Slides - Exame Físico e Semiologia Nutricional

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Semiologia NutricionalSemiologia Nutricional 
 
ASGASG 
 
 
Profª Drª Fernanda Osso 
• Presença de desnutrição 
• Alteração de ingestão alimentar 
• Aspecto fisionômico 
• Alterações musculares 
• Formas de abdome 
• Perdas gordurosas 
Permite avaliar: 
Identificar gravidade da doença 
 
 
Avaliação Subjetiva Global (ASG) 
quando e como utilizar? 
 
 
• Detsky et al, (1987) padronizaram um método de avaliação 
clínica sugerido por Baker et al (1982) criando uma versão na 
forma de um questionário  AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL. 
 
Detsky et al, J Parent Enter Nutr 1987;1:18-13 
Baker JP et al. N Eng J Med 1982; 306:967-72 
 
• ASG  originalmente desenvolvida para pacientes 
cirúrgicos. 
Detsky et al, J Parent Enter Nutr 1987:118-13 
Avaliação do Estado Nutricional 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL (ASG ou SGA) 
Detsky et al., JPEN, 1987 
 
• Compreende questões simples e relevantes sobre história 
clínica e exame físico 
 
• Realiza-se uma entrevista com o pcte ou responsável e 
registra-se as informações em ficha própria 
 
• Classificar cada parâmetro da história ou exame físico como A, 
B ou C. 
 
Avaliação Subjetiva Global do Estado Nutricional segundo Detsky – 1987 
(selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico em “#”) 
 
A. História 
 
1. alteração de peso 
 
Perda total nos últimos 6 meses: total = #____________kg %perda= #______ 
Alteração nas ultimas 2 semanas:____aumento ____sem alteração _____diminuição 
2. alteração da ingestão alimentar 
_____ sem alteração 
____ alterada duração = #_____semanas 
____ tipo: ____dieta sólida subótima _____ dieta líquida completa _____liquidos hipercalóricos 
____ inanição 
 
3. sintomas gastrintestinais (que persistam por mais de 2 semanas) 
____nenhum ____náusea _____ vômitos _____ diarréia ______ anorexia 
 
4. capacidade funcional 
_____ sem disfunção 
____disfunção duração = #______ semanas 
____ tipo: ____trabalho subotimo ______ambulatório ______ acamado 
 
B. Exame Físico 
(para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave) 
#_____ perda de gordura subcutânea 
# _____ perda muscular 
#_____ edema de tornozelo 
#_____ edema sacral 
#_____ ascite 
 
C. Avaliação Subjetiva Global (selecione uma) 
 
___ A= bem nutrido ____B = moderadamente/suspeita desnutrido ____C= desnutrido grave 
HISTÓRIA 
HISTÓRIA 
1. Perda de Peso: 
 
 Classificar o pcte de acordo com % de perda de peso nos últimos 6 meses 
 
AP = PA – PH %AP = 100 x (PA – PH)/PH 
 
AP = alteração de peso PA = peso atual PH = peso habitual 
 
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO NOS ULTIMOS 6 MESES 
Estado nutricional Normal Desnutrição 
leve/moderada 
Desnutrição grave 
Categoria A 
(Perda não significativa) 
B 
(perda potencialmente 
significativa) 
C 
(perda significativa) 
parâmetros  Perda < 5% 
 Perda > 10% nos 
últimos 6m 
porem com 
ganho no ultimo 
mês 
 Perda de 5 a 
10% 
 Declínio rápido 
de peso e >10%, 
porém com 
recuperação 
evidente 
 Perda > 10% 
 Declínio grande 
rápido e contínuo 
sem sinais de 
recuperação 
 
OBS: 
 É prudente confirmar PP importante com alterações na numeração de roupas e percepção de 
pessoas próximas. 
 Perdas e ganhos de líquidos não são considerados como alteração real do peso 
 Seguir os mesmos guias p/ pctes obesos 
 Avaliar alteração de peso nas 2 últimas semanas(perda continua /intermitente) 
Estado nutricional Normal Desnutrição 
leve/moderada 
Desnutrição grave 
Categoria A 
(Perda não significativa) 
B 
(perda potencialmente 
significativa) 
C 
(perda significativa) 
parâmetros 
 Perda < 5% 
 Perda > 10% nos 
últimos 6m porem 
com ganho no ultimo 
mês 
 
 Perda de 5 a 10% 
 Declínio rápido de 
peso e >10%, porém 
com recuperação 
evidente 
 
 Perda > 10% 
 Declínio grande rápido 
e contínuo sem sinais 
de recuperação 
HISTÓRIA 
2. Ingestão Alimentar 
 
• Questiona-se a respeito de alteração da ingestão em relação ao padrão usual que não pode ser 
intencional; 
• Avaliar duração em semanas, se for recente anotar na ficha para próxima avaliação; 
• Avaliar alteração tanto quantitativa e qualitativa; 
 
 ATENÇÃO: uma dieta líquida pode estar mais adequada do que uma sólida em muito pouca quantidade. 
Estado nutricional Normal Desnutrição 
leve/moderada 
Desnutrição grave 
Categoria A B C 
parâmetros 
 Boa ingestão 
 Melhorando ingestão 
 
 Redução moderada 
sem melhora 
aparente 
 Dieta líquida 
exclusiva 
 
 Redução grave e em 
declínio 
 Jejum ou ingestão de 
líquidos hipocalóricos 
HISTÓRIA 
3. Sintomas Gastrointestinais 
• São considerados significativos somente se ocorrerem diariamente por > 2 semanas 
• Hipo/anorexia e náuseas serão consideradas somente se causarem alteração quantitativa 
e/ou qualitativa na alimentação 
Estado nutricional Normal Desnutrição 
leve/moderada 
Desnutrição grave 
Categoria A B C 
parâmetros 
 Sem sintomas 
 Sintomas a menos 
que 2 semanas ou 
intermitentes 
 
 Sintomas 
persistentes de 
gravidade moderada 
 
 Sintomas 
persistentes e 
graves 
HISTÓRIA 
4. Avaliação da Capacidade Funcional 
 
• É a avaliação do grau de capacidade em realizar atividades rotineiras 
• A incapacidade ou debilidade funcional a ser observada é aquela que ocorreu no 
mesmo período que a perda de peso. 
• Perda de peso sem alteração funcional apresenta melhor prognóstico nutricional 
 
 ATENÇÃO: não classificar outras causas de incapacidade funcional como 
evidencia de desnutrição. Ex: pctes com dedos amputados, doenças articulares 
graves, plegias etc. 
Estado nutricional Normal Desnutrição 
leve/moderada 
Desnutrição grave 
Categoria A B C 
parâmetros 
 Sem limitações 
 Melhora nas 
atividades funcionais 
 
 Atividades restritas 
devido a fadiga e 
fraqueza 
 
 Deterioração grande 
das atividades 
(ex:acamado) 
 Alterações funcionais são mais importantes na 
ocorrência de complicações associadas a 
desnutrição do que alterações na composição 
corporal isoladamente. 
 
Hill, GL. J Parent Ent Nutr 1992; 16:197-218 
 
EXAME FÍSICO 
EXAME FÍSICO 
 
• Consiste na avaliação de perda de gordura, massa 
muscular e presença de líquido no extravascular 
 
Cada item deve ser graduado conforme abaixo: 
• 0 = sem alterações 
• 1+ = alterações leves 
• 2+ = alterações moderadas 
• 3+ = alterações graves 
Avaliação Subjetiva Global do Estado Nutricional segundo Detsky – 1987 
(selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico em “#”) 
 
A. História 
 
1. alteração de peso 
 
Perda total nos últimos 6 meses: total = #____________kg %perda= #______ 
Alteração nas ultimas 2 semanas:____aumento ____sem alteração _____diminuição 
2. alteração da ingestão alimentar 
_____ sem alteração 
____ alterada duração = #_____semanas 
____ tipo: ____dieta sólida subótima _____ dieta líquida completa _____liquidos hipercalóricos 
____ inanição 
 
3. sintomas gastrintestinais (que persistam por mais de 2 semanas) 
____nenhum ____náusea _____ vômitos _____ diarréia ______ anorexia 
 
4. capacidade funcional 
_____ sem disfunção 
____disfunção duração = #______ semanas 
____ tipo: ____trabalho subotimo ______ambulatório ______ acamado 
 
B. Exame Físico 
(para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave) 
#_____ perda de gordura subcutânea 
# _____ perda muscular 
#_____ edema de tornozelo 
#_____ edema sacral 
#_____ ascite 
 
C. Avaliação Subjetiva Global (selecione uma) 
 
___ A= bem nutrido ____B = moderadamente/suspeita desnutrido ____C= desnutrido grave 
Avaliação Subjetiva Global do Estado Nutricional segundo Detsky – 1987 
(selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico em “#”) 
 
A. História 
 
1. alteração de peso 
 
Perda total nos últimos 6 meses: total = #____________kg %perda= #______Alteração nas ultimas 2 semanas:____aumento ____sem alteração _____diminuição 
2. alteração da ingestão alimentar 
_____ sem alteração 
____ alterada duração = #_____semanas 
____ tipo: ____dieta sólida subótima _____ dieta líquida completa _____liquidos hipercalóricos 
____ inanição 
 
3. sintomas gastrintestinais (que persistam por mais de 2 semanas) 
____nenhum ____náusea _____ vômitos _____ diarréia ______ anorexia 
 
4. capacidade funcional 
_____ sem disfunção 
____disfunção duração = #______ semanas 
____ tipo: ____trabalho subotimo ______ambulatório ______ acamado 
 
B. Exame Físico 
(para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave) 
#_____ perda de gordura subcutânea 
# _____ perda muscular 
#_____ edema de tornozelo 
#_____ edema sacral 
#_____ ascite 
 
C. Avaliação Subjetiva Global (selecione uma) 
 
___ A= bem nutrido ____B = moderadamente/suspeita desnutrido ____C= desnutrido grave 
Musculatura temporal & bola de Bichat 
Interpretações: 
 
• atrofia de m. temporal isolada 
• atrofia de bola gordurosa isolada 
• atrofia de ambos 
• atrofia de bola gordurosa unilateral 
ATROFIA 
TEMPORAL 
IMUNOINCOMPETENCIA 
Musculatura temporal & bola de Bichat 
Musculatura Pescoço 
Região supraclavicular 
(indica perda crônica) 
Região infraclavicular 
(indica perda crônica) 
 
Fúrcula esternal 
 Depleção grave na região biciptal 
Depleção grave na região triciptal 
MUSCULATURA TÓRAX 
INTERCOSTAISINTERCOSTAIS 
SUBCOSTAISSUBCOSTAIS 
< FORÇA < FORÇA 
RESPIRATÓRIA RESPIRATÓRIA 
> RISCO DE INFECÇÃO > RISCO DE INFECÇÃO 
RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA 
O que diz o abdome? 
MUSCULATURA DORSO 
PARAVERTEBRAISPARAVERTEBRAIS 
< < SUSTENTAÇÃO DE SUSTENTAÇÃO DE 
COLUNACOLUNA 
DOENTE MAIS DOENTE MAIS 
ACAMADOACAMADO 
ADUTOR DO POLEGAR 
 Depleção grave de adutor do polegar 
 Depleção moderada de tecido muscular na região de quadríceps 
EXAME FÍSICO 
Avaliação da presença de líquido no extravascular 
 
• Edema 
- A desnutrição pode aumentar o edema 
- desconsiderar outras causas não nutricionais (EX: ICC descompensada, 
hepatopatias cronicas, varizes de membros inferiores, Insuf. Renal, 
estresse agudo) 
 
- edema por desnutrição é sempre simétrico 
 
- avaliar região sacra (pp em pctes acamados) e tornozelo (sentados ou 
deambulando) 
 
• Ascite 
 
PESQUISA DE EDEMA 
CACIFO OU SINAL DE GODET 
CLASSIFICAÇÃO FINAL DA ASG 
 
O diagnóstico é feito 
baseada na 
classificação 
predominante. 
Avaliação Subjetiva Global do Estado Nutricional segundo Detsky – 1987 
(selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico em “#”) 
 
A. História 
 
1. alteração de peso 
 
Perda total nos últimos 6 meses: total = #____________kg %perda= #______ 
Alteração nas ultimas 2 semanas:____aumento ____sem alteração _____diminuição 
2. alteração da ingestão alimentar 
_____ sem alteração 
____ alterada duração = #_____semanas 
____ tipo: ____dieta sólida subótima _____ dieta líquida completa _____liquidos hipercalóricos 
____ inanição 
 
3. sintomas gastrintestinais (que persistam por mais de 2 semanas) 
____nenhum ____náusea _____ vômitos _____ diarréia ______ anorexia 
 
4. capacidade funcional 
_____ sem disfunção 
____disfunção duração = #______ semanas 
____ tipo: ____trabalho subotimo ______ambulatório ______ acamado 
 
B. Exame Físico 
(para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave) 
#_____ perda de gordura subcutânea 
# _____ perda muscular 
#_____ edema de tornozelo 
#_____ edema sacral 
#_____ ascite 
 
C. Avaliação Subjetiva Global (selecione uma) 
 
___ A= bem nutrido ____B = moderadamente/suspeita desnutrido ____C= desnutrido grave 
B 
C 
B 
B 
B 
x 
CLASSIFICAÇÃO FINAL DA ASG 
 
 
!!Lembretes importantes!! 
 
• Se houver ganho de peso recente ou melhora de outros indicadores, o 
pcte pode ser classificado como A embora tenha perda previa e ainda 
aparente de gordura e músculo 
 
• Pctes obesos podem ser classificados como B ou C 
 
• Pctes aparentemente eutróficos também podem ser classificados como B 
se apresentarem história clínica ruim. 
 
 
ASG por pontos 
(2 )Se > 10% 
(1) Se < 10% 
1. Perda de Peso: 
 
 Classificar o pcte de acordo com % de perda de peso nos últimos 6 meses 
 
AP = PA – PH %AP = 100 x (PA – PH)/PH 
 
AP = alteração de peso PA = peso atual PH = peso habitual 
 
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO NOS ULTIMOS 6 MESES 
Estado nutricional Normal Desnutrição 
leve/moderada 
Desnutrição grave 
Categoria A 
(Perda não significativa) 
B 
(perda potencialmente 
significativa) 
C 
(perda significativa) 
parâmetros  Perda < 5% 
 Perda > 10% nos 
últimos 6m 
porem com 
ganho no ultimo 
mês 
 Perda de 5 a 
10% 
 Declínio rápido 
de peso e >10%, 
porém com 
recuperação 
evidente 
 Perda > 10% 
 Declínio grande 
rápido e contínuo 
sem sinais de 
recuperação 
 
OBS: 
 É prudente confirmar PP importante com alterações na numeração de roupas e percepção de 
pessoas próximas. 
 Perdas e ganhos de líquidos não são considerados como alteração real do peso 
 Seguir os mesmos guias p/ pctes obesos 
 Avaliar alteração de peso nas 2 últimas semanas(perda continua /intermitente) 
2. Ingestão Alimentar 
 
Mudança na dieta para: 
 
(1)Hipocalórica 
 
(2)Pastosa hipocalórica 
 
(2)Líquida > 15 dias 
 
(2) Mudança persistente > 30 dias 
 
(3) Jejum > 5 dias 
 
Parcial de pontos:)_____ 
Parcial de pontos:)_____ 
3. Sintomas Gastrointestinais > 2 semanas 
 
(1) Dis e/ou odinofagia 
 
(1) Náuseas 
 
(1) Vomitos 
 
(1) Diarréia 
 
(2) Anorexia, distensão e dor abdominal 
 
4. Capacidade funcional > 2 semanas 
 
(1) Abaixo do normal 
 
(2) Acamado 
 
 
 
Parcial de pontos:)_____ 
Parcial de pontos:)_____ 
Exame físico 
(0) normal (1) leve/moderadamente depletado (2) gravemente depletado 
 
( ) perda gordura subcutânea 
( ) músculo esquelético 
( ) edema sacral 
( ) ascite 
( ) edema tornozelo 
 
Somatório de todos os pontos:____________ 
 
INTERPRETAÇÃO DA ASG 
 
BEM NUTRIDO: < 17 pontos 
MODERADAMENTE DESNUTRIDO : 17 a 22 pontos 
GRAVEMENTE DESNUTRIDO: > 22 pontos 
Parcial de pontos:)_____ 
ASG  Valor Preditivo 
•  quando associado à albumina sérica 
Detsky et al. J Parent Ent Nutr 1987; 11:440-446 
Outro aspecto a avaliar: 
Quando os detalhes fazem 
diferença! 
Significado do “Fácies” 
Fácies agudoFácies agudo Fácies crônico não adaptadoFácies crônico não adaptado 
> Prostração = > deficit imunológico 
Vence gravidade? Melhor imunidade = 
Fácies crônico adaptadoFácies crônico adaptado 
 Pose para foto Sorriso 
Capacidade de 
movimentação 
evolução para 
equilíbrio 
metabólico e 
imunologico