APG 6 - Cadê o cálcio que estava aqui

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APG – SOI V Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/5º Período 
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@emilly.lorenaa 
 APG 6 - Cadê o cálcio que estava aqui?
1) REVISAR O METABOLISMO ÓSSEO 
 Os ossos são o principal reservatório de cálcio do corpo, 
armazenando 99% do cálcio corporal total. 
 Uma maneira de manter o nível de cálcio sanguíneo é controlar 
as taxas de reabsorção de cálcio do osso para o sangue e de 
depósito de cálcio do sangue no osso. 
 A função do osso na homeostasia do cálcio é ajudar a 
“tamponar” o nível de Ca2+ sanguíneo, liberando Ca2+ no 
plasma sanguíneo (usando os osteoclastos) quando o nível 
diminui e absorvendo Ca2+ (usando os osteoblastos) quando o 
nível aumenta. 
 A troca de Ca2+ é regulada por 
hormônios, sendo o 
paratormônio (PTH), secretado 
pelas glândulas paratireoides, o 
mais importante deles, que 
AUMENTA o nível de Ca2+ 
sanguíneo. 
 A secreção de PTH opera 
via sistema de 
retroalimentação 
(feedback) negativa. 
 Se algum estímulo faz com 
que o nível sanguíneo de 
Ca2+ caia, as células da glândula paratireoide 
(receptores) detectam essa alteração e intensificam sua 
produção de uma molécula conhecida como monofosfato 
de adenosina cíclico (AMP cíclico). 
 O gene para o PTH no núcleo de uma célula da glândula 
paratireoide (o centro de controle) detecta o aumento 
intracelular do AMP cíclico. 
 Em consequência disso, a síntese de PTH aumenta e mais 
PTH é liberado no sangue. 
 A presença de níveis mais elevados de PTH aumenta a 
quantidade e a atividade dos osteoclastos (efetores), 
acelerando o ritmo de reabsorção óssea. 
 A liberação resultante de Ca2+ do osso para o sangue 
traz de volta o nível sanguíneo de Ca2+ ao normal. 
 O PTH também atua nos rins (efetores) para diminuir a 
perda de Ca2+ pela urina, aumentando a calcemia. 
 Além disso, o PTH estimula a formação de calcitriol (a 
forma ativa da vitamina D), um hormônio que promove a 
absorção de cálcio dos alimentos do sistema digestório 
para o sangue. 
 Quando o Ca2+ do sangue sobe acima do normal, células 
parafoliculares na glândula tireoide secretam calcitonina (CT). 
 A CT inibe a atividade dos osteoclastos, intensifica a 
captação de Ca2+ sanguíneo pelo osso e acelera a 
deposição de Ca2+ nos ossos. 
 O resultado final é que a CT promove a formação óssea 
e diminui o nível de Ca2+ do sangue. 
 Apesar desses efeitos, a função da CT na homeostasia 
do cálcio normal é incerta, pois pode estar 
completamente ausente sem causar sintomas. 
 Todavia, a calcitonina proveniente do salmão é efetiva no 
tratamento da osteoporose porque retarda a 
reabsorção óssea. 
 Os ossos podem ser divididos morfologicamente em 2 tipos: 
 TRABECULAR: está mais ligado à função metabólica; 
 CORTICAL: é o maior responsável pela resistência 
mecânica. 
 O osteoblasto, o osteoclasto e osteócito são as principais 
células envolvidas na formação e reabsorção do esqueleto e, 
dependendo de sua ação, ocorre mais ou menos formação de 
massa óssea. Esse é um dos determinantes da resistência do 
osso. 
 Além dessas células, estão presentes células de revestimento 
e componentes orgânicos e inorgânicos. As células ósseas não 
trabalham independentemente umas das outras, existe um 
mecanismo interligado de controle para formação, 
remodelação, crescimento e consolidação de fraturas. 
2) DEFINIR A EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, FATORES DE RISCO, 
FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE 
 Osteoporose literalmente significa “osso poroso”, uma doença 
sistêmica caracterizada por redução da massa óssea, 
deterioração da microarquitetura e piora da qualidade do osso 
= DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA ÓSSEA! 
 Com o aumento da porosidade, os ossos vão ficando cada vez 
mais fracos e com risco significamente maior de fraturas. 
 É uma condição crônica, de etiologia multifatorial e é mais 
perceptível quando ocorre uma fratura. 
 Pode ser considerado um problema de saúde pública em 
praticamente todo o mundo e uma preocupação crescente 
em virtude da sobrevida da população. 
 As fraturas mais comuns associadas à osteoporose são as de 
quadril, coluna e punho, sendo que a frequência das 2 
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primeiras aumenta com a idade tanto em homens como em 
mulheres e são, sem dúvida, mais graves. 
 A osteoporose afeta aproximadamente 75 milhões de 
pessoas na Europa, nos EUA e no Japão, sendo 1 em cada 3 
mulheres acima de 50 anos e 1 em 5 homens. 
 As mulheres apresentam 80% das fraturas de 
antebraço, 75% das fraturas de úmero, 70% das 
fraturas do quadril e 58% das fraturas de coluna. 
 As estatísticas no Brasil mostram que aproximadamente 10 
milhões de pessoas têm osteoporose, sendo que a prevalência 
de fraturas ao longo da vida é de 37,5% em homens e 21% 
em mulheres. 
 Avalia-se que 1 em cada 4 mulheres e 1 em cada 8 
homens terão osteoporose e fraturas decorrentes 
dessa fragilidade óssea. 
 Existe uma projeção para o ano de 2050 de que a 
incidência de fratura de quadril no mundo aumentará em 
310% nos homens e 240% nas mulheres. 
 A osteoporose pode ser idiopática, situação em que a condição 
clínica é denominada osteoporose primária (hereditária). É 
subdividida em: 
 Osteoporose pós-menopausa (tipo I); 
 Osteoporose senil, relacionada à idade do indivíduo (tipo 
II). 
 Também pode ocorrer como doença secundária (fatores 
ambientais = doença associada) a uma série de condições 
clínicas, como anormalidades endócrinas e neoplasias: 
 Hiperparatiroidismo; 
 Diabetes melito; 
 Ingestão de corticosteroides; 
 Menopausa cirúrgica; 
 Tumores da medula óssea; 
 Mieloma múltiplo. 
 Os fatores de risco da 
osteoporose são divididos em: 
 GENÉTICOS E BIOLÓGICOS: 
 Idade avançada; 
 Sexo feminino; 
 História familiar; 
 Raça branca; 
 Escoliose; 
 Osteogênese imperfeita; 
 Menopausa precoce. 
 COMPORTAMENTAIS E AMBIENTAIS: 
 Alcoolismo; 
 Tabagismo; 
 Inatividade e sedentarismo; 
 Má nutrição; 
 Baixa ingestão de cálcio; 
 Amenorreia induzida por excesso de exercícios; 
 Dieta com alta ingestão de fibras, fosfatos e 
proteínas. 
 FISIOPATOLOGIA 
 O tecido ósseo encontra-se em constante remodelação, e, em 
condições normais, existe um equilíbrio entre o que é formado 
e o que é retirado. 
 Após a 3ª década de vida, a reabsorção começa a superar a 
formação, dessa forma, inicia-se a perda de massa óssea, 
com osteopenia e em casos mais graves, com osteoporose. + 
 Dessa forma, a patogênese sugere um desequilíbrio entre a 
reabsorção e formação ósseas, de tal modo que a reabsorção 
excede a formação de osso. 
 A osteoporose pós-menopausa é considerada primária, pela 
deficiência estrogênica. 
 Os fatores hormonais desempenham um papel 
significativo no desenvolvimento de osteoporose, levando 
ao desequilíbrio na atividade dos osteoclastos e 
osteoblastos. 
 Manifesta-se com perda de osso esponjoso e 
predisposição a fraturas vertebrais e da porção distal 
do rádio. 
 A perda de massa óssea é maior no início da menopausa, 
quando os níveis de estrogênio estão em queda. 
 A diminuição dos níveis de estrogênio está associada a 
um aumento nas citocinas (interleucina-1, interleucina-6 
e TNF), que estimulam a produção de 
precursores de osteoclastos. 
 A deficiência de estrogênio também 
influencia a diferenciação dos 
osteoclastos via receptores RANK, uma 
vez que o estrogênio estimula a síntese 
de osteoprotegerina (OPG) que inibe a 
formação de osteoclastos, e também 
diminui a responsividade dos 
precursores de osteoclastos ao RANK, 
dessa forma, com a menopausa, essa 
inibição da produção de osteoclastos se perde. 
 A osteoporose senil também pode ser considerada primária, 
devida ao envelhecimento do esqueleto e à deficiência de 
cálcio. 
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 As alterações na densidade óssea relacionadas com a 
idade ocorrem em todas as pessoas e contribuem para 
o desenvolvimento da osteoporose em ambos os sexos. 
 As alterações nas células e na matriz dos ossos 
relacionadas com a idade apresentam um forte impacto 
sobre o metabolismo ósseo. 
 Os osteoblastos de idosos apresentam uma redução do 
potencial de replicação e biossíntese, em comparação 
àquele das pessoas mais jovens. Os fatores de 
crescimento que estimulam a atividade osteoblástica 
também perdem seu potencial, com o decorrer do 
tempo. Assim, a capacidade de sintetizar osso está 
diminuída! 
 Além disso, a diminuição da atividade física que 
usualmente acompanha o envelhecimento também pode 
contribuir para a perda de massa óssea nos idosos, já 
que as forças mecânicas são estímulos importantes para 
o remodelamento ósseo. 
 A osteoporose secundária está associada a muitas condições, 
incluindo distúrbios endócrinos, distúrbios de má absorção, 
malignidades, alcoolismo e determinados medicamentos, como 
já dito. 
 O hipertireoidismo acelera o turnover ósseo; 
 Algumas malignidades (mieloma múltiplo) secretam fator 
de ativação de osteoclastos, causando perda óssea 
significativa. 
 O álcool é um inibidor direto dos osteoblastos e também 
pode inibir a absorção de cálcio. 
 Os corticosteroides são a causa mais comum de 
osteoporose relacionada a medicamentos, seu uso a longo 
prazo no tratamento de distúrbios como AR e DPOC está 
associado a uma alta taxa de fraturas. 
 O uso prolongado de medicamentos que aumentam a 
excreção de cálcio, como antiácidos contendo alumínio, 
corticosteroides e anticonvulsivantes, também está 
associado à perda óssea. 
 Ainda, há a osteoporose prematura que está sendo 
observada com uma frequência maior em mulheres atletas, 
em consequência do aumento na prevalência de transtornos 
alimentares e amenorreia. 
 A combinação entre nutrição inadequada e treinamentos 
intensos pode diminuir a proporção crítica de gordura 
corporal-músculo necessária à ocorrência normal das 
menstruações e para a produção de estrogênio pelo 
ovário. 
 Dessa forma, a diminuição dos níveis de estrogênio 
combinada à ausência de cálcio e vitamina D das 
deficiências nutricionais resulta em perda da densidade 
óssea e aumento do risco de fraturas. 
 RESUMINDO: A osteoporose é caracterizada pela diminuição 
da resistência óssea, que é definida pela quantidade e 
qualidade do osso. Haverá um desequilíbrio entre a formação 
e reabsorção óssea que vai ser definido por diversos fatores 
como a deficiência de estrogênio, fatores genéticos e 
bioquímicos (deficiência de vitamina D ou hiperparatireoidismo 
primário) ou intervenção do crescimento e desenvolvimento 
no pico de massa óssea (uso de corticosteroides na infância). 
 
 A principal característica da osteoporose é o osso 
histologicamente normal, diminuído em quantidade. 
 Todo o esqueleto é afetado na osteoporose pós-menopausa e 
senil, mas certos ossos tendem a ser mais severamente 
impactados. 
 Na osteoporose pós-menopausa o aumento da atividade 
dos osteoclastos afeta principalmente os ossos ou 
porções de ossos que possuem maior área de superfície, 
como o compartimento 
esponjoso dos corpos 
vertebrais. 
 Na osteoporose senil o 
córtex é adelgaçado 
pela reabsorção 
subperiosteal e 
endosteal e os sistemas de Haver estão alargados. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A osteoporose é uma doença insidiosa que pode evoluir 
durante muitos anos sem qualquer 
sintoma = ASSINTOMÁTICA, a não ser 
que ocorra fratura! 
 Como já dito, as fraturas mais comuns 
são por compressão vertebral, fratura 
do punho e da região do quadril/fêmur 
proximal e fraturas dos arcos costais, da 
pelve e do úmero. 
 Evidentemente, a manifestação clínica de 
fratura do corpo vertebral, por 
compressão, é dor na região dorsolombar, que piora com o 
caminhar e com a movimentação do paciente, melhorando 
com o repouso. 
 As demais fraturas apresentam o quadro clínico de 
emergência característico de cada uma delas. 
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 DIAGNÓSTICO 
 HISTÓRIA CLÍNICA: é importante que se faça uma história 
clínica completa, incluindo idade e outros problemas de saúde, 
medicamentos utilizados, história família de osteoporose, 
menarca e menopausa, tabagismo e identificação de fraturas 
recentes. 
 EXAME FÍSICO: a característica principal de pacientes com 
osteoporose mais grave ou que já tiveram várias fraturas 
vertebrais é a diminuição da estatura associada à gibosidade 
(curvatura da coluna vertebral) da coluna dorsal e muitas 
vezes acompanhada de dores generalizadas ou miofasciais em 
coluna cervical e dorsal. 
 EXAMES DE LABORATÓRIO: Antes de iniciar o tratamento é 
recomendável que se peça: 
 Avaliação da função renal; 
 Cálcio sérico; 
 Níveis de fosfatase alcalina; 
 Vitamina D; 
 Fósforo sérico; 
 Deve-se avaliar o hipertireoidismo e o 
hiperparatireoidismo com as dosagens de TSH e PTH. 
 O hiperparatireoidismo pode ser secundário aos 
baixos níveis de vitamina D ou à ingesta insuficiente 
de cálcio. 
 EXAMES DE IMAGEM: na maioria das situações clínicas, é difícil 
reconhecer a osteoporose pelo exame radiográfico 
convencional, desde que não haja fratura até a ocasião do 
exame. 
 RAIO-X: é recomendado para se ter uma ideia da 
integridade do esqueleto ósseo. 
 É pouco sensível, permitindo apenas a percepção da 
diminuição da densidade óssea quando já ocorreu 
uma perda de pelo menos 30% de sua massa. 
 Deve procurar por perda do trabeculado ósseo e 
afilamento da cortical óssea. 
 TC: pode ajudar no diagnóstico, mas é pouco utilizada por 
ser cara e não trazer maiores benefícios que outros 
métodos. 
 BIÓPSIA ÓSSEA: é realizada em casos em que seja necessária 
a elucidação de determinada condição do metabolismo ósseo. 
 DENSITOMETRIA: pode fornecer informações importantes 
sobre a densidade mineral óssea. É o exame mais utilizado e 
pode ser considerado o padrão-ouro. 
 É importante na detecção da baixa massa óssea e no 
controle de evolução em pacientes que já apresentaram 
osteopenia ou osteoporose. 
 As indicações para o exame são: 
 Mulheres com deficiência de estrógeno e fatores 
de risco para osteoporose; 
 Indivíduos em tratamento prolongado com 
glicocorticoides; 
 Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral; 
 Indivíduos com hiperparatireoidismo primário; 
 Controle terapêutico da osteoporose. 
 Os equipamentos mais modernos podem medir a 
densidade mineral óssea do esqueleto axial e nas 
vértebras em menos de 5 minutos. 
 A densitometria emite pouca radiação, sendo bastante 
segura e permitindo que o técnico que faz a aquisição 
dos dados permaneça na sala do aparelho, sem a 
necessidade de uso de proteção de chumbo. 
 Considera-se normal quando o T-score varia de 0 a -1; 
osteopenia, quando varia de -1 a -2,5; e osteoporose, 
quando a massa óssea fica abaixo de -2,5 desvios-
padrão. 
 TRATAMENTO 
 A prevenção e a detecção precoces da osteoporose são 
essenciais para a prevenção de deformidades e fraturas 
correlatas. 
 É importante identificar as pessoas em grupo de alto risco, 
de modo que se possa iniciar a tratamento precocemente = 
quanto mais precoce é o tratamento, melhor é o prognóstico 
do paciente. 
 Assim, o trabalho de prevenção deve ser realizado em 
crianças, em adolescentes e também em adultos jovens, 
chamando a atenção para a necessidade de nutrição 
adequada, prática constante de exercícios físicos e 
apropriada ingestão de cálcio e vitamina D. 
 De acordo com Notelovitz, foi proposto o “triângulo 
terapêutico”, que pode ser utilizado por mulheres de qualquer 
idade e cujas arestas consistem em exercícios para estimular 
a formação de osso “novo”, boa nutrição(cálcio, para melhor 
mineralização do tecido neoformado) e concentração normal 
de estrógenos (para equilibrar a velocidade de perda óssea). 
 EXERCÍCIOS: A prática de exercícios com suporte de 
peso, como caminhar e subir escadas, aumenta a 
densidade óssea. 
 CÁLCIO E VITAMINA D: Consumir uma quantidade 
adequada de nutrientes, especialmente cálcio e vitamina 
D, é útil, especialmente antes de a densidade óssea 
máxima ser atingida (cerca de 30 anos de idade), mas 
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também após esse período. A vitamina D ajuda o corpo 
a absorver cálcio. 
 TERAPIA MEDICAMENTOSA: O tratamento medicamentoso é 
geralmente recomendado, mas é utilizada tanto para 
prevenção como para tratamento. Ao tratar pessoas com 
osteoporose, os médicos também gerenciam outros quadros 
clínicos e fatores de risco capazes de piorar a osteoporose. 
 BISFOSFONATOS (alendronato, risedronato = orais, 
ibandronato = oral ou EV e ácido zoledrônico = EV): são 
úteis na prevenção e tratamento de todos os tipos de 
osteoporose e geralmente são os primeiros 
medicamentos utilizados = 1ª linha! 
 Os bisfosfonatos reduzem o turnover ósseo e, 
assim, reduzem a perda óssea e o risco de fraturas 
= inibição da enzima FPPS, responsável pela 
produção do citoesqueleto dos osteoclastos, então, 
inibindo a enzima ocorre a apoptose do osteoclasto. 
 O bisfosfonato oral deve ser tomado em jejum, 
sendo que nenhum outro alimento, bebida ou 
medicamento deve ser consumido por 30 a 60 
minutos após o bifosfonato ser tomado, pois os 
alimentos no estômago podem diminuir a absorção 
do medicamento. 
 Além disso, o paciente não deve se deitar por pelo 
menos 30 minutos depois de tomar o medicamento, 
pois pode irritar a mucosa do esôfago. 
 É contraindicado para mulheres gravidas ou que 
estejam amamentando, pessoa que têm baixos 
níveis de cálcio no sangue e pessoas que têm doença 
renal grave. 
 CALCITONINA: ela inibe a decomposição óssea e é outro 
medicamento que pode ser usado no tratamento, mas 
não é prescrito com frequência. 
 Não foi provado que a calcitonina diminua o risco de 
fraturas, mas pode ajudar a aliviar a dor causada 
pelas fraturas vertebrais. 
 A calcitonina geralmente é administrada através de 
um spray nasal. 
 Seu uso pode diminuir os níveis sanguíneos de cálcio, 
assim, esses níveis devem ser monitorados. 
 TERAPIA HORMONAL: o estrogênio, por exemplo, ajuda a 
manter a densidade óssea em mulheres e pode ser usada 
para prevenção ou tratamento. 
 Essa terapia é mais eficaz quando iniciada em até 
quatro a seis anos após a menopausa, mas iniciá-la 
posteriormente ainda pode desacelerar a perda 
óssea e reduzir o risco de fraturas. 
 APÓS A MENOPAUSA: Deve ser indicada para 
mulheres sintomáticas com <60 anos, que estejam 
na perimenopausa ou com <10 anos de menopausa 
e não apresentem contraindicações formais para o 
seu uso. 
 RALOXIFENO: é um medicamento semelhante ao 
estrogênio, que pode ser útil na prevenção e tratamento 
da perda óssea, mas não tem alguns dos efeitos 
colaterais negativos do estrogênio. 
 O raloxifeno é utilizado em pessoas que não podem 
ou preferem não tomar bifosfonatos = paciente 
com osteoporose e que tem câncer de mama. 
 O raloxifeno pode reduzir o risco de fraturas 
vertebrais e pode reduzir o risco de câncer de 
mama invasivo. 
3) INTERPRETAR AS CONSEQUÊNCIAS DA FRATURA NA 
OSTEOPOROSE 
 As fraturas são a mais comum e mais séria consequência da 
osteoporose. 
 Podem causar outras complicações, incluindo dor crônica, 
incapacidade, hospitalização, depressão e descondicionamento 
físico. 
 Fraturas osteoporóticas, principalmente da coluna e do 
quadril, estão associadas com mortalidade prematura. 
 FRATURAS DO PUNHO: são as mais precoces, ocorrem 
principalmente em mulheres, na faixa dos 50-60 anos de 
idade. 
 São decorrentes de quedas e acontecem pela tentativa 
de proteção, quando, para evitar que a face sofra 
trauma direto. 
 FRATURAS DA COLUNA: acometem tanto homens como 
mulheres e se tornam mais frequentes com avanço da idade. 
Podem ser consideradas a complicação mais comum na 
osteoporose. 
 Além de diminuírem a qualidade de vida, por provocarem 
dores, podem alterar a postura, levando a um quadro de 
cifose e diminuição da altura por causa do achatamento 
das vertebras. 
 Tanto a flexão da coluna quanto a compressão axial 
impõem uma grande pressão na região superior das 
vértebras, podendo provocar fratura nesse local. 
 A fratura típica que leva à postura cifótica é aquela que 
se dá na região anterior das vértebras, com 
preservação da altura posterior. 
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 Pode haver comprometimento significativo da função 
respiratória pela compressão da caixa torácica, assim 
como dor na “neoarticulação” formada entre a última 
costela e a asa do ilíaco. 
 A alimentação também fica comprometida, uma vez que 
a compressão do estômago pode dar uma sensação de 
empachamento, mesmo com ingesta de pequenas 
quantidades de alimento. 
 As dores, consideradas o principal sintoma, tendem a 
regredir em 2 a 3 meses. Porém, de 33 a 75% dos 
pacientes podem evoluir com dores crônicas. 
 FRATURA DO QUADRIL: podem ser consideradas as mais 
graves, e estão associadas a alto custo de tratamento e taxas 
também elevadas de mortalidade. 
 As mulheres, que em geral sofrem esse tipo de fratura 
quando são mais jovens que os homens, têm taxa de 
mortalidade de até 20% no 1º ano após a fratura. 
 Os homens ao quebrarem o quadril, têm taxa de 
moralidade de até 50% no 1º ano após a fratura. 
 A explicação para isso é o fato de as fraturas 
acontecerem mais tardiamente nos homens, uma fase 
de maior fragilidade e de comorbidades mais expressivas. 
REFERÊNCIAS 
 TORTORA, G. J; DERRICKSON, B. Princípios de anatomia 
humana. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
 FILHO, Tarcisio Eloy Pessoa de B.; CAMARGO, Olavo Pires de; 
CAMANHO, Gilberto L. Clínica Ortopédica . Barueri, SP: Editora 
Manole, 2012. 
 NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. 10. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2021. 
 KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & Cotran 
Patologia - Bases Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio de 
Janeiro: Grupo GEN, 2016. 
 HEBERT, Sizínio; FILHO, Tarcísio E. P. B.; XAVIER, Renato; e 
outros Ortopedia e Traumatologia. 5ª. ed. Porto Alegre: Grupo 
A, 2017..