visto que as medidas informadas por eles têm baixa precisão.
Quando o percentil do pai e da mãe são semelhantes, existe grande probabilidade da criança atingir na vida
adulta um percentil muito próximo do familiar. A estatura-alvo (TH) pode ser calculada pelas fórmulas:
Alguns autores sugerem adicionar na fórmula da TH a variável do crescimento secular, que é diferente de
acordo com a população. Quando há diferença importante (acima de 1 desvio padrão) entre a estatura do pai
e a da mãe ou o padrão familiar é inferior a -2 DP, deve-se interpretar a TH com cautela. Outro elemento
importante na avaliação do crescimento é a idade óssea (IO).
O desenvolvimento dos ossos é caracterizado por uma sequência de maturação, na qual ocorre o
aparecimento progressivo de núcleos de ossificação que variam em tamanho e forma desde o nascimento até
o término do crescimento, ao final do desenvolvimento puberal. O método de Greulich & Pyle é o mais
clássico e simplificado, porém tem o inconveniente de estabelecer padrões de IO com longos intervalos entre
si, às vezes superiores a 12 meses. O principal valor da idade óssea é oferecer um índice de maturação
endócrina global, visto que os fatores reguladores do desenvolvimento ósseo são similares aos que regulam a
maturação hipotálamo-hipofisária. A IO deve ser avaliada por profissional experiente, e atualmente há
softwares de leitura de IO disponíveis.
O crescimento defi ciente pode manifestar-se clinicamente como estatura abaixo do percentil familial, estatura
inferior ao padrão populacional ou VC inadequada ao sexo, à idade ou ao grau de desenvolvimento puberal. A
estatura é considerada inadequada quando o paciente está mais de 1 DP abaixo do esperado em relação a
seus pais. O portador de baixa estatura (BE) é o paciente com estatura abaixo de -2 DP em relação à média
da população. Considera-se crescimento lento a VC inferior ao percentil 25, especialmente quando apresentar
aspecto cumulativo em períodos subsequentes. Dessa forma, crianças com VC reduzida mas com estatura
ainda normal podem ter seu diagnóstico retardado até que a estatura fi que evidentemente comprometida.
Para que a monitorização do crescimento seja efetiva, faz-se necessário a aferição adequada dos
dados antropométricos e a pontuação exata nas referidas curvas:
Peso:
Orienta-se que a criança seja pesada, preferencialmente nomesmo período do dia, na balança
pediátrica mecânica ou eletrônica (capacidade máxima 16 Kg). A criança deve estar totalmente
despida, inclusive sem fraldas, mantida o mais imóvel possível.
Comprimento:
termo utilizado para a medida de crianças menores de 24 meses, em que se utiliza o estadiômetro
infantil (infantômetro). A criança deve ser medida na posição deitada com as pernas relaxadas,
apoiar a cabeça na haste fixa e a peça móvel é deslocada até tocar os pés da criança, que devem
estar descalços e alinhados
Perimetro cefalico
o crescimento cerebral se completa quase que totalmente nos dois primeiros anos de vida, sendo
acelerado no primeiro ano (83,6% em relação ao total do adulto)
indice de massa corporal (IMC)
recentemente tem-se recomendado a utilização do Índice de Massa Corporal (IMC = peso em
kg/estatura² em metros) para interpretar a relação peso/altura e permitir o diagnóstico de déficit de
peso (desnutrição aguda/magreza) ou o excesso de peso(sobrepeso/obesidade) O processo de
crescimento é influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), entre os
quais se destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a
criança, que atuam acelerando ou restringindo tal processo O melhor método de acompanhamento
do crescimento infantil é o registro periódico do peso, da estatura e do IMC da criança na Caderneta
de Saúde da Criança Na estrutura fisiológica humana, o que é inato não é suficiente para produzir
um indivíduo sem a participação do meio ambiente. Tudo em um ser humano (suas características,
seus modos de agir, pensar, sentir, seus valores, etc.) depende da sua interação com o meio social
em que vive. Portanto, o desenvolvimento da criança será sempre mediado por outras pessoas,
pelas famílias, pelos profissionais de saúde, da educação, entre outros, que delimitam e atribuem
significados à sua realidade.
Durante os primeiros anos, um aspecto importantíssimo do seu desenvolvimento é o
desenvolvimento afetivo, caracterizado no apego, que é o vínculo afetivo básico. A criança
estabelece o vínculo com as pessoas que interagem com ela de forma privilegiada, com
características de condutas, representações mentais e sentimentos.
Nos pré escolares, diferentes dimensões e estilos paternos têm efeitos sobre diferentes aspectos
do desenvolvimento social e das personalidades das crianças: autoestima, desenvolvimento moral,
conduta pró-social, autocontrole etc. Além da família, não podemos nos esquecer da escola, que se
transforma rapidamente em um importante contexto de socialização, que se encarrega,
principalmente, da transmissão do saber organizado, que é o produto do desenvolvimento cultural.
A criança deve atravessar cada estádio segundo uma sequência regular, ou seja, os estádios de
desenvolvimento cognitivo são sequenciais. Se a criança não for estimulada ou motivada no devido
momento, ela não conseguirá superar o atraso do seu desenvolvimento. Afinal, o desenvolvimento
infantil se dá à medida que a criança vai crescendo e vai se desenvolvendo de acordo com os meios
onde vive e os estímulos deles recebido.
O baixo peso ao nascer e a prematuridade são eventos que aumentam o risco da criança para
alterações globais em seu desenvolvimento (tais como: distúrbios de linguagem, de motricidade, de
aprendizagem e atraso neuropsicomotor), podendo, contudo, evoluir durante os primeiros dois anos
de vida para padrões de normalidade na maioria dos casos. Costuma-se falar em desenvolvimento
de forma distinta entre desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial, como uma forma de facilitar
o estudo do desenvolvimento humano. Mas cabe apontar que tais aspectos estão interligados e
influenciam-se mutuamente durante a vida do indivíduo
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional compreende uma visão global da criança, somando-se os dados
encontrados na anamnese clínica, alimentar, exame físico, antropometria e, quando necessário,
exames complementares. Os dados antropométricos são comparados com os padrões de referência
(curvas de crescimento da OMS) e idealmente interpretados numa visão longitudinal da criança.
Individualmente, em todas as faixas etárias devem ser realizados: anamnese clínica e nutricional,
exame físico detalhado acompanhado das medidas antropométricas, da velocidade de crescimento
e avaliação neuropsicomotora. Deve-se também avaliar antecedentes pessoais e familiares, prática
de atividade física, horas de sono, consumo de álcool e outras drogas, nível sócio-econômico,
condições de habitação e saneamento. Exames bioquímicos e dosagens hormonais para essa
avaliação só devem ser realizados em condições específicas, jamais como regra. Os exames de
composição corporal como bioimpedância, DXA e a ultrassonografia tem suas indicações em
situações particulares. Esta avaliação nutricional completa, incluindo os dados da anamnese clínica,
anamnese alimentar, exame físico, antropometria e exames complementares, é fundamental para o
diagnóstico nutricional e a identificação de situações de risco ou distúrbios nutricionais. Este
diagnóstico possibilitará o tratamento e a prevenção dos distúrbios nutricionais, e consequentemente
a promoção da saúde do indivíduo. Deve ser realizada periodicamente na criança saudável,
possibilitando a monitorização do seu crescimento e a intervenção precoce quando desvios são
observados. Em crianças hospitalizadas a avaliação nutricional é mandatória, com o objetivo de
combater a desnutrição hospitalar, mas principalmente de propiciar uma terapia nutricional
individualizada, reduzindo complicações, o tempo de internação hospitalar e a morbi-mortalidade.
Crianças desnutridas e obesas apresentam maior risco de complicações e devem ser identificadas e
submetidas à terapia nutricional adequada para sua enfermidade e estado nutriciona A
antropometria realizada de forma correta e com equipamentos adequados é condição básica para a
avaliação nutricional.
A avaliação antropométrica engloba a mensuração do peso, estatura, perímetro cefálico,
circunferência do braço, circunferência abdominal e pregas cutâneas. Para avaliação individual, os
dados antropométricos coletados são comparados com o padrão de referência e devem ser
interpretados em conjunto com a anamnese, exame físico, exames complementares e, sempre que
possível, com a evolução da criança no gráfico de crescimento, numa visão longitudinal. Exames
complementares bioquímicos são importantes para a detecção da carência de micronutrientes.
A carência de micronutrientes é detectada somente pelos exames laboratoriais. Deve ser
investigada principalmente nas crianças com alimentação restrita ou enfermidade que curse com má
absorção e/ou alta demanda metabólica. A carência de micronutrientes nos primeiros anos de vida
pode afetar o desenvolvimento do sistema nervoso, imunológico e em longo prazo impactar na
capacidade produtiva e no desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis. A avaliação da
composição corporal enriquece a avaliação nutricional, distinguindo a massa magra da massa gorda
do indivíduo. Medidas antropométricas, como as pregas cutâneas e a circunferência do braço fazem
esta estimativa, mas alguns exames complementares são mais precisos, como a impedanciometria
elétrica e a densitometria (DXA). A densitometria apresenta a vantagem de avaliar também a
densidade mineral óssea. A avaliação da composição corporal é importante na análise do risco
cardiovascular, metabolização de drogas, acompanhamento de programas de condicionamento
físico, tratamento da obesidade, avaliação dos distúrbios do crescimento e da desnutrição11,12. A
avaliação nutricional é ferramenta importante para o acompanhamento do crescimento da criança,
diagnóstico dos distúrbios nutricionais e determinação do risco de doenças crônicas não
transmissíveis, devendo ser realizada rotineiramente na consulta e internação pediátrica.
Parâmetros aferidos durante a anamnese para avaliação nutricional
Período neonatal – Peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer – Intercorrênciasou doenças
no primeiro mês de vida; – Aleitamento materno (se exclusivo ou não, se há sinais de dificuldade) –
Classificação do recém-nascido (Quadros 3 e 4) – Observar a mamada (Quadro 5)
c) Fase de lactente (1-2 anos) – Aleitamento materno – Intercorrências (doenças, internações e
cirurgias, entre outras) – História alimentar detalhada (introdução da alimentação complementar,
diversidade e quantidade da alimentação oferecida, cuidados higiênicos com a preparação dos
alimentos) – Uso de suplementos vitamínicos e minerais (ferro, flúor, vitamina
D) – Condições de habitação e saneamento – Atividades da vida diária [incluindo-se as lúdicas (tipo
e tempo destinado) e as sedentárias (TV, videogame e computador)] – Desenvolvimento
neuropsicomotor, cognitivo e social
d) Fase pré-escolar e escolar – Hábitos alimentares (qualidade e quantidade da alimentação
oferecida) – Atividade física curricular e extracurricular (incluir atividades dos períodos de lazer) –
Internações e doenças (infecciosas, anemia, desnutrição) – Presença de risco familiar de
desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (obesidade, diabetes, doenças
cardiovasculares e neoplasias, entre outras)
e) Adolescência – Avaliação do estadiamento puberal – Percepção da imagem corporal –
Comportamento: relacionamento com amigos e parentes, rendimento escolar, atividades físicas e de
lazer e frequência a fast-foods e praças de alimentação – Hábitos alimentares – Atividade física
curricular e extracurricular – Consumo de álcool, anabolizantes e suplementos, tabagismo e uso de
drogas ilícitas
EXAME FÍSICO:
● Aferir PA para crianças acima de 3 anos, a cada seis meses. Usar tabelas emanguito
adequado para a idade.
● As principais condições clínicas que devem ser observadas ao exame físico para identificação
dos distúrbios nutricionais são:
- Desnutrição grave:
A diferenciação entre as formas clínicas kwashiorkor e marasmo deve ser realizada pelos
parâmetros clínicos abaixo descritos.
a) Marasmo – acomete com mais frequência lactentes jovens. Trata-se de criança com baixa
atividade, pequena para a idade, com membros delgados devido à atrofia muscular e subcutânea,
com desaparecimento da bola de Bichat (último depósito de gordura a ser consumido, localizado na
região malar), o que favorece o aspecto envelhecido (fácies senil ou simiesca), com costelas visíveis
e nádegas atróficas. O abdome pode ser globoso, mas raramente se observa hepatomegalia. Os
cabelos são finos e escassos e o comportamento apático.
b) Kwashiorkor – em geral, acomete crianças maiores de 2 anos e pode cursar com apatia e/ou
irritabilidade. Caracteriza-se por alterações de pele (lesões hipocrômicas ao lado de hipercrômicas,
com descamação), acometimento dos cabelos (textura, coloração e facilidade de se soltar do couro
cabeludo), hepatomegalia (decorrente de esteatose), ascite, face de lua (edema de face), edema de
membros inferiores e/ou anasarca. 2) Obesidade Observar se há predomínio da distribuição de
gordura na região truncal ou abdominal (mais associada ao desenvolvimento de doença
cardiovascular), presença de estrias, respiração bucal, acanthosis nigricans e hirsutismo
(marcadores de resistência insulínica), infecção fúngica em dobras, hepatomegalia (sugestiva de
esteatohepatite não alcoólica), edema e dor em articulações, desvios de coluna, alterações de
marcha e outros desvios ortopédicos. 3) Anemia ferropriva É a carência nutricional de maior
prevalência em nosso meio. Antes da instalação da anemia por deficiência de ferro, o
comprometimento dos estoques desse mineral já afeta uma série de processos metabólicos. O
aparecimento de palidez cutânea e de mucosas é tardio e indica anemia importante. São comuns
também apatia, astenia, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor (especialmente alteração do
equilíbrio e da linguagem) e cognitivo, comprometimento do crescimento pôndero-estatural e maior
suscetibilidade a infecções.
- Hipovitaminoses
Hipovitaminose A – a faixa etária de maior risco é a pré-escolar. Didaticamente a deficiência de
vitamina A é dividida em duas fases: a subclínica (retinol plasmático 20-40 µg/dL), em que ocorre a
diminuição progressiva das reservas hepáticas e não há ainda alterações clínicas evidentes; e a
clínica (retinol plasmático <20 µg/dL), em que se pode observar:
1. Alterações de crescimento,
2. Maior predisposição a infecções,
3. Alterações cutâneas como xerose (pele seca, com aspecto escamoso, mais frequente em
membros inferiores) e hiperceratose folicular (pele áspera devido ao intumescimento dos folículos
pilosos por secreção insuficiente da glândula sebácea e acúmulo de células descamadas),
4. Alterações oculares, que se desenvolvem de forma insidiosa e progressiva e são divididas em
seis estágios:
a. Nictalopia (cegueira noturna): a mais precoce das alterações visuais, impede a criança de
enxergar bem em ambientes pouco iluminados. Frequentemente não referida por crianças muito
pequenas (menores de 7 anos),
b. Xerose conjuntival: a conjuntiva (mais comumente na porção nasal e temporal do globo ocular)
torna-se seca e perde o brilho; os reflexos luminosos tornam-se difusos e de pequena intensidade,
c. Manchas de Bitot: placas acinzentadas de aparência espumosa encontradas com mais frequência
na região nasal da conjuntiva ocular.
d. Xerose corneal: a córnea torna-se seca e perde o brilho, assumindo aspecto granular (reflexo
luminoso difuso no lugar de puntiforme).
e. Ulceração da córnea: devido a xerose há destruição do epitélio e estroma corneal com ou sem
perfuração,
f. Queratomalácia: ulceração progressiva da córnea com destruição do globo ocular (cegueira
irreversível).
4.2 Deficiência de vitamina B1 (tiamina): restringe-se a alguns grupos populacionais cujas dietas
são baseadas em consumo exclusivo de arroz polido, farinha de trigo refinada e alcoolismo. Há duas
apresentações clínicas clássicas: • Beribéri seco (polineuropatia com perda de massa muscular),
úmido (edema, anorexia, fraqueza muscular, confusão mental e insuficiência cardíaca) ou infantil,
que acomete crianças de 2 a 3 meses desnutridas ou amamentadas por mães carentes de tiamina
(forma cardíaca e pseudomeningítica).
• Síndrome de Wernick-Korsakoff: é a forma aguda da deficiência. Trata-se de encefalopatia que
evolui com oftalmoplegia, confusão, diminuição do nível de consciência e perda de memória.
4.3 Deficiência de vitamina B12: relacionada a dietas vegetarianas estritas ou a situações de má
absorção crônica. As manifestações associadas à sua deficiência são: anemia megaloblástica,
irritabilidade, glossite, diarreia, parestesias, transtornos psiquiátricos e neuropatia desmielinizante
central e periférica.
4.4 Deficiência de vitamina C: tem início insidioso e dor intensa como característica importante,
que faz com que a criança reaja com irritabilidade e choro à manipulação. Outros achados clínicos
dessa deficiência são: hematomas subperiostais, micro e macrofraturas, tumefações (hematomas)
em superfícies cutâneas (joelhos e tornozelos) e nas junções condrocostais, rosário costal,
pseudoparalisias e posições antálgicas (posição de batráquio, na qual os membros inferiores estão
afastados da linha média, imóveis, em rotação externa, os joelhos semifletidos e as articulações
coxofemorais semifletidas e em abdução), sangramentos em mucosas e no globo ocular, hematúria,
febre (relacionada à presença dos hematomas), xerose conjuntival e ceratoconjuntivite.
4.5 Deficiência de vitamina D: leva ao raquitismo carencial, que cursa com uma série de
deformidades ósseas, como o afilamento da calota craniana (craniotabe) e fontanela ampla,
alargamento de epífises (alargamento de punhos, tornozelos e junções condrocostais, o que resulta
no chamado rosário raquítico), arqueamento de ossos longos (genu valgum ou genu varum), fraturas
patológicas, sulco de Harrison (que corresponde a depressão da caixa torácica na inserção do
diafragma nas costelas), deformidades torácicas (“peito de pombo” ou “tórax em quilha”), atraso da
erupção e alteração do esmalte dentárioe baixa estatura. Além das alterações ósseas, o quadro é
acompanhado de fraqueza muscular e hipotonia generalizada.
5) Deficiência de zinco Pode comprometer o crescimento, a função imunológica e o
desenvolvimento neuropsicomotor. As lesões de pele variam de dermatite bolhosa pustular a
dermatite acro-orificial, anorexia, distúrbios emocionais, infecções recorrentes e diarreia. A
acrodermatite enteropática é doença autossômica recessiva rara e pode ser fatal se não tratada
precocemente com doses elevadas de zinco. Os sinais clínicos e os diagnósticos a eles associados,
apresentados por sistemas e por aparelhos
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
As medidas antropométricas mais utilizadas na faixa etária pediátrica são peso, estatura, perímetro
cefálico e circunferência abdominal.
Em crianças nascidas prematuramente a interpretação das medidas antropométricas deve ser
realizada colocando os valores na idade corrigida para 40 semanas e não apenas na idade
cronológica. Este ajuste deve ser feito para peso, estatura e perímetro cefálico até 24 meses, assim
como a circunfêrencia braquial e a dobra cutânea tricipital. A avaliação nutricional na criança
hospitalizada tem como objetivos identificar as crianças em risco nutricional e carências específicas
de macro e micronutrientes, diagnosticar o estado nutricional e definir a terapia nutricional. No
momento da avaliação nutricional deve-se obter o peso mais fidedigno. O peso atual pode não
representar o peso real na presença de edema, desidratação, presença de tumores sólidos,
visceromegalias volumosas, etc. Nestes casos pode-se optar pelo peso usual ou peso mais recente
anterior a estas alterações, informado pelos familiares.
1. AVALIAR PESO
2. ESTATURA
3. CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA
4. CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
5. CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
6. ESTADIAMENTO PUBERAL
7. OUTROS
Avaliação de incremento de peso em lactentes
Em lactentes, especialmente, nos primeiros meses de vida, a avaliação do incremento de peso
(gramas/dia) é importante, não apenas para a avaliação nutricional, como para o estabelecimento de
condutas em relação à alimentação (p.ex: em crianças em aleitamento materno exclusivo). As
tabelas abaixo mostram a distribuição em escore z do ganho ponderal com base no referencial da
OMS. Vale ressaltar que esse referencial foi construído, no estudo longitudinal, com crianças em
aleitamento materno exclusivo entre 4 a 6 meses. Na prática clínica é motivo de preocupação o
ganho ponderal inferior a 20 g/dia no primeiro trimestre
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
A expectativa de vida de uma criança e suas contribuições à sociedade se iniciam desde os primeiros anos de
vida. Nos últimos anos o campo do desenvolvimento infantil reconhece cada vez mais a importância de uma
perspectiva neurobiodesenvolvimental, em que se observa a criança como parte da família, da comunidade e da
cultura local. Além disso, avanços em campos tão diversos como neurociência, biologia molecular, genômica,
epidemiologia, sociologia e economia têm promovido uma importante mudança de paradigma em nossa
compreensão sobre saúde e doença das crianças.
Já não há mais dúvidas quanto à necessidade de identificar precocemente os desvios do desenvolvimento
infantil e de buscar a intervenção adequada no início da vida, aproveitando a neuroplasticidade e uma melhor
janela de oportunidades. Esses conceitos mais atuais promovem uma mudança do sistema de saúde e do ensino
na pediatria, passando de cuidados em doença para um modelo de cuidados em saúde/bem-estar, com a
prevenção e a intervenção precoce como diretrizes mais concretas.
O aumento da sobrevida e da prevalência das afecções crônicas trouxe maior risco para as alterações no
desenvolvimento neuropsicomotor. O pediatra, por ser o primeiro profissional a ter contato direto com as
crianças e suas famílias, tem maior possibilidade de fazer o diagnóstico desses desvios precocemente. Dessa
forma, compreender as etapas do desenvolvimento da criança torna mais assertiva a diferenciação entre o
normal e o patológico.
De forma didática, este capítulo será dividido em quatro domínios: desenvolvimento motor,
desenvolvimento da linguagem e comunicação, desenvolvimento socioemocional e o desenvolvimento
cognitivo, e trará essas informações didaticamente por idade.
TRIAGEM E VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO
O processo de triagem e vigilância consiste na busca dos casos de maior risco para atrasos em relação ao
desenvolvimento. A triagem é feita por meio do uso de instrumentos padronizados e estruturados que
aumentem a sensibilidade de detecção precoce de desvios do desenvolvimento. A vigilância, por sua vez, é um
processo contínuo e permanente, que, além de usar instrumentos, deve fazer parte de todas as consultas de
promoção da saúde. Por meio dela é possível detectar o perfil das crianças que precisarão de um
acompanhamento mais específico.
Existem inúmeros testes de triagem para serem usados na prática clínica, com vantagens, desvantagens e
características específicas, como validação, idade, tempo de aplicação, custo e necessidade de treinamento ou
não.
Desde 2017 está em vigor a Lei n. 13.438, segundo a qual o pediatra, obrigatoriamente e para todas as
crianças em seus primeiros 18 meses de vida, tem de aplicar um protocolo para detecção de risco ao
desenvolvimento. O Ofício do Ministério da Saúde (MS) n. 35-SEI/2017/CGSCAM/DAPES/SAS/MS, do dia
14 de novembro de 2017, trouxe um documento de consenso sobre essa lei, destacando no seu encaminhamento
de número 5 a seguinte orientação: “Para fins de instrumentalização das redes locais, o MS orienta a utilização
da Caderneta de Saúde da Criança (CSC), como instrumento de maior alcance para a vigilância do pleno
desenvolvimento na puericultura, que inclui, dentre as diferentes dimensões, os aspectos psíquicos”.
Apesar da relevância e facilidade de seu uso, estudos nacionais apontam para a precária utilização da CSC,
com percentuais de preenchimento adequado somente em 8-20% das crianças. Nesse contexto, o incentivo ao
uso adequado desse instrumento, com o objetivo de promover um melhor desenvolvimento infantil, deve ser
priorizado. Dessa forma, o orientamos como a medida mais prática e fácil de triagem e vigilância na prática
clínica do pediatra.
DESENVOLVIMENTO DE 0 A 10 ANOS
A avaliação deve ser feita de acordo com cada marco do desenvolvimento e com a faixa etária. Caso aconteça
falha em alcançar algum marco, deve-se antecipar a consulta seguinte e iniciar investigação quanto à situação
ambiental e à relação da criança com os pais ou cuidadores. A persistência de atrasos do desenvolvimento por
mais de 2 consultas ou a ausência do marco esperado para aquela fase indicam a necessidade de avaliação mais
aprofundada e do encaminhamento para um serviço de maior complexidade ou para uma avaliação profissional
mais específica, para que se inicie uma estimulação precoce.
Didaticamente houve a divisão em períodos, que vai do nascimento aos 10 anos de vida, mas lembramos
que o desenvolvimento não segue um padrão linear e as fases se fundem umas com as outras (Quadros 1 e 2).
Estágio de 0 a 2 meses
Desenvolvimento motor
Ao nascimento o padrão motor da criança é imaturo, e observa-se predominância do tônus flexor dos membros
associado a uma hipotonia axial, uma preensão palmar reflexa e o reflexo de sucção.
A avaliação do desenvolvimento dos reflexos permite ao pediatra determinar a integridade do sistema
nervoso central de acordo com a expectativa relacionada à idade cronológica da criança. Esses reflexos estão
presentes em todos os recém-nascidos a termo, sendo considerados fisiológicos nos primeiros meses de vida.
Sua ausência inicial ou permanência tardia sugere alterações patológicas que merecem ser investigadas. É
importante lembrar que os prematuros devem ter seu acompanhamento feito de acordo com a idade gestacional
corrigida até os 2 anos.
Os principais reflexos a serem analisados são: preensão palmar, preensão plantar, reflexo cutâneo-plantar,
reflexo de Moro, reflexo tônico-cervical, tambémconhecido como reflexo do esgrimista ou reação de
Magnus-Kleijn, reflexo da marcha reflexa e reflexo da procura ou voracidade.
No primeiro mês, o pediatra deve avaliar a postura de flexão de membros superiores e inferiores e a
lateralização da cabeça. Ao longo do segundo mês, observar a movimentação ativa dos membros superiores e
inferiores e a abertura espontânea das mãos em alguns momentos.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
No primeiro mês de vida a única forma de comunicação é o choro alto e repetido, associado às necessidades
primárias do bebê. No segundo mês, a criança começa a emitir alguns sons que não o choro.
Desenvolvimento socioemocional
A criança interage com o outro desde os primeiros momentos de vida. É um ser social e depende do outro para
sobreviver. Seu objetivo principal é atingir o controle homeostático com o ambiente, e aos poucos ele vai se
tornando alerta e consciente sobre o responsável pelos seus cuidados. O sorriso social inicia-se entre o primeiro
e segundo mês de vida.
Desenvolvimento cognitivo
Começa a prestar atenção aos rostos, a seguir as coisas com os olhos e a reconhecer as pessoas a
distância.3,5-7
Estágio de 2 a 4 meses
Desenvolvimento motor
Após os 2 meses de vida observa-se grande avanço no aperfeiçoamento das habilidades motoras dos bebês. Os
reflexos primitivos vão desaparecendo para dar lugar a um movimento mais intencional. Nesse momento o bebê
deve ser capaz de manter a cabeça firme ao ser segurado pelo tronco, além de manter suas mãos abertas com
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mais frequência, e começa a estender a mão em direção ao que lhe interessa, embora ainda não seja capaz de
agarrar o objeto, o que fará somente aos 4 meses.
Percebe-se que o desenvolvimento motor segue um padrão craniocaudal e outro proximal-distal. Deitado de
costas, o lactente, aos 2 meses, deve manter sua cabeça na linha média, em alinhamento com o tronco. Na
posição de bruços, a musculatura cervical mantém a cabeça elevada em torno de 45 graus por um momento
breve, com os cotovelos posteriores às orelhas.
Aos 4 meses, ao ser puxado pelos braços, a cabeça acompanha o movimento alinhada com o tronco, sem
pender para trás. De bruços, o bebê mantém a cabeça elevada por muito tempo, em um ângulo de 90 graus, com
os cotovelos alinhados com as orelhas.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
A produção verbal aos 2 meses já esboça um som de vogal, e pode-se perceber o bebê brincando com os
próprios sons produzidos. Aos 4 meses o lactente já reconhece os diversos padrões sonoros, como repreensão
ou elogios por parte do cuidador, respondendo com mudança da fisionomia para alegria ou tristeza.
Desenvolvimento socioemocional
Nessa fase o bebê já apresenta reciprocidade afetiva, vista pelo sorriso social, ao ser estimulado afetuosamente.
Ele olha direta e demoradamente para a mãe ao ser amamentado, reage positivamente ao ser estimulado,
sorrindo e emitindo grunhidos, demonstra satisfação nas atividades prazerosas, como aninhar-se ao corpo do
cuidador.
Desenvolvimento cognitivo
Nessa fase, o bebê repete comportamentos que lhe pareçam agradáveis, ainda está focado em descobertas do
seu próprio corpo, como chupar o dedo, colocar objetos na boca, ouvir os próprios sons, apertar as próprias
mãos, permitindo saber se ele está feliz ou triste, responde ao afeto, pega o brinquedo com uma mão, usa as
mãos e os olhos juntos, como ver um brinquedo e estender a mão para pegá-lo, segue coisas em movimento
com os olhos de um lado para o outro, observa rostos de perto e reconhece pessoas familiares e coisas a
distância.
Estágio de 4 a 6 meses
Nesse momento do desenvolvimento são mais serenos, pacíficos, sem cólicas, sorrindo com mais frequência,
iniciando um interesse maior pelo rosto humano, com os membros superiores, inferiores e a cabeça mais em
linha média, fixando mais o olhar, melhor controle do tônus cervical, explorando os movimentos e objetos, ou
seja, já vendo e percebendo um mundo a sua volta.
Desenvolvimento motor
Aos 4 meses a criança já consegue segurar objetos e quando está em decúbito ventral levanta a cabeça de forma
firme, apoiando-se nos antebraços. Apresenta postura simétrica, mãos abertas, reflexo palmar já praticamente
ausente e brinca com as duas mãos.
Aos 6 meses apresenta mudança de posição de forma ativa (o bebê já rola com facilidade) e consegue levar
objetos sozinha à boca. Consegue sentar, apoiando-se para a frente com as mãos ou um apoio, sustenta o peso
com membros inferiores, agarra o cubo com as mãos, tenta pegar objetos pequenos e brinca com os pés.
Em relação aos reflexos primitivos: os reflexo da procura ou voracidade e de preensão palmar a partir dos 4
meses desaparecem, e os movimentos vão se tornando voluntários. O reflexo de Moro começa a desaparecer e
persiste até no máximo os 6 meses de vida. O tônico-cervical persistente nessa idade já representa uma possível
lesão cerebral grave.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
Aos 4 meses a criança emite alguns sons (“gugu”, “eee”), vocaliza socialmente, grita e sorri. Aos 6 meses,
consegue emitir sílabas isoladas, com combinação de consoante e vogal (“ba”, “ga”), e consegue obter a
localização da fonte sonora.
Desenvolvimento socioemocional
Nessa etapa do desenvolvimento infantil há um aumento da reciprocidade social entre a criança e o cuidador.
Os bebês são agora capazes de antecipar a intenção do cuidador e acompanham seus movimentos. Com 6 meses
manifestam expectativa do horário de comer, sentem o afastamento dos cuidadores, sorriem quando
estimulados de forma ativa e intencional, bem como se decepcionam ao ser frustrados, fazendo caretas ou
chorando.
Desenvolvimento cognitivo
Demonstra estar feliz ou triste, responde ao afeto de forma mais adequada, usa as mãos e os olhos juntos, como
ver um brinquedo e estender a mão para pegá-lo, observa rostos de perto e reconhece coisas a distância.
Estágio de 6 a 9 meses
A segunda fase do primeiro ano de vida da criança é marcada por mudanças muito rápidas. As relações
de troca com o adulto surgem mais frequentemente e seguem modificando a arquitetura cerebral.
Desenvolvimento motor
Após os 6 meses, o bebê consegue sentar-se sozinho, sem ajuda ou com mínimo suporte de um adulto, e ficar
um bom tempo sem cair para os lados ou para a frente. Percebe a forma e a textura das coisas, sendo capaz de
levar pedaços de alimentos à boca. A criança tenta se locomover, às vezes apenas balançando o corpo para a
frente e para trás com os quatro membros no solo, com o tronco e a cabeça elevados ou até mesmo rastejando
com o abdome rente ao solo.
Já é capaz de virar de prono para supino e vice-versa, usando o rolar como forma de locomoção por volta de
8 meses. Aprende a transferir-se de deitado para sentado com apoio. Alguns lactentes, com 9 meses, conseguem
engatinhar ou ficar de pé com apoio e se deslocam de um lado para o outro, por exemplo, apoiando-se no sofá.
Nessa fase, a criança rola em todas as direções, inclusive durante o sono, o que requer muita atenção por parte
de seus cuidadores.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
Após os 6 meses, a criança passa a reconhecer seu nome e se vira para tentar encontrar a origem de algum som
mais chamativo. Alguns sons específicos, como o do telefone, assim como o som que representa o nome de
objetos ou ações (cachorro, gato, bola, tchau), também são aprendidos. O lactente imita muitos sons, como
“da-da-da”, e sons específicos mais parecidos com palavras que balbucios.
Desenvolvimento socioemocional
As pessoas ainda são mais interessantes que objetos. Os bebês são agora capazes de compreender-se comoum
ser separado da mãe e do mundo, passam a perceber a intenção do cuidador, reconhecem alguns objetos de sua
convivência, brincam com as mãos, pés, roupas e brinquedos.
Aos 6 meses, já iniciam o entendimento de seus próprios sentimentos, como a diferença entre sentir sede e a
necessidade de afeto, com indícios de dicas se querem água ou carinho, por exemplo. Sentem o afastamento dos
cuidadores, sorriem quando estimulados de forma ativa e intencional.
É esperado que o lactente se preocupe com ruídos altos, como o aspirador de pó, batidas ou com uma voz
em tom severo. Passa a demonstrar preferência por determinadas pessoas, objetos ou lugares e muitas vezes
chora quando outra criança chora. Progressivamente o bebê vai desenvolvendo as preferências entre seus
familiares, culminando com a ansiedade de separação, que acontece por volta dos 9 meses.
Desenvolvimento cognitivo
Aos 6 meses olha as coisas por perto, demonstra curiosidade e tenta obter coisas e objetos que estão fora de
alcance. Começa a passar os objetos de uma mão para a outra. Aos 9 meses observa o caminho de algo que cai,
procura coisas que vê alguém esconder, entende a brincadeira de esconde-esconde, coloca os objetos com
facilidade na boca e pega pequenas coisas como cereais entre o polegar e o indicador.
Estágio de 9 a 12 meses
Desenvolvimento motor
Aos 9 meses os bebês começam a desenvolver as habilidades de se arrastar e engatinhar na direção daquilo em
que voluntariamente têm interesse. Aos 10 meses caminham com o apoio de um adulto, sustentando o corpo
nas próprias pernas. Aos 11 meses conseguem ficar em pé por seus próprios meios, e aos 12 meses deambulam
se conduzidos pela mão.
Desenvolvimento de linguagem e da comunicação
Nessa faixa etária os bebês começam a silenciar quando existe um interlocutor e esperam para responder com
vocalizações quando seus parceiros param de conversar. Aos 9 meses mostram objetos e respondem de forma
efetiva com o movimento de cabeça quando não querem algo; aos 10 meses buscam objetos e levantam os
braços para serem colhidos; aos 11 meses mostram, compartilham e começam a responder de forma motora a
situações sociais como abanar com a mão. Aos 12 meses apontam com a mão aberta na direção do objeto e o
tocam com intenção de exploração.
Nessa fase a capacidade da criança de comunicação é mais importante que uma vocalização explícita.
Algumas crianças, no final desse período, aos 12 meses, falam palavras singulares, que muitas vezes parecem
representar o significado de toda uma sentença – conhecido como período holográfico.
Desenvolvimento socioemocional
Tipicamente nessa faixa etária, os bebês preocupam-se muito com o cuidador principal, podendo ter medo de
outras pessoas que não fazem parte de seu cotidiano e mostrar-se muito reservados em situações novas. Já com
12 meses comunicam melhor suas emoções, mostrando claramente seu estado anímico e também um gradiente
de resposta emocional diante de diversas situações, respondendo com intensidade positiva ou negativa em face
de determinados estímulos.
Desenvolvimento cognitivo
Aos 12 meses o bebê explora as coisas de maneiras diferentes, como sacudir, bater e jogar. Olha para a imagem
ou objeto certo quando é nomeado, imita gestos, começa a usar as coisas corretamente, por exemplo, bebidas de
um copo, escova de cabelo, bate duas coisas juntas, coloca e tira as coisas de uma caixa, deixa as coisas
correrem sem ajuda, cutuca com o dedo indicador e segue instruções simples como “pegue o brinquedo”.
Estágio dos 12 aos 18 meses
Podemos considerar que 12 meses é uma idade formativa e transicional. Alguns comportamentos apresentados
nessa fase só vão adquirir maior organização aos 15 meses e se consolidar aos 18, quando outros marcos se
manifestam em sua forma inicial.
Desenvolvimento motor
No campo motor, a principal aquisição é a marcha. Aos 12 meses a criança assume a posição ereta e se sustenta
sobre seus pés. Aos 15 meses, já prefere caminhar ereta, interagindo mais com o ambiente que a cerca.
Consegue segurar objetos pequenos com precisão e facilidade. Nessa idade, sob estímulo, já consegue soltar
um bloco dentro de uma caneca, articulando a coordenação visomotora com a habilidade de preensão e soltura
voluntária. Contudo, aos 18 meses já terá a capacidade de colocar até 10 blocos dentro de uma caneca de forma
ordenada, demonstrando um aprimoramento que é associado à maturidade.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
O processo de aquisição da linguagem, na ausência de comprometimentos neurológicos ou de insuficiência nas
relações com o ambiente social, ocorre de forma tão ordenada quanto o que se observa nos comportamentos
motor ou adaptativo.
Aos 12 meses, a criança já compreende e reconhece boa parte das situações e objetos que fazem parte de seu
cotidiano. Embora sua fala inclua apenas duas ou três palavras com significado, além de “papá” e “mamá”, ela
já compreende ordens ou solicitações simples (“me dê a bola”), além de olhar corretamente para os objetos
indicados pelos pais ou mesmo apontá-los para especificar o que deseja.
Aos 15 meses a criança fala 4-6 palavras incluindo nomes, usando um jargão mais rico e elaborado. Aos 18
meses a linguagem da criança se aprimora, seu jargão se mostra correlato à maior percepção das pessoas e de
eventos de sua rotina diária e seu vocabulário se amplia (em torno de 50 palavras).
Desenvolvimento socioemocional
Nesse período do desenvolvimento a criança gosta de entregar coisas aos outros como brincadeira, pode ter
acessos de raiva quando frustrada, tem medo de estranhos, demonstra afeto por pessoas conhecidas, pode se
apegar aos cuidadores em novas situações, mostra aos outros algo interessante e explora sozinha com os pais
em vigilância.
Desenvolvimento cognitivo
Mostra interesse em uma boneca ou bicho de pelúcia fingindo alimentá-los, aponta para uma parte do corpo,
rabisca sozinho, pode seguir comandos verbais de 1 passo sem quaisquer gestos; por exemplo, se senta quando
alguém diz “sente-se”.
Estágio dos 18 aos 24 meses
O período que se inicia a partir dos 18 meses de vida deve ser visto com especial atenção, pois possíveis atrasos
na comunicação e desenvolvimento da linguagem, assim como atrasos leves no desenvolvimento motor, podem
ser melhor observados nessa fase.
Desenvolvimento motor
Com 18 meses, as crianças já conseguem andar com segurança e até dar pequenas corridas, além de
conseguirem subir e descer degraus baixos e se sentarem em cadeiras pequenas. A partir dos 2 anos, evoluções
motoras importantes costumam ser observadas: a criança já é capaz de ficar na ponta dos pés, chutar e lançar
bolas sem ajuda, aprende a correr, subir escadas, escalar, pular e abrir maçanetas e começa a tirar sozinha
algumas peças de roupa. Em relação à coordenação, consegue copiar grosseiramente desenhos de círculos e
linhas horizontais, manifesta preferência pelo uso de uma das mãos e segue ordens com dois comandos
diferentes.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
Ao se aproximarem dos 2 anos já estão usando entre 50-200 palavras e formando frases com 1 substantivo e 1
verbo. Aos 18 meses a criança começa a obedecer a ordens simples e, quando solicitada, reconhece e aponta
fotos, pessoas e partes do corpo, assim como o nome de objetos familiares. Aos 2 anos se chama pelo nome,
completa frases e começa a diferenciar cores, formas e animais.
Desenvolvimento socioemocional
Um marco importante da criança entre 1-24 meses é o aprendizado do sentimento de posse, quando passa a
entender o conceito de “meu” e “não” e a repetir frequentemente essas palavras no dia a dia. Nesse contexto,
costuma brincar sozinha (com bonecos, p. ex.) e com mais de um brinquedo ao mesmo tempo, embora aceite a
companhia de outras crianças para brincar. Ao mesmo tempo que podem demonstrar um comportamento
desafiador, iniciando comportamentos de birra, crianças nessa faixa etária começam a demonstrar vergonha,
culpa ou tristeza após a transgressão de uma regra.
Desenvolvimento cognitivo
Ao finaldesse período as crianças já encontram as coisas mesmo quando escondidas sob duas ou três tampas,
começam a classificar formas e cores, completam frases e rimas em livros já familiares, brinca de jogos simples
de faz de conta, segue instruções de 2 etapas, como “pegue seus sapatos e coloque-os no armário”, e nomeia
itens em um livro de imagens, como um gato, pássaro ou cachorro.
Estágio de 2 a 3 anos
Desenvolvimento motor
Nesse momento a criança corre e bate numa bola sem perder o equilíbrio, tenta se equilibrar num só pé, sobe
escadas alternando movimentos de membros inferiores, colocando um pé de cada vez no degrau, consegue se
manter em pé sobre uma única perna, salta no mesmo local com ambos os pés e consegue andar de triciclo.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
A criança estabelece relações entre objetos e palavras, amplia o tempo de atenção e concentração, aprimora a
percepção auditiva e visual, segue as instruções com 2 ou 3 etapas, pode citar coisas mais familiares, fala o
primeiro nome, idade e sexo, nomeia um amigo, diz palavras como “eu”, “nós” e “você”, alguns plurais (carros,
cães, gatos), fala bem o suficiente para que estranhos o entendam na maior parte do tempo e mantém uma
conversa usando 2-3 frases.
Desenvolvimento socioemocional
Imita adultos e amigos, demonstra afeto pelos amigos sem precisar ser estimulado, demonstra preocupação por
um amigo chorando, compreende a ideia de “meu”, “dele” ou “dela”, mostra uma ampla gama de emoções,
separa-se facilmente da mãe e do pai e pode ficar chateado com grandes mudanças na rotina.
Desenvolvimento cognitivo
Consegue usar brinquedos com botões, alavancas e peças móveis, brinca de faz de conta com bonecos, animais
e pessoas, monta quebra-cabeças com 3 ou 4 peças, entende o que “dois” significa, copia um círculo com lápis
ou giz de cera, vira as páginas do livro uma de cada vez, constrói torres de mais de 6 blocos, parafusa e
desparafusa as tampas do frasco ou gira a maçaneta da porta.
Estágio de 3 a 6 anos
Nesse momento do desenvolvimento a formação de novas sinapses reduz o ritmo nas áreas de broca
(responsável pela linguagem), giro angular (expressão verbal), córtex visual (visão) e córtex auditivo (audição)
e torna-se mais intensa no córtex pré-frontal, responsável por funções cognitivas mais elevadas. É o estágio do
pensamento representativo, quando a criança começa a gerar representações da realidade no próprio
pensamento, possibilitando a aprendizagem da fala e as brincadeiras de “faz de conta”.
Desenvolvimento motor
Aos 4 anos sobe e desce escadas alternando os pés, salta sobre um pé e consegue lançar uma bola, tendo maior
controle dos movimentos. Desenha uma figura humana simples (garatuja nomeada), o controle vesical diurno e
o anal estão consolidados e o vesical noturno em consolidação.
Aos 5 anos, pula e pega uma bola arremessada e salta alternadamente sobre cada pé. Copia um triângulo,
desenha uma pessoa em 6 partes (etapa pré-esquemática) e usa a tesoura. Aos 6 anos anda em linha reta usando
toda a superfície do pé. A lateralidade está definida e consegue escrever o próprio nome e está apta a comer
sozinha com uma colher.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
Nessa fase lembra, conta historinhas e responde perguntas simples. Entre 4-5 anos, a criança adquiriu um
vocabulário alargado, constituído de 1.500-2.000 palavras, manifestando um grande interesse pela linguagem.
Apresenta grande curiosidade e faz muitas perguntas, gostando de contar e inventar histórias, usando
conjunções e compreendendo preposições. Entre 5-6 anos aprecia conversar durante as refeições, realizando
muitos questionamentos (fase dos “porquês?”) e utiliza corretamente o plural, os pronomes e tempos verbais.
Desenvolvimento socioemocional
Procura constantemente testar o poder e o limite dos outros e pode ter amigos imaginários com grande
capacidade de fantasiar. A criança entre 5-6 anos consegue seguir bem as instruções e aceita supervisão. Está
mais calma, não é tão exigente nas relações, gosta de copiar os adultos e tem maior sensibilidade às
necessidades e sentimentos dos outros. A mãe ainda é o centro do mundo, e a criança receia perdê-la, podendo
apresentar medos e certa ansiedade de separação.
Desenvolvimento cognitivo
Reconhece bem todas as cores, números, entende conceitos de antes e depois, em cima e embaixo e conceitos
de tempo, como ontem, hoje e amanhã. Conhece as diferenças de sexo e começa a interessar-se por saber de
onde vêm os bebês. Consegue assegurar sua higiene com autonomia. Pode escrever algumas letras ou números,
copia um triângulo e outras formas geométricas e entende sobre coisas usadas no dia a dia, como dinheiro e
comida.5,6,10
Estágio de 6 a 10 anos
Desenvolvimento motor
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Conseguem pular e arremessar, equilibram-se em um pé sem olhar, andam em uma barra de 5 cm de largura,
pulam sobre um pé só e saltam com precisão dentro de um quadrado, têm força de preensão de
aproximadamente 5 kg, executam saltos rítmicos e alternados, correm a uma velocidade de 4 m por segundo,
arremessam bola a 12 m de distância e saltam a uma distância de 1,2 m.
Desenvolvimento da linguagem e da comunicação
As crianças são capazes de compreender, interpretar e se fazerem entendidas com muito mais habilidades,
inclusive na linguagem escrita. O vocabulário aumenta substancialmente, e as crianças atribuem vários
significados a uma mesma palavra. Por exemplo, manga pode significar a fruta ou a parte da camisa.
É importante observar que, nessa fase, as crianças são capazes de compreender figuras de linguagem, como
alegorias e metáforas. A maior habilidade da linguagem nessa fase escolar é o pragmatismo, ou seja, o uso
prático da linguagem com a intenção de transmitir uma comunicação, envolvendo a iniciação, a narração e a
manutenção da conversação.
Desenvolvimento socioemocional
Nessa época as crianças aprendem valores próprios da sua cultura, crescendo em competência, aprimorando a
capacidade de dominar certas habilidades e realizar tarefas. Nesse momento percebe-se, de forma mais clara, a
autoestima das crianças que tiveram adequadas relações com seus pares ao longo do tempo, amparadas pela
atitude positiva dos pais e cuidadores, diante dos desafios diários ao longo de seu desenvolvimento.
Desenvolvimento cognitivo
Passa a ser capaz de realizar operações mentalmente e não mais depender apenas de ações físicas da
inteligência sensório motora, por exemplo: qual é a vareta maior entre várias; a criança será capaz de responder
acertadamente, comparando-as mediante a ação mental, ou seja, sem precisar medi-las usando a ação física.
Contudo, embora a criança consiga raciocinar de forma coerente, tanto os esquemas conceituais como as
ações executadas mentalmente se referem, nessa fase, a objetos ou situações passíveis de serem manipulados ou
imaginados de forma concreta, dependendo ainda de suas experiências objetivas para deduzir os resultados
possíveis.5-12
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Proporcionar à criança oportunidades para que tenha um desenvolvimento adequado é, talvez, o que de mais
importante se pode oferecer. Um desenvolvimento infantil satisfatório, principalmente nos primeiros anos de
vida, contribui para a formação de um indivíduo com suas potencialidades desenvolvidas, com maior
probabilidade de se tornar um cidadão mais apto a enfrentar as adversidades que a vida oferece (resiliência),
reduzindo-se assim as disparidades sociais e econômicas da sociedade.
Portanto, para que essa atenção à vigilância do desenvolvimento infantil aconteça, é necessário que o
pediatra conheça como se comporta esse período de formaadequada. Seguindo esses preceitos, este capítulo
teve o intuito de estimular o pediatra a ser um vigilante do desenvolvimento, com dados do nascimento aos 10
anos de idade, trazendo ferramentas para uma detecção precoce de seu desvio, e certamente dará mais chances à
criança com atraso, pois possibilitará o acesso à atenção adequada e precoce, com os estímulos necessários e
promovendo uma melhor qualidade de vida.
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Amamentação
DEFINIÇÕES
Diz-se que uma criança está em AM quando ela recebe leite humano (direto da mama ou dela extraído,
incluindo de doadoras), independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos; em AM exclusivo
(AME) quando recebe somente leite humano, sem quaisquer outros sólidos ou líquidos, exceto
medicamentos, suplementação com vitaminas e/ou minerais e sais de reidratação oral; e em AM misto,
quando recebe, além do leite humano, leite de outras espécies, incluindo fórmulas infantis.
RECOMENDAÇÕES QUANTO À DURAÇÃO DO AM
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos primeiros 6 meses.
Informações coletadas em sociedades primitivas modernas, referências em textos antigos e evidências
bioquímicas de sociedades pré-históricas sugerem duração média de 2 a 3 anos para a amamentação na
espécie humana, com variação para mais ou para menos.2
Com relação à duração do AME, existem evidências de que não há vantagens em oferecer alimentos
complementares a crianças menores de 6 meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança,
como maior chance de adoecer por infecção intestinal e hospitalização por doença respiratória.3 Além disso,
a introdução precoce dos alimentos complementares diminui a duração do AM, interfere na absorção de
nutrientes importantes nele existentes, como o ferro e o zinco, e reduz a eficácia da lactação na prevenção de
novas gestações.
Apesar da tendência ascendente nas taxas de AM no Brasil, a maioria das mulheres ainda está longe de
praticar a duração recomendada da amamentação. A última pesquisa sobre a situação do AM no Brasil, o
Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil – ENANI, finalizada em 2020, encontrou os seguintes
indicadores de AM:4
AME em menores de 6 meses – 45,7%, sendo o percentual mais elevado na região Sul (53,1%) e o menor na
região Nordeste (38%).
Prevalência de AM continuado aos 12 meses (crianças de 12 a 15 meses) – 53,1%, sendo mais frequente na
região Nordeste (61,1%) e menos na região Sul (35%).
EVIDÊNCIAS DA SUPERIORIDADE DA AMAMENTAÇÃO
É consenso que a amamentação é a melhor forma de alimentar a criança no início da vida e é inigualável. As
evidências da superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar a criança são abundantes.
Estima-se que aproximadamente 823.000 mortes anuais de crianças menores de 5 anos, correspondendo a
13,8% das mortes de crianças menores de 2 anos de idade, seriam evitadas em 75 países de renda baixa e
média em 2015 se a amamentação fosse praticada em níveis quase universais. Foi estimado também que a
amamentação como praticada atualmente evita 19.464 mortes por câncer de mama e poderia salvar mais
22.216 vidas por ano se a duração da amamentação fosse aumentada dos níveis atuais para 12 meses por
criança em países de alta renda e 2 anos por criança nos países de média e baixa rendas.
Um aspecto pouco conhecido é a proteção do AM ao meio ambiente. O leite materno é um alimento
natural, sustentável, produzido e levado ao consumidor sem poluição e desperdícios, não causando nenhuma
ameaça aos recursos naturais e à biodiversidade do planeta. A fabricação dos substitutos do leite materno
causa degradação ao meio ambiente por causa dos processos de produção, embalagem, distribuição e
preparação, prejudicando a sustentabilidade do planeta.
O Quadro sumariza as vantagens do aleitamento materno
PRINCIPAIS DETERMINANTES DE MENOR DURAÇÃO DO AM/AME
A prática do AM é influenciada por diversos fatores de ordem socioeconômica, étnica, cultural e psicológica.
Podem ser individuais ou contextuais. Os fatores listados no Quadro 2 devem ser pesquisados em todas as
mães/famílias em AM, pois podem aumentar a chance de menor duração do AM e/ou AME. É interessante
destacar que alguns determinantes da duração do AM não coincidem com os determinantes do AME, e que
os determinantes da manutenção do AM por 2 anos ou mais podem ter algumas particularidades. Por
exemplo, há indícios de que a presença do pai em casa pode diminuir a chance de manutenção do AM por 2
anos ou mais. Esse dado é mais um argumento da importância de se envolver o pai da criança nas consultas
com o pediatra.
Composição do leite materno
DINÂMICA DA TRANSFERÊNCIA DO LEITE DA MAMA PARA A CRIANÇA
A técnica de amamentação, em especial o posicionamento da dupla mãe-bebê e a pega/sucção do
lactente, é importante para a retirada efetiva do leite pela criança e proteção dos mamilos.
Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê dificulta o posicionamento correto da boca da criança
em relação ao mamilo e à aréola, podendo resultar em uma pega inadequada. Esta, por sua vez, interfere na
dinâmica de sucção e extração de leite, dificultando a transferência do leite da mama para a criança, com
consequente diminuição da produção do leite e ganho de peso insuficiente do lactente, apesar de, muitas
vezes, ele permanecer longo tempo no peito. Muitas vezes, a criança com pega inadequada é capaz de obter
o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, em geral rico em gorduras. Além disso, a pega
inadequada favorece traumas mamilares. Estudos ultrassonográficos mostram que quando a criança tem
pega adequada, o mamilo fica posicionado na parte posterior do palato, protegido de fricção e compressão,
prevenindo traumas mamilares.
O melhor posicionamento é aquele em que a mulher e a criança se sentem confortáveis, sem nenhum
obstáculo para o bebê abocanhar tecido mamário suficiente (p. ex., dedos em forma de tesoura), retirar o leite
efetivamente e deglutir e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar com firmeza a criança
completamente voltada para si. É importante enfatizar que quando a criança é amamentada de forma
adequada, a mãe não deve sentir dor.
Toda dupla mãe/criança em AM deve ser avaliada por meio de observação completa de uma mamada.
A OMS destaca 4 pontos-chave para posicionamento e 4 para pega, que caracterizam uma técnica
adequada.
● Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação: bochechas da criança
encovadas a cada sucção, ruídos da língua, mama aparentando estar esticada ou deformada durante
a mamada, mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando a criança
solta a mama e dor durante a amamentação.
ACONSELHAMENTO EM AMAMENTAÇÃO
● Além de conhecimentos básicos atualizados e habilidades técnicas em AM, o profissional de saúde
precisa ter competência para se comunicar com eficiência, o que se consegue mais facilmente usando
a técnica do aconselhamento em amamentação.12 Aconselhamento, neste caso, não significa dar
conselhos. Em vez disso, essa técnica usa recursos que ajudam a mulher/família a tomar decisões,
após informações e discussão dos prós e contras das opções. É importante que as mulheres/famílias
sintam o interesse do profissional para adquirirem confiança e se sentirem apoiadas e acolhidas. O
Quadro 4 contém os princípios básicos do aconselhamento em amamentação
ORIENTAÇÕES BÁSICAS QUE DEVEM SER REPASSADAS ÀS MÃES/FAMÍLIAS
É dever de todo pediatra repassar as seguintes informações básicas sobre AM a todas as lactantes/famílias,
utilizando preferencialmente a técnica de aconselhamento.
● Início da amamentação
Aamamentação deve ser iniciada tão logo quanto possível após o parto. A OMS e o MS recomendam
contato pele a pele ininterrupto na 1ª hora de vida, sempre que as condições de saúde da mãe e do
recém-nascido permitirem. A maioria dos bebês suga na 1ª hora de vida, se lhe for dada oportunidade.
O início da amamentação na 1ª hora de vida reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar
ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a motilidade gastrintestinal.
Os primeiros dias após o parto são cruciais para o sucesso da amamentação. É um período de intenso
aprendizado para mãe, pai, bebê e demais pessoas que convivem com a família. Nesse período, o
pediatra não deve poupar esforços para garantir que mães/bebês/pais/famílias sejam assistidos de
acordo com as suas necessidades.
● Frequência das mamadas
Habitualmente, o recém-nascido mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É comum
a criança em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes/dia. Muitas mães, em especial as
inseguras e com baixa autoestima, costumam interpretar esse comportamento como sinal de fome da
criança, leite fraco ou insuficiente, culminando, quando não assistidas adequadamente, com a
introdução de suplementos.
O tamanho das mamas da mãe pode exercer alguma influência na frequência das mamadas. As
mulheres com mamas maiores têm maior capacidade de armazenamento de leite, e por isso podem
ter mais flexibilidade com relação ao padrão de amamentação. Já as mulheres com mamas pequenas
podem necessitar amamentar com mais frequência dada a sua pequena capacidade de
armazenamento de leite. No entanto, o tamanho da mama não tem relação com a produção do leite.
Toda criança experimenta períodos de aceleração do crescimento, o que se manifesta por um
aumento da demanda por leite. Esse período, que dura de 2 a 3 dias, pode ser equivocadamente
interpretado como incapacidade da mãe em produzir leite suficiente para o seu bebê, induzindo à
suplementação com outros leites. Esses períodos podem ser antecipados, diminuindo a ansiedade
das mães e preparando-as para uma maior demanda. Em geral, ocorrem 3 episódios de aceleração
do crescimento antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de vida, outro entre 4 e 6 semanas e
um 3º em torno dos 3 meses. Bebês prematuros podem experimentar vários períodos de aceleração
do crescimento nos primeiros meses.
● Duração das mamadas
O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser pré-estabelecido, pois o tempo
necessário para a transferência adequada do leite da mama para a criança varia entre os lactentes e,
numa mesma criança, pode variar dependendo da fome, do intervalo transcorrido desde a última
mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros fatores. Independentemente do
tempo necessário, é importante que a criança fique o tempo suficiente na mama para ter acesso ao
leite posterior, por conter mais calorias e saciar a criança.
● Uso de suplementos
Água, chás e, sobretudo, outros leites devem ser evitados, pois há evidências de que o seu uso está
associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil.5 A mamadeira, além de ser
importante fonte de contaminação, pode ter efeito negativo sobre o AM, pois algumas crianças
desenvolvem preferência por bicos de mamadeira, apresentando dificuldade para amamentar ao seio.
Alguns autores atribuem esse comportamento à “confusão de bicos”.
● Uso de chupeta
O uso de chupeta tem sido desaconselhado por diversas razões, entre as quais a possibilidade de
interferir com o AM. Crianças que usam chupetas, em geral, são amamentadas menos
frequentemente, o que pode prejudicar a produção de leite. Embora não haja dúvidas quanto à
associação entre uso de chupeta e desmame precoce, ainda não está esclarecida a relação
causa/efeito. É possível que o uso da chupeta seja um sinalizador de que a mãe está tendo
dificuldades na amamentação ou de que tem menor disponibilidade para amamentar.
Além de interferir com o AM, o uso de chupeta afeta negativamente a formação do palato. A
comparação de crânios de pessoas que viveram antes do advento dos bicos de borracha com crânios
mais modernos sugerem o impacto negativo dos bicos na formação da cavidade oral. Recentemente
foi descrita associação entre uso de chupeta e menor QI
● DESMAME
O desmame não deve ser encarado como uma ruptura. Na realidade, ele representa uma mudança de
forma de comunicação entre mãe e criança, um avanço na relação. Considerando o desmame uma
fase do desenvolvimento da criança, o ideal seria que ele ocorresse naturalmente (desmame natural),
na medida em que a criança, sob a liderança da mãe, vai adquirindo competência para tal. Esse tipo
de desmame proporciona transição amamentação/desmame mais tranquila, menos estressante para a
mãe e a criança, preenche as necessidades da criança (fisiológicas, imunológicas e psicológicas) até
elas estarem maduras para tal e, teoricamente, fortalece a relação mãe-filho. O desmame abrupto
deve ser desencorajado, pois não dá chance à mãe e à criança de vivenciarem o luto, podendo ser
vivenciado como uma ruptura. Se a criança não está pronta, ela pode se sentir rejeitada pela mãe,
gerando insegurança e, muitas vezes, rebeldia. No desmame natural, a criança se autodesmama
gradualmente, o que pode ocorrer em diferentes idades, em média entre 2 e 4 anos, e, raramente,
antes de 1 ano. A mãe tem participação ativa no processo, sugerindo passos quando a criança estiver
pronta para aceitá-los e impondo limites adequados à idade. Há vários indicativos de que a criança
pode estar pronta para iniciar o desmame: idade maior que 1 ano, menos interesse nas mamadas,
aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com a mãe, aceita outras formas de consolo,
aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra
pouca ansiedade quando encorajada a não mamar e, às vezes, prefere brincar ou fazer outra
atividade com a mãe em vez de mamar. Deve-se estar atento para não confundir autodesmame
natural com a chamada “greve de amamentação” da criança, que ocorre principalmente em crianças
menores de 1 ano.